及 修 改 或 暫 停
活 動；
另 如 異 本局 網站 最 消 公 為 本活動參 有 動， 依 新 息 布 準 賽 規 則
( 十
三 ) 各
名 次 獎 項
， 視 收 件 狀 況 及 品 質
， 經 評 審 團 決 議
得 減 增
之
。 質 達得 獎 準 項 從缺 之。 另若 參賽作品 素 未 標 ，各 獎 得
五、 本 。 辦法如有未盡事宜，得隨時修正之
桃園市政府衛生局食在桃園計畫-『食品安全衛生』教育宣導 YouTube 創意影片 競 賽活動報名表
附件一
報名編號
(由主辦單位 填寫)
作品名稱
1. 組 □(1) 高 ( 生 ) 組 □ (2)大 ( 生 ) 組 別： 中職 專院校
□ (3)企 業組
2. 參 ( 每 賽主題 單位可擇一以上主題參賽，但不可重
復 )
□(1)食 。 品業者登錄制度及追溯追蹤系統
□ □ (2) 認 。 (3) 識食品添加物及加工食品
認 （含營養 標示 ） 識食品標示
。 □ (4) 預 □ (5) 防食品中毒五要原則。
塑 膠食品容器具選擇及使用。
參賽者 基本資料
聯絡人姓名(代表人)：
連絡電話︰ 手機︰
連絡地址︰
E-mail︰
團隊成員︰(個 人 參 賽 者 不 需 填 寫) (欄位不足可 自行增加)
(1) (2)
(3) (4)
(5) (6)
(7) (8)
單位(學校或企業)名稱︰
指導老師:
(若無免填)
設計動機 及內容說 明(限字 100-200 字內)
(欄位不足可自行增加)
桃園市政府衛生局食在桃園計畫-『食品安全衛生』教育宣導YouTube 創意影片競賽活動共同作者同意 書
茲同意 代表 等
附件二
位共同作者，將創作作品提請參賽(個人參賽者不需填寫)
姓
名 蓋 蓋 處 章 章
學 校
科 系
姓
名 蓋 蓋 處 章 章
學 校
科 系
姓
名 蓋 蓋 處 章 章
學 校
科 系
姓
名 蓋 蓋 處 章 章
學 校
科 系
姓
名 蓋 蓋 處 章 章
學 校
科 系
姓
名 蓋 蓋 處 章 章
學 校
科 系
(欄位不足可自行增加)
桃園市政府衛生局食在桃園計畫-『食品安全衛生』教育宣導 YouTube 創意影片競賽活動授權同意書
附件三
授權同意書
參賽者參加桃園市政府衛生局主辦「食品安全衛生」教育宣導 YouTube 創意影片競 賽活動，本人同意並保證以下聲明屬實，若有違反情事，願負相關法律責任。
一、 參賽者須保證其參賽作品以及說明文件為原創作品，確無抄襲仿冒之情事。若 因抄襲、節錄、或以其他類似方法侵害他人智慧財產權而涉訟者，而致主辦單 位須向第三人賠償或導致其他損失，參賽者必須自行解決相關糾紛並擔負法律 責任。若參賽者違反上述規定，其參賽、得獎資格應立即取消；若已領取獎項 者，須立即將所領取之獎項全數歸還主辦單位。
二、 參加競賽之作品與相關資料延遲交件者，主辦單位將有權取消其參賽資格。
三、 基於宣傳需要，主辦單位對於入選作品擁有攝影、報導、展示、評論及於其它 媒體刊登作品之權利。
四、 參賽者保證所提供之各項資料正確無誤，同意遵守本活動之各項規定。
五、 如有以上未盡事宜，視當時狀況共同商議之。主辦單位得隨時修正競賽相關辦 法與規定，並以本局網站最新公告為準。
六、 主辦單位為辦理競賽之需求，必須取得參賽者的個人資料。在個人資料保護法 及相關法令之規定下，工作小組將依法蒐集、處理及利用個人資料。
立同意書人：（簽名或蓋章）
中華民國 年 月 日
桃園市政府衛生局食在桃園計畫-『食品安全衛生』教育宣導 YouTube 創意影片競賽活動 蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
蒐集個人資料告知事項：
桃園市政府衛生局辦理「食品安全衛生教育宣導 YouTube 創意影片競賽活動」為遵守個 人資料保護法規定，在您提供個人資料予主辦單位前，依法告知下列事項：
一、桃園市政府衛生局辦理「食品安全衛生教育宣導 YouTube 創意影片競賽活動」 (以 下簡稱本局)因競賽活動辦理等特定目的而獲取您下列個人資料類別：姓名及連絡方 式 ( 包括但不限於電話號碼、 E-MAIL 、居住或工作地址 ) 等 ，或其他得以直接或間接 識別您個人之資料。
二、本局將依個人資料保護法及相關法令之規定下，蒐集、處理及利用您的個人資料。
三、本局將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。
四、除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，主辦單位僅於中華民國領域內利用您的個人 資料。
五、 主辦單位將於原蒐集之特定目的、本次以外之產業之推廣行銷、宣導及輔導、
以及其他公務機關請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個人資料。
六、您可依個人資料保護法第 3 條規定，就您的個人資料向本府行使之下列權利：
(一)查詢或請求閱覽(二)請求製給複製本(三)請求補充或更正(四)請求停止蒐集、處理 及利用(五)請求刪除。
七、您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，主辦單位不負相關賠償責任。另 依個人資料保護法第 14 條規定，主辦單位得酌收行政作業費用。
八、若您未提供正確之個人資料，主辦單位將無法為您提供特定目的之相關業務。
九、主辦單位因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，將善盡監督之責。
十、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意主辦單位留存此 同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供：
一、本人已充分知悉貴單位上述告知事項。
二、本人同意貴單位蒐集、處理、利用本人之個人資料，以及其他公務機關請求行政協 助目的之提供。
立同意書人:
中華民國 年 月 日 附件四
桃 - 園市政府衛生局食在桃園計畫
「 YouTube 創 食品安全衛生」教育宣導 意影片競賽活動
無
侵 切 權 結書
立
切 參 加 ， 桃園市政府衛生局 結書 ________________________ 茲 105 年 - 人 食在桃園計畫
「 YouTube 食品安全衛生」教育宣導
創 意 影 片 競 賽 活 動 所 報 名 之 文 件 與 作 品
， 均 依 參 賽 規 則 辦 理
； 均 無
任 之專利與著作 財 權法 等，以及其 中 民 法 規定，並 依此 切 事 ： 何 侵 害他人 產 他 華 國相 關 律 結下列 項
附件五
一 立 、
切 與其參賽作 相 條文 規定。 品 確 實符合本競賽參賽資格及 結書 關參賽 人
二 立 、
切 結 書 人 如 提 供 不 實 資 料 或 有 違 反 上 開 情 事 之 情 形
， 經 被 舉 發 查 獲 將 立 即 喪 失 本 競
參 賽 資 格
， 主 辦 單 位 並 立 即 沒 收 存 封 相 關 參 賽 作 品 資 料
， 以 為 未 來 相 關 侵 權 法 律 訴 訟 之
證
。 侵 權
並 獲獎 者之立 結書人 得之所有 獎 與 項 數繳 還 已 切 ，並 應將 獲 項 獎金款 全 競賽主辦單位。
此致
桃園市政府衛生局
立
切 ： 結書 ＿＿＿＿＿＿ 人 ＿ ＿
中
華 國 月 民 日 年