一、計畫名稱
二、理念目的（與十二年國教核心素養或校訂課程之關連性）
三、計畫目標
四、校訂課程之內涵
(說明校訂課程內涵，以及戶外教育自主學習課程內容如何與學校課程結合。)
五、戶外教育自主學習課程實施計畫（務必闡明促進學生「自主學習」的策略與方法）
（一）戶外教育自主學習之課程/活動緣起
（二）課程願景/活動目的
（三）戶外教育自主學習課程設計：
1.課前討論：以師生共同討論與規劃之形式進行。
2.課中學習：說明課程內容與課程進行方式，並適切納入跨域連結、深度體驗、資源整 合與素養實踐等實施原則之內涵。
3.課後反思：課程結束後反思討論或學習成果展現。
（四）教學實施策略與班級經營(促進學生自主學習的方法與策略說明)。
（六）教師、家長及社區等的參與支持狀況。
(七)教學評量方式
六、預期效益（請分項條列簡述）
（一）量的效益
（二）質的效益
1.學生學習：課程實施對學生學習之效益評估 2.教師專業：課程實施對教師專業發展之促進作用
3.社會參與：課程實施的社會資源連結，及對自我、社會或環境的影響
七、風險評估與安全管理機制
說明執行本試辦計畫之安全風險管理機制與緊急應變措施，建議可參閱「戶外教育實施 指引」（網址：https://goo.gl/CdMQ4f ）。
八、戶外課程與教學相關成果
九、其他補充說明或附件
十、計畫經費申請表(請使用教育部國民及學前教育署制式表單，依「教育部補(捐)助及 委辦經費核撥結報作業要點」及國教署之補助要點相關規定說明編列經費，並逐級核 章。)
注意事項：
1. 每案補助三萬元，地方政府按所轄校數分三級，201 至 300 校以上為第一級，補助 校數上限25 校；101 至 200 校為第二級，補助校數上限 20 校；100 校以下為第三級，
補助校數上限10 校。
2. 申請單位：國立學校附設國民中小學視需要自行向本署申請。國民中小學階段參與 學生數以30 人為原則，每校最多補助四案，由學校彙整後統一送出。
3. 計畫撰寫方式：請以師生為主體共同規劃課程，適時引入家長志工資源，以規劃 2 日以上之跨區域住宿型戶外教育自主學習課程為原則。
4. 計畫相關名詞說明：（1）自主學習：廣義之自主學習意即屬部定課程之延伸或校訂 課程之範疇，並貫穿學生學習歷程，而非侷限於名稱為自主學習之選修課程。（2）跨區 域：指運用多元戶外教育資源至其他縣市自主學習，該縣市區域遼闊而必須住宿者，不 在此限。（3）住宿型：需為 2 日或以上包含住宿之連續教學之課程實施方案。
5. 補助申辦學校之經費，得依序用於下列項目：家境清寒學生參加費用、代課（鐘 點）費、講座鐘點費、遴聘師資鐘點費、印刷費、交通費、場地費、住宿費、保險費、
材料費、門票、膳費及其他必要之費用。
教育部國民及學前教育署 ▓申請表
補助計畫項目經費 □核定表 申請單位：XX 學校（或 XX 機關） 計畫名稱：
計畫期程： 年 月 日至 年 月 日(核定應結報日期： 年 月 日前) 計畫經費總額： 元，向國教署申請補助金額： 元，自籌款： 元
擬向其他機關與民間團體申請補助： □無 □有
（請註明其他機關與民間團體申請補助經費之項目及金額）
國教署： 元，補助項目及金額：
XXXX 部： 元，補助項目及金額：
經 費 項 目
計 畫 經 費 明 細
國教署核定情形
（申請單位請勿填寫）
單價(元) 數量 總價(元) 說 明 計畫金額(元) 補助金額(元) 業
務 費
經濟弱勢學生參 加費
代課(鐘點)費
講座鐘點費
印刷費 膳費 交通費 場地費 住宿費