(依本案適用情形由主管機關填寫)
(一)專審會組成
1.專審會置委員11人至19人，任期二年，由主管機關首長就行政機關代表、教育學者、法律 專家、兒童及少年福利學者專家、全國或地方校長團體代表、全國或地方家長團體代表及全 國或地方教師會推派之代表聘（派）兼之，並指派一人為召集人及擔任會議主席。
□是，委員人數____人
□否
2.專審會委員中全國或地方教師會推派之代表不得少於委員總數二分之一。
□是，全國或地方教師會推派之代表委員人數____人 3.專審會任一性別委員人數不得少於委員總數1/3。
□是，男性_____人，女性______人
□否
4.專審會審議主管機關依教師法第26條第2項規定提交之案件，涉及教師法第14條第1項第7款 及第10款、第15條第1項第1款至第4款時，主管機關應另行增聘教育學者、法律專家或兒童 及少年福利學者專家擔任委員，至教師會推派之代表人數少於委員總數二分之一為止。增聘 之委員，於審議本款案件時，始具委員資格；其委員人數及任期不受前項規定之限制。
□是，增聘_____人。
□本案不適用
5.增聘學者專家後，專審會任一性別委員人數不得少於委員總數1/3。
□是，總人數_______人，男性_____人，女性______人
□本案不適用
6.專審會委員應親自出席會議。但委員以行政機關代表身分擔任者，得指派代理人出席；受指 派之代理人，列入出席人數，並得發言及參與表決。
□是 □否
(二) 專審會受理調查申請案件
1.主管機關應於接獲學校申請或補正後20日內，以書面通知學校是否受理。
□是，接獲學校申請或補正日期：_____________ 書面通知是否受理日期：
_____________
□否，原因：
2.召開專審會決議是否受理，並經委員1/2以上出席及出席委員1/2上之審議通過。
（依法迴避之委員不計入該項決議案之出席委員人數）
□專審會同意受理
□專審會不予受理，理由如下：
□申請文件、資料不全或程序不完備，經通知學校於7日內補正，屆期未補正。
□經學校調查完竣，復申請專審會調查。
□非屬教師法第16條第1項第1款情形之案件。
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□否，原因：
3.專審會應自專審會調查及輔導人才庫之調查員名單中遴選3人或5人，組成調查小組進行 調查。□檢附調查小組委員名單(備註是否為人才庫名單)。
□是，調查小組____人。組成日期：_____________
□否，原因：
4.通知教師、檢舉人及學校相關人員配合調查及提供資料時，應以書面為之並記載調查目 的、時間、地點及不到場所生之效果。
□是
□否，原因：
5.調查小組應於組成後30日內完成調查；必要時，得予延長，延長期間不得逾30日，並應 通知學校。
□是，完成調查日期：________________
（未於組成後 30 日內完成調查，通知學校延長調查期間日期：______________）
□否，原因
6.調查完成應製作調查報告，提專審會審議；審議時，調查小組應推派代表列席說明。
□是，專審會審議日期：________________
□否，原因
7.專審會審議調查報告，經委員1/2以上出席及出席委員2/3以上之審議通過，為決議如下：
（依法迴避之委員不計入該項決議案之出席委員人數）
□教師涉有教師法第16條第1項第1款情形，且無輔導改善之可能，學校應移送教評會審議。
□作成結案報告及結案報告摘要併同提請專審會審議，經委員1/2以上出席及出席委員 2/3以上之審議通過。由主管機關檢附結案報告，以書面通知學校。
＊無輔導改善之可能，其情形如下：
□經專審會認定因身心狀況或其他原因，無法輔導改善。
□因教師法第16條第1項第1款之事由，曾經學校或專審會輔導，認輔導改善有成效後，
經專審會認定三年內再犯。
□教師疑似有教師法第16條第1項第1款情形，而有輔導改善之可能者，由專審會輔導。
8.專審會委員是否擔任調查員。
□是，該委員應迴避該案件之專審會審議，且依法迴避之委員不計入該項決議案之出席委 員人數。
□否，無須迴避專審會審議。
9.主管機關檢附結案報告，以書面通知學校。
□是 □否 □另予輔導，尚未結案。
10.結案報告摘要應公開供公眾查閱。
□是 □否 □另予輔導，尚未結案。
(三) 專審會受理輔導
1.主管機關應於接獲學校申請或補正後20日內，以書面通知學校是否受理。
□是，接獲學校申請或補正日期：___________ 書面通知是否受理日期：_____________
2.召開專審會決議是否受理，並經委員1/2以上出席及出席委員1/2上之審議通過。
（依法迴避之委員不計入該項決議案之出席委員人數）
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□專審會同意受理
□專審會不予受理，理由如下：
□申請文件、資料不全或程序不完備，經通知學校於7日內補正，屆期未補正。
□經學校調查完竣，認無輔導改善之可能，復申請專審會輔導。
□經學校輔導完竣，復申請專審會輔導。
□因教師法第16條第1項第1款之事由，曾經學校或專審會輔導，並認輔導改善有成效 後，三年內再犯。
□否，原因：
3.專審會應自專審會調查及輔導人才庫之輔導員名單中遴選3人或5人，組成輔導小組進行 輔導，輔導小組之輔導員，應至少包括具有第十條第一項第一款或第二款資格各一人。
□檢附輔導小組委員名單(備註是否為人才庫名單)。
□是，輔導小組____人。組成日期：_____________
□否，原因：
4.輔導期間以2個月為原則；必要時，得予延長，延長期間不得逾1個月，並應通知學校。
□是，完成輔導日期：________________
延長輔導期間通知學校日期：___________________(無則免填)
□否，原因
5.輔導期間屆滿應製作輔導報告，提專審會審議；審議時，輔導小組應推派代表列席說 明。
□是，專審會審議日期：________________
□否，原因
6.專審會審議輔導報告，經委員1/2以上出席及出席委員2/3以上之審議通過，為下列決議之 一：並作成結案報告及結案報告摘要，由主管機關檢附結案報告，以書面通知學校：
（依法迴避之委員不計入該項決議案之出席委員人數）
□教師經輔導改善無成效，學校應移送教評會審議。經輔導改善無成效，其情形如下：
□規避、妨礙或拒絕輔導。
□輔導期間，出席輔導會議次數未達三分之二或不配合入班觀察。
□其他經輔導小組認定輔導改善無成效之情形。
□教師經輔導改善有成效，予以結案，學校並視其情節移送考核會或依法組成之相關委員 會審議。
7.專審會委員是否擔任輔導員。
□是，該委員應迴避該案件之專審會審議，且依法迴避之委員不計入該項決議案之出席委 員人數。
□否，無須迴避專審會審議。
8.調查員與輔導員是否有同一人之情形。
□是 □否
9.結案報告摘要應公開供公眾查閱。
□是 □否
(四)主管機關提交專審會案件
1.學校教評會未依規定召開、審議或決議，主管機關認有違法之虞時，應敘明理由命學校於一
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定期間內審議或復議。
主管機關書面通知學校日期：____________________
教師疑涉有教師法第______條第_____項第______款所定情形。
2.學校於主管機關所定期間是否依法審議或復議
□是，審議或復議日期：____________________
□否，主管機關得敘明理由逕行提交專審會審議，並得追究學校相關人員責任。
3.教師涉有教師法第16條第1項第1款規定情形，必要時，得依前述(二)進行調查、前述(三)進 行輔導。
□是，依執行情形填寫前述(二)調查項目或/及前述(三)輔導項目。
□否，無調查或輔導之必要
□否，本案不適用
4.專審會審議主管機關逕行提交之案件時，應依下列方式審議通過；其決議視同教評會之決 議：
□有教師法第15條第1項第1款或第2款規定情形之一者，應經委員1/2以上出席及出席委員 1/2以上之審議通過。
□有教師法第14條第1項第7款或第10款、第15條第1項第3款或第4款規定情形之一者，應經 委員2/3以上出席及出席委員1/2以上之審議通過。
□有教師法第16條第1項第1款規定情形者，應經委員2/3以上出席及出席委員2/3以上之審 議通過。但前經專審會調查屬實者，應經委員1/2以上出席及出席委員1/2以上之審議通 過。
□有教師法第14條第1項第8款、第9款或第11款、第15條第1項第5款、第18條規定情形之一 者，應經委員2/3以上出席及出席委員2/3以上之審議通過。
5.本案涉及教師法第14條第1項第7款及第10款、第15條第1項第1款至第4款時，主管機關應 另行增聘學者專家至教師會推派之代表人數少於委員總數二分之一為止。
□是，增聘_____人，委員總數_____人，男性_____人，女性______人，符合任一性別 委員人數不得少於委員總數1/3。
□本案不適用
6.主管機關應於專審會決議後，將決議通知學校，學校應依專審會之決議辦理。
□是，主管機關通知日期：__________________
7.學校是否依專審會之決議辦理
□是，執行情形：
□否，主管機關得依相關法規追究責任，並作為扣減或停止部分或全部獎勵、補助或其他 措施之依據。
人事室： 業管科： 機關首長：