護理之家之照護品質

醫療品質的指標是測量醫療品質時所運用的一種標準，藉由一連串的相關方式評 估後，可以解釋醫療品質的好壞；目前最廣為運用的評估模式為 Donabedian 於 1966 年所提出的評估機構品質三大要件：結構（structure）、過程（process）、結果（outcome）

的品質（Donabedian，1988；引自萬育維，1997）。結構、過程、結果為一連續評估 過程。結構品質指機構的硬體、人力和組織特質；過程品質指照護病人過程所做的一 切程序和活動；結果品質則關心病人接受照護後所呈現之結果，如罹病率、死亡率、

病人滿意度等。關於急性醫療品質，國內外已有詳盡且完整之研究，且我國衛生署之 醫院評鑑亦行之有年，對急性醫療品質指標之健構已達成熟階段。

然而，由於長期照護與急性醫療有許多相異之處，急性醫療品質指標無法全然適 用於長期照護服務品質之衡量，必須經過適當的修改才能應用於長期照護上。而長期 照護與急性醫療的相異處包括（徐慧娟，1999）：

1. 長期照護的時程較長，但能改變病人的部分卻較少或不明顯。照護目標通常不在 於疾病的治癒，反而更偏向於功能的維持。

2. 長期照護除了醫療照護之外，還包括社會服務、個人生活照顧，甚至居住照顧等，

所涵蓋的不僅是單純的醫療專業問題。

美國衛生及人群服務部（Dept. of Health and Human Services）健康照護財務管理 局（Health Care financial Administration）所訂定關於護理之家之服務品質指標分為三 個層次：第一個層次是一個護理之家在該州內之相對品質水準；第二個層次為一護理 之家之組織特質或組合；第三個層次則是護理之家中所有住民層次的品質。住民層次 的品質指標共分為十一個領域，包括 1.意外事故；2.行為/情緒；3.就診管理；4.認知；

5.大小便失禁；6.感染控制；7.營養/進食；8 生理功能；9.精神科用藥；10.生活品質；

11 皮膚照顧，每一領域之下，尚有各種指標，並依照高、低危險群住民之人數予以 加權（鄭讚源，2000）。

我國衛生署截至目前為止，仍處於研究階段，尚未發展出全國統一之護理之家品 質指標，亦無統一之評鑑基準。而台北市衛生局於民國 90 年 10 月間舉行過一次台北 市護理之家機構評鑑，主要評鑑項目分為六項：環境與設備管理、安全與衛生防護、

生活照顧與健康維護、服務對象權益維護、行政與服務管理、其他綜合評估。每一大 項之下各有細項指標。

有關於長期照護服務品質指標之研究，國外有 Erikson（1987）、Grau 等（1995）、

Grant 等（1996），國內有徐亞瑛等（1996）、楊嘉玲等（2000），分別以量化及質化方 法探討機構住民所認為重要之品質指標，其研究結果所提出之品質指標多為結構與過

程品質方面之指標，且多為住民主觀感受而得，較難建立標準之衡量方式。

而國內外以結果品質來探討長期照護服務品質的文獻當中（Morris 等，1990；

Kane，1995；戴玉慈等，1996；邱亨嘉等，1997；羅素英等，1999；徐慧娟，1999）， 最常被使用的品質指標為功能評估：即在不同時點對同一住民之各項功能進行評估，

比較其功能維持或進步的情形，作為照護結果之品質，功能評估的好處在於其衡量方 式較為標準，受個人主觀感受影響較小。功能評估的工具有柯氏量表（Karnofsky Scale）、日常活動功能量表（Activities of Daily Living Scale，ADLs）、工具性日常活 動功能量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADLs）、多元功能評估問 卷（Multidimensional Functional Assessment Questionnaire，MFAQ）、護理之家院民評 估量表（Minimum Data Set，MDS）等。

國內外亦有許多針對單一結果品質指標（如跌倒率、再入院率、離開機構之原因 等）而進行之調查：Rubenstein，Jose-Phson＆Robbins（1994）研究發現，住在護理 之家的住民有 50﹪以上每年均會跌倒，機構中平均每年每位老人跌倒 1.5 次；

Inteator，Castle＆Mor（1999 引自吳淑如等，2001）針對 2080 位護理之家住民進行調 查，其再入院率為 15.1﹪；而 Murtaugh＆Freiman（1995）調查發現住民之再入院率 為 28.4﹪（引自吳淑如等，2001）。吳淑如等（2001）調查一家獨立型護理之家已銷 案之住民共 156 位，發現離開機構之原因以住院佔 47.7﹪為最多，回家佔 39.8﹪其次。

由上述國內外研究者與政府所提出之護理之家品質指標，可以看出多元化評估

（multidimensional assessment）的趨勢：

1. 結構、過程、結果品質都加以涵蓋。

2. 不只考慮到醫療照護，更涵蓋到生活、社會、心理等層面。

3. 不只評估住民所直接接受之服務品質，亦包含機構環境、管理能力、人員素質等 方面的衡量。

4.6 小結

由非營利宗教醫院與護理之家之相關理論中可以發現，非營利宗教醫院由於背負 著社會服務的使命，不以營利為目的，通常會投入大量的資源醫治病人而不問成本；

同時又缺乏穩定的公務預算或強大的企業財團作為財務奧援，再加上民間捐款逐漸減 少，所以較一般醫院更容易遭遇到財務的窘境。面對目前越來越強大的財務壓力，許 多非營利組織莫不積極發展更穩定、更具彈性的財務來源，而投入收費性事業之經營 便成為當前一大熱門話題。

以醫院而言，其收費性事業包含健保給付業務以及民眾自費業務。在健保給付業 務範圍內，受到健保制度之影響，各種屬性醫院之經營行為趨於一致，莫不致力於追 求成本之降低，難以反映出非營利宗教特性對醫院經營行為之影響，故本研究以民眾 自費性事業為研究範圍。由於我國已正式邁入高齡化社會，近年來長期照護產業蓬勃 發展，一方面是政府的大力重視，一方面則是市場前景看好，故長期照護遂成為醫院 發展自費性事業的一大方向。

公立醫院與一般私人醫院通常以回應政府政策或看好市場潛力為動機而設立自 費性護理之家；而非營利宗教醫院經營自費性護理之家時，其設立動機可能並非單純 的市場與經濟的考量，而是部分反映其服務社會的理念。

在服務社會與照顧弱勢的使命前提下，非營利宗教醫院在護理之家的經營上可能 會具有較低的收費標準以及優先服務弱勢族群等特性；再者，由於其較不講求成本效 益，往往會投入大量成本以求提供高品質的服務。如此便出現一個經營上的兩難之 處：如何同時維持低收費標準與高成本投入？如何讓服務使命與財務壓力兩者平衡？

當宗教性非營利醫院面對到使命與財務的兩難時，則可能透過市場定位的選擇、

資源的配置與運用，以及獨特的服務機制表現在其經營策略上，以解決此一難題。

根據文獻探討的結果，針對宗教性非營利醫院自費性事業之經營此一議題，研究 者乃發展出如下之觀念架構：非營利宗教醫院受其醫療、宗教、非營利等組織特性影 響，形成其特殊之經營難題：服務使命與財務壓力之衝突。處於如此的經營脈絡之中，

當非營利宗教醫院在經營自費性事業時，其設立動機與決策過程會受到組織特性之深 刻影響，同時設法透過特殊之經營策略來克服使命與財務之兩難，而策略之成效則會 反映在其經營績效之上。