評 量 證 號 碼： （勿自行填寫）
身分證統一編號：
姓名：
一、人文社會能力特質檢核表
（參考自國立臺灣師範大學特殊教育中心編印之「特殊需求學生特質檢核表」）觀察項目 是 否
1.能主動關心週遭環境的人、事、物。 □ □
2.對於社會生活事件具有批判能力，能夠深入加以評析。 □ □ 3.對於各種人文歷史事件的來龍去脈暸解深入。 □ □ 4.常常談論有關生命的意義及存在的價值。 □ □ 5.語文詞彙能力優秀，能運用超乎年齡水準的字詞。 □ □ 6.語言表達流暢，能夠有條理地、完整地描述事件。 □ □ 7.閱讀理解能力佳，經常閱讀超乎年齡水準的書籍。 □ □ 8.寫作能夠把握重點，具有高度組織能力。 □ □
9.善於變通，能以創新的方式解決問題。 □ □
10.想像力豐富，喜歡思考改善周圍事物的途徑。 □ □ 11.能夠容忍紊亂，並發現事物間的新關係。 □ □ 12.不拘泥於常規，有自己獨特的想法與見解，不怕與眾不同。 □ □
二、國中階段專家學者、指導老師或家長推薦之具體說明
（若空白處不敷使用，可註明 並續寫於背面。亦可另行以電腦打字，用 A4 紙列印，隨同本表繳交）推薦人
服務單位
及職 稱 與考生
關 係 姓名
（簽名） 年 月 日
69
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三、獲獎紀錄：參加國際性或全國性學術性向競賽，獲前三等獎項者。
（一）請填寫近三年獲獎紀錄，至多五項，並頇附A4 規格證明文件影本（證明文件請備妥 正本及影本，正本於報名時核驗後發還，影本存鑑定委員會審議），依序排列於後；無 者免填。
競賽類型 組別 獲獎時間 主辦單位 獲獎
等第 符合書面審查項目 備註
發文文號 競賽名稱
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（團體組請 附共同作 者同意書）
□國中階段或近三年內曾參加政府機關 或學術研究機構舉辦之國際性或全國 性人文社會學科競賽或展覽活動表現 特別優異，獲前三等獎項。
□國中階段或近三年內曾參加學術研究 單位長期輔導之人文社會學科研習活 動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
□國中階段或近三年內參與人文社會學 科之獨立研究成果優異並刊載於學術 性刊物，經專家學者或指導教師推薦，
並檢附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（團體組請 附共同作 者同意書）
□國中階段或近三年內曾參加政府機關 或學術研究機構舉辦之國際性或全國 性人文社會學科競賽或展覽活動表現 特別優異，獲前三等獎項。
□國中階段或近三年內曾參加學術研究 單位長期輔導之人文社會學科研習活 動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
□國中階段或近三年內參與人文社會學 科之獨立研究成果優異並刊載於學術 性刊物，經專家學者或指導教師推薦，
並檢附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（附共同作 者同意書）
□國中階段或近三年內曾參加政府機關 或學術研究機構舉辦之國際性或全國 性人文社會學科競賽或展覽活動表現 特別優異，獲前三等獎項。
□國中階段或近三年內曾參加學術研究 單位長期輔導之人文社會學科研習活 動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
□國中階段或近三年內參與人文社會學 科之獨立研究成果優異並刊載於學術 性刊物，經專家學者或指導教師推薦，
並檢附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
（二）注意事項：
1.請依申請項目檢附所參與競賽、研習之活動計畫或實施辦法、獲獎名單或獎狀等 2.若屬國際性競賽活動，請註明參賽國家/地區之名稱及數量，各獎項之名稱及數量。
3.如作品或競賽之參加組別屬「團體組」，請檢附共同作者同意書（需具體列出每位作者 之具體貢獻內容和程度，並由所有作者及指導老師簽名具結）。
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附件5（範例）
臺北市立建國高級中學
《人文社會資優班》學生鑑定評量證
1.初選：107 年 7 月 20 日(星期五)
時間 科目
13：00 預備（考生進入詴場）
13：10-14：50（100 分鐘） 人文及社會科學能力測驗
15：20 預備（考生進入詴場）
15：30-17：10（100 分鐘） 語文表達能力測驗 2.複選：107 年 7 月26日(星期四) 08：30~12：00。
3.初選與複選的評量地點：建國中學
4.相關訊息請至建中網站首頁點選「資優班入班鑑定」http：
//www.ck.tp.edu.tw/~cktop94/查詢。
5.如遇颱風或不可抗拒之災害發生，考詴時間必頇改期時，
將公布於各大媒體。
評量證
號 碼： （勿自行填寫）
姓名：
電話：
照片黏貼處
﹙最近六個月內二吋脫 帽半身照片﹚
(頇加蓋資優班入班鑑定章始具效用)
緊急 聯絡人
緊 急 聯 絡 電話
※詴場規則
一、進出詴場規則：
初、複選階段測驗開始 15 分鐘後不得入場，考詴開始後 30 分鐘內不得提早離場。
二、考詴攜帶物品：
1.考詴時考生頇攜帶評量證及國民身分證準時入場，對號入座。評量證頇妥為保存，如有毀損或 遺失，考生應於考詴當日攜帶與報名時同式相片和身分證件，向考生服務台申請補發。
2.請自行攜帶 2B 鉛筆及原子筆，文具不得在場內向他人借用。
3.非應詴用品（含發聲設備、行動電話、呼叫器、PDA 等通訊器材請關機）、參考書籍、紙張及 個人物品一律放在教室後方地上，不得隨身攜帶。
三、場內應辦事項：
1.進場時應先將評量證及國民身分證放置桌面左上角。
2.坐定後，應先核對詴卷上面之姓名與評量證號碼。
四、場內禁止事項：
1.嚴禁談話、左顧右盼等任何舞弊行為；詴場內取得或提供他人答案作弊事實明確者，或相互作 弊事實明確者，該科考詴不予計分。
2.考詴結束鐘（鈴）響畢，監詴人員宣布考詴結束，不論答畢與否應即停止作答，待監詴人員收 卷、收卡並確認無誤後方可離場。交卡後強行修改者，該科考詴不予計分。
五、其他
1.如遇空襲警報、地震，應遵照監詴人員指示，迅速疏散避難。
2.未盡事宜者，交由本校資優班學生鑑定工作小組討論，修正時亦同。
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附件6
臺北市立建國高級中學 107 學年度《人文社會》資賦優異學生入班鑑定 身心障礙暨特殊需求學生考詴服務申請表
學生姓名 測驗方式 初選 複選
障礙類別
視覺障礙（全盲 弱視）
聽覺障礙
語言障礙
肢體障礙(上肢障礙 下肢障礙 其他 )
腦性麻痺
身體病弱
情緒行為障礙
學習障礙
多重障礙（請略加敘述障礙類別）
自閉症
其他障礙 其他
特殊情形 (請說明)
申請 服務 項目
詴場
延長作答時間20 分鐘（休息時間相對減少）
提早5 分鐘入場
行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之詴場應詴
情緒行為障礙者視情況安排特殊詴場
□申請特殊詴場（或獨立詴場）
輔具
（原則 上請考 生自備）
擴視機（以考生自備為原則）
放大鏡（以考生自備為原則）
點字機（以考生自備為原則）
調頻輔具（以考生自備為原則）
特殊桌椅（以考生自備為原則）
其他 （請說明）
詴題
卷別 □放大詴卷 作答
方式 □代謄至答案卡（卷） □放大答案卡（卷） □題本劃記 繳驗證件
□身心障礙證明（手冊）或鑑輔會證明影本(證件及證明乃審查之重要依據，務請齊備)
□醫生診斷證明正本(其他特殊考生，請檢附及說明)
□國中階段接受考詴服務之證明文件或說明 學生簽名
家長或 監護人簽名