參考資料
HAQ-DI 下降程度
TuNEX® 15 毫克（N= 6） 83.3 % 33.3 % 35.99 % TuNEX® 25 毫克（N= 6†） 40.0 % 20.0 % 16.85 % TuNEX® 35 毫克（N= 6‡） 50.0 % 25.0 % 21.86 %
HAQ-DI= Health Assessment Questionnaire Disability Index（0 分/1 分/2 分/3 分，分數愈高代表失 能程度愈高）。
*以治療意向族群（intent-to-treat population）進行療效分析，定義為具有基期數據並接受至少 1 次治療後評估的病人；臨床評估和實驗室檢查在開始治療前、第 1 劑治療後 72 小時及往後每週 1 次進行；對於缺失值，係利用最後觀察值推估法（last observation carried forward, LOCF）進 行插補。
†有 1 位 25 毫克組的病人在接受 1 劑 TuNEX®後 2 天停止治療，因胸部 X 光檢查有異常結果（在 右肺上葉有 1 個 2.5 × 2.0 cm 結節病變）。
‡有 2 位 35 毫克組的病人在接受 4 劑 TuNEX®後停止治療，1 位因四肢出現中度斑丘疹，另 1 位 則因使用錯誤劑量。
§組間差異未達統計上顯著意義。
結論：
在先前曾接受 DMARDs 治療的病人中，3 種 TuNEX®劑量在 4 週的治療期間內 皆可減低類風溼性關節炎的症狀及徵候且改善身體功能，並具有臨床上可接受 的安全性及耐受性。
附錄四 Etanercept（Enbrel®）之第三期臨床詴驗資料[31]
此詴驗由 Michael E. Weinblatt 等人於 1999 年發表於 The New England Journal of Medicine，為評估加入 etanercept 與 methotrexate（MTX）合併治療是否可 為已接受 MTX 長期治療卻仍具活動性類風濕性關節炎的病人提供額外臨床效 益的第三期臨床詴驗。
詴驗設計為隨機分派、雙盲、安慰劑對照的第三期臨床詴驗；將病人以 2 比 1 的比例隨機分派至接受合併 etanercept, MTX 或合併 placebo, MTX 治療，給藥期 間共 24 週；病人分組情形及納入條件詳見下表：
s 依據 ACR 於 1991 年修訂的類風溼性關節炎整體功能狀態（global functional status）分級標準，
「I 級」代表可進行日常生活活動（包括自我照護、職業及業餘活動）；「II 級」代表可進行自我 照護及職業活動，但業餘活動有所限制；「III 級」代表可進行自我照護活動，但職業及業餘活 動有所限制；「IV 級」代表自我照護、職業及業餘活動皆有所限制。自我照護活動包括更衣、
進食、洗澡、儀容及如廁；業餘活動（包括娛樂及/或休閒）及職業活動（包括工作、上學、家 務）是視病人需求且會因年齡及性別而有所不同的[33]。
ACR70 反應標準的病人比例、第 12 及 24 週時疾病活動度之個別測量項目（包 括觸痛關節數、腫脹關節數、醫師整體評估、病人整體評估、病人疼痛評估、晨 僵感持續時間、病人身體功能評估、ESR、CRP）評估結果；安全性指標則包括 不良事件發生頻率、實驗室檢查值異常及抗體形成。
結果：
此詴驗共收納 89 位病人，75 位為女性，平均年齡為 50 歲（範圍：26 至 71 歲），
平均罹患類風溼性關節炎達 13 年（病人特性詳見下表）；儘管已接受 MTX 長期 治療，病人在基期時的觸痛關節中位數仍為 28 個，腫脹關節中位數為 18 個。
病人特性 Placebo, MTX
（30 位）
Etanercept, MTX
（59 位）
平均年齡（歲） 53 48
女性（%） 73 90
白種人（%） 83 76
平均罹病時間（年） 13 13
類風濕性因子陽性（%） 90 84
曾使用的 DMARDs 平均數量（個） 2.8 2.7 篩選時有使用 MTX 以外的 DMARDs （%） 20 8
有使用 NSAIDs*（%） 80 75
有使用類固醇*（%） 70 53
MTX 治療平均時間（月） 35 58
MTX 治療平均劑量（mg/week） 18 19
DMARDs: disease-modifying antirheumatic drugs; NSAIDs: nonsteroidal antiinflammatory drugs
*若病人在詴驗開始前已穩定使用 NSAIDs 及/或類固醇（≦ prednisone 10 mg/day）達至少 4 週，在詴驗期間允許繼續使用原有劑量；若在詴驗中調升劑量，則在後續的所有時間點之評 估結果皆視為未達 ACR 反應標準。
在 59 位隨機分派至合併 etanercept, MTX 治療的病人中，有 57 位（97 %）完成 24 週的詴驗，有 2 位因無關於 etanercept 的不良事件而退出詴驗；在 30 位隨機 分派至合併 placebo, MTX 治療的病人中，有 24 位（80 %）完成 24 週的詴驗，
分別有 4 位因缺乏療效、有 1 位因心肌梗塞、有 1 位因失去追蹤而退出詴驗。所 有病人皆有接受至少 1 劑詴驗藥品而皆可納入療效及安全性評估中。
【療效評估】
1) 在所有依據 ACR 反應標準評估的療效指標方面，合併 etanercept, MTX 治療 組的結果皆顯著優於合併 placebo, MTX 治療組（詳見下表）；其中以主要療 效指標來看，第 24 週時合併 etanercept, MTX 治療組達到 ACR20 反應標準 的病人比例為 71 %，而合併 placebo, MTX 治療組則僅有 27 %（p< 0.001）。
2) 合併 etanercept, MTX 治療的反應是快速且持續的：相較於合併 placebo, MTX
治療組，合併 etanercept, MTX 治療組自第 1 週開始即持續有顯著較高的病 人比例達到 ACR20 反應標準，自第 4 週開始持續有顯著較高的病人比例達 到 ACR50 反應標準，而自第 12 週開始持續有顯著較高的病人比例達到 ACR70 反應標準。
項目* 分組
Placebo, MTX
（30 位）
Etanercept, MTX
（59 位） p 值 ACR20 反應率【第 12 週】 33 % 66 % 0.003 【第 24 週】 27 % 71 % < 0.001 ACR50 反應率【第 12 週】 0 % 42 % < 0.001 【第 24 週】 3 % 39 % < 0.001 ACR70 反應率【第 12 週】 0 % 15 % 0.03 【第 24 週】 0 % 15 % 0.03
*對於退出詴驗的病人，在其退出詴驗後的所有時間點之評估結果皆視為未達 ACR 反應標準，
無論病人的實際臨床反應為何。
3) 在疾病活動度之個別測量項目方面，合併 etanercept, MTX 治療組在所有項 目的評估結果皆有顯著較大程度的改善。
【安全性評估】
1) 「注射部位反應」是唯一在合併 etanercept, MTX 治療組相對於合併 placebo, MTX 治療組顯著較常發生的不良事件（42 % vs. 7 %, p< 0.001），所有注射 部位反應皆是輕微的（紅斑伴隨或不伴隨癢、痛或腫），大部分不需要治療 即可消除，且皆未導致暫停使用詴驗藥品。
2) 「感染」為詴驗中最常見的不良事件，但兩組之間的發生頻率（63 % vs. 51
%, p= 0.37）或感染類型沒有顯著差異，兩組的感染事件皆約有三分之一為 上呼吸道感染（感冒）或鼻竇炎。
3) 兩組報告的實驗室檢查值異常事件大部分是輕微的；較嚴重的異常事件包括 淋巴球減少（＜ 500/mm3）（各組皆有 2 位）、低血鈉（116 to 124 mmol/L）
（合併 placebo, MTX 治療組有 1 位）及貧血（血紅素＜ 6.5 g/dL）（合併 placebo, MTX 治療組有 1 位）。
4) 沒有病人因 etanercept 相關的不良事件而退出詴驗。
5) 在 24 週治療期間內，合併 etanercept, MTX 治療組僅有 1 位病人出現抗 etanercept 抗體；該位病人仍對治療有快速且持續的反應，且未報告不良事 件。
結論：
對於持續具有活動性類風濕性關節炎的病人，合併 etanercept, MTX 治療是安全、
耐受良好的，且可較單獨使用 MTX 提供顯著更多的臨床效益。
附錄五 經濟評估文獻搜尋記錄
資料庫 查詢日期 篇數 篩選後
文獻 Pubmed 2017.8.21 #1 Opinercept OR Tunex 3 0
#2 (((cost effectiveness analysis) OR cost utility analysis) OR cost benefit analysis) OR cost minimization analysis
229282
#1 AND #2 0
EMBASE 2017.8.21 #1 Opinercept OR Tunex 10 0
#2 'cost effectiveness analysis' OR 'cost utility analysis' OR 'cost benefit analysis' OR 'cost minimization analysis'
197598
#1 AND #2 1
Cochrane Library
2017.8.21 Search all text: Opinercept OR Tunex 0 0
附錄表一 全民健康保險類風濕關節炎病患 28 處關節疾病活動度（Disease Activity Score, DAS 28）評估表[11]
右 左
觸痛
TENDERNESS
腫脹
SWELLING
觸痛
TENDERNESS
腫脹
SWELLING
肩關節
□ □ □ □
手肘關節
□ □ □ □
手腕關節
□ □ □ □
MCP 關節 I
□ □ □ □
MCP 關節 II
□ □ □ □
MCP 關節 III
□ □ □ □
MCP 關節 IV
□ □ □ □
MCP 關節 V
□ □ □ □
姆指指間關節
□ □ □ □
PIP 關節 II
□ □ □ □
PIP 關節 III
□ □ □ □
PIP 關節 IV
□ □ □ □
PIP 關節 V
□ □ □ □
膝關節
□ □ □ □
觸痛關節之總數 （左邊 ＋ 右邊）
腫脹關節之總數 （左邊 ＋ 右邊）
紅血球沉降速率
毫米/小時 整體健康狀態評估
MCP 關節：掌骨與指骨間的關節（MCP: Metacarpophalangeal）
PIP 關節：近側的指骨間關節（PIP: Proximal Interphalangeal）
整體健康狀態評估：即在 100 mm 圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態
附錄表二 全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物（DMARDs）之標準目標劑量 暨治療劑量表[11]
DMARDs 名稱 標準目標劑量
Standard Target Dose
治療劑量
Therapeutic Dose
Methotrexate 15-20 毫克 / 週 7.5 毫克 / 週 Hydroxychloroquine 6.5 毫克 / 公斤 / 天 200-400 毫克 / 天 Sulphasalazine 40 毫克 / 公斤 / 天 2 公克 / 天 Intramuscular Gold 50 毫克/ 週 50 毫克 / 週 D-penicillamine 500-750 毫克 / 天 500-750 毫克 / 天 Aazathioprine 2 毫克 / 公斤 / 天 100 毫克 / 天 Cyclosporines 2.5-5.0 毫克 /公斤 /天 2.5 毫克 /公斤 /天
附錄表三 美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）制定之 1987 年類風濕性關節炎分類標準[4]
類風濕性關節炎定義標準：在下述 7 個評估項目中，符合≧ 4 個評估項目。
評估項目 定義
1） 晨間僵硬感*
（morning stiffness）
關節或關節周圍組織的晨間僵硬感，且至少持續 1 個小時
2） 至少 3 處關節發炎*† 同時有至少 3 處關節發炎（經醫師觀察有軟組織 腫脹或滲液）
3） 手部關節發炎* 有至少 1 處關節發炎位於腕關節、掌骨與指骨間 關節、或近側指骨間關節
4） 關節發炎具左右對稱性* 同時侵犯身體左右側的相同關節區 5） 類風濕性結節
（rheumatoid nodule）
經醫師觀察在骨頭突起處（bony prominence）、
肢體伸側（extensor surface）、關節附近部位發現 有皮下結節
6） 類風濕性因子
（rheumatoid factor, RF）
血清檢查結果顯示 RF 陽性
7） X 光檢查變化 手掌及手腕關節的 X 光檢查發現有類風濕性關 節炎典型的變化，包括受侵犯的關節內或關節周 圍有侵蝕（erosion）或明確的骨質疏鬆去鈣化
（bony decalcification）現象
*須至少持續 6 週。
†評估的關節區包括左右側的近側指骨間關節（proximal interphalangeal [PIP] joint）、掌 骨與指骨間關節（metacarpophalangeal [MCP] joint）、腕關節、肘關節、膝關節、踝關 節及第一蹠趾關節（metatarsophalangeal [MTP] joint）。
附錄表四 美國風濕病學會（American College of Rheumatology, ACR）及歐洲抗 風濕病聯盟（European League Against Rheumatism, EULAR）共同制定之 2010 年 類風濕性關節炎分類標準[5]
一、 適用條件：
（一） 病人至少有 1 處關節t在臨床上確定是滑膜炎（腫脹）
（二） 無法以其他疾病更精確地解釋所觀察到的滑膜炎
二、 類風濕性關節炎定義標準：符合前述 2 項適用條件，並在下列 4 個評估項 目之得分總和≧ 6 分（最高總分為 10 分）。
評估項目 得分
1）關節侵犯（意指關節觸痛或腫脹）
1個大關節* 0
2 至 10 個大關節 1
1 至 3 個小關節†（有無包括大關節皆可） 2
4 至 10 個小關節（有無包括大關節皆可） 3
＞ 10 個關節（至少包括 1 個小關節） 5
2）血清學指標‡（至少須有 1 項 RF 或 ACPA 檢驗結果）
RF 陰性且 ACPA 陰性 0
RF 弱陽性或 ACPA 弱陽性 2
RF 強陽性或 ACPA 強陽性 3
3）發炎指數（至少須有1項CRP或ESR檢驗結果）
CRP 正常且 ESR 正常 0
CRP 異常或 ESR 異常 1
4）症狀持續時間
＜ 6 週 0
≧ 6 週 1
縮寫：RF（rheumatoid factor [類風濕性因子]）；ACPA（anti-citrullinated protein Antibody [抗環瓜氨酸肽抗體]）；CRP（C-reactive protein [C 反應蛋白]）；ESR (erythrocyte sedimentation rate [紅血球沉降速率])。
*所指「大關節」包括肩、肘、髖、膝、踝關節。
†所指「小關節」包括掌骨與指骨間關節（metacarpophalangeal [MCP] joint）、近側指 骨間關節（proximal interphalangeal [PIP] joint）、拇指指間關節、第二至第五蹠趾關節
（metatarsophalangeal [MTP] joint）及腕關節。
‡「陰性」指檢驗值≦正常值上限；「弱陽性（low-positive）」指檢驗值＞正常值上限，
但≦ 3 倍正常值上限；「強陽性（high-positive）」指檢驗值＞ 3 倍正常值上限。
t 所有關節皆可納入此評估，但排除遠側指骨間關節（distal interphalangeal [DIP] joint）、第一蹠 趾關節（metatarsophalangeal [MTP] joint）、第一掌腕關節（carpometacarpal [CMC] joint），因 這些關節侵犯位置在骨性關節炎（osteoarthritis）中較為典型。
附錄圖一 整體健康狀態（General Health Status）[11]
附錄圖一 整體健康狀態（General Health Status）[11]