III.HFMSE
IV.RULM
V.WHO motor milestone (3)醫師提交接受 nusinersen 治
脈氣球導管者，使用期間 可再延長 1 個月。
(101/12/1)
3.用於已發作之急性冠心症(不 穩定性心絞痛和心肌梗塞) 而住院的病人時，最長 9 個月。需於病歷註明住院 時間。（100/9/1）
2.1.1.9.Ticagrelor（如 Brilinta）：(102/7/1) 限用於已發作之急性冠心症(包
括不穩定型心絞痛、非 ST 段上升型心肌梗塞或 ST 段 上升型心肌梗塞)而住院的 病人時，得與
acetylsalicylic acid (如 Aspirin) 合併治療，
最長 9 個月。需於病歷註 明住院時間。
2.1.1.10. Prasugrel（如 Efient）：(107/11/1) 限用於需要冠狀動脈介入性治
療(PCI)的已發作之急性冠 心症(包括不穩定型心絞 痛、非 ST 段上升型心肌梗 塞或 ST 段上升型心肌梗 塞)而住院的病人時，得與 acetylsalicylic acid (如 Aspirin) 合併治療，
最長 12 個月。需於病歷註 明住院時間。
2.1.2.血栓溶解劑
Thrombolytic drugs (100/7/1)
2.1.2.1. rt-PA（如 Actilyse
療之標準運動功能評估錄 影之影片。
(4)醫師提交接受 nusinersen 治 療之 SMA 病友，每年的年 度治療報告書。
(5)標準運動功能評估應由受過 訓練之專科醫師，包含：
小 兒 神 經 科 、 神 經 科 醫 師、復健科醫師或物理治 療師執行。
(6)醫師提交接受 nusinersen 治 療之 SMA 病友所有標準運 動功能評估錄影之影片，
必須包含所有可評估項目 及內容。
5. 停藥時機（下列評估需在 SMA 病友非急性住院期間 執行）：
每 年 經 標 準 運 動 功 能 評 估 追 蹤，治療後每次分數皆沒 有高於起始治療前之第一 次分數。
6.使用本類藥品需完成個案系 統登錄，亦需於療程結束 或停止使用該藥品後，於 此 系 統 登 錄 結 案 。 (109/10/1)
第 2 節 心臟血管及腎臟藥物 Cardiovascular-renal drugs
2.1.抗血栓劑 Antithrombotic agents
Inj）、tenecteplase (如 Metalyse) ：
用於血管（不含腦血管）血栓 時：(91/12/1、100/7/1、
107/11/1)
1.限具有心臟專科醫師之醫院 使用。
2.應使用於胸痛急性發作十二 小時內，心電圖至少有二 導極呈現心肌缺氧變化，
使用硝化甘油舌下片歷經 三十分鐘尚未能解除胸 痛，有急性心肌梗塞之臆 斷者。
3.懷疑有急性肺動脈栓塞病 人。
4.有周邊血管血栓病人。
(93/1/1)
5.應使用於無出血傾向之病 人。有出血傾向之病人，
或最近有手術或出血現象 之病人應避免使用。
6.使用本藥劑前宜先檢查病患 血小板、出血時間、凝血 時間、凝血原時間及血漿 纖維原含量。
7.醫院於病例發生時，應填寫
「全民健康保險使用 rt-PA (Actilyse) 或
tenecteplase (Metalyse Inj.) 申報表（血管（不 含腦血管）血栓病患 用）」(請詳附表二-A) 併 附兩張有意義之不同時段 心電圖於當月份醫療費用
2.1.1. 血 小 板 凝 集 抑 制 劑 Platelet aggregation inhibitors（100/7/1）
2.1.1.1.Acetylsalicylic acid (Aspirin) 製 劑
（89/2/1）
如用於抗血小板凝集，以每日 一粒為原則。
2.1.1.2.Ticlopidine ( 原 ticlopidine 與 acetylsalicylic acid 合 併使用之情況條文修訂)：
(87/4/1 、 88/9/1 、 90/1/1、100/7/1)
1.限無法忍受 acetylsalicylic acid (Aspirin) 或 對 acetylsalicylic acid (Aspirin) 有禁忌而需使 用抗血小板製劑之病患使 用(88/9/1)。
2. 原 則 上 本 類 製 劑 與 acetylsalicylic acid (Aspirin) 不 宜 合 併 使 用，僅於冠狀動脈支架植 入術後三個月內，得依病 情 需 要 合 併 使 用 。 (87/4/1、90/1/1）
3.申報費用時需註明放置支架 (stent) 之 日 期 。
（ 87/4/1 、 90/1/1 、 100/7/1)
2.1.1.3.Tirofiban ( 如 Aggrastat) ： （ 91/2/1 、 99/10/1、100/7/1) 1.限不穩定型心絞痛，對傳統
申報。(93/1/1) 8.醫院如擬將 rt-PA 或
tenecteplase 列為常備藥 品，請於申報時檢附心臟 病診斷設備，加護病房 ( ICU 或 CCU ) 之相關資 料，經本保險同意後再按 使用規定辦理。
2.1.2.2. rt-PA（如 Actilyse Inj）用於急性缺血性腦中 風時：(93/1/1、
100/7/1、107/11/1) 1.限急性缺血性腦中風三小時
內使用。
2.使用醫院應具有神經內、外 專科醫師及加護病房或同 等級之設施。
3.使用本藥品前，應先作病人 腦部電腦斷層或磁振造影 檢查、神經學檢查 (含 NIHSS)、心電圖、胸部 X 光、凝血時間、凝血酶原 時間、肝腎功能及血糖，
並且必須符合「急性缺血 性腦中風之血栓溶解治療 檢查表」(請詳附表二-C) 之條件。(107/11/1) 4. 醫院於病例發生後，於當
月醫療費用申報時，應填 寫「全民健康保險使用 rt-PA (Actilyse) 申請 表（急性缺血性腦中風病 患用）」(請詳附表二-B)，並附注射前及 24 小 時、36 小時後之腦部電腦
療法無反應者，已預定施 行經冠狀動脈成形術之不 穩 定 狹 心 症 時 ， 作 為 heparin 的輔助療法，或 非 Q 波之心肌梗塞之病患 使用。
2.急性 Q 波心肌梗塞於症狀發生 十二小時內，於執行 PTCA 時得併用 tirofiban。
2.1.1.4.Abciximab （ 如 ReoPro ） ： (90/7/1 、 100/7/1)
1.限不穩定型心絞痛，對傳統 療法無反應者，已預定施 行經冠狀動脈成形術之不 穩 定 狹 心 症 時 、 作 為 heparin 的輔助療法，或 非 Q 波之心肌梗塞之病患 使用。
2.急性 Q 波心肌梗塞於症狀發生 十二小時內，於執行 PTCA 時得併用 abciximab。
2.1.1.5.Cilostazol （ 如 Pletaal ） ： (90/6/1 、 100/7/1 、 104/4/1 、 105/5/1)
1.使用於無休息時疼痛及周邊 組織壞死之間歇性跛行病 人 （ 周 邊 動 脈 疾 病 Fontaine stage II），用 於增加最大及無痛行走距 離。
2.經生活模式改變及其他治療 後，仍無法充分改善間歇 性跛行症狀病人之二線治
斷層 (或磁振造影檢查) 與 NIHSS。
2.1.2.3.刪除(101/4/1) 2.1.3.肝素類 Heparin group 2.1.3.1.Tinzaparin 注射劑
（如 Innohep）：
90/7/1、91/9/1、
100/7/1)
1.用於治療深層靜脈栓塞，每 療程以二瓶為限。
2.用於預防手術病人深層靜脈 栓塞，每療程以一瓶為 限。
3.用於治療肺栓塞。
2.1.3.2.Enoxaparin 注射劑
（如 Clexane）：
(108/2/1) 依下列情形使用：
1. 治療深部靜脈栓塞(DVT)：
每次療程使用小於 10 天。
2. 治療急性冠心症(ACS)：每 次療程使用 60mg 1 天 2 次，2~8 天。
3. 預防手術後靜脈栓塞：腹 部手術，每次療程使用 40mg 1 天 1 次，7~10 天；
膝蓋或髖關節手術，每次 療程使用 30mg 1 天 1 次，
7~10 天。
2.1.4.其他抗血栓劑 Other antithrombotic agents：
(100/7/1)
2.1.4.1. Fondaparinux（如 Arixtra）： (100/4/1、
100/7/1、103/2/1)
療。
3. 用 於 無 法 耐 受 acetylsalicylic acid 且 屬非心因性栓塞之腦梗塞 患者，以預防腦梗塞之再 復發，並符合下列條件之 一(105/5/1)：
(1)對 acetylsalicylic acid 過 敏。
(2) 臨 床 診 斷 確 定 為 acetylsalicylic acid 所 導致之消化性潰瘍或上消 化道出血、穿孔病史者。
需於病歷註明發生時間。
(3)最近一年內臨床診斷確定為 消化性潰瘍者。病歷上應 有明確消化性潰瘍之典型 症狀紀錄及發病時間。
(4)最近一年內經上消化道內視 鏡檢查或上消化道 X 光攝 影檢查證實消化性潰瘍或 發生上消化道出血、穿孔 病史。需於病歷註明上消 化道內視鏡或上消化道 X 光 攝 影 檢 查 時 間 。 但 對 acetylsalicylic acid 無 法耐受，且身體狀況無法 忍受內視鏡或消化道 X 光 攝影檢查者（如 75 歲(含) 以上罹有中風或長期卧床 者）不在此限。
2.1.1.6 Clopidogrel （ 如 Plavix ） ： (90/1/1 、 93/4/1 、 94/8/1 、 96/10/1 、 100/7/1 、
限用於
1.治療 ST 段升高型心肌梗塞 (STEMI)的急性冠狀症候群 之病患，藉以預防使用血 栓溶解劑治療或原先即不 準備接受任何其它型式之 再灌流治療的患者發生死 亡和心肌再度梗塞。
2.治療年齡大於或等於 60 歲患 有不穩定型心絞痛或非 ST 段升高型心肌梗塞
(UA/NSTEMI)且不適合接受 緊急(120 分鐘內)侵入性 治療(PCI)者，其症狀開始 時間需在 24 小時之內，且 血清肌酸酐需小於 3.0 mg/dL。(103/2/1) 3.靜脈血栓高危險（符合下列
條件之一）病患，接受人 工髖或膝關節置換術或再 置換術後，預防其術後之 靜脈血栓(VTE)，限用 2.5 mg 針劑皮下注射，每日一 劑，最多 5 週：(103/2/1) (1) 曾發生有症狀之靜脈血栓
症病史（須於病歷詳細說 明發生之時間與診療過 程）之病患。
經靜脈超音波檢查（Venous ultrasonography）、靜脈 攝影（Venography）或血 中 D-dimer 檢測，診斷為 靜脈血栓症之病患。
2.1.4.2.Rivaroxaban(如 Xarelto)（101/1/1、
101/12/1)
1.限近期發生中風、心肌梗塞 或週邊動脈血管疾病的粥 狀動脈硬化病人，並符合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 。 (90/1/1 、 94/8/1 、 96/10/1)
(1) 對 acetylsalicylic acid (如 Aspirin)過敏。
(2) 臨 床 診 斷 確 定 為 acetylsalicylic acid (如 Aspirin)所導致之消 化 性 潰 瘍 或 上 消 化 道 出 血、穿孔病史者。需於病 歷註明發生時間。
(3)最近一年內臨床診斷確定為 消化性潰瘍者。病歷上應 有明確消化性潰瘍之典型 症狀紀錄及發病時間。
(4)最近一年內經上消化道內視 鏡檢查或上消化道 X 光攝 影檢查證實消化性潰瘍或 發生上消化道出血、穿孔 病史。需於病歷註明上消 化道內視鏡或上消化道 X 光 攝 影 檢 查 時 間 。 但 對 acetylsalicylic acid 無 法耐受，且身體狀況無法 忍受內視鏡或消化道 X 光 攝影檢查者（如 75 歲(含) 以 上 罹 有 中 風 、 心 肌 梗 塞、週邊動脈血管疾病的 粥狀動脈硬化或長期卧床 者 ） 不 在 此 限 。 (101/12/1)
102/2/1、103/5/1、
104/12/1、105/5/1）
限用於
1. 靜脈血栓高危險（符合下 列條件之一）病患，接受 人工髖或膝關節置換術或 再置換術時，預防其術後 之靜脈血栓栓塞症(VTE)，
限用 10mg 錠劑，每日一 粒，人工髖關節手術術後 治療，最多 5 週；人工膝 關節手術術後治療，最多 2 週：
(1)曾發生有症狀之靜脈血栓症 病史（須於病歷詳細說明 發生之時間與診療過程）
之病患；
(2)經靜脈超音波檢查（Venous ultrasonography）、靜脈 攝影（Venography）或血 中 D-dimer 檢測，診斷為 靜脈血栓症之病患。
2.非瓣膜性心房纖維顫動病 患，須符合下列條件之 一：(102/2/1、103/5/1、
105/5/1)
(1)曾發生中風或全身性栓塞。
(2)左心室射出分率小於 40%。
(3)有症狀之心臟衰竭：收案前 依紐約心臟協會衰竭功能 分級為第二級或以上。
(4)年齡 75 歲(含)以上。
(5)年齡介於 65 歲至 74 歲且合 併有糖尿病、高血壓或冠 狀動脈疾病。
2.置放金屬支架 3 個月內得與 acetylsalicylic acid (如 Aspirin)合併使用；
置放塗藥支架 6 個月內得 與 acetylsalicylic acid (如 Aspirin)合併使用。
需於病歷註明支架置放手 術 之 日 期 。 (90/1/1 、 94/8/1、101/12/1) 3.置放金屬支架後發生支架內
再狹窄而施行藥物釋放型 冠狀動 脈氣球 導管者 ， 1
個 月 內 得 與
acetylsalicylic acid (如 Aspirin)合併使用；
置放塗藥支架後發生支架 內再狹窄而施行藥物釋放 型冠狀動脈氣球導管者，
與 acetylsalicylic acid (如 Aspirin)合併使用期 間 可 再 延 長 1 個 月 。 (101/12/1)
4.用於已發作之急性冠心症(不 穩定性心絞痛和心肌梗塞) 而 住 院 的 病 人 時 ， 得 與 acetylsalicylic acid (如 Aspirin) 合併治療，
最長 9 個月。需於病歷註 明住院時間。（93/4/1、
94/8/1、96/10/1）
2.1.1.7.Eptifibatide （ 如 Integrilin ） ：
（95/8/1、100/7/1）
1.限不穩定型心絞痛，對傳統 療法無反應者，已預定施
(6)每日 1 次，每次限 1 顆。
（103/5/1) (7)排除標準：
Ⅰ病人曾有嚴重心臟瓣膜疾 病。
Ⅱ14 天內發生中風。
Ⅲ收案前的 6 個月內發生嚴重 中風。
Ⅳ有增加出血風險的情況。
Ⅴ肌酸酐清除率小於 15mL/min。
Ⅵ活動性肝病和懷孕。
3.治療深部靜脈血栓與肺栓塞 及預防再發性深部靜脈血 栓與肺栓塞(103/5/1、
104/12/1)：
(1)須經影像學或血管超音波檢 查診斷。
(2)第 1 日至 21 日，每日早晚 各一次，每次限用一粒。
(3)第 22 日起，每日一次，每 次限用一粒，每 6 個月評 估一次。
2.1.4.3.Apixaban（如 Eliquis）(103/6/1、
106/4/1) 限用於
1.非瓣膜性心房纖維顫動病 患：
(1)須符合下列條件之一：
Ⅰ.曾發生中風或全身性栓塞。
Ⅱ.左心室射出分率小於 40%。
Ⅱ.左心室射出分率小於 40%。