大學入學體育組術科考試委員會 大學術科考試委員會聯合會
本人簽章：
身分證編號：
地址：
電話：
緊急聯絡人：
電話：
地址：
（未滿 18 歲須經法定代理人同意）
法定代理人簽章：
身分證編號：
中 華 民 國 年 月 日
填寫完請傳真至（03）397-2904 體育組術科考試委員會，謝謝。
附表三
大學術科考試委員會聯合會
考生個人資料蒐集、處理及利用告知事項
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法），請詳細閱讀大學術科考試委員會聯合會（以下 簡稱本會）依個資法第 8 條及第 9 條規定所為以下「考生個人資料蒐集、處理及利用告知事 項」。（倘您未滿 20 歲，下列內容請併向您法定代理人或監護人告知）
一、 機構名稱：大學術科考試委員會聯合會。
二、 個人資料蒐集之目的：
基於辦理大學術科考試相關之試務（134註）、提供考試成績、招生、分發、證明、成績 複查使用之資（通）訊服務（135），資（通）訊與資料庫管理（136）、教育研究及統計 研究分析（157）、學（員）生資料管理（158）、學術研究（159）及完成其他大學入學 考試必要工作或經考生同意之目的。
三、 蒐集方式：
透過考生直接報名或透過集體報名單位進行團體報名而取得考生個人資料。
四、 個人資料之類別：
本會所蒐集之考生個人資料分為基本資料及申請特殊應考服務兩類試務處理所需資料：
（一）基本資料：
識別個人者（C001註）、識別財務者（C002）、政府資料中之辨識者（C003）、個 人描述（C011）、移民情形（C033）之居留證、學校記錄（C051）、資格或紀錄（C052）
等個人資料類別，內容包括姓名、國民身分證或居留證或護照號碼、生日、相片、
性別、教育資料、緊急聯絡人、住址、電子郵遞地址、聯絡資訊、轉帳帳戶、（中）
低收入戶證明方式等。
（二）申請特殊應考服務：
除上開基本資料外，另加上申請特殊應考服務考生（身心障礙考生、突發傷病考 生等）所需之健康紀錄（C111）及應考人紀錄（C057）。
五、 個人資料處理及利用：
（一）個人資料利用之期間：
除法令或中央事業主管機關另有規定辦理考試個人資料保存期限外，以上開蒐集 目的完成所需之期間為利用期間。
（二）個人資料利用之地區：
臺灣地區（包括澎湖、金門及馬祖等地區）或經考生授權處理、利用之地區。
（三）個人資料利用之對象：
除本會本身外，尚包括本會本於完成上開蒐集目的之相關合作單位，包含各術科 考試委員會承辦學校暨單位、考分區承辦學校、考生集報單位、錄取或已受理考 生報名之招生單位、大學招生委員會聯合會及所屬委員會、財團法人大學入學考 試中心、教育部或其他學術研究機構等，詳細名單名稱或如有新增，將於本會網 站（http://www.cape.edu.tw/）公告。申請特殊應考服務考生之健康紀錄及應考人 資料僅供本會議決應考服務之依據，不作為其他用途。
（四）個人資料利用之方式：
本會之試務作業、考試成績與相關資訊之發送通知，提供合作單位進行試務、錄 取、分發、報到、查驗等作業，考生（或家長監護人）之聯絡，基於試務公信的 必要揭露與學術研究及其他有助上開蒐集目的完成之必要方式。
六、 考生如未提供真實且正確完整之個人資料，將導致無法進行考試報名、緊急事件無法聯 繫、考試成績無法送達等等，影響考生考試、後續試務與接受考試服務之權益。
七、 考生得依個資法規定查詢或請求閱覽；請求製給複製本；請求補充或更正；請求停止蒐 集、處理或利用；請求刪除。考生得以書面、傳真、電話等方式與本會聯絡（相關聯絡 方式請詳見報名簡章），行使上述之權利。
八、 考生確認提供之個人資料，均為真實且正確；如有不實或需變更者，考生將立即檢附相 關證明文件送交本會辦理更正。
九、 本會得依法令規定或主管機關或司法機關依法所為之要求，將個人資料或相關資料提供 予相關主管機關或司法機關。
十、 除法令另有規定或主管機關另有要求外，若考生向本會提出停止蒐集、處理、利用或請 求刪除個人資料之請求，妨礙本會執行職務或完成上開蒐集目的，或導致本會違背法令 或主管機關之要求時，本會得繼續蒐集、處理、利用或保留個人資料。
註個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別代號
http://mojlaw.moj.gov.tw/LawContentDetails.aspx?id=FL010631