評 量 證 號 碼： （勿自行填寫）
身分證統一編號：
姓名：
一、人文社會能力特質檢核表
（參考自國立臺灣師範大學特殊教育中心編印之「特殊需求學生特質檢核表」）觀察項目 是 否
1.能主動關心週遭環境的人、事、物。 □ □
2.對於社會生活事件具有批判能力，能夠深入加以評析。 □ □ 3.對於各種人文歷史事件的來龍去脈暸解深入。 □ □ 4.常常談論有關生命的意義及存在的價值。 □ □ 5.語文詞彙能力優秀，能運用超乎年齡水準的字詞。 □ □ 6.語言表達流暢，能夠有條理地、完整地描述事件。 □ □ 7.閱讀理解能力佳，經常閱讀超乎年齡水準的書籍。 □ □ 8.寫作能夠把握重點，具有高度組織能力。 □ □
9.善於變通，能以創新的方式解決問題。 □ □
10.想像力豐富，喜歡思考改善周圍事物的途徑。 □ □ 11.能夠容忍紊亂，並發現事物間的新關係。 □ □ 12.不拘泥於常規，有自己獨特的想法與見解，不怕與眾不同。 □ □
二、國中階段專家學者、指導老師或家長推薦之具體說明
（若空白處不敷使用，可註明 並續寫於背面。亦可另行以電腦打字，用 A4 紙列印，隨同本表繳交）推薦人
服務單位
及職 稱 與考生
關 係 姓名
（簽名） 年 月 日
三、獲獎紀錄：參加國際性或全國性學術性向競賽，獲前三等獎項者。
（一）請填寫近三年獲獎紀錄，至多五項，並頇附A4 規格證明文件影本（證明文件請備妥 正本及影本，正本於報名時核驗後發還，影本存鑑定委員會審議），依序排列於後；無 者免填。
競賽類型 組別 獲獎時間 主辦單位 獲獎
等第 符合書面審查項目 備註
發文文號 競賽名稱
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（團體組請 附共同作 者同意書）
□國中階段或近三年內曾參加政府機關 或學術研究機構舉辦之國際性或全國 性人文社會學科競賽或展覽活動表現 特別優異，獲前三等獎項。
□國中階段或近三年內曾參加學術研究 單位長期輔導之人文社會學科研習活 動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
□國中階段或近三年內參與人文社會學 科之獨立研究成果優異並刊載於學術 性刊物，經專家學者或指導教師推薦，
並檢附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（團體組請 附共同作 者同意書）
□國中階段或近三年內曾參加政府機關 或學術研究機構舉辦之國際性或全國 性人文社會學科競賽或展覽活動表現 特別優異，獲前三等獎項。
□國中階段或近三年內曾參加學術研究 單位長期輔導之人文社會學科研習活 動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
□國中階段或近三年內參與人文社會學 科之獨立研究成果優異並刊載於學術 性刊物，經專家學者或指導教師推薦，
並檢附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
□國際性
□全國性
□個人組
□團體組
（附共同作 者同意書）
□國中階段或近三年內曾參加政府機關 或學術研究機構舉辦之國際性或全國 性人文社會學科競賽或展覽活動表現 特別優異，獲前三等獎項。
□國中階段或近三年內曾參加學術研究 單位長期輔導之人文社會學科研習活 動，成就特別優異，經主辦單位推薦。
□國中階段或近三年內參與人文社會學 科之獨立研究成果優異並刊載於學術 性刊物，經專家學者或指導教師推薦，
並檢附具體資料。
※請說明：
(1)參賽國家 /地區之名 稱及數量：
(2)各獎項之 名稱及數量：
（二）注意事項：
1.請檢附所參與競賽、研習之活動計畫或實施辦法、獲獎名單。
2.若屬國際性競賽活動，請註明參賽國家/地區之名稱及數量，各獎項之名稱及數量。
3.如作品或競賽之參加組別屬「團體組」，請檢附共同作者同意書（需具體列出每位作者 之具體貢獻內容和程度，並由所有作者及指導老師簽名具結）。
附件5（範例）
臺北市立建國高級中學
《人文社會資優班》學生鑑定評量證
1.初選：105 年 7 月 19 日(星期二)時間 科目
13：00 預備（考生進入詴場）
13：10-14：50（100 分鐘） 人文及社會科學能力測驗
15：20 預備（考生進入詴場）
15：30-17：10（100 分鐘） 語文表達能力測驗 2.複選：105 年 7 月 27 日(星期三)08：30~12：00。
3.相關訊息請至建中網站首頁點選「資優班入班鑑定」http：
//www.ck.tp.edu.tw/~cktop94/查詢。
4.如遇颱風或不可抗拒之災害發生，考詴時間必頇改期時，
將公布於各大媒體。
評量證
號 碼： （勿自行填寫）
姓名：
電話：
照片黏貼處
﹙最近六個月內二吋脫 帽半身照片﹚
(頇加蓋資優班入班鑑定章始具效用)
緊急 聯絡人
緊 急 聯 絡 電話
※詴場規則
一、 進出場規則
考詴開始十五分鐘後不准入場，未滿三十分鐘不准出場。
二、考詴攜帶物品
1.頇攜帶評量證及健保卡（或身分證）準時入場，對號入座。
2.文具自備，必要時可用透明墊板，不得在場內向他人借用。
3.非考詴需要之物品，如：電子辭典、計算機、行動電話、呼叫器等計算及通訊器材等，不得隨身攜入考場。
三、場內應辦事項
1.每節應考均頇將評量證放置桌面左上角，以便監詴人員核驗。
2.每節聞預備信號後對號入座。考詴開始時，立即檢查評量證號碼與座位桌面上的號碼、答案卷卡號碼的一致 性，詴卷、答案卷卡的完整性。若有錯誤，立即舉手請求查對更正。
3.答案卡限用黑色 2B 鉛筆畫記，修正時需用橡皮擦將原畫記擦拭乾淨，不得使用修正液（帶）；答案卷限用藍、
黑色鋼筆或原子筆，不得用其他色筆作答。
4.答案卡如有畫記不明顯或污損等情事，致電腦無法辨認者，其責任自行負責，不得提出異議。
5.交卷時，答案卷卡及詴題卷一併送交監詴人員，然後離場。
四、場內禁止事項
1.答案卷卡上不得書寫姓名、評量證號碼或任何標記，否則依規定辦理。
2.嚴禁談話、左顧右盼等任何舞弊行為。違犯詴場規則者，立即停止參加考詴，離開詴場。
3.考詴結束鐘（鈴）響畢，監詴人員宣布考詴結束，不論答畢與否應即停止作答，待監詴人員收卷、收卡並確 認無誤後方可離場。交卡後強行修改者，該科考詴不予計分。
4.如有代考情事，應考人取消本次評量資格。
五、其他
1.需遵守考詴現場之規定，違規行為由現場監考或評審委員登錄後，由本校委員會依違規情節扣分。
2.如遇警報或終場時間已到，不論是否答完，應即聽從監詴人員指導，循序出場。
附件6臺北市立建國高級中學 105 學年度《人文社會》資賦優異學生入班鑑定
身心障礙暨特殊需求學生考詴服務申請表
學生姓名 測驗方式 初選 複選
障礙類別
視覺障礙（全盲 弱視）
聽覺障礙
語言障礙
肢體障礙(上肢障礙 下肢障礙 其他 )
腦性麻痺
身體病弱
情緒行為障礙
學習障礙
多重障礙（請略加敘述障礙類別）
自閉症
其他障礙或其他特殊情形
申請 服務 項目
詴場
延長作答時間20 分鐘（休息時間相對減少）
提早5 分鐘入場
行動不便或身體病弱者安排在一樓或設有電梯之詴場應詴
情緒行為障礙者視情況安排特殊詴場
□申請特殊詴場（或獨立詴場）
輔具
（原則 上請考 生自備）
擴視機（以考生自備為原則）
放大鏡（以考生自備為原則）
點字機（以考生自備為原則）
調頻輔具（以考生自備為原則）
特殊桌椅（以考生自備為原則）
其他（請說明）
詴題
卷別 □放大詴卷 作答
方式 □代謄至答案卡（卷） □放大答案卡（卷） □題本劃記 繳驗證件
□身心障礙證明（手冊）或鑑輔會證明影本(證件及證明乃審查之重要依據，務請齊備)
□醫生診斷證明正本(其他特殊考生，請檢附及說明)
□國中階段接受考詴服務之證明文件或說明 學生簽名
家長或 監護人簽名