55 歲男性，學歷讀到高工，之前在加油站工作。30 歲時，有一女兒於台北 榮總出生，發現心臟有腫瘤，心臟腫瘤隨著年紀長大而變小、消失，1~2 個月大 時開始有癲癇，智力發展障礙，目前可以自理生活但不會說話，之前就讀啟智學 校，現在在教養院。臉部有血管纖維瘤、脫色斑，指甲有指甲週纖維瘤、鯊魚皮 斑、淋巴肌瘤。2015 年於台大醫院做基因檢測，發現確定致病點為 TSC2 基因突 變 c.2086 T>C，p.Cys696Arg。接著於 2016 年，個案也針對女兒被找到的結節硬 化症致病變異點做檢測，也確定帶有和女兒相同的致病點位。個案本身身上一直 有臉部血管纖維瘤、指甲周纖維瘤、多發性肺泡增生、AML、慢性 B 型肝炎，但 在女兒被確診為結節硬化症之前，個案都沒有被確診，也沒有做特別追蹤，只有 有症狀時才會就醫。2017.11.14 因為突然爆瘦而到台大醫院急診，發現肝臟腫瘤 (hepatocellular carcinoma) 突然變大，而於 2017.12 住院，同時使用免疫治療和 Afinitor，狀況一度好轉，肝臟腫瘤大小獲得控制，但後來肝功能衰竭得很快，且 產生很多腹水。奮鬥了 5 個月後，於 2018.04 底過世。
個案同為結節硬化症的女兒肝臟也曾被超音波檢查出有結節，個案妻子預計 也要帶女兒去檢驗是否為 B 肝帶原，並積極監控肝臟 AML 的發展狀況，避免發 展到如個案如此嚴重棘手的地步（家族譜圖如圖五十二）。
SC201家族譜圖 圖五十二 TSC419家族譜圖
3.3.3 案例三 (TSC418)
個案 (TSC418) 是一個 13 歲的男生，其父親 (TSC338) 於 2014 年時有加入 研究案，臨床表現有：臉部血管纖維瘤、腎血管肌脂肪瘤、斑駁樣皮膚斑、多個 腎囊腫、多發性肺泡細胞增生。父親 (TSC338) 做過基因檢測，因本身也有多囊 腎的表現，故同時做了 TSC1、TSC2、PKD1、PKD2，在 TSC2 上發現了大片段的 刪除，第 16 對染色體從第 1922745 個核苷酸至 2138606 個核苷酸發生大片段缺 失(兩染色體中僅一條發現變異)，總共缺失 215862 個核苷酸，造成 TSC2 基因遺 失，影響基因功能；而在 PKD1 上發現第 15 個表現子上帶有一個影響基因功能 的 stop codon 變異點 c.3561C>A; p.Y1187X (NM_000296)。個案的伯父，也因為 腎臟相關疾病於 20 幾歲時即過世。但個案父親對於其哥哥及父母親是否有結節 硬化症或多囊腎，表示並不瞭解。個案於 2017 年，因也有結節硬化症相關表 現，故來看診時也來做基因檢測做確認，看是否和父親帶有同樣基因變異。因
TSC2 和 PKD1 皆是位於第 16 號染色體上，而當初因次世代定序的方法限制，未
能確認個案父親的 TSC2 和 PKD1 的兩個致病變異是位於同一條 16 號染色體上，還是分別位於不同條 16 號染色體上，這會決定個案的下一代是否會同時遺傳到 結節硬化症和多囊腎兩種疾病。
而藉由個案的基因檢測，我們可以釐清這 TSC2 和 PKD1 的兩個致病變異的 相位關係，是位於同一條染色體上，故可推測其伯父應也是同時患有結節硬化症 和多囊腎。個案須同時追蹤結節硬化症和多囊腎的疾病發展。未來若到達結婚生 育年齡時，可以利用此已知帶有的 TSC2 或 PKD1 變異點位做篩選，可同時避免 再繼續將這兩種疾病遺傳下去（家族譜圖如圖五十三）。
圖五十三、TSC418 家族譜圖
3-3-4 案例四 (TTSC00480)
16 歲女生，由父親陪同看診。個案從幼稚園的時候就有癲癇的症狀，在馬偕 醫院確診，已有重大傷病卡。曾兩次因癲癇發作而住院，服用抗癲癇藥物2~3 年 後，已停藥且未再發作。國小開始臉部有長血管纖維瘤，且有持續變多的趨勢。
之後沒有再特別看醫生追蹤，曾考慮雷射去除臉部病灶，但又怕後續再持續長 出。直到2017.07 得知有結節硬化症皮膚藥膏才來台大看診，有安排各相關檢 測，確認有腎臟AML 和多發性肺泡增生。
從 2017.09 拿到藥開始擦，父親口述一天擦兩次，至今擦了一個月，但藥膏 仍剩半條以上，以個案臉部血管纖維瘤遍布的面積來看，似乎沒有按時持續擦 藥。個案認為皮膚藥膏有效，但擦起來沒有特別涼涼的感覺，所以不會特別想 擦，有時候會忘記。目前個案就讀高一表演藝術科。個案父親表示個案在國中時 有幾個同學看到她臉部的病灶會覺得害怕，會被同學排擠，但現在高中同學比較 能接納她的外觀。個案話不多，一開始對諮詢有些不耐煩，但後來會在父親說明 她的情況時適時給予補充，似乎對擦藥有一點不明原因地排斥。個案母親今年因 胃癌而過世，個案不會逃避談此事，但很在意，可能因此影響到她的情緒。
今天個案基因檢測的報告結果出來：在TSC2基因上發現確定致病的變異點：
c.5227_5244delCGGCTCCGCCACATCAAG, p.Arg1743_Lys1748del，父親對於醫 生解釋個案未來仍可以考慮生育感到希望，個案的智力和生活自理正常，可以經 由試管嬰兒和產前基因診斷避免結節硬化症遺傳到下一代，原本他們不敢有生育 的打算。個案父親表示想讓自己和兒子也做基因檢測，在家庭經濟還能負擔的情 況下，希望能提供一些家族資料為研究罕見疾病盡一份心力（家族譜圖如圖五十 四）。
圖五十四、TTSC00480 家族譜圖
第四章 討論 epiregulin 蛋白，使表皮層的角質細胞 (keratinocyte) 大量增生，但大量增生的角 質細胞 (keratinocyte) 本身並不帶有 second hit，而只帶有 first hit[43]。故取下的 病灶區域，可能大部分的比例是不帶有 second hit 的細胞，而偵測不到 second hit 存在。