第二章 第二章
第二章 文獻探討 文獻探討 文獻探討 文獻探討
本章文獻探討分為兩個部分：第一節、子宮頸癌病理及其疫苗簡 介，第二節、子宮頸癌疫苗接種之相關研究。
第一節 第一節 第一節
第一節 子宮頸癌病理及其疫苗簡介 子宮頸癌病理及其疫苗簡介 子宮頸癌病理及其疫苗簡介 子宮頸癌病理及其疫苗簡介
本節共分為三個部分，分別是：子宮頸癌病理、子宮頸癌疫苗簡 介、國內外子宮頸癌疫苗接種現況。
一、 子宮頸癌病理
子宮頸乃是子宮下端頸部的地方，因感染或慢性刺激而產生細胞 變性，進而導致惡性病變，稱做子宮頸癌(黃宗賢，2009)。而與子宮頸 癌有關的風險因子，除了最主要的人類乳突病毒以外，包括抽煙、生 產次數、口服避孕藥的使用、發生性行為的年齡、性伴侶人數、低社 經地位、性病史以及慢性免疫功能缺乏等。
子宮頸癌前病變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是子宮頸表 皮細胞有時會產生異常，但並不是癌症。科學家相信有些子宮頸細胞 異常是多年後子宮頸癌病變產生的前兆，也就是可能在一段時間以後 發展成子宮頸癌。DiSaia and Creasman (1997)認為自正常演變為子宮頸 第一、二級癌前病變，約需1.62年；演變為子宮頸第二、三級癌前病變，
約需2.20年；演變為子宮頸原位癌，約需4.51年。試將其整理如下表2-1
所示。
表2-1 CIN的分級與說明
分級 說明 正常→
病變(年) 低階
癌前病變
第一級 (CIN1)
當病變細胞取代表皮層內1/3層的細胞。 1.62
第二級 (CIN2)
當病變細胞取代表皮層內1/2-2/3層的細胞。 1.62-2.20 高階
癌前病變
第三級 (CIN3)
當病變細胞取代表2/3以上的皮層細胞。 2.20
子宮頸原位癌 當病變細胞取代全層表皮層細胞時。 4.51
早期子宮頸癌的症狀包括持續的陰道分泌物、性交後出血或間歇 性出血，這些輕微而非特異性的症狀經常為病患忽略，有些侵襲性子 宮頸癌甚至沒有症狀。子宮頸抹片則是篩檢子宮頸癌前病變或微侵襲 子宮頸癌的方法，但並不適用於確認或排除已經高度懷疑是子宮頸癌 的病灶，故診斷子宮頸癌最確切的方法是子宮頸切片(婦癌研究委員 會，2007)。
二、 子宮頸癌疫苗簡介
人類乳突病毒 (high risk human papillomavirus, HPV) 的感染是子 宮頸癌形成的重要因子。幾乎所有的子宮頸癌組織中都可以發現高風 險性人類乳突病毒的存在，以及不同族群中子宮頸癌發生率和人類乳 突病毒感染盛行率之間的正向相關，顯示出二者之間的關聯(婦癌研究
委員會，2007)。有性行為的女性，一生中感染 HPV 的機率約 80%，
大部分在感染後，會在一年內自行清除病毒，而無法自行清除 HPV 的 女性，罹患子宮頸癌的機率非常高(童寶玲，2009)。而 HPV 疫苗即是 在保護人類不受 HPV 感染，並減低因 HPV 所引起的疾病負擔，故 HPV 疫苗被宣稱是可以預防子宮頸癌的疫苗。
目前有兩種子宮頸癌疫苗已經完成臨床試驗，分別是四價及二價 子宮頸癌疫苗，其中四價疫苗大規模的臨床試驗研究顯示疫苗組有效 的降低了 90%疫苗株人類乳突病毒的感染。對於人類乳突病毒 6、11、
16、18 型引起的子宮頸癌前病變則有 100%的保護效力(Frazer & Cox, 2006)。另一種二價疫苗臨床結果顯示 99.8%的疫苗接種者體內能有效 產生疫苗病毒株抗體，能預防人類乳突病毒 16 及 18 型個別感染的效 果達 96.9%(Villa, Costa & Petta, 2005)。茲將兩者分別整理如表 2-2。
四價疫苗除了用以預防子宮頸癌及子宮頸癌前病變外，對於感染 HPV 所引起的疾病，例如：外陰癌、陰道癌前期病變、生殖器疣(菜花) 等都大幅降低罹病機率 (台灣婦產科醫學會，2007)。除此之外，施打 疫苗所帶來的效益，根據張育瑋(2008)研究顯示針對 12 歲女生接種子 宮頸癌疫苗的方案相較於不接種，需耗費較多的成本，但卻可獲得更 多的品質調整存活人年，亦即能夠增加平均餘命 0.0022 年。其結論中
提到相較於不接種疫苗，仍符合成本效果。
表 2-2 四價與二價子宮頸癌疫苗之比較
四價 二價
上市時間 2006 年 10 月核准 2008 年 4 月核准 商品名稱 Gardasil Cervarix
公司名稱 Merck and Co. Glaxo Smith Kline
成分 20µg HPV-6
40µg HPV-11 40µg HPV-16 20µg HPV-18
20µg HPV-16 20µg HPV-18
製造方式 酵母菌基因重組技術 桿狀病毒基因重組技術 建議接種時間 第 0,2 及 6 月 第 0,1 及 6 月
至 2009 年 3 月上 市累計國家
109 個 92 個
WHO 認可 有 有
儲存和運送 需保存在 2-8℃不可結凍 需保存在 2-8℃不可結凍 資料來源：修改自 International Federation Gynecology & Obstetrics, 2009。
三、 國內外子宮頸癌疫苗接種現況
澳洲聯邦政府在 2007 年 7 月開始施行國家子宮頸癌疫苗接種計畫 (The National HPV vaccination Program)，提供 12 至 26 歲的女性免費接 種 HPV 疫苗。年齡在 12 至 13 歲的女孩依據疫苗準則來施打，沒有時 程限制；13 至 18 歲的女生則藉由學校提供，時間從 2007 到 2008 年；
18 到 26 歲的婦女則透過社區來接種，時間從 2007 年 7 月到 2009 年 6 月(Australian Government Department of Health and Ageing﹝DoHA﹞, 2007)。英國從 2008 年 9 月開始推行子宮頸疫苗的施打計畫，從 12 至 13 歲八年級的女學生皆可接種。另外 14 至 17 歲女學生也須接受三年 疫苗補接種計畫(catch-up programme)。並規畫在 2011 年 9 月完成國內 12 至 17 歲女學生子宮頸癌疫苗接種 (National Health Service﹝NHS﹞, 2010)。瑞士的疫苗聯合委員會(Federal Vaccination Commission, CFV) 建議每位年齡介於 11 至 14 歲的女生都應該要接種 HPV 疫苗，且在過 渡期間年齡 15 至 19 歲的女性也應該被納入(Chastonay, 2007)。子宮頸 癌疫苗於 2006 年 7 月於紐西蘭合法上市，當時就有專家團體建議將疫 苗納入國家常規疫苗當中，延宕了兩年終於在 2009 年 2 月起對 12 至 18 歲的女生免費接種(Franklin, 2007)。
加拿大全國免疫顧問委員會(National Advisory Committee on Immunization, NACI) 也提出建議，而後加拿大公共衛生部於 2007 年 編列了 3 億加幣的費用，在 2007 至 2008 年兩年度內對於加拿大境內 9 至 13 歲的女孩免費注射 HPV 疫苗，同時也建議 14 至 26 歲易罹患人 類乳突病毒的女生接種(Renee & Adam, 2007)。美國預防接種諮詢委員 會(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)建議對 11 至 12
歲女生接種，同時也要對 13 至 26 歲的女性補接種，且疫苗接種自 9 歲起就可施打，但提醒疫苗不能完全取代子宮頸抹片檢查。(Markowitz
& Dunne et al., 2007)茲將上述各國接種子宮頸癌疫苗概況，整理成表格 如下(表 2-3)：
表 2-3 各國子宮頸癌疫苗接種概況
國家 主要接種年齡/補接種年齡 說明
澳洲 12-13/13-26 自 2007 年 7 月開始對主要和補
接種年齡群免費接種疫苗。
英國 12-13/14-17 2008 年 9 月開始對主要接種年齡
群接種，補接種年齡群計畫將在 2009 年秋天開始，並持續 3 年。
紐西蘭 12-18 從 2009 年 2 月起，大部分學校
都會提供疫苗注射給在學 12-18 歲的女孩。
美國 11-12/13-26 ACIP 建議對 11-12 歲女孩常規接
種。最早可於九歲開始。
加拿大 9-13/14-26 2007 年開始，在各學校展開疫苗
注射運動。
瑞士 11-14/15-19 建議 11-14 歲女性接種，但無政
府補助或保險給付。
金門縣政府衛生局(2011)疫苗接種實施對象包括就讀本縣高中(職) 一年級至三年級女生或設籍於金門滿五年，16 至 26 歲女性。計畫將依 接種對象區分為學校計畫及社區計畫同時實施。學校計畫接種人數，
推估 97-99 學年度高中(職) 一至三年級女生免費注射疫苗三年之需求 量。學校計畫實施期間為民國 97 年 9 月至 100 年 04 月，接種作業將 分三年實施。社區接種計畫為設籍於金門滿 5 年以上 16 至 26 歲女性 免費接種，並排除學校計畫施打對象 16 至 18 歲女性人數。社區計畫 實施期間為民國 98 年 1 月至 99 年 12 月，接種地點為縣內衛生所。
台北縣政府衛生局(2011)預定施打時間自民國 99 年 3 月起分次連 續施打三次，施打對象必須設籍臺北縣滿 6 個月 85 年次少女。台北市 政府衛生局(2009) 為加強低收入戶及高危險群國中女兒之子宮頸癌防 治效果，提供 200 位願意接種疫苗之前述對象之國中女兒，並自民國 96 年 12 月 1 日起開始執行，截至 97 年 8 月 31 日止計有 112 位完成 第 1 劑疫苗接種，執行率達 56％。台東縣政府衛生局(2009)為照顧弱 勢族群之青少女以後免罹患子宮頸癌，自籌經費購置人類乳突病毒疫 苗，優先針對低收入戶之國中 1 至 3 年級女學生及青少女免費施打。
嘉義縣政府(2011)國一女生免費子宮頸癌疫苗接種工作，已於民國 99 年 12 月 31 日完成第一劑施打，全縣 2788 名國一女生中有 2311 人接 種，接種率達 82.9％。第二劑疫苗從 100 年 1 月 6 日起在全縣國中校 園施打，預定 1 月 31 日前完成，第三劑疫苗將於 6 月進行，希望更有 效、積極的作為，能降低婦女子宮頸癌的發生率。新竹市政府衛生局
(2011)國一女生免費人類乳突病毒疫苗校園接種，也於民國 99 年 12 月 29 日完成第 1 劑疫苗接種，100 年 2 月進行第 2 劑疫苗接種，100 年 6 月 16 日完成，其 HPV 疫苗共需接種三劑，建議須於 6 個月內完成三 劑接種，才會獲得最佳疫苗保護效果。
行政院衛生署國民健康局也於民國 100 年聯繫低收入戶回函同意 接種者，後續至特約院所施打，預計第一劑於 5 月 30 日以前完成。
山地離島經學校回收同意書後，安排至校施打，預計第一劑於 4 月 30 日以前完成。經核對身分後，由醫師進行是否適合接種疫苗的評估後 方施打疫苗。並提供接種者接種紀錄卡，告知接種者接種注意事項及 下次接種時間。此外，也建立 HPV 疫苗不良反應通報及處理流程，期 望降低子宮頸癌的發生率(行政院衛生署國民健康局，2011)。臺中市政 府衛生局為銜接中央免費補助對象以外青少女，再擴大至國中 1 年級 特教班及中低生入戶女學生提供免費施打疫苗，經審查結果計約 400 名青少女受惠。每人於半年內須完成三劑接種。由本市各區衛生所及 28 家合約基層診所提供免費接種服務，預計 7 月底前完成第一劑接種 (台中市政府衛生局，2011)。試將上述各縣市接種概況以表格方式呈現 如下(表 2-4)。
表 2-4 各縣市子宮頸癌疫苗接種概況
縣市 補助對象 實施日期 疫苗價數
台北市 低收入戶及有家族史國一女生 96 年 12 月 四價 金門縣
金門縣
16~18 歲金門高中、農工女性 16~26 歲縣籍女性
97 年 10 月 98 年 01 月
二價 二價 台東縣 低收入戶國一至國三女生 98 年 11 月 四價
台北縣 13 歲未滿 14 歲女生 99 年 3 月 四價
嘉義縣 13 歲國一女學生 99 年 12 月 二價
新竹市 國一女學生 99 年 12 月 四價 國民健康局 低收入戶及山地離島國中女學生 100 年 4 月 二價 台中市 國一特教班及中低收入戶女學生 100 年 7 月 二價
目前台灣的各縣市做法不同，因接種經費較為昂貴，就縣市政府
目前台灣的各縣市做法不同，因接種經費較為昂貴，就縣市政府