2014年11月[35]

廠商使用最低成本分析（cost-minimization analysis，CMA），假設

ezetimibe/simvastatin 的固定劑量複方（fixed dose combination，FDC）的療效相 等於相對應劑量的兩個單方一起給藥。先前廠商要求的價格是基於 atorvastatin 和 ezetimibe 的價格相加。在 2013 年 7 月對合併包裝（co-pack）的這個定價方式 在先前就被 PBAC 所接受。在 2013 年 7 月對於合併包裝的再次提交中，廠商就 有保證會給予 atorvastatin 此成分價格上的折扣，以反應在新價格上。雖然 PBAC 對此沒有問題，但是將此組合收錄後會產生一個新的藥品含有「atorvastatin 和 ezetimibe」。但因為 ezetimibe 的價格尚未經過法定降價，因此 ezetimibe 和 FDC 的價格都需要重新再進行計算。

在 2013 年 7 月時 PBAC 建議 ezetimibe + atorvastatin 的合併包裝當用於個別 病人時，應該可以與 ezetimibe/simvastatin 的 FDC 通用，且在 2013 年 11 月時 ezetimibe + rosuvastatin 的合併包裝也應該考慮有互換性。這個建議的應用為 ezetimibe + atorvastatin 組合的使用可以不用考慮其形式的不同（合併包裝或 FDC）。在 2014 年 3 月時的次要提案中要求 PBAC 重新考慮 atorvastatin + ezetimibe 合併包裝可以當作與 simvastatin/ezetimibe FDC 通用的建議。但 PBAC 考慮到此 次提交並沒有提供支持 atorvastatin + ezetimibe 優於 simvastatin/ezetimibe 的證 據。因此 PBAC 拒絕這次的提交，重申 2013 年 7 月的建議，也就是這兩項產品 的互換性。

Ezetimibe/simvastatin FDC 的每人每年的費用範圍從最低建議劑量的 986.16 澳元到最高每日劑量的 1,246.20 澳元，治療正在進行中。

預估 PBS 的用量及財務影響

本次提交藥物使用次委員會（Drug Utilisation Sub Committee，DUSC）並沒 有納入考慮。這次提交的市場佔有率的計算方式與 2013 年 7 月時的合併包裝產 品再提案使用相同的方法。雖然兩次提案使用相同的方法學，但這次 FDC 的提 交中增加 atorvastatin 單獨治療時的使用量，並且降低同時使用 ezetimibe 和 atorvastatin 的使用量。使用量的改變對每個情境的費用上都有增加或減少的影 響。

本次提案預估對於健保藥品給付（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）五 年的累計淨節省為 2,530 萬澳元。比 2013 年 7 月的合併包裝提案預估節省 1,880 萬澳元還多省 650 萬澳元。是否額外的費用節省真的為現實狀況，是取決於提交 資料中所修改的使用率估計量是否準確。在次委員會會議前的廠商回應

（Pre-Sub-Committee Response，PSCR）表明由於臨床醫師和患者對於 FDC 的偏 好而認為此修改合理。

藥品使用的品質

相對於 ezetimibe + atorvastatin 合併包裝的組合，在 2013 年 7 月 PBAC 評論 稱道沒有令人信服的臨床需要合併包裝的產品，並考慮到若直接單獨使用的方式 可以選擇合適的 statins 劑量。這些在 FDC 中仍然存在相關的疑慮。

PBAC 結果

PBAC 收錄 FDC 錠劑是基於與一起使用個別成分比較的最低成本分析的結 果。PBAC 對於 ezetimibe + atorvastatin FDC 不論在療效或安全性都相等於 ezetimibe + atorvastatin 合併包裝，因此在價錢上相同的結果很滿意。PBAC 認為 提交中提到 FDC 相對於合併包裝額外的節省是由於臨床醫師及病患的偏好這點 值得懷疑。

在 2013 年 11 月 PBAC 提到和 statins 相反，ezetimibe 並沒有對於病患的相 對結果的資料。然而，在整個複方的價格中 ezetimibe 貢獻最大。PBAC 重申其 觀點認為主管機關可能要重新考慮要求 PBAC 承接並說明 ezetimibe 的成本效 益，以現有的證據進行釐清。

PBAC 建議 ezetimibe + atorvastatin FDC 適合列入護理師照護時只作為連續 治療使用時處方。PBAC 建議 ezetimibe + atorvastatin 在治療單獨一個患者的基礎 上，與 ezetimibe + rosuvastatin 及 ezetimibe + simvastatin 有互換性。PBAC 並不 認同使用 atorvastatin 和 ezetimibe 固定劑量複方會使患者的遵囑性得到顯著改 善，或是相比於其他治療療效提高或毒性降低，對此 PBAC 並不會提出任何相 關建議。

3. NICE（英國）

至 2016 年 3 月 11 日止查無 ezetimibe/atorvastatin 之醫療科技評估報告。

4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）

至 2016 年 3 月 11 日止查無 ezetimibe/atorvastatin 之醫療科技評估報告。

5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法

本報告用於搜尋 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 電子資料庫之方法 說明如下：

以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：

Population 納入條件：高膽固醇血症，同型接合子家族性高

膽固醇血症

Intervention Ezetimibe/Atorvastatin Comparator 無設限

Outcome Quality of life estimates, cost estimates, cost-effectiveness

Study design Cost-consequence analysis, cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis, cost-utility analysis, cost studies (Taiwan only)

依照上述之 PICOS，透過 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 等文獻資 料庫，於 2016 年 3 月 21 日搜尋，搜尋策略請見附錄。

(2) 搜尋結果

共搜尋獲得 12 筆資料，經過標題與摘要閱讀，並排除非以英文發表之文章 後，共獲得兩篇[36, 37]與本案相關之經濟評估文獻。

一篇在葡萄牙進行的研究[36]指出，高心血管疾病風險且 LDL 未達目標值 的高膽固醇血症病人，使用 ezetimibe 10 mg + atorvastatin 10/20 mg，相較於轉換 到 rosuvastatin 10 或 20 mg，其遞增成本效果比值（Incremental cost-effectiveness ratio, ICER）為每增加一個經健康生活品質校正生命年（Quality-adjusted life year, QALY）需要 16,465 歐元，符合葡萄牙可接受的成本效益（€30,000/QALY）。

一篇在加拿大進行的研究[37]指出，高心血管疾病風險且 LDL 未達目標值 的高膽固醇血症病人，使用 ezetimibe 10 mg + atorvastatin 10 mg，相較於使用 atorvastatin 10 mg 轉 換 到 atorvastatin 20 mg ， 其 ICER 值 為 加幣 25,344~

44,332/QALY。使用 ezetimibe + atorvastatin 相較於使用 ezetimibe + cholestyramine 花費較少且效果較佳。

6. 建議者提供之其他成本效益研究資料

建議者提供三篇文獻，其中兩篇與前述相同，另有一篇在歐洲三國（德國、

西班牙、挪威）進行的研究[38]，惟該篇的研究對象為血脂未達目標值的糖尿病

患，與本次申請的目標族群不符，故在此不贅述。

六、疾病負擔與財務影響 (一) 疾病負擔

本品適應症適用的潛在病患數相當多，根據衛福部統計處所發佈的全民健保 醫療統計年報[39]，2014 年因類脂質代謝失調（ICD-9-CM code: 272）而尋求健 保門住診醫療服務的病患數約為 248 萬人，健保門住診醫療費用約 39.5 億點。

(二) 核價參考品之建議

本品係屬合併兩單方藥品 ezetimibe 及 atorvastatin 的複方製劑，故建議的核 價參考品即為 ezetimibe 及 atorvastatin 類藥品。另外，健保現已納入給付相同適 應症的複方劑型尚有 ezetimibe + simvastatin（商品名為 Vytorin），亦可為可能的 核價參考品。

(三) 財務影響

依據本案建議者所提供之財務影響分析，若依其建議給付條件收載，本品的 目標族群為罹患高膽固醇血症或同型接合子家族性高膽固醇血症的患者。若本品 在 2017 年納入健保，預估未來五年之 Atozet 使用量約為 4.3 萬顆至 863 萬顆，

且因 ezetimibe 之專利將於 2017 年到期，故預期會有 ezetimibe + atorvastatin FDC 之學名藥出現，預估 FDC 學名藥之使用量於未來五年約為 1,300 顆至 1,100 萬 顆，合計 ezetimibe + atorvastatin FDC 之可能使用量約為 4.4 萬顆至 1,963 萬顆。

整體年度財務影響則逐年約為 60 萬元至 2.6 億元間，其中 Atozet 對健保的財務 影響約為 58 萬元至 1.1 億元間。

建議者採用的主要假設與理由分列如下：

1. 建議者採用使用量推估法，財務影響預估參數包括：

(1) 主要取代藥品：建議者指出 Atozet 為 ezetimibe + atorvastatin 之複方劑型

（FDC），雖然目前市場上已有 atorvastatin 學名藥，但基於市場區隔與價格 因素，建議者預期 Atozet 上市後將取代原廠藥 Lipitor（atorvastatin）之市場。

故先計算 Lipitor 市場規模後，再推估 Atozet 之未來使用量。採用顧問公司 提供之數據作為分析市場規模及趨勢的依據，所依據的資料年度為 2010 年 至 2014 年，並以 2017 年為 Atozet 上市的第一年。假設 2017 年至 2021 年 之未來五年 Liptor 的成長率皆為 3.5%，Lipitor 在未來五年的使用量為 6,700 萬顆至 7,700 萬顆。

(2) 取代率推估：建議者所估算的取代比例以 2006 年納入健保給付的另一 statin 複方藥品 Vytorin 為參考，Vytorin 為 simvastatin + ezetimibe 之組合，估算 Vytorin 納入健保五年對於 simvastatin 的取代效應，進而推算複方藥

（ezetimibe + atorvastatin）上市後可能取會取代 Lipitor（atorvastatin）的市 場效果，以顧問公司提供之五年（2006~2010 年）市場規模資料算出，FDC 前五年取代率約為 0.07% ~ 25.44%。

(3) ezetimibe + atorvastatin 之複方劑型使用量：建議者根據上述的假設參數預估 若健保新增給付後五年之 ezetimibe + atorvastatin FDC 可能使用量約為 4.4 萬顆至 1,963 萬顆。

(4) Atozet 使用量：由於 Atozet 之主成分 ezetimibe 將於 2017 年專利到期，預期 藥品專利期過後，原廠藥市場佔有率將逐年遞減為 97% ~ 63%。又目前健保 已收載另一 statin 複方藥 - Vytorin，考慮到實際醫院進藥情形（新藥若屬同 藥理分類藥品採取「一進一出」原則），部分醫院並無法同時並存 Atozet 與 Vytorin，故建議者預期 Atozet 在第二年後，使用量有 30%會因此而減少。

以前述兩因素推算未來五年的使用量，Atozet 使用量約為 4.3 萬顆至 863 萬 顆，FDC 學名藥之使用量約為 1,300 顆至 1,100 萬顆。

2. 被取代的現有醫療科技單位成本：建議者以 Lipitor 各劑量的市佔率及健保 給付價格進行加權計算，得到平均單位成本，並假設使用現有醫療科技者並 無其他相關醫療費用。

3. 年度藥費：建議者根據上述的假設參數預估若健保新增給付後五年之 ezetimibe + atorvastatin FDC 之總藥費約為 172 萬元至 7.5 億元間，其中 Atozet 藥費約為 167 萬元至 3.3 億元間，FDC 學名藥之藥費約為 5 萬元至 4.2 億元 間。

4. 財務影響：扣除可取代的現有藥品費用後，ezetimibe + atorvastatin FDC 整體 年度財務影響逐年約為 61 萬元至 2.7 億元間，其中 Atozet 對健保的財務影 響約為 59 萬元至 1.2 億元間，FDC 學名藥之藥費約為 2 萬元至 1.5 億元間。

5. 敏感度分析：建議者進一步評估可能變動因素的改變對各年度財務影響的變 化，建議者首先改變 Lipitor 與 ezetimibe + atorvastatin FDC 成長率變動的影 響，分別以下限值 1%及上限值 5%進行計算。當成長率為下限值 1%時，五 年之財務影響為 59 萬元至 1.1 億元間；當成長率為上限值 5%時，五年之財 務影響為 59 萬元至 1.3 億元間。第二個變動因素為改變醫院進藥限制而造 成使用量減少的比例，分別以下限值 35%減少及上限值 25%減少進行計算。

當使用量減少的比例為下限值 35%減少時，五年之財務影響為 59 萬元至 1.1 億元間；當使用量減少的比例為上限值 25%減少時，五年之財務影響為 59

當使用量減少的比例為下限值 35%減少時，五年之財務影響為 59 萬元至 1.1 億元間；當使用量減少的比例為上限值 25%減少時，五年之財務影響為 59