(英文)American Association for the Study of Liver Diseases(AASLD) 發表
論文 題目
(中文)以大便顏色卡作全國性膽道閉鎖篩檢
(英文) UNIVERSAL SCREENING FOR BILIARY ATRESIA IN TAIWAN BY STOOL COLOR CARDS
報告內容應包括下列各項：
一、 參加會議經過
10 月 25 日夜晚出發，10 月 26 日抵逹波士頓(Boston),10 月 27 日開始開會。會 議自 10 月 27 日至 10 月 31 日。共有各國六千多人參加此國際上肝臟學最重要的學術會 議。本人參加之會議行程及內容如下：
I.本人報告的論文”Universal Screening for Biliary atresia in Taiwan by stool color cards”排在 10 月 29 日。
a.C 肝病毒如何傷害肝臟
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二.參加會議心得(與會心得)：
I.本人報告論文＂Universal Screening for Biliary Atresia in Taiwan by Stool Color Cards.＂膽道閉鎖是兒童因肝臟病死亡以及換肝最常見的原因。膽道閉鎖兒若不能在 60 天大以前接受葛西手術，則其手術後的成功機率會降低，十年存活率也會降低。
但過去台灣的患者診斷常常較晚，只有大約 36%左右在 60 天以前完成葛西手術。我 們自 2002 年自局部地區開始推展大便顏色卡篩檢膽道閉鎖。在 2004 年推展至全台 灣。我們發現在逐步推展下，60 天大以前接受葛西手術患者由 58%逐漸上昇至 78%。
台灣是世界上第一個施行全國性篩檢膽道閉鎖的國家，我們的報告受到其他國家的注 意，美國，英國，馬來西亞等國均考慮參考我們開發的全國篩檢系統以期早期診治他 們的膽道閉鎖兒童。
II.學習新知：此次會議中學習許多新的重要的知識與訊息，尤其在肝幹細胞，細胞再生，
免疫反應，基因調控，蛋白質體學，新的肝炎治療，脂肪肝的成因及新治療，肝腫瘤 之形成機轉等均有很好的收獲。在兒科肝臟學方面，膽道閉鎖的機轉之研究，也有最 新的報告。以上的新知，對於我們目前研究的設計及方向的調整均很有助益。
1.肝細胞的死亡調控：
細胞之死亡可能是壞死或凋亡，死亡受體 CD95(Fas)啟動訊息傳遞 TNF→TNFR 至細胞核 NFKB→JNK→caspase 等造成細胞死亡。肝細胞死亡有種型態，若進行無 法控制的大量凋亡及壞死，會走上急性肝衰竭的狀況，若這些細胞存活，可能走上 肝細胞癌之路。 Acetaminophen 過量，缺血/再灌流 B 肝病毒句感染等均可導致肝 細胞凋亡，而發生急性肝衰竭。肝癌細胞失去了 CD95 的表現，易生腫瘤 Huh7 即是 一個例子。轉移 CD95 會回復其細胞凋亡是敏感性。
另一個例子是銅代謝疾病-Wilson 病，一個肝細胞殺死別的肝細胞。脂肪性肝炎的 動物模式 ob/ob 鼠之肝細胞對 J02 很敏感，很容易進行凋亡，Fas 受體有過度表現 的現象 。
2.急性肝衰竭機轉及治療
急性肝衰竭(ALF)的原因很多，以動物模式造成急性肝衰竭，可有下列主要的方式：
1) LPS/galactosamine
2) Agonist Fas monoclonal anitibody (FasL) 3) Con A (經 T 細胞之作用)
4) 缺血/再灌流
5) 毒物，例如 Acetaminophen,ccl4 等，這些因子給予(1)肝細胞壓力(stress),釋 放 ROS,JNK 訊息傳遞(stress kinase)，(2)加上 TNFα 訊息傳遞增加；(3)本能 的免疫反應提升，促使細胞素,chemo kine 等釋放,使 caspase 增加,粒線體膜透 性增高等,這是一種惡性循環,造成細胞大量死亡，而使肝衰竭。
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B 肝之治療藥物除了 Lamivudine, adefovir,entecavir
21%,placebo~5%,Pegylated interferon 32%, PegIFN 加 lamivudine 為 27% 。至於 用藥性產生，lamivudine 一年為 15-30%,5 年為 70%,Aelefovir 一年 0%,五年為 30-40%,enecavir 一年為 0%,二至三年為<1%，Telbivudine 一年為 2-3%。二年為 18%。
新藥方面：FTC(emtricitabine)是一種 L-nucleoside, Tenofovir, pradefovir 則為 L-nucleotide,均在人體試驗中。至於 Clevudine(L-FMAu)效果與 aplacebo 很相似。
(2)C 型肝炎：
其細胞凋亡是病毒直接及非直接的作用。HCV 蛋白會活化 caspase 促進細胞凋 亡。C 肝病毒核心蛋白(core 若做成其轉殖鼠)則可以在 12 個月之後造成脂肪肝，17 個月之後形成肝癌。HCV 會促使肝 stellate 細胞活化,使 procollagen 1 增加,促進 肝纖維化。免疫反應可以清除病毒,在 HIV 感染者,身體無法執行此免疫反應，HCV 感 染進展快速。HCV 可以直接傷害肝臟,也可以經由免疫系統的 CTL,NK 及 NKT 細胞來執 行肝傷害，或清除病毒。δγ 細胞在肝多於周邊血液。CTL 經由 Fas/FasL 及 perforin, 慢性感染的肝細胞會凋亡,造成肝傷害。NK 細胞可認知被感染的肝細胞，調節降低 MHC 之表現。可能有抗纖維化的作用。急性感染者,則 CTL CD38 被活化,IFN γ 分泌約 8 週左右回復了。
C 型肝炎的治療：
(1)干擾素(IFN)在使用的初期有快速的細胞死亡的效果,會增加 HCV(+)strain RNA, 但減弱其蛋白的轉譯。後期則會活化 JNK 訊息通路。
(2)RIBAVIRIN 加 IFN：目前多用此，在第一基因型感染者有 45%左右沒效。
(3)Protease 抗抑制劑：以 NS3 protease 抑制劑 VX-950 為例,若加上 IFN,則病毒下 降 5.5 log 10,若單獨使用，則也會下降 4log10,單獨使用 IFN 則下降 1log10。
(4)Polymerase 抑制劑 (5)Helicase 抑制劑
(6)Glycosidation 抑制劑:使病毒不能 asembly 及運出細胞。
4.脂肪肝傷害：
脂肪在肝細胞會增加其 Fas 受體之表現,增加其凋亡。若將 HepG2 細胞或培養的 肝細胞，以飽合型脂肪酸共同作用，則會增進 caspase 相關之凋亡，這可以被 caspase 抑制劑所抑制。但不飽合脂肪酸則無此效果。
脂肪酸除了有細胞毒性，可以改變細胞死亡之機轉外，也會增加氧化壓力，造 成粒線體功能不良；也會造成 ER 壓力，形成對胰島素之抗性,以增加細胞素的製造。
脂肪酸會使 cathepsin B 變不穏定，其釋放會活化 NFKB,及 TNF-α。飽含脂肪 酸可以增進 JNK 通路(ERK),活化 Bax。總之脂肪酸可以引發 Fas 通路,使 Lysosome 不 穩定,促成 TNFα 增加,促進脂肪凋亡,這與 JNK,caspase 通路有關。
脂肪肝炎的治療：
1) 必須合併飲食控制加上運動，才能增加對胰島素的敏感性，只有飲食或運動是
不足的。飲食脂肪的型態，纖維攝取量等也會影響成果。
2) 減重手術
3) 藥物：原則上有下列幾類：(1)抗氧化壓力(2)以 SAMe 對抗 Glutathicne 缺乏(3) 以 Aspirn 對抗發炎(4)以 caspase 抑制劑對抗細胞凋亡。例如：Pentoxifylline, Thalidomide, IMiDs, SelciDs, Rosiglitazone(PPAR-γ 之 ligand),Incretin, Vitamine E 等。
[註]：SAMe=S-adenosylmethionine Methionine +ATP K+,Mg++ SAMe(~glutathione)
5.肝臟如何再生？
(1)肝再生的細胞及分子機轉與臨床應用：
肝細胞是主要的再生反應者，肝內的先驅細胞(Progenitor cell)或卵形細胞 (oval cells)一般並不參與，只有在肝細胞無法再生時，才會負起再生的工作。這是 很特別，也就是與幹細胞的生物學次序顛倒。在肝臟部分切除之後的再生，並不牽涉 到肝幹細胞，在第一個月大約長兩倍體積。在活體肝移植捐肝者，一般再生至原來的 80%就停止了，並不會長到原來的 100%。
肝內網絡有(1)細胞素網絡，(2)生長因子網絡，(3)代謝網絡。細胞素網絡由 TNFα→TNFR1→NFKB→IL6→STAT3→細胞增生及存活 TNFα 可增進肝生長因子 (HGF,TGFα,EGFα)引起肝細胞的增生。也可以促進代謝因子。
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(2)肝幹細胞之臨床意義：
一般以肝細胞作移植，只<1%的植入細胞會長期存在或增生。但為了治療肝疾 病，臨床上期望植入之細胞能佔有接受者之肝臟細胞的 90%。以 Tyrosinemia 模式之 Fah 基因剔除鼠為一很好的動物模式。若植入野生株老鼠的肝細胞，2 天後是單一細 胞散在出現，20 天時停用 NTBC，會出現群聚細胞，50 天會佔有細胞 90%。以 Tyrosinemia 模式之 Fah 基因剔除鼠為一很好的動物模式。若植入野生株老鼠的肝細胞，2 天後是 肝細胞傷害，對 Fas 造成抗性對 acetaminophen 也造成抗性。P21 對於植入細胞之增 生有很重要的角色。若接受捐贈者肝細胞的 cell cycle 停止，而捐贈者肝細胞不停
FTY720，FK409，PGF1，或 Rapamycin 或作門脈下腔靜脈吻合術，或給予 TNF-α 抑制 劑 pentoxify lline (PTX)，可以增進肝再生。PTX 經由增加 IL 6，可促進肝細胞再 生。在 ILP 剔除鼠，給予 PTX 加 IL-6，會增加肝再生，若只給 PTX 但不加 IL-6，則 不會存活。
血小板也與肝再生有關。如果去除血小板，則肝臟不易再生。這與 serotonin 之路徑有關。由 L-Tryptophon→5HT→5HT serotonin → 血小板之路徑若被阻斷，
例如在 TPH 剔除小鼠則不生 serotonin，肝傷害後，也不會有肝再生；但若給予 serotonin，則會有肝再生。
6.基因與肝疾病 (1)肝纖維化
動物實驗常用，注射 ccl4，Thioacetamide，膽管綁住，或灌食毒物引發肝纖維化。
Complement 5 也可增加 C 肝病人纖維化現象。反之若是給予 IL-6，IL-10，iNOS，
plasminogen，IFN-γ，adiponectin，Telomerase，Bcl-XL 等，則可減少纖維化。
活化肝臟 stellate 細胞(HSC)經由細胞內訊息路徑，會造成發炎及纖維化。活化 HSC，會刺激細胞外的間質(ECM)製造，且抑制 ECM 分解，TGFβ1 m RNA 會昇高。TLR 4 訊息增加也會增加肝纖維化，但若在 TLR4 剔除鼠，則綁膽管後肝纖維化會減少。
肝細胞損失後，會增加纖維化。若減少肝細胞損害，可以減少纖維化。這個過程中有 MIPZ 介入之，肝 kupffer cell 也介入此過程。改變基因，可以改變其纖維化的程度。
(2)核受體(NR)影響脂肪代謝：
NR 是基因調控最大的家族，在人體只有 48 個成員。它的基本構造有 NH2-A/B Region-DNA binding domain-ligand binding domain-cooH，48 個中有 5 個會受膽 酸活化。
7.肝膽惡性腫瘤之機轉、診斷新方法及治療 (1)機轉：
腫瘤之特性是不需生長因子，會無限制的生長。下面幾個癌症訊息通路很重要，
(a.)wnt/β-Latenin 路徑 (b)Receptor Tyrosine Kinase 路徑 (c)Sulfation SULF 1 Desulfates Heparan sulfate 若增加，可抑制腫瘤生長，若被抑制則會增加細胞生 長，促進癌生長。(d)angiogenic 訊息傳遞：治療則可針對以上機轉，予以截斷其通 路，作標靶治療。癌症幹細胞很可能存在於癌瘤中，可以產生腫瘤。
(2)診斷新方法：
a.新的腫瘤標記：
Glycoproteomics，用 Fucosylated GP73 偵測早期肝癌可有 92%敏感度，88%特異性。
b.新的影像檢查
Triple phase MRI, spiral CT, Dynamic MRI.
(3)治療：
手術，局部治療是基本療法，栓塞加化療藥物(緩慢釋放較佳)，以及化療用
Doxorubicin, 加 Cisplatinum,或用 Epirubicin, Mitoxantrone, 5FU, Paclitaxel, iridotecan, gemcitabin 等。
標靶治療針對下列訊息傳遞路徑：
z Wnt 路徑
z EGFR 路徑：Tyrosine Kinase inhibitor (TKI): Eriotinib, Gefitinib Sorafenib, Seocalcitol.
z Rof/MAPK 路徑: Sorafenib (VEGF-RAF 通路)
8.肝臟的本能免疫反應：
(1)肝臟如何認識病原菌：
本能的免疫系統會認識：＂微生物非自己＂Toll-Like Receptor(TLR)有至少 13 種，
每一種經由相同或不同的訊息傳遞路徑，其中，LPS, Fibroneotin 及 RSV, MMTV 等 病毒均經 TLR-4, 經由共同 adaptor Myd88 傳遞。TLR4-/-小鼠無法處理 Leishmania 等感染。
(2)TLR 使肝臟對肝傷害敏感化：
在各種肝傷害狀況或動物模式，例如酒精性肝炎，脂肪肝炎，D-galactosamine，缺 血/再灌流等肝傷害，會在胆道細胞經由 TLRs,2,3,4,5 肝細胞經由 TLR1-9；stellate
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細胞 TLRs 2,3,4,CD14;內皮細胞 TLR4, CD14; kupffer 細胞 TLR2,4,9, 引發敏感化, 而造成肝傷害。將酒精餵給 TLR4 -/- 剔除鼠不會產生肝傷害，給 MyD88-/-剔除鼠，
則仍會產生酒精性肝傷害。以抗生素可以降低內毒素(LPs)，減少肝傷害。TLR 的共 同 adaptor, My D88 扮演肝傷害之重要角色。酒精經由 TLR4,CD14 造成肝傷害，食物 中脂肪經由 TLR4-NFKB 造成肝傷害，在肝細胞受 C 肝病毒(HCV)感染之後 48 小時,IFN
則仍會產生酒精性肝傷害。以抗生素可以降低內毒素(LPs)，減少肝傷害。TLR 的共 同 adaptor, My D88 扮演肝傷害之重要角色。酒精經由 TLR4,CD14 造成肝傷害，食物 中脂肪經由 TLR4-NFKB 造成肝傷害，在肝細胞受 C 肝病毒(HCV)感染之後 48 小時,IFN