指腸潰瘍穿孔比率分別是日本 2:1 (Watanabe et al. 1992)、泰國 6:1 (Lohsiriwat et al.
2009)、韓國 1:1 (Yang et al. 2017)與台灣 21 世紀後 3:1 (Chang et al. 2009)，整體而 言是胃潰瘍穿孔患者佔多數。至於本研究胃潰瘍穿孔與十二指腸潰瘍穿孔患者的比 率約為 1.6:1。
本研究主題胃前壁潰瘍穿孔的患者 74 人，其中有 41 人接受 primary closure with omentoplasty、另外 31 人接受 Cellan-Jones repair、剩下少數 2 人接受遠端胃切除與 胃腸道吻合重建手術(Roux-en-Y gastrojejunostomy)。(附圖四)
4.2 患者手術前基礎與臨床數據：
符合本研究收案條件的胃前壁潰瘍穿孔以及接受潰瘍穿孔修補術的患者總共 有 72 位病人。男性 43 人(59.72%)與女性 29 人(40.28%)。最年輕的患者是 18 歲，
最年長的是 93 歲；18 到 49 歲人數共 11 人(15.28%)，50 歲以上共 61 人(84.72%)。
多數患者的身體體重指數(BMI_ kg/m2)是集中在 18.5-24，共 41 人(56.94%)屬於正 常範圍；其餘有 8 人(11.11%)是小於 18.5 的體重過輕、12 人(16.67%)是介於 24-27 (收縮壓小於 90mmHg)。抽血數據方面，約略七成患者有 52 人(72.22%)白血球過高、
接近四成患者當中 21 人(29.17%)血紅素偏低和 6 人(8.33%)過低、9 位病人(12.50%) (small)、介於 10mm 到 30mm 是大穿孔(large)、大於 30mm 是屬於巨大穿孔(huge)，
其患者的穿孔大小也是以小於 10mm 為主要多數。 closure with omentoplasty 和 Cellan-Jones repair 分析後，僅「胃潰瘍穿孔處再次滲漏」
與「術後滿 3 日未能給予腸道營養」的兩組比例達到統計上的顯著差異。(附表二)
4.4 Cellan-Jones repair 為何較不易滲漏的假說？
嘗試搜尋文獻以及自己提出假說，對於 Cellan-Jones repair 比較不會滲漏的解釋 有以下四項。
第一項：軟墊緩衝效應。(附圖二之 A4)。Cellan-Jones 醫師於西元 1929 年投稿 的文獻有提及，他沒有先利用羊腸線將十二指腸潰瘍穿孔閉合，是不想把縫線打結
後所產生的結點直接壓在脆弱的穿孔周遭潰瘍組織上，導致割裂潰瘍組織的情形。
(Alagumuthu et al. 2006)
第四項：無張力 Tension-free 效應。(附圖二之 A1)若是有從事腹股溝疝氣修補 術的外科醫師應該熟知這個字眼。義大利 Edoardo Bassini 外科醫師於西元 1887 年 發表傳統腹股溝疝氣修補手術，其將突出的間接型疝氣囊加以結紮，然後廣泛分離 周圍的筋膜組織並縫合重建，以達到修補這個腹壁的弱點凸出，但是縫合修補後，
這個區域的筋膜組織承受極大的張力而容易鬆開產生疝氣復發。所以後人們陸續研 發新的腹股溝疝氣修補術，而於西元 1989 年由 Irving L. Lichtenstein 等醫師發表的 tension-free hernioplasty 就是其中常用的一種腹股溝疝氣修補術 (Lichtenstein et al.
1989)。Lichtenstein 醫師將突出的間接型疝氣囊加以結紮後，不會硬將周圍筋膜組 織縫合，而是利用 polypropylene mesh 人工網膜覆蓋於腹壁的弱點之上後再加以固 定，得以達到無張力的效果。同樣道理，在施展 Cellan-Jones repair 時不會強硬將潰 瘍穿孔組織縫合導致這個區域組織產生張力，而是將大網膜類似於腹股溝疝氣的人 工網膜覆蓋於穿孔弱點之上。若反之將潰瘍穿孔綁合之後，胃潰瘍組織因張力而想 要回復原本無張力後的開洞，或者因為開始進食之後，縫線綁合區域承受來自胃內
容物增加後而產生更大的張力，潰瘍穿孔因此有機會再次裂開而滲漏。 et al. 2002)，有 119 位十二指腸潰瘍穿孔的患者接受 Graham's patch repair，術後有 9 位患者穿孔再次滲漏與 110 位患者沒有滲漏；9 位滲漏的患者當中 5 人(55.56%)多 次滲漏的狀況。但是 primary closure with omentoplasty 組內總共 41 位患者，滲漏者 5 人(12.20%)與無滲漏者 36 人(87.80%)，有統計上的顯著差異(p=0.0438)。(附表二) 本研究中患者其他的基礎和檢測數據(例如：性別、年齡、BMI、心搏速率、血 壓、抽血報告、Boey score)和預後情形(術後死亡、術後滿 3 日未給予腸道營養)，
在分析穿孔再次滲漏這項結果上，並沒有達到顯著的統計差異。
由於資料庫沒有胃潰瘍穿孔探討術後再次滲漏的文獻，所以對照國外十二指腸 潰瘍穿孔修補的前瞻性文獻發現(Kumar et al. 2002)，術後再次滲漏的危險因子包含 有年齡大於 60 歲、心搏速率大於 110 次/分、血壓的收縮壓小於 90mmHg、血紅素 Hb 小於 10g/dl、血漿白蛋白小於 2.5g/dl、白血球小於 1800 顆/mm3、潰瘍穿孔直 徑大於 5mm；當中各項數據經過多變量變異數分析後，潰瘍穿孔直徑、血紅素數值、
血漿白蛋白數值這三項是獨立的危險因子。 建議就不要做 primary closure with omentoplasty，可以改為 Cellan-Jones repair 的縫 合方式，以之降低再次滲漏的機會。
漿白蛋白未檢測，在沒有進食下術後第三天穿孔再次滲漏，同時有併發呼吸衰竭使 描述，primary closure with omentoplasty 是先把潰瘍穿孔用縫線給閉合再打結，然後 蓋上大網膜固定。當穿孔因閉合後張力與縫線把不健康的潰瘍組織切割破壞而再次 張開後，大網膜原本就固定在穿孔之上，接著就會貼著張力釋放後的穿孔，這樣的 情況就很類似於 tension free 的 Cellan-Jones repair，只是穿孔與大網膜之間還隔著數 條縫線。 幽門封閉術搭配胃空腸吻合術 (Vargish. 2000)、(6)利用右側腹直肌皮瓣來覆蓋消化 性潰瘍穿孔 (Agarwal et al. 2005)、(7)胰臟與壺腹保留的部分十二指腸切除術搭配
目前的文獻提倡早期腸道進食對於上消化道手術術後患者的恢復扮演了重要的角 色，可以讓患者提早恢復腸道的功能並且不會增加手術後併發症的機率。至於早期 腸道營養，可以多早期就開始？一篇引用了多國隨機對照試驗的統合分析文獻指出 (Willcutts et al. 2016)，胃癌與食道癌的切胃與腸道重建手術後第一日可以喝水；術 後第二日可以喝流質飲食；狀況穩定與沒有腸阻塞的情況下，術後第三日後可以開 始固定軟質飲食。
反觀本研究，接受潰瘍穿孔修補手術後滿 3 日未能給予腸道營養的患者 20 人 (27.78%) ， 而 且 都 是 在 primary closure with omentoplasty 組 內 的 患 者 ， 並 且 與 Cellan-Jones repair 組達到統計上的差異。經過檢閱患者的病歷後，我的解釋有以下 三項。第一項：執行 Cellan-Jones repair 的醫師只有兩位，一位是我，另一位是目前 台大醫院新竹分院外科部主任。我們兩位醫師奉行早期腸道營養策略，所以在 Cellan-Jones repair 組內都至少術後三日內開始讓病人喝水和給予腸道營養。第二 項：由於本研究收案時間，前後將近五年，以往上消化道手術術後早期腸道營養或
0.0001)。由此結果可以推測，當患者面臨多重器官衰竭時，相對於其他術後併發症 系統來做預測。我們使用 Boey scoring system 是目前臨床上針對於消化性潰瘍穿孔 而且被廣泛使用在評估消化潰瘍穿孔術後死亡率的風險評分系統。
來自於香港瑪麗醫院的 John Boey 醫師發表了分析 259 個消化性潰瘍穿孔接受 手術治療的案例(Boey et al. 1987)，其研究結果分析出有三個重要的風險因子與手術 後的併發症率和死亡率有顯著相關，分別是「患者原有嚴重疾病」、「患者手術前休 克」與「潰瘍穿孔超過 24 小時」。具有上述風險因子則給予 1 分，若沒有則給予 0
分，所以總分最低是 0 分和最高是 3 分。在當時的醫療環境下，統計出來的結果是： 統，分別就是 Boey scoring system 以及美國麻醉醫師學會生理狀態分級系統。我認 為 Boey scoring system 對於臨床第一線醫師使用的好處是：(1)風險因子就只有三 種，記憶上不困難。(2)每項風險因子不加權都給 1 分，方便不複雜。(3)預期總和分 數越高就會併發症率和死亡率也越高，符合直覺與邏輯。
4-11 不同消化性潰瘍穿孔修補術式之間的預後比較
目前查詢醫學資料庫的相關個別文獻，台灣消化外科醫師最常使用的 primary closure with omentoplasty 沒有與 Cellan-Jones repair、Graham patch repair 或 Karanjia patch repair 來刻意分兩組做比較預後的研究。
一篇美國的回溯性觀察研究發表於西元 1988 年，裡面收集了 107 位胃潰瘍穿 孔的患者，其中 81 位接受 Graham patch repair、13 位接受單純縫合、2 位清除潰瘍 組織後單純縫合、11 位接受胃切除。這篇作者判讀預後認為，Graham patch repair 相較於只有單純縫合的併發症(29.63% : 76.92%)和死亡率(12.35% : 61.54%)顯著較 與 primary closure with omentoplasty 組 91 人(有 2 人滲漏)，穿孔直徑大小全部是小 於 12mm。其結果兩組在滲漏率上沒有達到統計上的差異。若是與本研究結果統合 分析，當穿孔直徑接近 1 公分以下的時候，手術醫師不論使用單純縫合、primary closure with omentoplasty、或是 Cellan-Jones repair，滲漏率不會有顯著差異。
最近期的文獻回顧，由新加坡學者發表(Kin et al. 2017)，也只能描述單純縫合、
primary closure with omentoplasty、 Graham patch repair、Cellan-Jones repair 是目前 外 科 醫 師 常 用 的 潰 瘍 穿 孔 修 補 方 式 。 言 下 之 意 ， 本 研 究 主 題 重 點 在 於 比 較 Cellan-Jones repair 和 primary closure with omentoplasty 兩種方式的預後，是屬於第 一篇分析以不切斷血流供應的大網膜來覆蓋胃潰瘍穿孔，但是使用不同的縫合步驟 順序來固定大網膜的胃潰瘍穿孔修補術的比較文章。
4-12 Cellan-Jones repair 與 Graham patch repair 術式名稱的混淆 成穿孔修補；和發表於西元 1929 年的 Cellan-Jones repair 不同的是，Cellan-Jones 醫師在當時文獻上的描述是使用腹腔內一段大網膜，「不切斷」血流供應，將其覆 蓋於潰瘍穿孔上，並且利用縫線固定綁合住以之完成穿孔修補。這兩種術式在「切 斷」與「不切斷」一塊大網膜方面就有根本上的不同。為何會有稱呼上的混淆？在 這裡可以嘗試先了解這兩位醫師的生平，或許會有可能的答案。
Roscoe Reid Graham 醫師(1890-1948)。於西元 1910 年加拿大多倫多大學醫學院 畢業後，在英國倫敦 St Bartholomew's Hospital 外科執業，第一次世界大戰(1914-1918) 期間接受徵招於倫敦第十醫院 No. 10 General Hospital 擔任上尉，一戰之後返回家鄉 在 Toronto General Hospital 擔任外科醫師。西元 1929 年以歷史上第一位成功切除胰 臟的胰島素瘤為著名的成就，西元 1932 年成為美國外科醫學會 American Surgical Association 研究醫師之後，於西元 1937 年發表了備受讚揚與被各篇文獻廣泛引用 的 Graham patch repair 應用在 51 患者於修補十二指腸潰瘍穿孔。西元 1939 年為美 國外科醫學會副主席以及<<Annals of Surgery>>編輯和<<Bancroft’s textbook>>腹部 手術章節的作者。最終的鉅著文獻發表是在西元 1942 年，主題是有關於直腸脫垂 的修補方式 Graham’s repair。在當時，他被公認為北美洲最佳的外科醫師，然而他 卻在西元 1948 年於加拿大滑雪時死於心肌梗塞，享年 58 歲。西元 1959 年他的太 太以 Roscoe Reid Graham 名義於多倫多大學醫學院外科部設立獎學金。於西元 2015 年入選加拿大多倫多大學外科名人堂。(Istl et al. 2017)
至於另一位 Cecil John Cellan-Jones 醫師(1897-1966)，因為第一次世界大戰 (1914-1918)而中斷醫學院學業並且從軍，在一戰後卸甲歸園，於西元 1922 年重回
至於另一位 Cecil John Cellan-Jones 醫師(1897-1966)，因為第一次世界大戰 (1914-1918)而中斷醫學院學業並且從軍，在一戰後卸甲歸園，於西元 1922 年重回