本人 報名參加 (訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱) 訓練課程，並已瞭解下列內容，同意由勞工主管機關、公立職訓機構、公 立就業服務機構及據點或上開訓練單位查詢本人職業訓練、就業保險、勞 工保險、網際網路就業服務系統以及資遣通報系統等相關資料至蒐集目的 消失為止：
一、適用對象：年滿十六歲以上之失業者、初次就業待業者或具就業保險、
勞工保險、農民健康保險被保險人身分之在職勞工等報名 參加職業訓練課程者。
二、內 容：報名參加職業訓練課程者，需同意勞工主管機關、公立就 業服務機構、公立就業服務據點或職業訓練單位查詢其職 業訓練、就業保險、勞工保險、本署網際網路就業服務系 統以及資遣通報系統等相關資料後，方可受理報名職訓課 程之申請；若不同意查詢個人相關資料，將無法進行資格 審核處理作業。
三、保密：本案之個人資料，將依個人資料保護法規定辦理。
四、同意勞動部勞動力發展署將本人個人參訓資料提供給照顧服務職類中 央主管機關衛生福利部，衛生福利部將依個人資料保護法規定予以保 密。
此致
○○○○○○(填訓練單位名稱)
立同意書人： （簽章）
身分證明文件字號：
聯絡地址：
聯絡電話：
法定代理人： (簽章)
(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)身分證明文件字號：
聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
第 39 頁，共 51 頁
附件九
109.09.18 修正就保非自願離職者職訓推介作業流程
第 40 頁，共 51 頁
附件九-1
109.09.18 修正新增就業保險非自願離職者參加職業訓練需經公立就業 服務機構進行職訓諮詢並推介之權益說明暨同意書
(訓練單位名稱) 解說人員：
本人報名參加勞動部勞動力發展署暨所屬各分署自辦、委託或補助辦理之職業 訓練，貴單位向本人告知有關就業保險被保險人非自願離職者(以下簡稱就保非自願 離職者)參加職業訓練需經公立就業服務機構進行職訓諮詢並推介之下列事項後，本 人已確實清楚瞭解相關權益，並同意遵守相關規定：
一、適用對象
具有就業保險法(以下簡稱就保法)第11條所定有關「因投保單位關廠、遷廠、
休業、解散、破產宣告離職」、「因勞動基準法第11條、第13條但書、第14條 及第20條規定各款情事之一離職」或「因定期契約屆滿離職，逾1個月未能就業，
且離職前1年內，契約期間合計滿6個月以上」等情事之就業保險被保險人非自 願離職者。
二、法源依據
(一)依就業保險法(以下簡稱就保法)第11條有關「被保險人非自願離職，向公立 就業服務機構辦理求職登記，經公立就業服務機構安排參加全日制職業訓練」
之職業訓練生活津貼請領條件規定辦理。
(二)依就業促進津貼實施辦法(以下簡稱就促辦法)第20條之1及第29條第1、2項有 關就保非自願離職者如同時具有特定對象身分，應優先以就保非自願離職者 身分參訓，並依規定請領就保法職業訓練生活津貼，及2年內領取就保法與就 促辦法所定職業訓練生活津貼、及政府機關其他同性質之津貼或補助合計以6 個月(身心障礙者為12個月)為限之規定辦理。
三、權利義務
(一)經公立就業服務機構進行職訓諮詢並推介參加全日制職業訓練之就保非自願 離職者，得依就保法規定請領就保職業訓練生活津貼。
(二)本人如堅持不願至公立就業服務機構辦理求職登記及接受職訓推介，依規定 不得請領就保法所定之職業訓練生活津貼；另本人如同時符合就業服務法第 24條所定特定對象身分，依規定亦不得請領就促辦法之職業訓練生活津貼。
(三)本人如因非可歸責於己之因素而於參訓後始得知本人具有就保非自願離職身 分時，仍得繼續參訓，惟因已喪失請領就保法所定職業訓練生活津貼之條件，
故不得請領就保法所定職業訓練生活津貼之條件。另本人如同時符合就業服 務法第24條所定之特定對象身分，得依規定請領就促辦法所定之職業訓練生 活津貼，惟如有訓後2年內曾領取就保法與就促辦法所定職業訓練生活津貼、
及政府機關其他同性質之津貼或補助合計超過6個月(身心障礙者為12個月) 之情事，將依規定繳回溢領之就促辦法所定之職業訓練生活津貼。
立同意書人： (簽章) 身分證明文件字號：
法定代理人： (簽章) 身分證明文件字號：
(未滿20歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)
中 華 民 國 年 月 日
第 41 頁，共 51 頁
附件十 職業訓練契約書
立契約書人：
訓練單位：○○○（全銜）（以下簡稱甲方）
受訓學員：○○○（以下簡稱乙方）
訓練班別：○○年度第○○期○○○○班 乙方法定代理人：○○○
【乙方如為未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意】
前開當事人基於確保訓練品質、訓練資源有效利用、保障受訓權益及維持訓練秩序等之需 要，經乙方報名參加甲方開辦之職業訓練，甲、乙雙方同意在訓練期間約定如下：
第一條 乙方於受訓期間應遵守甲方規定，完成訓練課程。
甲方於訓練期間應對乙方之學科、術科訓練課程之學習結果及操行辦理評量。
第二條 乙方除核心課程採線上訓練者外，參加核心課程之出席率應達百分之八十以上，
並完成所有實作課程、臨床實習課程及綜合討論與課程評量者，始可參加成績考 核。
乙方核心課程採線上訓練者，應於線上完成全數課後測驗，並提供最近六個月內 之線上學習證明，始可參加臨床實習課程；嗣完成所有實作課程、臨床實習課程 及綜合討論與課程評量者，始可參加成績考核。
第三條 乙方有下列情形之一者，應辦理離訓：
一、重大傷病、中央衛生主管機關指定之傳染病或其他意外傷害，經公立醫院或 區域級以上私立醫療機構診斷證明，需長期治療者。
二、家庭發生不可抗力之災變等重大事故，而無法繼續受訓者。
三、奉召服兵役者。
四、參訓期間達總訓練時數二分之一(含)以上，有適當工作機會而提前就業者。
五、其他經委託甲方辦理訓練之機關認定者。
乙方有下列情形之一，願無異議同意甲方得視情節，為退訓之處理：
一、於受訓期間，核心課程請假及曠課時數累積達百分之二十以上、或未能完成 所有實作課程、臨床實習課程及綜合討論與課程評量者、或參訓期間行為不 檢情節重大、或訓期未滿二分之一且找到工作而未能繼續參訓者。
二、參加勞動部勞動力發展署暨各分署自辦、委託或補助辦理之其他職前訓練或 在職訓練課程期間，以失業者身分同時參加本計畫之訓練課程者。但參加各 分署在職訓練課程期間，發生非自願性失業情事，而以就業保險非自願離職 身分參加本計畫之訓練課程者，不在此限。
三、以偽造文書、不實資料參加訓練或申領職業訓練生活津貼者。
第四條 乙方以失業者身分參訓，於參訓期間經查獲有不符參訓資格、雇主或所屬機構為 投保單位為其申報參加勞工保險等情事，依下列原則處理：
一、自始不符參訓資格，以撤銷參訓資格處理，且不得列入開訓名單。
二、如確有工作事實，應認定為非失業者，依規定辦理離、退訓。
三、如有受僱加保，卻無工作事實，應由乙方出具證明，且由甲方就乙方加保情
第 42 頁，共 51 頁
形，通報勞工保險局查處，並同意乙方依原適用對象別繼續參訓。
第五條 乙方對於訓練相關設施，應盡善良使用及管理之義務，如可歸責於乙方之事由而 發生損害情事時，乙方應負損害賠償責任。
第六條 乙方為中央主管機關或其他法令規定之獎助對象時，甲方應協助乙方申請相關補 助或津貼。
第七條 乙方經甲方依據第一條評量其訓練課程成績及操行皆合格者，甲方應發給結業證 明書，並依承諾僱用乙方。
第八條 有關學員差勤管理、申訴管道、離、退訓作業及參訓學員聲明書等相關訓練規定，
由甲方訂定學員手冊規定辦理，並視為本契約之一部分，與本契約具同等之效力。
學員手冊與本契約牴觸者，其牴觸部分以本契約為主。
以上契約條文經甲、乙方詳細閱讀後簽立，並各持正本一份，以茲遵守。
甲方：
代表人：
地址：
乙方： （簽章）
身分證號碼： 出生年月日：
戶籍所在地：
乙方法定代理人： (簽章)(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)
身分證號碼：
戶籍所在地：
中 華 民 國 年 月 日
（訓練單位用印及負責人章）
第 43 頁，共 51 頁
附件十一
(照顧服務員訓練－正面)
結業證明書
（直轄市、縣市政府同意備查之日期、文號）