填表時間： 年 月 日
學生姓名 身分證統一編號 委員會收件編號
國中就讀學校 縣市 班級 座號 性別
家長姓名 市內電話 行動電話
郵遞區號 通訊地址
出生年月日 民國 年 月 日 國中教育會考考區
多 元 學 習 表 現
均 衡 學 習
領域
成績
（健體、藝文、綜合三領域 3 學期（八上、八下及九上）平均
成績及格者，每 1 領域平均成績及格得 6 分） 取得積分
8 上 8 下 9 上 總平均 健體
藝文 綜合
服 務 學 習
學年期
服務時數
（每學期服務滿 6 小時以上得 4 分，國中七上至九上或七下至 九下連續五學期採計三學期）
取得積分
總積分
（上限 30 分）
備註：
1.以上資料由學校註冊組填寫並加蓋戳章以證明資料無誤，請家長核對上述基本資料，若有錯誤攜帶相關資料
至學校註冊組辦理修正。空白之欄位應標上「╳」，若有塗改，塗改處需經承辦人職名章認證完竣。
2.均衡學習分數說明：健體、藝文、綜合 3 領域，8 上、8 下與 9 上之三學期平均成績及格者，每個領域 6 分，
得分上限 18 分。
3.服務學習分數說明：採計之五學期為七上至九上或七下至九下，每學期服務滿 6 小時以上得 4 分，得分上限 12 分。
4.多元學習表現總積分上限為 30 分。
學生簽名
畢業國中 審核證明章 家長雙方簽名
附表 1-4 103 學年度基北區免試入學非應屆畢（結）業學生多元學習表現成績資料證明表
填表時間： 年 月 日
學生姓名 身分證統一編號 委員會收件編號
國中就讀學校 縣市 班級 座號 性別
家長姓名 市內電話 行動電話
郵遞區號 通訊地址
出生年月日 民國 年 月 日 國中教育會考考區 （無則免填）
多 元 學 習 表 現
均 衡 學 習
領域
成績 取得
（健體、藝文、綜合三領域 5 學期平均成績及格者，每 1 領域平均成績及格得 6 分） 積分 7 上 7 下 8 上 8 下 9 上 總平均 健體
藝文 綜合
服 務 學 習
學年期
服務時數
取得 積分 1.由原畢（結）業學校進行服務學習時數採計．
2.得採計畢（結）業後服務學習時數，採計方式比照在校生方式辦理。
3.每學期服務滿 6 小時以上得 4 分。
總積分
（上限 30 分）
備註：
1.以上資料由學校註冊組填寫並加蓋戳章以證明資料無誤，請家長核對上述基本資料，若有錯誤攜帶相關資料
至學校註冊組辦理修正。空白之欄位應標上「╳」，若有塗改，塗改處需經承辦人職名章認證完竣。
2.均衡學習分數說明：健體、藝文、綜合 3 領域，五學期平均成績及格者，每個領域 6 分，得分上限 18 分。
3.服務學習分數說明：每學期服務滿 6 小時以上得 4 分，得分上限 12 分。
4.多元學習表現總積分上限為 30 分。
學生簽名
畢業國中 審核證明章 家長雙方簽名
（或法定代理人）