第一節 肺部病灶的鑑別診斷方法
肺結節/腫塊是個影像學上常見的意外發現，用來鑑別診斷的影像學工 具有電腦斷層掃描及正子造影‥等，而且使用電腦斷層掃描來做鑑別診斷 最經濟實惠。
一般有良性鈣化，脂肪或腫瘤增長成2 倍體積的時間大於 2 年的特徵
的腫塊，偏向良性(10, 11)﹔但是如果沒有這些特徵，放射科醫師可用密 度、邊緣、外形、開洞、大小，顯影形態 (1,2,5,6,11,12) 及臨床資料 (5,6) 來評估惡性的可能，這些參數在良、惡性腫塊中有些重疊。電腦輔助系統 (14) 與類神精網路 (5,6) 可幫助鑑別診斷，但其能力與輸入的資料有關，
目前只扮演輔助診斷的角色。
徐醫師等人用彩色都卜勒超音波看一個病灶若有肺動脈血管訊號-1
個1 公分長的動脈波形的血流-則是個良性病灶 (15)，但這特徵並不能用
在電腦斷層掃描下，因為只要病灶大於1 公分，且有肺動脈穿過，電腦斷
層掃描下看得到肺動脈的長度幾乎都大於1 公分。
第二節 用支氣管動脈來做鑑別診斷的依據之限制
肺癌的血管供應主要來自支氣管動脈﹔Tan 等人用 16 切電腦斷層掃描
可找到 94% 肺癌的供應血管 (4)，但他們並未指出他們試驗的腫瘤大小。
41 個腫瘤及 1 個良性病灶的血管﹔根據 Muller 的報告，
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當腫瘤大小是 1-2 公分時，供血的支氣管動脈最大徑是 100μm﹔當腫瘤大
小是 2-4 公分時，供血的支氣管動脈最大徑是 200-600μm (8)。而 16 切電腦 斷層掃描的最小厚度是0.625，所以想找到 1 個 < 4 公分病灶的供血支氣管 動脈的全部路徑是很困難的。除此之外，支氣管動脈也供血給很多良性病 灶 (3)，所以用支氣管動脈來區分良性或惡性病灶似乎不大可能。
第三節 用肺靜脈來做鑑別診斷的依據之限制
Chen 等人 (5) 將結節與血管間是否有交接，交接的血管是否有切跡，
列入類神經網路的參數來幫助鑑別診斷良性或惡性病灶，Matsuki 等人 (6)
用結節與血管間是否有交接，將無交接到有與 2 條血管的交接，分為 0 分
到 10 分及其他 15 個放射線學及 7 個臨床參數，建立類神經網路來幫助鑑
別診斷良性或惡性病灶，但他們並不區分這些血管為動脈或靜脈﹔而我們 初始的研究顯示肺靜脈壓力小很難區分是被壓或是包埋壓迫或是侵犯，而 難以用來鑑別良性或惡性病灶。
第四節 肺動脈與肺癌的關係
之前提到支氣管癌的供血主要來自支氣管動脈，支氣管動脈在腫瘤早 期其走向仍是規則的，當腫瘤變大走向會變的不規則似毛線團般，當腫瘤 更大時(4-6cm)，它會退化，出現壞死區域，而在邊緣的生長區中可發現支 氣管動脈與肺動脈的吻合 (8)。肺動脈也供血給支氣管癌，但其機率與腫瘤
的組織細胞學、大小、位置有關。大的、位在周邊的、分化差的腫瘤機率 較高，鱗狀細胞癌機率高於腺癌 (7)﹔但一般的影像檢查很少看得到肺動脈 供血給支氣管癌，可能因為在肺動脈血管圖下其組織對比度不夠區分肺實 質及支氣管癌。而肺動脈也似門靜脈會被惡性腫瘤壓迫，且肺動脈壓高於 肺靜脈壓，不會如此容易被壓迫，可用來做鑑別診斷。
第五節 用肺動脈來做鑑別診斷的依據之能力及限制
傳統電腦斷層掃描並無法找到肺動脈的整個路徑，是因為多切電腦斷 層掃描工作站的進步，才能在工作站找出肺動脈的整個路徑，即使是周邊 肺(節段支氣管附近的肺至離肋膜 2 cm 的肺)，而統計分析的結果也顯示可
用病灶與肺動脈的關係來區分良性或惡性病灶，且用肺動脈44.4 % 的狹窄
作分界，有很高的敏感度及中等的特異性；但更周邊的、離肋膜1-2 cm 的
病灶，肺動脈的解析力則與顯影劑打的狀況及影像品質有關；在離肋膜1 cm
以內的肺，肺動脈就完全看不到。
第六節 比對病理切片下血管侵犯與肺動脈被包埋壓迫、穿透之關係的結果 之臨床重要性
在 11 個開刀切除下來的支氣管癌中，4 個有肺動脈壓迫的支氣管癌，
病理切片下皆有血管內侵犯，2 個有肺動脈穿透的支氣管癌的病灶病理切片
下皆無血管內侵犯﹔這也許可用來預估血管內侵犯的可能，而血管內侵犯
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是個預後不好的指標 (16, 17)，但未來須研究更多樣本來確定其與血管內侵 犯的相關性。
第七節 觀察者間的差異
有 1 個良性病灶和 5 個惡性腫瘤，2 位觀察者的記錄對這些病灶是將肺
動脈包埋壓迫或是推移不同，可能是因為這些病灶在肺的周圍，組織對比 度較不好﹔然而，1 個病灶對肺動脈產生推移，可能是病灶長得不夠大，一
般肺癌生長的成 2 倍的時間約 30-400 天 (12)，當病灶長得夠大之後，最終
還是可能會把肺動脈包埋住。但我們仍可試著藉由改變動態掃描的相位，
同時考慮幅射劑量的問題，也許可增進病灶與肺動脈的組織對比度。
病灶的病因及腫瘤的組織細胞型態的不同，也影響著對血管的包埋程 度及相對關係。
定量觀察者間的同意度是用Kappa 檢定統計分析，用來評估用在診斷
的試驗的正確性 (18)；結果 κ= 0.2 表示用來評估用在診斷的試驗的正確性 很低，κ= 0.21-0.40 是尚可，κ= 0.41-0.60 是中等，κ= 0.61-0.8 是有價值，κ
> 0.8 是非常好 (19)。我們觀察者間的同意度是非常好，是因為多切電腦斷
層掃描的解析力好以及2 位觀察者對工作站的功能很熟悉，但是也可能存
在觀察的誤差，因為他们也看的到其它區分良惡性病灶的電腦斷層掃描的 特徵，而同時有預期的心理：血管一般會被惡性腫瘤壓迫而血管一般會穿 過良性病灶，這也許會干擾觀察的結果。
第八節 研究的限制
這試驗的限制是良性病灶的樣本數少，而且樣本中未包括良性腫瘤，
這可能是造成 ROC 曲線的斗坡的原因，當包埋壓迫的程度自 70.8% 降到
44.4% ，敏感度則反比的自 44.8% 升到 96.6%， 但特異性卻固定在 62.5% 。這試驗另外的限制是惡性腫瘤中沒有轉移癌及支氣管肺泡癌的樣 本，它們的主要血液供應是肺動脈，也許它們與肺動脈的關係不同於支氣 管癌，這需進一步研究。
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