第壹章 緒論
第一節 研究動機與重要性
於 2018 年 3 月底，臺灣 65 歲以上高齡人口已達 14%，正式邁入高齡社會(aged society)(內政部統計處)，推估將於西元 2025 年，臺灣 65 歲以上高齡人口將達 20%，即 將邁入超高齡的社會(super-agedsociety)，人口老化過快，隨著年齡增加，身體許多機能 逐漸退化，可想見高齡者的長照需求在未來將持續增長。根據統計，截至 2018 年 6 月 底，全臺灣的高齡者長期照顧機構與安養機構共計有 1,103 所，其中，可供進住人數為 6 萬 2,742 人，實際進住者有 4 萬 8,946 人，使用率約 78% (衛生福利部, 2017)。若以 2015 年 65 歲以上老人失能人口 75.5 萬人為基準(衛生福利部, 2015)，目前約有 6.3%的 65 歲以上失能高齡者在機構中接受照顧(陳柏琪, 張靜貞, & 陳肇男, 2015)。有研究顯 示，高齡者因為害怕走路跌倒、肌肉無力以及平衡感受損等，令身體活動度降低(Chen, Li, Chang, Huang, & Cheng, 2015) 。高齡者身體不活動 (physical inactivity)或靜止不動 (immobility) 會 使 生 理 功 能 下 降 ， 引 發 諸 多 生 理 或 心 理 的 合 併 症 狀 ， 如 ： 肌 少 症 (Sarcopenia)、骨質疏鬆(Osteoporosis)、姿位性低血壓(Postural hypotension)，甚至失眠 (Insomnia)及憂鬱(Depression)等，並影響其生活品質(Quality of life)(Baum, Jarjoura, Polen, Faur, & Rutecki, 2003)。由於許多長照機構礙於人力、資源與資金有限，照顧的優先順位 常以提供基本的生理照顧與維護安全為第一順位，對於改善住民的身體活動度較不常 見，而以包尿布和約束等方式來取代避免高齡者跌倒的風險，但此照護方式反容易導致 廢用症候群(Disuse syndrome)的發生，時間一久就會造成高齡者的活動受限，影響日常 生活，造成日常功能或認知功能的下降。
失能是動態的過程，在研究人員抽樣調查後發現，個案的功能狀況可能惡化也可能 改善(Hardy & Gill, 2005)。正常的認知功能、高度活動力與良好的營養狀況可有助 ADLs 功能的恢復(Gill, Robison, & Tinetti, 1997)。社會參與除了可避免失能個案功能退化，也
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可能預防失能(de Leon et al., 1999)。高齡者的健康狀態除了沒有疾病外，還必須要有良 好的日常生活活動功能。諸多研究發現，高齡者的自覺健康狀態和其日常生活活動的功 能狀態具有高度的關聯性 (Ebly, Hogan, & Fung, 1996; Mulsant, Ganguli, & Seaberg, 1997)。而對於日常生活功能評估的方式，部分研究採「功能指標量表總分」(Herman, Solomons, Mendoza, & Qureshi, 2001)；有些研究則採只要有「一個或數個特定的日常生 活活動項目障礙」即定義為「功能障礙」 (Moss, Roubideaux, Jacobsen, Buchwald, &
Manson, 2004)。但並目前無研究針對量表內，不同項目的功能狀態和高齡者的健康狀態 做完整的研究。高齡者身心功能的衰退，可能是因為生理機能老化而引起，也可能是因 為慢性疾病本身或其後遺症而造成。高齡者的功能狀態常用兩種方法進行評估：(1) 基 本日常生活活動量表(Basic Activities of Daily Living, ADLs)(衛生福利部, 2017)，如進 食、大小便控制、穿脫衣服、上下床、洗澡、上廁所項目的能力；(2) 工具性日常生活 活動量表 (Instrumental Activities of Daily Living, IADLs)(陳柏琪 et al., 2015)，如使用電 話、購物、準備膳食、家務處理、財務處理、藥物準備、外出行動等項目的能力。研究 也證明「日常生活活動功能障礙」為「健康狀況不良」、「高住院率」、「高機構照護率」、
「高健康照護花費」和「生活品質」之重要決定因子 (Scott, Macera, Cornman, & Sharpe, 1997; Spillman, 2004)。
一、護理之家住民常見的問題
台灣社會人口老化的速度之快， 使人膽戰心驚； 不僅高齡人口激增、失能人口亦 快速增加，對於日益少子化的家庭照顧者而言，常常迫於無奈地將失能長者送至長期照 顧機構。亦即，長者在年老病衰時，被迫遷移到陌生的地方、跟陌生的人相處，看似生 活在一個制式、規律有專人照顧的環境中，實質面臨自主權的喪失和原有人際關係連結 的失落(Bickerstaff, Grasser, & McCabe, 2003)。於是，更多的無助、無望和憂鬱的長者被 發現在長照機構，比在社區中高出三至四倍 (Jongenelis et al., 2004)。
長照機構的住民大都是多重慢性病的失能者，其中以老人佔最多數。教育程度以不 識字最多、婚姻狀況以單身、鰥、寡或離婚者最多，疾病以高血壓、中風、糖尿病為多，
身體功能狀況有 68% 是不具行動能力者，意識狀態則是一半以上是混亂、不清楚或時
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好時壞的狀態，三成住民表示在機構內沒有朋友；能夠表達的住民有 10% 表示常常感 到寂寞、15% 偶而有寂寞感。有 24.9%的住民有失智傾向、有 27.7% 有憂鬱傾向(林昭 卿, 莊照明, 趙淑員, & 李春國, 2008)。失能對老年人而言，不僅身體功能逐漸喪失，活 動受限而導致人際關係互動改變，缺乏自信，加上記憶及智力減退，學習及表達能力降 低，更加速認知功能及情緒改變(鄭伊萍, 2013)。曾經有老人將療養機構描述成「等死」
的地方，因而衍生出許多的心理調適問題和影響他們原本的能力，而有人際互動減少、
壓力、孤寂、焦慮、無助感，不安全感、憂鬱、低自尊、士氣低落、被遺棄的感覺；也 因而造成身體活動下降，身心功能衰退，生活品質亦降低(馬芝霽 & 陳政友, 2013)。
二、複合式課程介入的重要性
根據衛福部照護司所推動「預防及延緩失能照護計畫」（2017），結合在地資源的複 合式預防及延緩失能照護方案（包含肌力訓練、生活功能訓練、社會參與及認知促進等）
為主要推動的目標；為減緩住宿型托育機構住民之認知功能、日常生活功能的下降狀 態，過去研究會針對住民之日常生活功能與認知功能進行介入，在 2007 年世界衛生組 織(World Health Organization, WHO)提出的高齡者跌倒預防理論架構下，複合式防跌運 動方案不僅獲得實證支持，更已是高齡化研究的趨勢。達到老年生活功能獨立性最基本 的要件即是自主行動力，維持自主的行動力則須良好的身體功能與平衡能力。因此，如 何以嚴謹的態度，評估高齡者的學習需求，考量複合式課程介入方案之原則與教學理 論，選擇評估工具及規劃合適的教學課程，以期能夠提升高齡者身體功能與平衡能力之 最終訓練成效，達到健康老化、生活功能獨立性的目標。在認知面，從增強學習原則我 們可以得知大腦的可塑性非常高，經常藉由與環境的交互作用來做適應性地改變，如此 才能不斷地促進行為改變以達環境的要求。認知控制系統即在此方面扮演著重要的角色 (Miller & Cohen, 2001)，身體活動量、心肺或身體適能調節此功能 (Hillman, Buck, Themanson, Pontifex, & Castelli, 2009; Themanson & Hillman, 2006; Themanson, Pontifex,
& Hillman, 2008)，因此，運動或身體活動除了可以促進認知神經功能(王駿濠 & 蔡佳良, 2009a, 2009c)及預防失智症(王駿濠 & 蔡佳良, 2009b)之外，更可以改善大腦的可塑性，
當面對不同的環境要求時，可以較為彈性地改變行為，並做適度的調整使表現提升。國
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外陸續發展認知刺激、認知訓練、認知復健等活化認知的介入活動，認為藉由認知活動 給予腦部適當的刺激，其建立起神經元間的新「連結」，可加強神經的可塑性、增加認 知的儲備功能，以及減緩認知的衰退(Stern, 2002; Vance et al., 2008)。
據此，由於護理之家住民之身體功能與認知功能有被改善之必要，本研究希望透過 政府現行之複合式預防及延緩失能照護方案（包含肌力訓練、生活功能訓練、社會參與 及藝術輔療等），針對護理之家住民進行複合式課程介入，瞭解複合式課程之成效，並 提供相關建議。