㆔、IL-10 promoter 的-627A/-627A 基因型在膜性腎病變之病患為 52 ㆟(56.5%)較正常 對照組46 ㆟(44.7%)為高，其 P 值為 0.045。而比較其-627A 對偶基因之發生率為 134(72.2%)與正常組 143(69.4%； P = 0.529)及-627A 對偶基因攜帶率為 82(89.1%) 而對照組 97(94.2%； P = 0.308)，均無明顯之差異性。可能表示 IL-10 promoter 為-627A/-627A 基因型者較容易罹患膜性腎病變。
㆕、PAI-1 及 Urokinase
PAI-1 基因分布在膜性腎病變及正常對照組並無明顯之不同。相同的在對偶
就我們觀察膜性腎病變，在 IL-10 啟動子-627A/-627A 同源合子有較高分佈(p=0.045)
urokinase(尿激素)有較少 CC 同源合子(P = 0.039)，在 eNOS-promoter 則為 CC 同源合 子出現(p<0.0001)，但就其對偶基因之發生率只有 eNOS-promoter 其 T 對偶基因發生 率及攜帶率遠大於C 對偶基因發生率(p<0.0001)，而 urokinase 及 IL-10 promoter 對偶 基因發生率及攜帶率僅能見到其對偶基因分佈之趨勢，但無統計學㆖之意義。
㆚、基因多型性對膜性腎病變病患之臨床表現影響之研究
〈㆒〉發炎前驅激素之基因多型性與臨床相關性之研究 IL-1β promoter(白血球介素-β啟動子) 基因：
(A) 臨床特性之相關性
膜性腎病變病患以 IL-1β promoter 之基因多型性，依-511*C/-511*C、
-511*C/-511*T 及-511*T/-511*T 分成㆔組，不論在切片時之年齡、追蹤的時間、
(C) 不同藥物治療方式之反應性：
(B) 病理變化之相關性：
TNF-α 之㆔種基因型與疾病之病理分期與切片嚴重程度無明顯相關(表十七)。
(C) 不同藥物治療方式之反應性：
TNFA1/TNFA1 同源合子在使用保守療法 85.7%為無反應與 TNFA1/TNFA2 有 66.7%會得到緩解者有明顯之差異，P 值為 0.039，其他不同之治療方式，則無明顯差 異性(表十八)。
〈㆓〉抗發炎激素之基因多型性與臨床相關性之研究 IL-4 promoter gene(第㆕白血球介素啟動子)基因：
(A)臨床特性之相關性：
RP1/RP2 及 RP1/RP1 ㆓兩基因型在使用保守療法或免疫抑制治療無明顯差 異(表㆓十㆕)。
IL-10 promoter(第十白血球介素啟動子)基因：
(A)臨床特性的相關性：
IL-10 promoter 之 AA, AC, CC ㆔種基因型在膜性腎病變之病患者臨床特質無 統計㆖之差異性，除在 CC 基因型病患㆘之水腫(100%)較 AA 同型合子(86%)或
AC 異型合子(66.7%)有明顯之差異(P = 0.023)，而含有 CC 之同源合子其白蛋白
IL-10 promoter 之㆔種基因型與各種治療方式之反應並無相關(表㆓十七)。
〈㆔〉內皮細胞氧化氮合成脢(NOS)基因多型性與臨床相關性之研究：
eNOS promoter gene (氧化氮合成脢基因)：
(A) 臨床特性的相關性： a-deletion/b-insertion 及同源合子 b-insertion/b-insertion 分成㆓組，在臨床特性分 析均無明顯之差異(表㆔十㆒)。
(B) 病理變化之相關性：
膜 性 腎 病 變 病 患 以 eNOS intron 4 之 基 因 多 型 性 ， 因 無 同 源 合 子 a-deletion/a-deletion 基因型，故依異型合子 a-deletion/b-insertion 及同源合子 b-insertion/b-insertion 分成㆓組，其與病理分期與切片嚴重程度無明顯相關且無差 異(表㆔十㆓)。
(C) 不同藥物治療方式之反應性：
膜 性 腎 病 變 病 患 以 eNOS intron 4 之 基 因 多 型 性 ， 依 異 型 合 子 a-deletion/b-insertion 及同源合子 b-insertion/b-insertion 分成㆓組，與各種治療方 式之反應性亦無明顯之相關(表㆔十㆔)。
〈㆕〉纖維化形成之基因多型性與臨床相關性之研究：
PAI-1 (第㆒細胞漿素活化因子抑制因子之基因啟動子)基因：
(A) 臨床特性的相關性：
在利用含4 個 G 及 5 個 G 不同引子序列，所得到之 4G/4G，5G/5G 同源合
子及 4G/5G 異型合子在臨床特性均無明顯之差異，但 5G/5G 組其疾病之進程較
-511*T/-511*T 同型合子兩組，依 Kaplan-Meier 生存曲線分析病患達到腎 響，將其基因區分TNFA-1/TNFA-1 同型合子與 TNFA-1/TNFA-2 異型合子 及TNFA-2/TNFA-2 同型合子兩組，依 Kaplan-Meier 生存曲線（圖十八）
分析無統計學㆖之意義(P = 0.335)。 Kaplan-Meier 生存曲線分析（圖㆓十）無統計學㆖之意義(P = 0.560)。
(3) 在 IL-10 啟動子基因多型性對膜性腎病變病患腎臟存活的影響，將其基因 響，將其基因區分 a-deletion/b-insertion 異型合子及 b-insertion/b-insertion 同型合子兩組，依Kaplan-Meier 生存曲線（圖㆓十㆔）分析無統計學㆖之 意義(P = 0.842)。
(㆕) 纖維化形成之基因多型性與臨床相關性之研究
(1) 在 PAI-1 基因啟動子基因多型性對膜性腎病變病患腎臟存活的影響，將其 基因區分4G/4G 同型合子、4G/5G 異型合子及 5G/5G 同型合子㆔組，依 Kaplan-Meier 生存曲線（圖㆓十㆕）分析無統計學㆖之意義(P = 0.350)。
(2) 尿激素基因 3’不轉錄區(3’-UTR)基因多型性對膜性腎病變病患腎臟存活 的影響，將其基因區分C/T 異型合子及 C/C 同型合子兩組，依 Kaplan-Meier 生存曲線分析（圖㆓十五）無統計學㆖之意義(P = 0.885)。
第五章 討論
之對偶基因會促使eNOS 啟動子之功能㆘降[63]，而近年亦有研究指出攜帶 a-deletion 對偶基因者會比無此對偶基因者少20%之 NO 代謝產物產生[67]。在老鼠之動物模型㆗，發現降低NO 之製造會促使糖尿病腎病變之病程惡化，可能是經由如增加腎血管
之張力及促成血管張力素 II(Angiotensin II)之作用機轉造成[105,106]，但在㆟類卻無 相關之研究報告。本研究亦指出a-deletion 不論攜帶率或發生率均未見有增加之趨勢。
然而T-786C 啟動子之對偶基因，在膜性腎病變之病患其-786*C/-786*C 同源合子未有 分布，而-786*C 突變出現之頻率原本較低，且會抑制 eNOS 基因之轉譯。而在 eNOS 基因-786*C 對偶基因會減少冠狀動脈疾病之病患冠狀動脈㆖皮 NO 產量之㆘降[67]，
而NO 會抑制如 endothelin 及 angiotension II 此類很強之血管收縮因子之產生，促使血 管之平滑肌之增生[107,108]，因此在突變之對偶基因-786*C 其 NO 生產㆘降會造成血
管收縮因子及平滑肌細胞增生；而使血管之活性增加。雖然在腎臟疾病NO 扮演之角
色仍有許多爭議。在活體抑制NO 之產生在動物之腎絲球炎模式有不同結果。在 anti
Thy-1 模型 NO ㆗和 MRL-1pr/1pr 老鼠加入 NOS 抑制 NG monomethyl-L- arginine 之 體胜蛋白拮抗劑、Antisense oligonucleotide 或 decoy oligonucleotides 抑制 PAI-1 之活 性及PAI-1 之合成，可在體外得到預防或治療腎臟纖維化之方式。而日本在第㆓型糖
在本實驗㆗Urokinase 基因 3’-UTR（3’端不轉譯區）”T”對偶基因，在膜性腎病變 病患其攜帶率是正常對照組之相對危險因子 3 倍（95﹪信賴區間 1.02-8.87）表示 3’-UTR 之”T”對偶基因可以是膜性腎病變病患之基因指標。
Urokinase gene 會表現在腎臟細胞，而且在尿液㆗會有 Urokinase 蛋白之出現 [120-123]。而 Urokinase 是㆒個尿蛋白分解脢，屬於 serine 蛋白脢㆗會促使纖維蛋白 之分解過程。而 Urokinase 促使漿質脢原成為漿質脢而使栓塞之纖維原及㆒些細胞外 之間質分解如laminin 及 fibronectin，是㆒種解除發炎反應方法及促使細胞外間質組織 之分解，減少堆積[124-126]。而 Urokinase gene 在 3’-UTR 有多型性基因變異，”T”對
偶基因為較少出現基因型，且”T” 對偶基因之活性較”C”對偶基因低，或可造成膜性 腎病變腎絲球之硬化症及間質組織纖維化。
但在病理變化與基因多型性的分佈㆗並未發現”T/C”基因與”T/T”基因有顯著之差 異，且基因多型性之分佈對治療方式的不同反應，亦未見有明顯影響。雖過去研究顯 示在易得狼瘡性老鼠或使用內毒素血症之老鼠減少Urokinase mRNA 之表現，會促使 腎臟顯微血栓之形成及促使腎臟損傷之進行。但其均是增生性腎絲球炎；與膜性腎病 變之病變明顯不同，似乎Urokinase gene 不是主要影響之途徑。
發炎前驅細胞激素基因多型性研究：
利用免疫細胞化學方法合成脢鏈反應及in situ hybridization 來評估抗白血球細胞 漿抗體（ANCA）陽性之腎絲球病患如：Wegener’s granulomatosis 及 microscopic polyangitis，可在病患之腎臟切片及血漿㆗發現 TNF-α, IL-1β及 IL-2 接受器。而利用 IL-1 接受器拮抗因子（IL-1Ra）會使腎絲球之細胞增生，腎絲球之壞死、半月狀形成
[133-136]，而-589*T 對偶基因在美國白㆟其與 IgE 有相關性，而在澳洲及英國白㆟則 IL-9, IL-13, IL-15, GM-CSＦ及干擾素調控因子)的基因產生之蛋白，具有不同免疫反 應之重要作用[137]。而每個基因均非常相近約 700kb 以內。而在㆟類染色體 5q31-33，
所包含之基因群為Th2 相近之細胞激素基因，其與支氣管之過敏反應、異位性皮膚炎 制免疫增生及發炎反應的重要因子[139]，其經由 Th0, Th1 (IL-2 和干擾素-γ(INF-γ)) 和Th2 (IL-4， IL-5)細胞之反應，減少單核球之抗原呈現能力及㆘降 HLA class II 分 子和B7 在細胞表面之表現，來抑制抗原專㆒性的活化作用[140-143]。IL-10 具有很強 之抗發炎反應，會降低發炎前驅細胞激素及化學激素之分泌，如減少單核球或Kuffer
相反的，在-627*C/-627*C 基因型依 Kaplan-Meier 生存曲線分析，膜性腎病變病患其 腎臟之存活率較差，約只有六年，且有統計學㆖之意義。依目前之資料並不能在臨床
引起疾病、㆝擇的結果、族群採樣階層化、統計㆖的誤差或基因的連續不平衡的結果 [148]，鑑於病患回溯性研究蒐集不易，我們將依據赫爾新基協定告知所有未來接受腎 臟切片病患，參與本院引導之前瞻性基因研究計畫，作㆒㆗長期之病情觀察及基因相 關性之探討。
而膜性腎病變為㆒複雜、多因子之疾病，除了免疫因素外，環境因素亦是重要的 導因，相關基因功能性的分析，可以幫忙釐清基因在疾病發生所扮演的角色，指出基 因之關聯性，方可有深入突破。另外，因基因連鎖不平衡之結果，需作各類基因型之 結合分析，可能有助解開疾病之本質之迷。
目前膜性腎病變基因之研究侷限在HLA 之相關性研究，而其他免疫、細胞激素、
組織纖維化相關之研究尚屬缺無；而膜性腎病變又是成㆟最常見腎病症候群之㆒，早 期診斷給予適當之治療或可改善疾病之進程，而目前仍缺乏可告知之預測指標。而我 們期望能夠在這領域有所突破，未來在後基因時代能夠利用基因晶片來作診斷及預測 其預後，利用基因治療改善不良之基因，利用基因調控對藥物之反應不同，來選擇適 當藥物治療。如此在疾病之防治及治療方可節省不必要之支出或減少病患疾病不良之 進展。
第六章 結論
膜性腎病變是㆒複雜且多因子之疾病，除免疫複合體誘發之免疫反應，其他非免 疫之因子，如:高血壓、高血脂症造成血管之硬化、藥物造成腎小管之纖維化、重複 性感染造成腎臟之損傷都扮演重要之因素。
目前我們利用分子遺傳學之方式試圖探討膜性腎病變之相關性，並與臨床之表 徵、病理分期及病理變化嚴重程度、藥物治療之療效及其預後之相關性作分析，本研
究共納入九個蛋白十㆓個基因標記，而其㆗eNOS 基因啟動子與疾病之相關性最為明
顯，而 IL-10 啟動子基因及 Urokinase 不轉錄調控區亦有顯著相關，但後兩者之對偶 基因發生率及攜帶率均無不同，表示其可能不如eNOS 可作㆒指標性基因。
顯，而 IL-10 啟動子基因及 Urokinase 不轉錄調控區亦有顯著相關，但後兩者之對偶 基因發生率及攜帶率均無不同，表示其可能不如eNOS 可作㆒指標性基因。