7.檢查日期___年___月___日 二、作業經歷
1.曾經從事______，起始日期：__年__月，截止日期：__年__月，共__年__月 2.目前從事______，起始日期：__年__月，截止日期：__年__月，共__年__月
3.過去 1 個月，平均每週工時為：____小時；過去 6 個月，平均每週工時為：____小時
□已經戒菸，戒了___年___個月。
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？
□從未嚼食檳榔 □偶爾嚼(不是天天)
□（幾乎）每天嚼，平均每天嚼____顆，已嚼___年
□已經戒食，戒了___年___個月。
3.請問您過去一個月內是否有喝酒？
□從未喝酒 □偶爾喝(不是天天)
□（幾乎）每天喝，平均每週喝___次，最常喝____酒，每次___瓶
□已經戒酒，戒了___年___個月。
4.請問您於工作日期間，平均每天睡眠時間為：____小時。
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七、檢查項目【本項由醫護人員填寫】
1.身高：__________公分 體重：__________公斤 腰圍：__________公分
2.視力
項目 辨色力 斜視 視力 檢查結果
□合格
□不合格 左眼 □正常 □色盲 □正常 □異常 裸視： 矯正：
右眼 □正常 □色盲 □正常 □異常 裸視： 矯正：
【任一眼有斜視、色盲情形，或任一眼矯正視力未達 1.0 (裸視力達 0.8 者，無須矯正視力)者，為檢查結果不合格】
3.聽力
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz 平均值 檢查結果
□合格
□不合格
左耳 分貝
右耳 分貝
【兩耳純聽力平均值超過 40 分貝者，為檢查結果不合格】
4.血壓 收縮壓 _____________ mm.Hg 舒張壓 ______________ mm.Hg
檢查結果
□合格
□不合格
【收縮壓持續超過 140 毫米水銀柱(mm.Hg)，舒張壓持續超過 90 毫米水銀柱(mm.Hg)者，為檢查結果不合格】
5.肺 結 核
胸部 X 光□無異常 □異常（無異常者不須再做痰塗片檢驗，異常者須再做痰塗片檢驗） 檢查結果
□合格
□不合格 痰塗片：□陽性 □陰性 痰培養：□陽性 □陰性
【痰塗片呈陽性反應者，為檢查結果不合格】
6.四 肢
手臂不能伸曲自如或兩手伸臂不能環繞正常
□無異狀 □有異狀_______ 檢查結果
□合格
□不合格 雙下肢明顯不能蹲下起立或原地起明顯不能自如
□無異狀 □有異狀______
【四肢檢查任一項有異狀者為檢查結果不合格】
7.精神疾病或精神狀態違常：□無 □有_____________
【經公立醫院或衛生署評鑑合格之教學醫院證明有精神疾病或精神狀態違常者，為檢查結果不合格】
8.各系統部位理學檢查
(1)頭頸部（結膜、淋巴腺、甲狀腺）：
(2)呼吸系統：
(3)心臟血管系統（心律、心雜音）：
(4)消化系統（黃疸、肝臟、腹部）：
(5)神經系統（感覺）：
(6)肌肉骨骼（四肢）：
(7)皮膚：
(8)問診（自覺症狀與睡眠概況等）：
9.尿液檢查：尿蛋白______ 尿潛血______ 10.血液檢查：血色素______ 白血球_______
11.生化血液檢查：血糖_______ 血清丙胺酸轉胺酶(ALT)________ 肌酸酐(creatinine)________
膽固醇______ 三酸甘油脂______ 高密度脂蛋白膽固醇（HDL）_________
低密度脂蛋白膽固醇__________
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八、自主檢核項目
【本項請受檢人員先自主評量勾選，再由醫師複評，有「檢查醫師注意事項」第三項各款情形之一者為不合格】
檢核項目
檢核結果（請受檢人勾選）
是否患此疾病 目前是否用藥 是 否 是 否 1.酒癮 慢性酒精中毒者
2.藥癮 不得為藥物成癮者。
3.骨骼 不得為發育不全或骨骼肌肉畸型，足以妨礙工 作者。
4.傳染病 不得為法定傳染病患者。但經醫師臨床診斷，
確認無影響行車安全者，不在此限。
5.心智/神經系 統
不得為心理精神異常、語言、知覺、運動或智 能等機能障礙或癲癇症等發作性神經系疾病 者。
6. 肌 肉 關 節 活
動度 不得為肌腱異常及骨膜關節等慢性疾病患者。
7.平衡機能 不得為平衡機能顯著障礙。
8.心血管系統 不得為患有高血壓或心血管疾病，經臨床診斷 不能勝任緊急事故應變者。
9.重大疾病 不得為患有其他其足以妨礙工作之疾病者。
受檢者簽名：____________________________
九、檢查結果(上列各項均須檢查，不得遺漏，請注意有無「檢查醫師注意事項」第三項各款情形並請註明合格或不合格)
應考人經本醫療機構辦理體格檢查後，其結果為：
1.□檢查結果合 格，依受檢者主訴及檢查結果，於受檢時無上開疾患，並請定期健康檢查。
2.□檢查結果不合格，有上開第____款之疾患，疾患名稱：________________________
(1).□檢查結果部分異常，宜在(期____限)內至醫療機構______科，實施健康追蹤檢查。
(2).□檢查結果異常，建議不適宜從事______作業。(請說明原因： ) (3).□檢查結果異常，建議調整工作(可複選)：
□縮短工作時間（請說明原因： ）。
□更換工作內容（請說明原因： ）。
□變更作業場所（請說明原因： ）。
□其他：____________)（請說明原因： ）。
(4).□其他：__________________________________________
檢查醫療機構名稱：
醫療機構地址、電話：
檢查醫師： (簽章) 檢查日期：民國 年 月 日
備註：各系統或部位身體檢查，健檢醫師應依各別員工之實際狀況，作詳細檢查。
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