問卷
導言：
先生／女士，對不起打擾您，我來拜訪您是因為我們正在進行一項國科會計 畫「台灣老人社會整合之研究：以社區生活參與為例」之研究，此次訪問之目的係在瞭解 老人在社區內的生活狀況，特別是參加社區關懷據點（或村里關懷中心）活動的情形。懇 請您撥空接受我的訪問。您所提供的資料只作整體分析用，不會對外發表您個人的資料，
請您放心。同時為了表示謝意，我們有乙份小禮物送給您，謝謝您的合作。
【訪員請在完訪完畢後，再將禮物拿出來送給受訪者】 □□月 9-10
□□日 11-12
□午 13
□□時 14-15
□□分 16-17
訪員請填入開始訪問時間： 年 月 日 上（下） 午 時 分
A. 個人狀況與基本資料
受訪老人姓名： 【確認受訪者後再填入】
A1. 請問您是哪一年出生的？ □18
□1.民國前 □2.民國 年 月 日 □□年 19-20
年齡 歲（足歲）【訪員請自算其足歲】 □□月 21-22
□□歲 23-24
A2. 請問您的性別是：□1.男 □2.女【訪員請自行填答】 □25
A3. 請問您所受的最高教育程度是： □26
□1.不識字 □2.識字（但未就學）
□3.小學 □4.初中（職）（含肄業）
□5.高中（職） □6.專科
□7.大學 □8.研究所
□9.其他，請說明
A4. 請問您目前的婚姻狀況是？ □27
□1.已婚【跳答 A5】 □2.配偶去世 □3.離婚
□4.分居 □5.同居【跳答 A5】 □6.未婚【跳答 A5】
□7.其他，請說明 【跳答 A5】
A4a.請問您是在什麼時候喪偶／離婚／分居的？民國 年 □□□年 28-30
A5. 請問您目前和誰住在一起？【由受訪者自答】 □31
□1. 獨居 □2. 僅與配偶同住
□3. 與配偶固定和子女同住 □4. 與配偶至子女家中輪住
□5. 自己固定與某位子女同住 □6. 自己至子女家中輪住
□7. 與朋友同住 □8. 其他，請說明 A6. 您對您現在的健康情形，認為是很好、好、普通、不太好還是很不好？ □32
□1. 很好 □2. 好 □3. 普通
□4. 不太好 □5. 很不好
A7. 您走路時有沒有使用手杖、拐杖（腋杖）、四腳助行器或以輪椅代步？ □33
□1.可獨立自行徒步，沒有使用輔助器 □2.使用手杖、拐杖
□3.使用四腳助行器 □4.坐輪椅，不能自行徒步
□5.完全無法行動
A8. 若要您自己一人做下面的事，就您的健康和身體的情形來看，是不是有困難？
【若有困難，續問：】是有些困難、很困難，還是完全做不到？
【即使被訪者從未做過這件事，也請詢問：】如果非做不可，您是否做得到？
動 作
沒 困 難
0 有 些 困 難 1
很 困 難
2 完 全 做 不 到 3
備 註
1.買個人日常用品（如肥皂、牙膏、藥品等） □34
2.處理金錢（如算帳、找錢、付帳等） □35
3.獨自坐汽車或火車 □36
4.在住家或附近做粗重工作（如清水溝或清洗窗戶） □37
5.掃地、洗碗、倒垃圾等其他輕鬆工作 □38
6.打電話 □39
B.住屋與居住環境
B1. 請問您現在所住的房子是自有的、租來的、公家宿舍或借住的？ □40
□1.自有的，房屋所有權是在誰的名義下？ □41
□(1)您本人的 □(2)配偶的 □(3)兒子／媳婦的
□(4)女兒／女婿的 □(5)其他，請說明
□2.租來的
□3.公家宿舍
□4.借住的，親戚朋友借住的，毋需付房租
□5.其他，請說明
B2. 您目前住的房子是屬於下列哪種類？ □42
□1.五樓以下的公寓，第 樓 □2.六樓以上的電梯大廈 □樓 43
□3.透天厝、連棟式住宅 □4.傳統合院住宅
□5.獨院式住宅 □6.其他（請說明）
B3. 請問您在這裡（指這個住址）住多久了？ 年【未滿一年者以一年計算】 □□年 44-45
B4. 您對現在所住的房子感到滿意嗎？ □46
□1.非常滿意 □2.還算滿意 □3.不太滿意 □4.非常不滿意 B5. 我們想瞭解在您住家方圓 1 公里範圍內（大約走路 15 分鐘的距離）的環境問
題。請問您認為下列的問題對您居住的地區影響的程度嚴不嚴重？
【若嚴重，續問：】是「嚴重」或「非常嚴重」？
【若不嚴重，續問：】是「不嚴重」或「一點都不嚴重」？
【訪員請逐項詢問】
項 目
非常 嚴重
1
嚴重 2
不 嚴重
3
一點都 不嚴重
4
1. 空氣污染 □47
2. 噪音污染 □48
3. 亂丟垃圾或廢棄物 □49
4. 治安不好 □50
5. 交通很亂（如塞車、吵雜、道 路不安全）
□51
B6. 在您住家方圓 1 公里的範圍內（大約走路 15 分鐘的距離），請問您同 不同意下列敘述？【訪員請逐項詢問】
項 目
非 常 同 意
同 意
無 意 所 不 謂 同 同 意
不 同 意
非 常 不 同 意
1 2 3 4 5
1.可以散步或運動 □52
2.可以買到新鮮的蔬菜水果 □53
3.有學校、公園、社區活動中心等公共活動設施 □54
4.有醫院診所、衛生所等醫療設施 □55
5.交通很方便，有大眾交通工具可乘坐（如離公 車、客運、或捷運站很近）
□56
6.晚上單獨走在路上感到安全 □57
B7. 整體而言，您對您現在所住的這個社區環境感到滿意嗎？ □58
□1.非常滿意 □2.還算滿意 □3.不太滿意 □4.非常不滿意
C.鄰居關係
C1. 在您住家方圓 1 公里的範圍內（大約走路 15 分鐘的距離），您知道姓名
（至少是姓）的鄰居有幾位？【由受訪者自答】
□59
□1. 少於 3 人 □2. 4～9 人 □3. 10～19 人
□4. 20～40 人 □5. 50 人以上
C2. 您和住在這附近的鄰居來往情形如何？ □60
□1.從來沒有來往過 □2.只是見面點點頭，打個招呼，不算熟
□3.有認識幾個會到家裡聊天 □4.有稱得上是好朋友的
□5.有事會互相幫忙 □6.其他，請說明
C3. 以下是一些鄰居互動的情形，在過去一年內，請問您和您的鄰居會不會
C5. 我想問一些有關您對您所居住的社區的感受，請針對以下每一題的敘 述，告訴我您同不同意，是非常同意、同意、普通、不同意、或非常不 同意？【訪員請逐項詢問】
□卡號 6
項 目
非 常 同 意
5 同 意
4 普 通
3 不 同 意
2 非 常 不 同 意
1
1. 住在這附近的居民願意幫助他們的鄰居 □7
2. 住在這附近的居民關係很疏離（疏遠） □8
3. 住在這附近的居民是可以信任的 □9
4. 住在這附近的居民相處得很融洽 □10
5. 住在這附近的居民，觀念想法都很相似（類似） □11
6. 我覺得我住的社區是個不錯的地方 □12
7. 我跟鄰居對社區有相同的期待（如希望社區愈來 愈好、適合人居住）
□13
8. 我覺得住在這裡很舒適自在 □14
9. 我覺得自己是真誠對待住在這附近的居民 □15
10.我很樂意和附近居民共同從事有利這個社區的工作 □16
11.我對這個社區的未來會如何發展，沒有什麼影響力 □17
12.社區發生問題時，居民會合力解決 □18
13.住在這個社區對我來說很重要 □19
14.我希望繼續住在這裡 □20
15.我覺得自己是這個社區的一份子 □21
D.社區照顧關懷據點參與情形
D1. 請問您多久會來社區照顧關懷據點（村里關懷中心）一次？ □22
□1.經常來（每週四次以上） □2.偶而去（每週一至三次）
□3.不常去（每月一至三次） □4.很少去（幾個月一次）
□5.不曾去【跳問 E】
D2. 請問您有沒有去社區照顧關懷據點（村里關懷中心）從事下列哪些活動
E.社會支持與社會參與
E1. 過去一年來，請問您的家人（包括配偶、子女）常不常
【訪員請逐項詢問】
提供您以下的一 些幫助？如果常的話，是總是、經常、或有時？如果不常的話，是很少 或完全沒有？
項 目 總 是
經 常
有 時
很 少
完全 沒有
不需 要幫 助
沒有可 以提供 幫助的 家人 1 2 3 4 5 6 7
1.聽您講心事或想法 □47
2.提供您經濟上的幫助 □48
3. 幫忙 您 料理 日 常生活 事務（如打掃、煮飯、
代辦雜事）
□49
4. 當您 在 決定 重 要事情 時，提供意見
□50
E2. 在過去一年內，您是否有參加您居住地區的里民大會（村民大會）？ □51
□1.沒有參加 □2.有參加會議，但未發言
□3.有參加會議，偶爾發言 □4.有參加會議，踴躍發言
□5.有參加會議，並鼓吹其他居民參加 □6.其他，請說明
E3. 您是否為您居住地區的社區發展協會的會員？ □52
□1.是【續問 E3a】 □2.不是【跳問 E4】
□3.不適用（沒有社區發展協會）【跳問 E4】
E3a. 在過去一年內，您是否有參加社區發展協會所召開的會議？ □53
□1.沒有參加 □2.有參加會議，但未發言
□3.有參加會議，偶爾發言 □4.有參加會議，踴躍發言
□5.有參加會議，並擔任幹部 □6.其他，請說明
E4. 下面我會提到一些社團或是活動，請您告訴我，您目前是不是這些社團的會 員，或您是否曾參加這一類的活動？【訪員請按社團類別，逐項詢問】
【情況一：若該項回答「有」，則續問 E4a】
【情況二：若該項回答「沒有」，請跳問下一項團體活動】
E4a. 您在這團體裡是不是有擔任什麼職務（負責某些事情或擔任幹部）？