評量者： 日期：
自主行為
評量項目
0 分 1 分 2 分 3 分
4-1-1-1
能對日常生活中簡單選擇做出決定 4-1-1-2-1
能根據檢核表分析前次日常生活事件選擇結果 4-1-1-2-2
能根據檢核表分析日常生活事件的結果，修正自己未來的 決定
4-1-1-3
能設定簡單目標並檢核達成狀況 4-2-1-1
能選擇符合自己興趣的學習內容 4-2-1-2-1
能根據檢核表分析前次學習活動選擇結果 4-2-1-2-2
能根據檢核表分析學習活動的結果，修正自己未來的決定 4-2-1-3
能自己分析在遇到簡單問題時，有哪些方法可以解決 4-2-1-4-1
能根據檢核表知道自己的選擇對長期目標的影響 4-2-1-4-2
能根據檢核表知道自己每一次選擇對長期目標的重要性 計分說明：
0 分：回答不知道、不會等類似答案。
1 分：回答知道、我會但沒說出理由。
2 分：回答知道、我會和有說出理由，但理由與評量項目關聯性低。
3 分：回答知道、我會和有說出理由，且理由與評量項目關聯性高。
184
自我決策檢核評量表
觀察者： 日 期 ：
自律行為
評量項目
0 分 1 分 2 分 3 分
4-1-2-1
能觀察自己的行為表現 4-1-2-2
能參照具體標準檢查自己的表現水準 4-1-2-3
能在遇到困難時鼓勵自己 4-2-2-1-1
能說出達成目標紀錄表的內容要有哪些基本項目 4-2-2-1-2
能根據自己學校或生活上的現況，設定自己想要達成的目 標
4-2-2-1-3
能根據自己想要達成的目標，設定達成具體標準 4-2-2-1-4
在目標計畫過程中能發現重要事項並紀錄下來 4-2-2-2-1
能根據記錄表檢查自己的表現水準 4-2-2-3-1
能檢查目標完成的結果後，說出自己是如何達成這些目標 4-2-2-4-1
能根據他人(同學、老師或其他人)回饋表當中，說出自己 需改進的缺點
計分說明：
0 分：回答不知道、不會等類似答案。
1 分：回答知道、我會但沒說出理由。
2 分：回答知道、我會和有說出理由，但理由與評量項目關聯性低。
3 分：回答知道、我會和有說出理由，且理由與評量項目關聯性高。
185
自我決策檢核評量表
觀察者： 日 期 ：
自我倡導
評量項目
0 分 1 分 2 分 3 分
4-1-3-1-1
能知道自己的在校生活適應狀況 4-1-3-1-2
能表達自己的在校生活適應狀況 4-1-3-2-1
能知道自己的在校需求 4-1-3-2-2
能反應自己在校需求並尋求同學或老師的協助 4-2-3-1-1
能說出自己相關證明的意義 4-2-3-1-2
能說出自己相關證明的優缺點 4-2-3-2-1
能說出自己相關會議的目的 4-2-3-2-2
能說出如何運用自己相關之會議 4-2-3-3-1
能知道自己的個人生活可能會需要什麼協助 4-2-3-3-2
能在自己的個人生活需要時能尋求他人協助 計分說明：
0 分：回答不知道、不會等類似答案。
1 分：回答知道、我會但沒說出理由。
2 分：回答知道、我會和有說出理由，但理由與評量項目關聯性低。
3 分：回答知道、我會和有說出理由，且理由與評量項目關聯性高。
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自我決策檢核評量表
觀察者： 日 期 ：
自我實現
評量項目
0 分 1 分 2 分 3 分
4-1-4-1-1
能知道自己在身體上的限制 4-1-4-2-1
能知道同年級同學的興趣活動 4-1-4-2-2
能培養目前同年級同學的興趣活動 4-1-4-3
能願意花時間去從事有興趣之活動 4-2-4-1-1
能說出自己的體格樣貌 4-2-4-1-2
能接受自己的體格樣貌 4-2-4-2-1
能說出自己能力的優勢 4-2-4-2-2
能說出自己能力的劣勢 4-2-4-3-1
能從自己的生活周遭事件當中，知道自己當下的心理狀態 4-2-4-3-2
能將當下的心理狀態分享給他人 計分說明：
0 分：回答不知道、不會等類似答案。
1 分：回答知道、我會但沒說出理由。
2 分：回答知道、我會和有說出理由，但理由與評量項目關聯性低。
3 分：回答知道、我會和有說出理由，且理由與評量項目關聯性高。
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附 錄 七 PPT 模 擬 情 境 評 量 範 例
自 主 行 為 PPT 模 擬 情 境 評 量 範 例 （ 僅 呈 現 20 篇 中 1 篇 ）