本研究目的在於探討總額預算制度環境下，影響醫院預算主管預算參與行為之前置因 素。由於早期研究僅探討單一影響預算參與之前置因素，後續學者紛紛主張為了完整解釋影 響預算參與行為的前置脈絡程序，僅探討單一因素的影響程度是不足夠的，應分別從整合性
的觀點來檢視之 (Kyj and Parker, 2008; Shields and Shields, 1998; Wong-On-Wing et al., 2010)。
為了彌補以往研究不足之處，本文引用社會認知理論來探討人面臨特定環境下，人的特質在 與環境互動的過程中，逐漸發展出適合或適當的行為 (Bandura, 1982, 1991, 2001)。由於相關 文獻引用社會認知理論來探討行為議題時，均採行「多元構面整合性因素」之觀點，俾對所 欲分析的行為模式呈現出周延與完整的前置脈絡關係 (王舒民等，民105; 余泰魁，民96; Lin and Huang, 2010; Nicolaou and McKnight, 2011; Snell et al., 2014)。因此，本文依據社會認知理 論、相關文獻與實務現況提出影響預算參與行為之前置因素包括外部醫療環境因素 (醫療環 境不可預測性與醫療環境競爭性)、內部組織環境因素 (收入創造與成本抑制之策略強調)、與 個人認知面因素 (認知預算有用性與認知工作負荷程度)，進而從整合性的角度來探討此議 題，俾彌補以往研究僅自個別因素來檢視對預算參與之影響。實證結果發現，「醫療環境競爭 性」與「醫療環境不可預測性」會對內部組織環境因素「策略強調 (包括收入創造與成本抑 制之策略強調)」呈現正向顯著的影響關係，此發現建構起不同構面間前置影響變數之因果關 連性，為本文的理論貢獻之一；同時該實證結果更符合環境與策略配適之觀點 (Begun and Kaissi, 2004; Hofer, 1975; Venkatraman and Camillus, 1984)。其次，「醫療環境競爭性」越高亦 會正向顯著影響醫療預算主管之「認知預算有用性」，此發現為以往研究甚少探討之處，為本 文另一研究貢獻。第三，「策略強調 (包括收入創造與成本抑制之策略強調)」會正向影響醫療 預算主管認知預算有用性的程度；然而，僅有收入創造之策略強調會正向影響醫療預算主管 認知工作的負荷程度，前述發現係以往研究所未曾探討之處，同時亦建構起社會認知理論中 內部環境因素與個人認知因素之關連性。第四，認知預算有性與認知工作負荷程度越高，亦 會正向影響醫療預算主管之最終預算參與行為。最後，本研究建立起影響醫院預算參與行為 之配適模型，實證結果將可提供實務界作為預算規劃、執行、控制、考核之參考。
針對前述實證結果，本研究分別針對「醫院管理階層」與「醫療預算主管」提出實務管 理意涵。首先在醫院管理階層方面，由於本研究不只發現個人認知因素會影響預算參與行為，
更整合醫院外部醫療環境因素與內部組織環境因素綜合探討之，因此面對現行高度競爭與不 確定性的醫療環境下，醫院管理階層在年度策略規劃上應配合環境變化而適時調整所制定之 策略，方可對後續預算執行力的良窳有所助益。此外，社會認知理論的內涵本身將「環境面 因素」視為影響個體內部特質與後續行為的重要前置因素 (Bandura, 1982, 1986, 1991, 2001)，
無論從理論本身或相關研究文獻中更可以發現，環境面因素更是引發個人特定行為的重要要 催化因子。因此本文建議醫院管理階層宜秉持策略配適之論點而建構專屬之策略，畢竟前述 開源或節流的策略均需要配合現行醫療環境來調整與規劃，例如現行多數醫院均實施收入創 造策略下的醫療觀光政策，爾後再藉由預算機制來提供策略性計畫的量化基礎，方能達到財 務管理、溝通協調、成本控制、與策略績效衡量之功能 (Alino and Schneider, 2012)。此外，
實證結果亦發現影響預算參與行為的前置因素很多 (如醫療環境、策略強調、醫療主管認知 等)，而前置因素彼此間亦具有因果關連性 (例如醫療環境因素會影響策略強調因素)。綜上所 述，本文建議醫療管理階層或醫療預算主管在從事規劃或協調預算時，應整合社會認知理論 中強調多元構面影響因素之觀點分析，避免僅從單一因素探討 (例如僅自成本抑制之策略強 調) 而導致解釋上之不足 (Kyj and Parker, 2008; Shields and Shields, 1998)，否則即便預算參與 程度再高，均可能因缺乏通盤的考量而導致呈現失真的預算規劃結果。
針對醫療預算主管之建議方面，由於實證結果發現無論是醫院收入創造或成本抑制之策 略強調均會正向影響醫療預算主管認知預算有用性的程度。此發現代表醫院策略之規劃、執 行、與考核均需要與預算控制機制整合，畢竟各科別的預算目標達成率是醫院高層所重視的 基本預算績效 (如醫療收入、醫療耗材與藥品支出的預算執行率等)，而年度預算的考核與分 析，不僅有助於組織證實或更正過去預期結果，更可以協助組織編制與預測次年度預算，進 而從事後續變革管理與營運策略之參考 (Magner et al., 1996)。因此對醫療預算主管而言，認 知預算有用性不僅需了解預算資訊之內涵，更需善用預算資訊從事管理控制程序，例如針對 預算執行的重大差異處從事例外管理，以避免預算追加或預算寬鬆的情形出現程序 (Jacobs, 1998)。尤其面臨健保總額預算制度與醫院永續經營策略的壓力下，醫療服務活動所需要的量 與價均轉由醫院控制，此時醫療預算主管更需扮演監督與控制醫療收支的重要角色，故如何 兼顧部科盈虧與醫療品質間的權衡，建議醫療預算主管應更重視與善用預算機制的各項管理 控制功能 (財務管理、溝通協調、成本控制、資源規劃、與績效衡量) (Alino and Schneider, 2012)。
另一方面，面對不同策略強調下之的組織環境，醫療預算主管除了會善用預算資訊來協 助成本分析或資源規劃外，同時也會增加許多行政作業上的工作量，而這些前置因素均會顯 著對於後續的預算參與行為有正面的影響。實證結果發現，收入創造會比成本抑制之策略強 調對醫療預算主管有較顯著影響其認知工作負荷程度，雖然策略強調的醫院會對醫療預算主 管產生較多的預算規劃、執行與控制的要求，然而對醫院永續經營的最終目標絕對有其助益。
以醫療觀光而言，當醫院本部與旅遊業者合作提供此項醫療服務時，醫院方面的執行者為相 關各部科的人員，因此醫療預算主管必須規劃人力、耗材或藥品、與相關檢驗程序的預算，
甚至親赴第一線從事醫療工作 (例如執行高級健檢、醫療美容療程或手術等) (陳沛悌等，民 99)。這些非例行任務通常會顯著增加醫療預算主管的工作負荷量，然而也因為這些預算資訊 之提供，方能讓醫院經營企劃部門能制定合理利潤下的訂價決策，俾在開源的前提下亦能成 就永續經營的目的。因此本研究建議醫療預算主管面對醫院收入創造策略強調下的各項執行 方案，雖然增加行政工作負荷，但應秉持目標一致性 (goal congruence) 的觀念，認知惟有組 織目標的達成方能成就其個人目標 (如獎酬、升遷等) (Bouillon et al., 2006)。
最後，本文仍有以下研究限制，本研究主要係以社會認知理論作為理論基礎而提出內、