輪班的護理工作是一種存在已久的制度與上班的方式，其目的在於 可以讓住院中的患者隨時有護理人員的照顧。但是長久的輪班對於護理 人員的健康是否有影響，值得我們討論與研究。某些研究會利用問卷的 方式來調查護理人員的工作壓力以及心理健康方面。但將壓力值數量化 的研究卻不多。因此藉由心律變異數與脈象的變化來討論大夜班護理人 員在經過睡眠剝奪之後是否在自律神經上面會有不同的變化。
文獻探討
技術的革新和事業競爭、加上頻繁的倒夜班。(2).護理工作環境不良。
(3).人際關係。(4).職業角色與生活角色轉換之間的衝突。(5).護理人 力資源不足。(6).護理體制。(7).醫療科學發展迅速，醫療市場競爭激 烈。(8).社會支持不足。護理人員付出很多艱辛的勞動，卻得不到社會 認可，再加上升遷與福利待遇的問題等等，使得護士心理失去平衡。(9).
工作時間不固定：頻繁的倒班，尤其是中、夜班攪亂了人的正常生理節 律，對護士的家庭生活與社交活動有很大的不良影響。(10).怕出差錯 事故：如果護士在操作或是用藥過程中出現差錯，就會影響患者的身心 健康。這樣的高風險帶給了護理人員很大的心理壓力。(11).人際關係。
(12).頻繁的檢查和考試：除了正常的工作之外還有應付大量的檢查還 有考試。(13)人格特性。18,19
第二節 輪班的影響
些情形會使心血管的情況更惡化。急性睡眠剝奪會使交感神經的活性增
第三節 中醫脈診理論與演變
證並重的原則。其所著《傷寒論》和《金匱要略》，均以脈診為辨症的
六至者，稱為帶數。數脈一般比較流利，常與滑脈同
﹝臨床意義﹞細脈表示氣血不足、陰陽兩虛、而以血
第四節 現代脈學發展29,30
數學方法是科學走向現代化的必要條件，中醫脈診理論要賦予現在 科學的特點，就必須要進行定量的研究，使其理論客觀化、數量化。34
西元1944年西方醫學開始有關於脈搏波的研究報告發表。並且對於 不同動脈在不同狀況下的脈搏波波形做了詳細的描述與比較。也有不少 研究利用各種分析方法在時域﹙Time domain﹚與頻域分析﹙Frequency domain﹚中探討血管的特性。12。時域法的優點是直觀，臨床醫生容易
搏前波，又稱潮波﹙T波﹚；緊接降中峽出現的重搏波(D波) ，又稱降 中波。降中峽前部分對應於心臟收縮期，後部分對應於心臟舒張期。
圖2.1心臟電氣生理學與主動脈壓力圖、橈動脈波關係圖
而會影響脈波圖的結構的因素包含：(1)血管中溶液體積會影響脈 搏波幅的大小，血多則脈搏波幅大，血少則波幅小，可以判斷洪大、正 常、細小。(2) 心臟射血功能和主動脈的壓力：當心輸出量大，射血速 度快，且血管順應性(Compliance)好的情況下，主波高且陡直，反之，
主波低且平坦。(3)主動脈彈性、壓力和外周阻力：當動脈壓力差的時 候，重搏前波波幅較小與主波接近、或與主波融合成寬大的主峰為動脈 硬化之弦脈。主要是與脈搏波的緊張度、流利度有關。(4)心臟節律與 傳導系統：主要是與脈搏波的速率與均勻度有關。(5)皮下微血管：外 感發熱或熱病初起，代謝增加因此要散熱，機體調節外周血管擴張，血 管阻力下降，血流通利呈現浮脈。反之，脈氣下潛而鼓搏於內。(6)不 同頻率諧波成分：在傳播過程中會受脈搏波本身不同頻率諧波成分的傳 播速度和衰減常數不同影響。(7)波的反射。30
目前可以透過很多種方式來測脈搏波：(1)心電圖：因為心電圖波 幅時間參數與性別年齡具有顯著差異，與中醫脈象診斷的性別年齡差異 具有相關性；15(2)影像學：直觀地觀察取脈部位脈管的運動功能、形態、
位置以及心臟活動；36,38(3)橈動脈動脈波形38。
第五節 心律變異度(Heart Rate Variability HRV)38,39,40,41 份 (0.3 Hz) 與呼吸有關，其主峰頻率即為呼吸頻率。1970年代Ewing 等學者設計了簡易的裝置來測量患者心跳RR間距的差異，來監測糖尿病
在心臟電氣訊號傳導正常的情況下，RR間距卻能代表心臟的竇性心率，
故最常以RR間距來代表心跳間期。其中測量方式一種是時域分析 (time domain analysis)，另一種是頻域分析 (frequency domain analysis)，
或稱頻譜分析。
時域分析適用於長時間分析，利用Holter EKG進行24小時的心率紀 錄，檢測出竇性心率，並利用軟體進行數理統計分析主要將心跳間期作 各種統計學上有關變異性大小的計算。指標包括有SDNN(standard deviation of all NN intervals) ，SDANN(standard deviation of the averages of NN intervals in all 5 min segments of the entire recording) ，SDNNi(mean of the standard deviations of all NN intervals for all 5 min segments of the entire recording) ， rMSSD(the square root of the mean of the sum of the square of differences between adjacent NN intervals) ，NN50(number of pairs of adjacent NN intervals differing by more than 50 ms in the entire recording) ，pNN50(NN 50 count divided by the total number of all NN intervals)。
頻域分析則適用於短時間的分析，通常取五分鐘平穩的R-R間期的 波動分解成許多不同頻率和振幅的正弦波 (sine waves)，由之而得心 跳間期頻譜。頻譜分析有兩種作法，分快速傅立葉轉換 (fast Fourier transformation, FFT) 和自動迴歸模型估計 (autoregressive model estimation)。傅立葉轉換得到的頻譜是在各頻率處的波峰圖，而自動 迴歸法則可以得到一個連續平滑的曲線。發現一般人心跳的功率頻譜圖 上面有三個主要波峰，極低頻(very low frequency, VLF)頻率小於 0.04Hz：生理意義尚未有定論，基線漂移被認為是主要來源，在計算心 率變異度上面應避免使用；低頻 (low frequency, LF)頻率介於
0.04Hz-0.15Hz：此區域同時受到交感與副交感神經系統的調控；高頻 (high frequency, HF)頻率介於0.15-0.4Hz：通常反映副交感神經的活 性。總功率 (total power, TP)：功率頻譜曲線下面積的總和，在個別 頻率區域內的面積即為個別頻率區域的功率，例如高頻功率 (high frequency power, HFP) 和低頻功率 (low frequency power,LFP)，一
般以HFP/TP 作為副交感神經活性指標，以LFP/TP 做為交感神經活 性指標，而以LFP/HFP 作為交感-副交感神經活性平衡指標。
表2.1 心率變異度測量指標、定義、臨床意義及成人標準值
第六節 心率變異度的臨床應用 病史的患者身上發現r-MSSD, pNN50, HF這三個值會下降，而LF/HF的值 會上升。 42 突然死亡的患者中可以找到他們的SDDNi< 30 ms。而這個數值也可以當 作是用來預測突發性心臟病死亡的重要預測因子。45 NYHA(New York Heart Association)將小朋友分成四組，其中除了第一
組小朋友之外，其他三組不管在time domain指標
(SDNN,SDNNi,SDANNi,rMMSD,pNN50)或者是frequency domain指標 (LF,HF,LF/HF)的數值都是下降的，而且和NYHA的分級相符合。主要原 因是心臟功能性的限制，而非血流動力學的紊亂所造成。47
2003年Pontet等人把HRV運用在有多重器官衰竭患者(MODS,
multiple organ dysfunction syndrome)身上。這個研究發現到Acute Physiological and Chronic Health Evaluation (APACHE II)這個評 估加護病房患者的指數，在有或無MODS的患者中也許沒有差別，但是 LF、rMMSD的值，在MODS患者中卻是顯著降低。尤其以LF，為MODS患者 最好的預測指標。48
材料與方法
z 沒有喝酒習慣。
z 沒有相關疾病史與服藥習慣者。
z 試驗進行前均經詳細說明之後，了解整個研究目的與過程，並且有 簽署同意書者。
(B) 排除條件：
z 全身性系統性疾病，例如高血壓、糖尿病、罹患心臟疾病經過心臟 專科醫師確定診斷者等。
糖尿病定義：
1 非同日兩次空腹血糖大於 7mmol/L，其中空腹血糖的定義為禁食 小時以上。
2 餐後兩小時血糖高於 11.1mmol/L。
3 具有糖尿病徵狀並且隨機血糖高於 11.1mmol/L。
高血壓定義：
1 高血壓前期：收縮壓 120-130mmHg 或舒張壓 80-89mmHg。
2 第一期高血壓：收縮壓 140-159mmHg 或舒張壓 90-99mmHg。
3 第二期高血壓：收縮壓＞160mmHg 或舒張壓＞100mmHg。
z 心律失常，如 AF、Af、AV block 或是有裝設 pacemaker 等等經由 十二導程心電圖判讀確定診斷者。
z 妊娠婦女。
z 適逢月經週期。
z 拒絕簽署同意書者。
第二節 材料與方法
3.2.1 HRV 儀器
HRV 的測量儀器是採用台灣科學地公司所研發的心律大師
(ANSWatch)，型號為 MODEL TS0411(衛署醫器製字第 001525 號)；製 造地：台灣。
圖 3.1、心律大師(ANSWatch)
3.2.2 HRV 的操作與測定
心律大師內有空氣幫浦、洩氣閥、氣袋、感應器。藉由氣袋壓力逐 步下降而用的震盪法來測量出血壓。而感應器則會根據氣壓袋所擷取出 來的波形特色而擷取出脈象。而感應器可以獲取如同 ECG 一般之尖銳 動態波形，因此可以進行 HRV 之分析。
圖 3.2 心律變異數的測定。將心律大師佩帶於左手腕，並將連接線 接上電腦。測量時，可採坐姿或是臥姿。此試驗採取臥姿。
圖 3.3 操作當中顯示出來的波形。
第三節 試驗步驟與方法
z 所有的自願受試者在接受 HRV 測量之前，都在經過完整解說，並且 簽署受試者同意書。
z 在試驗前會先紀錄受試者的出生年月日、身高、體重、血型。
z 平躺在床上休息 20 分鐘，使呼吸平順之後測量 HRV 以及血壓、心 跳，作為基準值。
z 受試者在第一天的大夜班上班之前在休息的狀況之下先進行上班前 的 HRV 與脈診的測試。
z 在大夜班下班之後不經過休息，即刻進行 HRV、脈診、心跳、血壓 的測量。
z 到了第五天大夜班的時候，在上班之前在休息的狀況之下先進行上 班前的 HRV 與脈診的測試。
z 第五天大夜班下班之後不經過休息，即刻進行 HRV、脈診、心跳、
血壓的測量，並且紀錄所有數據。
第四節 評估與統計分析
z 心律變異測量指標包括時域分析的 HR(R-R 間距)，頻域分析中的低 頻功率(LF power)變化、高頻功率(HF POWER)變化、低頻高頻功率 比值(LF/HF Ratio)及總功率(Total Power)等項。利用資料來擷取 脈波波形至電腦中儲存。之後利用資料庫進行後續分析研究。
z 以受試者上班的單位作為分組，再對照上班前後的心律變異度還有 脈象的變化來看是否有統計上面的意義。
z 利用X²卡方分析，變異數分析及 pair-t test來檢測不同的護理單 位是否會有統計上的差異。
結果 第一節 受試者基本資料
自 2009 年 4 月 1 日至 6 月 15 日共有 33 位自願護理人員擔任受試 者。共分成三組，分別為開刀房（OR）：年齡(31.09±3.26y/o)、身高
自 2009 年 4 月 1 日至 6 月 15 日共有 33 位自願護理人員擔任受試 者。共分成三組，分別為開刀房（OR）：年齡(31.09±3.26y/o)、身高