這份問卷詢問您對生活品質、健康、及其他生活領域的感覺。請您回答所有的問題。如 果您對某一個回答不確定，請選出五個答案中最適合的一個，通常會是您最早想到的那一個 答案。
我們所關心的是您最近四個星期內的生活情形，請您用自己的標準、希望、愉快、以及 關注點來回答問題。請參考下面的例題：
請選出最適合您在最近四個星期內對自己的健康滿意程度，如果您極滿意自己的健康，就 在「極滿意」前的□內打「ˇ」。請仔細閱讀每個題目，並評估您自己的感覺，然後就每一個 題目選出最適合您的答案。謝謝您的協助！
量尺類型參考
語詞類型 0% anchor 25% 50% 75% 100% anchor
能力類型 完全不能 少許能 中等程度能 很能 完全能
頻率類型 從來沒有 不常有 一半有一半沒有 很常有 一直都有
強度類型 完全沒有 有一點有 中等程度有 很有 極有
評估類型 極不滿意 不滿意 中等程度滿意 滿意 極滿意
同意書
本人同意參加『中醫治療後健康相關生活品質』研究計畫，並同意該計畫基於研究之需要，可 由台北縣立醫院病歷取得相關資料，本人瞭解上述資料僅供學術研究，不做其他用途；且絕不 會有本人或其他個人姓名出現在最後報告中。
（未成年者由監護人代簽）受訪者簽名：＿＿＿＿＿＿
受訪日期：＿＿＿＿＿＿
1. 整體來說，您如何評價您的生活品質？
□極不好 □不好 □中等程度好 □好 □極好 2. 整體說來，您滿意自己健康嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 3. 您覺得身體疼痛會妨礙您處理需要做的事嗎？
□完全沒有妨礙 □有一點妨礙 □中等程度妨礙 □很妨礙 □極妨礙 4. 您需要靠醫療的幫助應付日常生活嗎？
□完全沒有需要 □有一點需要 □中等程度需要 □很需要 □極需要 5. 您享受生活嗎？
□完全沒有享受 □有一點享受 □中等程度享受 □很享受 □極享受 6. 您覺得自己的生命有意義嗎？
□完全沒有 □有一點有 □中等程度有 □很有 □極有 7. 您集中精神的能力有多好？
□完全不好 □有一點好 □中等程度好 □很好 □極好 8. 在日常生活中，您感到安全嗎？
□完全不安全 □有一點安全 □中等程度安全 □很安全 □極安全 9. 您所處的環境健康嗎？（如污染、噪音、氣候、景觀）
□完全不健康 □有一點健康 □中等程度健康 □很健康 □極健康 10.您每天的生活有足夠的精力嗎？
□完全不足夠 □少許足夠 □中等程度足夠 □很足夠 □完全足夠 11.您能接受自己的外表嗎？
□完全不能夠 □少許能夠 □中等程度能夠 □很能夠 □完全能夠 12.您有足夠的金錢應付所需嗎？
□完全不足夠 □少許足夠 □中等程度足夠 □很足夠 □完全足夠 13.您能方便得到每日生活所需的資源嗎？
□完全不方便 □少許方便 □中等程度方便 □很方便 □完全方便 14.您有機會從事休閒活動嗎？
□完全沒機會 □少許機會 □中等程度機會 □很有機會 □完全有機會 15.您四處行動的能力好嗎？
□完全不好 □有一點好 □中等程度好 □很好 □極好 16.您滿意自己的睡眠狀況嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 17.您滿意自己從事日常生活的能力嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 18.您滿意自己的工作能力嗎？
19.您對自己滿意嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 20.您滿意自己的人際關係嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 21.您滿意自己的性生活嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 22.您滿意朋友給您的支持嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 23.您滿意自己住所的狀況嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 24.您滿意醫療保健服務的方便程度嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 25.您滿意所使用的交通運輸方式嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 26.您常有負面的感受嗎？（如傷心、緊張、焦慮、憂鬱等）
□從來沒有 □不常有 □一半有一半沒有 □很常有 □一直都有 27.您覺得自己有面子或被尊重嗎？
□完全沒有 □有一點有 □中等程度有 □很有 □極有 28.您想吃的食物通常都能吃到嗎？
□從來沒有 □不常有 □一半有一半沒有 □很常有 □一直都有 29.您能獲得親友(如配偶、父母、兄弟姊妹、男女朋友、同居人)的支持嗎？
□完全不能 □少許能 □中等程度能 □很能 □完全能 30.您覺得身體症狀會干擾您的睡眠嗎？
□完全沒有干擾 □有一點干擾 □中等程度干擾 □很干擾 □極干擾 31.您的身體症狀影響您與異性的交往？
□完全沒有影響 □有一點影響 □中等程度影響 □很有影響 □極有影響 32.與有毛動物接觸或相處時，會加重您身體的症狀嗎？
□完全不會 □有一點會 □中等程度會 □很會 □極會 33.與無毛動物接觸（如昆蟲），會加重您身體的症狀嗎？
□完全不會 □有一點會 □中等程度會 □很會 □極會 34.接觸生活中的某些物質（如花粉、油漆、灰塵…），會加重您的身體症狀嗎？
□完全不會 □有一點會 □中等程度會 □很會 □極會 35.打掃、清潔工作會加重您身體的症狀嗎？
□完全不會 □有一點會 □中等程度會 □很會 □極會 36.地毯會加重您身體的症狀嗎？
37.拉扯或清潔窗簾時會加重您身體的症狀嗎？
□完全不會 □有一點會 □中等程度會 □很會 □極會 38.在寒冷的天候或濕冷環境，您會頭痛嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 39.在換季時，您會頭痛嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 40.在天氣變化時，您會頭痛嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 41.您會眼睛癢嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 42.您會頻頻打噴嚏嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 43.您會直流清鼻水嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 44.您會嗅覺減退嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 45.您會咳嗽嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 46.在夜間睡眠中，您會磨牙嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 47.您會畏寒嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 48.您會四肢冰冷嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 49.您會臉色蒼白或萎黃嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 50.您會嘴唇蒼白嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 51.您會口燥咽乾嗎？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會 52.在季節變化時，您身體症狀變得比較嚴重？
□從來不會 □不常會 □一半會一半不會 □很常會 □一直都會