第一節 咽呼吸道之發育變化
1-1 各齒齡組差異
本研究顯示，無論男女，自混合齒列期至恆齒列期，除女性 retroglossopharyngeal depth (D4)以外，其它深度均有明顯增加。根據 史康門生長曲線38(Scammon’s curves for growth)，淋巴組織之大小於 青春期前約 10 歲左右達到最大，之後便開始漸減小最後至成人尺 寸。本研究樣本於混合齒齡組的平均年齡男女分別為9.66 歲與 10.06 歲，故可能該組所測量得之平均值已接近瓦爾代厄淋巴環體積最大時 的口咽深度，之後隨年紀增長淋巴環即逐漸變小。瓦爾代厄淋巴環位 於口咽上段，這可能是 D1 與 D2 在混合齒列期過渡至早期恆齒列期 增加量較大的原因。
Özbek40(1998 年)曾對功能性矯正裝置用於二級骨骼關係治療 後，口咽深度之變化做過研究。與未接受治療之對照組相較，發現使 用功能性矯正裝置將下顎骨向前置位後，口咽由上至下各深度皆明顯 增加。由於功能性矯正裝置多用於有生長潛力之時期，如本研究之混 合齒列期與早期恆齒列。而針對三級骨骼關係，欲改變下顎骨生長方 向的裝置，如頦托(chin cup)的使用，是否會影響口咽深度原本應有的 增加量，是值得進一步探討的課題。
將本研究對照 Martin22(1997 年)研究正常男性與女性(年齡分佈 為 16~74 歲，眾數為 35 歲)的結論：不論男女，咽呼吸道大小皆呈隨 年紀增加而隨之減小的現象。因此推論：比較孩童至年輕成人與年輕 成人至中老年這兩個階段，咽呼吸道之生長發育變化情形是不同的。
1-2 性別差異
Tsai26(2007 年)指出，由孩童至成人，上咽呼吸道深度(upper pharyngeal depth，相當於本研究之 D1)於各齒齡並無性別差異存在。
本研究結果與其結論相符，並進一步發現，除了上咽呼吸道深度之 外，往下延伸至口咽中段(D2 與 D3)之深度，於孩童至年輕成人，亦 無性別差異。
Kollias25(1999 年)以年齡範圍 22~42 歲正常成人為對象，利用側 方測顱放射攝影進行研究發現，性別差異出現在舌底至後咽壁之最短 距離(相當於本研究之 D4)。本研究顯示，性別差異出現在口咽下端 (D4 與 D5)。於混合齒齡孩童，男女性在口咽與喉咽交界處即有差異，
此時男性深度小於女性；但口咽下端深度的增加量，男性大於女性，
所以在恆齒列早期，此處男女已無性別差異，但至年輕成人恆齒列 期，此時明顯性別差異出現，且深度男性大於女性，而此男女差異將 一直持續至少至中年期。
第二節 舌骨位置之發育變化
2-1 性別差異
本研究對舌骨位置進行8 項測量。於混合齒齡期與恆齒列早期分
別有兩項測量值顯示有男女差異；但到了年輕成人恆齒列期，八項測 量值中有七項皆顯示有性別差異。Tsai12(2002 年)的研究也認為孩童 自乳齒列期至早期恆齒列期，此階段的舌骨位置無明顯性別差異存 在。故明顯之性別差異應發生於自恆齒列早期之青少年階段至年輕成 人恆齒列，即舌骨位置之男女差異經青春期生長發育後益發明顯。
2-2 舌骨位置與下咽呼吸道深度 (lower pharyngeal depth)
舌骨會厭韌帶(hyoepiglottic ligament) 自會厭底(base of epiglottis) 連至舌骨。Retroepiglottic pharynx 於吸氣時之開放性，依賴舌骨肌群 的作用。當頦舌骨肌(geniohyoid muscles)、胸骨舌骨肌(sternohyoid muscles)與甲狀舌骨肌(thyrohyoid muscles)將舌骨向前帶，這將使舌骨 會厭韌帶被拉緊進而維持 retroepiglottic pharynx 之開放性 18,40。本研 究發現，無論男女，自孩童至年輕成人其舌骨與會厭之距離均無明顯 改變，但是舌骨位置於年輕成人有顯著之性別差異。男女不同位置的 舌骨，可能影響附於其上之肌肉與韌帶其作用力量也有所差異，進而 造成年輕成人期 retroepiglottic pharynx 之深度(本研究之 D5)也呈現明
顯的性別差異。
2-3 舌骨垂直位置(vertical position of hyoid bone)之變化
舌骨垂直位置之探討，須根據一參考點或參考平面為基準。
Bench29(1963 年)是以下顎平面(mandibular plane)為基準(相當於本研 究之 H7)，發現尤其是男性，舌骨位置會隨年紀增加而持續向下移 動，且年紀愈大舌骨下降的速度愈快。本研究印證了 Bench 的看法。
Tsai32(2007 年)則建議：與其它參考點或參考平面相較，以第三 頸椎至頦點之連線(C3-Me)為基準，來決定舌骨之相對垂直位置是較 容易且較準確的。本研究結果顯示：舌骨相對於 C3-Me 之位置隨發 育而變化的趨勢，在男女是不同的。自孩童至年輕成人，舌骨垂直位 置在女性是逐漸上移；在男性為先上移而後下降。
本研究經逐步迴歸分析發現；舌骨垂直位置與下顎枝長度(Ar-Go) 以及顏面角(facial angle)關係最密切，但其發展趨勢在男女有所不 同。下顎枝長度較長或顏面角較大，則舌骨垂直位置會較高位；在男 性則情況正好相反。
頦舌骨肌(geniohyoid muscle)與下顎舌骨肌(mylohyoid muscle)附 著於下顎骨聯合(symphysis of the mandible)附近，二腹肌前腹(anterior belly of the digastric muscle) 起 始 自 下 顎 骨 下 緣 內 側 之 凹 陷
(depression)。Adamidis31(1992 年) 曾推論舌骨上肌群可能會影響下顎 骨的生長發育。Spyropoulos41(2002 年)經動物實驗驗證了舌骨上肌群 的缺失，將會影響下顎骨的生長與方向。基於上述理由，吾人因此推 論：舌骨上肌群在舌骨垂直位置與下顎骨形態/位置之關係上，可能 扮演重要角色，但其調控方式在男女可能有所不同。
據統計，OSAHS 發生率在男性可高達 9%，女性為 4%42。對於 OSAHS 患者的顱顏型態特徵，其中舌骨位置較低位、下顎骨體較短 與下顎平面較陡這三項，是各研究較一致性的結論10。根據本研究經 逐步迴歸分析所得結果預測，當下顎骨體較短與下顎平面較陡時，則 男性之舌骨垂直位置應較高位。因此，若一名二十歲的年輕男性，其 下顎枝長度較短或顏面角較小，但是其舌骨位置卻較預期為低時，這 是否意味著他將來步入中年時，可能是罹患 OSAHS 的高危險群？這 可能有賴將來進一步的縱向研究(longitudinal study)才能夠解答。
第六章 結論
• 自孩童至年輕成人，咽呼吸道深度之發育變化為逐漸增加，性 別差異出在口咽下端，此處深度之增加量男性較女性為大。
• 自孩童至年輕成人，舌骨垂直位置在男性有較明顯之向下方移 動。舌骨位置於年輕成人恆齒列期出現明顯性別差異。
• 影響舌骨垂直位置之顱顏型態項目為下顎枝長度與顏面角，其 表現方式有性別差異。
參考文獻
1. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod, 79: 359-382, 1981.
2. Bresolin D, Shapiro PA, Shapiro GG, Chapko MK. Dassel S. Mouth breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod, 83: 334-340, 1983.
3. Ricketts RM. The interdependence of the nasal and oral capsules. In:
McNamara JA (ed). Naso-Respiratory Function and Craniofacial Growth. Ann Arbor, MI, University of Michigan Press, pp.165-198, 1979.
4. Nicole E, Koord S, Alexander J, Akram R, Urs T, Tateyuki I.
Long-term changes of hyoid bone and pharyngeal airway size following advancement of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 99: 404-410, 2005.
5. Nicole E, Wenko S, Tateyuki I. Long-term changes of hyoid bone position and pharyngeal airway size following mandibular setback by sagittal split ramus osteotomy. J Craniomaxillofac Surg, 33:111-117, 2005.
6. Kondo E, Aoba TJ. Nonsurgical and nonextraction treatment of
skeletal class III open bite: its long-term stability. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 117: 267-287, 2000.
7. Hoekema A, Hovinga B, Stegenga B, De Bont LGM. Craniofacial morphology and obstructive sleep apnoea: a cephalometric analysis.
J Oral Rehabil, 30: 690-696, 2003.
8. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA, 291:2013-2016, 2004.
9. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med, 154: 279-289, 1996.
10. Miles PG, Vig PS, Weyant RJ, Forrest TD, Rockette HE. Craniofacial structure and obstructive sleep apnea syndrome-a qualitative analysis and meta-analysis of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 109: 163-172, 1996.
11. Pae EK, Lowe AA, Fleetham JA. Shape of the face and tongue in obstructive sleep apnea patients—statistical analysis of coordinate data. Clin Orthod Res, 2: 10-18, 1999.
12. Tsai HH. The positional changes of hyoid bone in children. J Clin Pediatr Dent, 27: 29-34, 2002.
13. Praud JP, Reix P. Upper airways and neonatal respiration. Respir
Physiol Neurobiol, 149: 131-141, 2005.
14. Hiatt JL, Gartner LP. Textbook of Head and Neck Anatomy. New York, NY: Appleton-Century-Crofts, pp.48-56, 1982.
15. Schwab RJ. Upper airway imaging. Clin Chest Med, 19: 33-54, 1998.
16. Sperber GH. Craniofacial Embryology. Dental Practitioner Handbook, No. 15. Bristol: John Wright and Sons Limited, pp. 54-69, 1973.
17. Rajagopal MR, Jerry P. Applied anatomy and physiology of the airway and breathing, Indian J. Anaesth, 49:251-256, 2005.
18. Deegan PC, McNicholas WT. Pathophysiology of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J, 8: 1161-1178, 1995.
19. Benumof JL. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient:
implications for airway management. Anesthesiol Clin North America, 20: 789-811, 2002.
20. Haponik EF, Smith PL, Bohlman ME, Allen RP, Goldman SM, Bleecker ER. Computerized tomography in obstructive sleep apnea, correlation of airway size with physiology during sleep and wakefulness. Am rev Respir Dis, 127: 221-226, 1983.
21. Brown IG, Zamel N, Hoffstein V. Pharyngeal cross-sectional area in normal men and women. J Appl Physiol, 61: 890-895, 1986.
22. Martin SE, Mathur R, Marshall I, Douglas NJ. The effect of age, sex, obesity and posture on upper airway size. Eur Respir J, 10: 2087-2090, 1997.
23. Vig PS. Respiration, nasal airway, and orthodontics: A review of current clinical concepts and research. In: Johnston Jr LE (ed). New Vistas in Orthodontics. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, pp.76-102, 1985.
24. Linder-Aronson S. Adenoids-Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta Otolarynol, 265(suppl): 1-132, 1970.
25. Kollias I, Krogstad O. Adult craniocervical and pharyngeal changes- a longitudinal cephalometric study between 22 and 42 years of age.
Part II: morphological uvulo-glossopharyngeal changes. Eur J Orthod, 21: 345-355, 1999.
26. Tsai HH. Developmental changes of pharyngeal airway structures from young to adult persons. J Clin Pediatr Dent, 31: 221-223, 2007.
27. Biby RE, Preston CB. The hyoid triangle. Am J Orthod, 80:92-97, 1981.
28. Athanasius AE, Toutountzakis N, Mavreas B, Ritsau M, Wenzel A.
Alterations of hyoid bone position and pharyngeal depth and their relationship after surgical correction of mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 100: 259-265, 1991.
29. Bench RW. Growth of the cervical vertebrae as related to tongue, face, and denture behavior. Am J Orthod, 49: 183-214, 1963.
30. Tallgren A, Solow B. Hyoid bone position, facial morphology and head posture in adults. Eur J Orthod, 9: 1-8, 1987.
31. Adamidis IP, Spyropoulos MN. Hyoid bone position and orientation in class I and Class III malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 101: 308-312, 1992.
32. Tsai HH, HO CY, Lee PL, Tan CT. Cephalometric analysis of nonobese snorers either with or without obstructive sleep apnea syndrome. Angle Orthod, 77; 1054-1061, 2007.
33. Mozer NJ, Philips B, Berry DT, Harbison L. What is hypopnea anyway? Chest, 105: 426-428, 1994.
34. Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep, 20: 608-613, 1997.
35. Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB, Nieto FJ,
O’connor GT, Boland LL, Schwartz JE, Samet JM. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med, 163: 19-25, 2001.
36. Battagel JM, L’Estrange PR. The cephalometric morphology of patients with obstructive sleep apnoea (OSA). Eur J Orthod, 18:
557-569, 1996.
37. Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students.
In : Seipel C M Variation of tooth position. Lund Hakan Ohlsson Boktryckeri, 25-28, 1946.
38. Scammon RE: The measurement of the body in childhood, in The Measurement of Man. Minneapolis, University of Minnesota Press, 1930.
39. Özbek MM, Memikoglu TUT, Gogen H, Lowe AA, Caspian E.
Oropharyngeal airway dimensions and functional-orthopedic treatment in skeletal Class II cases. Angle Orthod, 68: 327-336, 1998.
40. Pierce RJ, Worsnop CJ. Upper airway function and dysfunction in respiration. Clin Exp Pharm Physiol, 26:1-10, 1999.
41. Spyropoulos MN, Tsolakis AI, Alexandridis C, Katsavrias E, Dontas I. Role of suprahyoid musculature on mandibular morphology and growth orientation in rats. Am J Orthod Dentofac Orthop, 122:
392-400,2002.
42. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J,Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults.
N Engl J Med, 328:1230–1235, 1993.
附圖與附表
圖 1.界標 (landmarks)。
1: S; 2:N; 3:Or; 4:ANS; 5:A; 6: U1; 7:U1R; 8:L1; 9:L1R; 10:B; 11: Pog;
12: Gn; 13:Me; 14:GoL; 15:Go; 16:GoP; 17:Ar; 18:Po; 19:Ba; 20:PNS;
21:H (hyoid bone); 22:C3 (the most anteroinferior point of the 3rd vertebra); 23: SPU (the point on the posterior pharyngeal wall along the palatal plane); 24:SPM (the point on the posterior pharyngeal wall where the distance to SAM is the shortest); 25: SPML (the point on the posterior pharyngeal wall where the distance to P is the shortest); 26:SPL (the point on the posterior pharyngeal wall where the distance to SAL is the shortest); 27:SPLL (the point on the posterior pharyngeal wall where the distance to E is the shortest); 28:SAM (the point on the soft palate where post-palatal airway is narrowest); 29:P (the tip of the soft palate); 30:SAL (the point on the tongue along the mandibular lower border); 31:E (epiglottis) ; 32:TT (tongue tip)
圖 2. 咽呼吸道深度之測量項目。
D1: the distance between landmark 20 and 23; D2: the distance between; landmark 24 and 28; D3: the distance between landmark 25 and 29; D4: the distance between landmark 26 and 30; D5: the distance between landmark 27 and 31.
圖 3. 舌骨位置之測量項目。
H1: H-Me; H2: H-C3; H3: H-PNS; H4: H-E; H5: H-TT; H6:
the perpendicular distance from hyoid bone to the plane formed by C3 and Me; H7: the perpendicular distance from hyoid bone to the mandibular plane; H8: the angle formed by E, H, and TT.
圖 4. 男性舌骨與下顎骨平面之垂直距離(H7)可由顏面角預測。
圖 5. 女性舌骨與下顎骨平面之垂直距離(H7)可由下顎枝長度預測。
圖 6. 男性舌骨與C3-Me之垂直距離(H6)可由下顎枝長度預測。
圖7. 女性舌骨與C3-Me之垂直距離(H6)可由顏面角預測。
表1. 研究對象之各分組人數與年齡分佈。
表 3. 咽呼吸道測量項目之統計分析。同性別各齒齡組之間以變異數分析
D2 Female 10.18 2.76 12.41 2.83 14.03 2.56 P=<0.001 Male 9.85 1.77 12.50 3.06 13.39 3.01 P=<0.001
t-test NS NS NS
D3 Female 9.85 2.88 10.76 2.28 12.18 2.34 P=<0.001 Male 9.15 1.88 13.24 6.28 12.78 3.25 P=<0.001
表 4. 舌骨位置測量項目之統計分析。同性別各齒齡組之間以變異數分析