若 全校請公假總時數為 800 小時
本表旨在了解近 3 年學生獎懲及輔導情形。
4. 請依學生獎勵與懲罰，說明處理方式及過程。
一、獎勵 調查標準日： 年 月 日至 年 月 日 學年度 學年度 學年度 學年度第一學期
人次 A % 人次 A % 人次 A % 人次 A %
大功 小功 嘉獎 其他獎勵
小計
二、懲罰
學年度 學年度 學年度 學年度第一學期 人次 A % 改銷過
人次 B % 人次 A % 改銷過
人次 B % 人次 A % 改銷過
人次 B % 人次 A % 改銷過 人次 B % 適性安置
留校察看 大過 小過 警告 小計
____個。合計____個社團。
(2)全校學生總人數與社團數目比例：
(3)社團指導老師的產生：□學校聘請 □學生建議 □兩種方式並行。
(4)社團指導老師人數：校內____位，校外____位。
(5)學校補助社團活動之經費：前學年度____元，本學年度預算____元。
(6)聯課活動時間：□無 □有 □每學期____小時。
(7)學生參與社團活動：□自由參加 □年級規定參加 □全校規定參加。
(8)社團評鑑：□每學年次 □未曾舉行 □其他，請說明。
(9)社團幹部研習：□每學年____次 □未曾舉行 □其他，請說明。
(10)社團展演活動：□每學年____次 □未曾舉行 □其他，請說明。
(11)學校與社團幹部之座談：□每學年____次 □未曾舉行 □其他，請說明。
【說明】1.上半年度受評學校調查標準日為前一年 11 月 01 日；下半年度受評學校調查標準日為當年 05 月 01 日。
(1) 是否設置『輔導室』或類似組織？ □是 □否 (其名稱: ) 。 (2) 輔導室主任輔導教師：姓名最高學歷學校 科、系、所學位。
若非相關科系，是否受過專業訓練？ □是 □否 (名稱： ) 。
(3) 輔導教師：應有專任_____人。現有：專任_____人，兼任_____人，其他人力資源：_____人 。 (4) 其他校內外輔導人力資源運用情形？
姓名 最高學歷(詳列校名科系所名稱) 專業訓練 每週任課時數
(不含輔導時數) 專兼任別 備註
【說明】1.專任輔導教師係指編制內的名額(依民國 103 年 01 月 10 日高級中等學校組織設置及員額編制標準)，8 班以上 15 班以下者，置輔導教師 一人；超過 15 班部分，每滿 15 班置一人；超過 15 班之班級數除以 15 後之餘數 8 班以上者，增置一人。
2.上半年度受評學校調查標準日為前一年 11 月 01 日；下半年度受評學校調查標準日為當年 05 月 01 日。
調查標準日： 年 月 日至 年 月 日 學年度
項目 學年度 學年度 學年度 學年度第一學期 輔導教師人數
認輔教師人數 個別諮商人次 小團體輔導人次 辦理校內輔導講座及座
談場數
教師參加輔導講座及座 談人次
異動原因
( )學年度 ( )學年度 ( )學年度 一年級
人數
二年級 人數
三年級
人數 總計 一年級 人數
二年級 人數
三年級
人數 總計 一年級 人數
二年級 人數
三年級
人數 總計 (一)轉出
遷居 家長調職 改變環境 適性安置 其他 (二)退學
自動退學 休學期滿 未達畢業標準
其他（含修業年限期滿）
(三)休學 因病 志趣不合 經濟困難 兵役 出國 其他
異動原因
( )學年度 ( )學年度 ( )學年度 一年級
人數
二年級 人數
三年級
人數 總計 一年級 人數
二年級 人數
三年級
人數 總計 一年級 人數
二年級 人數
三年級
人數 總計 (四)復學生
(五)轉入 他校轉入
本校不同學制轉入（不含 普、職、綜 3 學制互轉）
(六)死亡 (七)輔導延修
附 註 懷孕：計_____人，一年級_____人，二年級_____人，三年級_____人，四年級_____人，延修生_____人