調查標準週：民國 102 年 11 月 1 日至 102 年 12 月 31 日 核定機關：高雄市政府主計處
核定文號：中華民國 102 年 11 月 4 日 高市計公統字第 10231070700 號 核定有效期限：至民國 103 年 6 月 3０日
高雄市政府社會局為了瞭解收養家庭的生活狀況、家庭福利與服務需求，特別辦理此次調查，
期待藉由您的協助與指導，幫助市府提供更貼近收養家庭需求的福利服務。
一、資料處理說明:
(1)本研究之資料蒐集符合個人資料保護法第 9 條第 1 項第 4 款及第 19 條第 1 項第 4 款(基於公共 利益為統計或學術研究之目的而有必要，且該資料須經提供者處理後或蒐集者依其揭露方式，無從識 別特定當事人)。
(2)本研究之個人姓名、電話、地址等資料僅用於通知、寄送、回收問卷等事宜；研究員取得問卷 資料後，研究代碼會取代您的姓名，資料分析時，是以全體的資料而非個別的資料來進行。
(3)您的填答資料不會外洩。載有個人資料的書面資料將會上鎖，數位資料庫將以密碼管制。
(4)您可拒絕填答此問卷，不會影響您的任何權益。
二、若您有兩名以上被收養兒童，請以「年齡最小」收養兒童的情形來填寫。
三、本研究係高雄市政府社會局委託「高雄市兒童及少年收出養資源服務中心」進行，若您有任何問 題，歡迎來電:高雄市兒童及少年收出養資源服務中心(王怡瓔 07-349-7885)
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□(13)其他______
10. 這位兒童來到家中後，是否曾有適應不良的地方?
□(1)是,請續填下題 □(2)否,直接跳答第 13 題
11. 這位兒童適應不良的地方有?【可複選】
□(1)居家生活適應 □(2)學校生活適應 □(3)改名後的適應 □(4)手足間的 適應
□(5)跟父母親間的適應 □(6)其他親人間的適應 □(7)其他，請說明______
12. 這位兒童來到家中後多久，開始適應新的生活(上題中的行為皆消失)？
□(1)未滿 3 個月 □(2)3~未滿 6 個月 □(3)6~未滿 9 個月 □(4)9~未滿 12 個月 □(5)1 年~未滿 1.5 年 □(6)1.5 年~未滿 2 年
□(7)2 年以上 □(8)目前尚未適應
13. 請問父母親是否曾為了照顧這位兒童，而暫停工作一段時間?
□(1)否
□(2)是，暫停了多久：
□①未滿 1 年 □②1 年以上，未滿 2 年 □③2 年以上，未滿 3 年 □④3 年以上
14. 收養這位兒童後，家中出現經濟問題
□(1)總是如此 □(2)經常如此 □(3)偶爾如此 □(4)從未如此
兒童托育養育及教育狀況
請問這位兒童 0 歲至未滿 6 歲時(學齡前)的托育狀況？
15. 兒童最主要的托育如何安排?
□(1)由父親或母親帶 □(2)由(外)祖父母帶 □(3)由其他家人帶 □(4)由保 母帶
□(5)送至托嬰中心/托兒所/幼稚園 □(6)不清楚 □(7)其他：____________
請問這位兒童 6 歲至未滿 12 歲時(學齡後)的教育狀況？
【如兒童目前未滿 6 歲，不用填寫第 16~18 題，接續填第
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題】16. 請問在教育這位兒童時，是否遭遇下列問題? 【可複選】
□ (1)大致上沒問題
□ (2)無法引導孩子重視課業 □ (3)孩子不能適應學校教育方式 □ (4)尋找適當的課後托育有困難 □ (5)孩子學業表現不好
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□ (6)在學校常被同學欺負 □ (7)配合學校在家輔導做功課有問題 □ (8)其他，請說明：_____________
17. 請問過去一年中，父母親因為這位兒童生病，照顧這位兒童必須向工作場所請假之 日數
□(1)有請假過，約______天 □(2)沒有請過假 □(3)不適用(如家庭主婦(夫)) 18. 請問您在養育這位兒童的過程中，最煩惱的事情是？【複選題，最多選 5 項】
□(1)如何適當地教導孩子 □(2)孩子很難管教 □(3)孩子生病
□(4)孩子的學業 □(5)與另一半的分工 □(6)長輩不同的教養意見
□(7)難以兼顧工作 □(8)沒時間陪孩子 □(9)缺乏屬於自己的時間
□(10)多重角色負擔 □(11)找不到合適的保母/托育環境
□(12)自己的情緒控制問題 □(13)其他_____________________
□(14)未煩惱過
家庭之生活狀況與支持系統
19. 請問您是否有下列的困擾? 【可複選，最多選 3 項】
□(1)親友不接納收養子女 □(2)其他人對收養的異樣眼光
□(3)如何告知孩子他的身世 □(4)擔心孩子知道自己的身世
□(5)擔心生父母要跟孩子聯繫 □(6)不了解孩子的遺傳病史 □(7)其他，請說明 ______
20. 請問您對於下列說法的同意程度為何？
1)孩子學習不用心就要責罰
□(1)非常同意 □(2)同意 □(3)普通 □(4)不同意 □(5)非常不同意 2)孩子的管教要嚴
□(1)非常同意 □(2)同意 □(3)普通 □(4)不同意 □(5)非常不同意
身世告知
21. 您的孩子是否知道自己是被收養的？
□(0)否
□(1)是，他(她)是如何知道？
□①父母告知
□②從其他人口中得知
□③兒童自己發現
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□(9)其他：_________ □(10)不需要 32. 就業服務方面【可複選，最多選三項】
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□(3) 40-49 歲 □(4) 50-59 歲
□(5) 60 歲以上
□(3) 40-49 歲 □(4) 50-59 歲
□(5) 60 歲以上 48-2 父親工作狀況
□(1)有工作 □(2)無工作且正在找工 作
□(3)料理家務 □(4)其他：________
48-4 母親工作狀況
□(1)有工作 □(2) 無工作且正在找工 作
□(3)料理家務 □(4)其他：________
49. 請問府上最近一年內平均全家每月總收入約？
□(1)未滿 2 萬元
□(2)2 萬~未滿 4 萬元 □(3)4 萬~未滿 6 萬元
□(4)6 萬~未滿 8 萬元 □(5)8 萬~未滿 10 萬元 □(6)10 萬~未滿 12 萬元
..□(7)12 萬~未滿 14 萬元 □(8)14 萬~未滿 16 萬元 □(9)16 萬~未滿 18 萬元
□(10)18 萬~未滿 20 萬元 □(11)20 萬以上