5-1.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法
適當性 4.70 0.48 4.80 0.42
可行性 4.80 0.63 4.60 0.70
必要性 4.90 0.32 4.80 0.42
5-2.醫師有詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法
適當性 4.60 0.52 4.90 0.32
可行性 4.80 0.42 4.90 0.32
必要性 4.90 0.32 4.90 0.32
5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得病人的同意
適當性 4.80 0.42 4.90 0.32
可行性 4.90 0.32 4.80 0.42
必要性 5.00 0.00 5.00 0.00
經比較兩回合的專家審查結果發現大部份題目的平均值皆有提高的現象，顯示專家們在第二 回合的審查較第一回合有更高的共識。
(三)、以 17 位家庭醫學科住院醫師所錄影之 17 位病人看診過程進行問卷評估 1. 評分教師間一致性
1).各題項間之教師間一致性(如表九)
本問卷採用Likert 四級評分法，由兩位教師(研究計畫主持人及共同主持人)分別針對 17 次住 院醫師問診過程以發展之問卷進行評估，而後統計兩位教師在各題有相同評分之次數，稱為 教師間相等次數。將教師間相等次數除以該題項總評估次數，稱為教師間一致性。而後將教 師評估結果依同意(同意及非常同意)與不同意(不同意及非常不同意)分兩組進行了解教師在 評估該題時之判定趨勢，並統計相同趨勢之次數，稱為教師間相同趨勢次數，再除以該題項
20
總評估次數，即為教師間趨勢一致性，計算後結果如表九。
2).分析整體問卷教師間趨勢一致性=[(教師間趨勢一致題數)/(總題數)]=(340/425)=0.80，故此 問卷之整體教師間評估趨勢一致性為0.80，表示此問卷之一致性佳。一致性差異較大(<0.7) 之題項共有四題，分別為1-4 醫師能深入詢問病人的主要問題、1-9 醫師知道病人情緒上的需 求、1-11 醫師能深入了解病人前來求診的理由、1-12 醫師知道病人的整個疾病史等四題。
表九、以病人為中心評估問卷各題項間教師間一致性
教師間 教師間 教師間 教師間
評估題目 相等
次數 一致性 相同 趨勢
趨勢一 致性
L: Listen 傾聽 0.55 0.76
1-1.醫師能以病人聽得懂的話語來溝通 13 0.76 17 1.00 1-2.醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 11 0.65 17 1.00 1-3.醫師能鼓勵病人表達所患有的所有身體症狀 10 0.59 14 0.82
1-4.醫師能深入詢問病人的主要問題 8 0.47 9 0.53
1-5.醫師能鼓勵病人說出與其身體症狀相關的擔心 10 0.59 14 0.82 1-6.醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法 7 0.41 13 0.76 1-7.醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔 12 0.71 14 0.82 1-8.醫師有關心病人問題對其家庭或個人生活的影響 7 0.41 12 0.71
1-9.醫師知道病人情緒上的需求 7 0.41 10 0.59
1-10.醫師有詢問病人疾病的決策者與照顧者 15 0.88 17 1.00*
1-11.醫師能深入了解病人前來求診的理由 6 0.35 9 0.53
1-12.醫師知道病人的整個疾病史 7 0.41 10 0.59
E: Explain說明 0.53 0.65
2-1.醫師能對病人的病情做完整的說明 9 0.53 11 0.65
A: Acknowledge容許 0.55 0.86
3-1.醫師能鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題 8 0.47 16 0.94 3-2.醫師可以讓病人充分的詢問與其症狀有關的問題 8 0.47 15 0.88*
3-3.醫師能與病人討論不同的看法並獲得共識 12 0.71 13 0.76
R: Recommend建議 0.65 0.86
4-1.醫師有清楚的告訴病人可選擇的檢查及治療計畫 10 0.59 16 0.94*
4-2.醫師有對病人清楚的說明整個治療計畫的程序 11 0.65 15 0.88*
4-3.醫師有提供預防疾病或健康促進的醫療服務建議 10 0.59 15 0.88*
4-4.醫師有說明何時需尋求進一步的醫療照護 13 0.76 14 0.82 4-5.醫師能提供生理、心理及社會兼顧的全人照護 11 0.65 13 0.76
N: Negotiate協商 0.55 0.80
5-1.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法 7 0.41 13 0.76 5-2.醫師有詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法 8 0.47 12 0.71 5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得病人的同意 13 0.76 16 0.94 整體而言，此醫師能提供以病人為中心的問診 11 0.65 15 0.88
21
2.各題評估平均分數及整體評估計分(如表十)：
結果呈現指導教師在25 題評估項目中，有 21 題傾向認為同意有達到以病人為中心之問診(>2 分)，而未達到以病人為中心之問項包含傾聽階段中 1-6 醫師有詢問病人對造成身體症狀的看 法、1-7 醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔；允許階段中之 3-1 醫師能 鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題及協商階段中的5-1 醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查 或治療的看法等四題。
表十、各題評估平均分數及五看診步驟LEARN 各題項評估平均分數
題項 各題平均得分 各題總平均
1-1.醫師能以病人聽得懂的話語來溝通 3.88
1-2.醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 3.71
1-3.醫師能鼓勵病人表達所患有的所有身體症狀 2.09
1-4.醫師能深入詢問病人的主要問題 2.59
1-5.醫師能鼓勵病人說出與其身體症狀相關的擔心 2.19
1-6.醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法 1.88
1-7.醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔 1.97
1-8.醫師有關心病人問題對其家庭或個人生活的影響 2.32
1-9.醫師知道病人情緒上的需求 2.24
1-10.醫師有詢問病人疾病的決策者與照顧者 2.13
1-11.醫師能深入了解病人前來求診的理由 2.65
1-12.醫師知道病人的整個疾病史 2.82 2.54
2-1.醫師能對病人的病情做完整的說明 2.88 2.88
3-1.醫師能鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題 1.58
3-2.醫師可以讓病人充分的詢問與其症狀有關的問題 2.00
3-3.醫師能與病人討論不同的看法並獲得共識 2.60 2.06
4-1.醫師有清楚的告訴病人可選擇的檢查及治療計畫 2.46
4-2.醫師有對病人清楚的說明整個治療計畫的程序 2.96
4-3.醫師有提供預防疾病或健康促進的醫療服務建議 2.79
4-4.醫師有說明何時需尋求進一步的醫療照護 2.09
4-5.醫師能提供生理、心理及社會兼顧的全人照護 2.33 2.53
5-1.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法 1.71
5-2.醫師有詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法 2.38
5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得病人的同意 2.92 2.34
整體而言，此醫師能提供以病人為中心的問診 2.53 2.53
表格內資料以個案數及教師評分之平均分數表示
22 分)，至於同意組則僅於說明(Explain)階段經兩位教師評估有達到以病人為中心的分數。
表十二、教師評估以病人為中心同意與否兩組間與看診五步驟個別得分之比較結果
Acknowledge容許 1.77 2.17 0.232
Recommend建議 2.33 2.75 0.191
Negotiate協商 2.06 2.61 0.093
總平均 2.13 2.71 0.002
註：表格內資料以個案數及教師評分之平均分數表示
4.病人對就診滿意度與五看診步驟個別得分之比較(如表十三)：
結果顯示不滿意組與滿意組在五階段步驟的問診技巧平均分數，均未達同意以病人為中心之 看診分數(>3 分)，表示病人滿意與否兩組並無法區辨出看診各步驟的差異性。
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表十三、病人對就診滿意度與五看診步驟個別得分之比較結果 病人就診滿意度
(總人數n=17)
滿意 n=12
不滿意
n=5 p-value
Listen傾聽 2.55 2.53 0.951
Explain說明 2.88 2.75 0.800
Acknowledge容許 1.95 2.00 0.883
Recommend建議 2.41 2.80 0.259
Negotiate協商 2.23 2.54 0.399
總平均 2.44 2.55 0.502
註：表格內資料以教師評分之平均分數表示
5. 病人自評之就診滿意度與教師評量之以病人為中心比較(如表十四)
結果顯示病人的看診滿意度分組間與指導者的同意分組比較並未達統計上有意義的差異，但 若為指導者同意且病人滿意之看診的分數最高。
表十四、病人自評之就診滿意度與教師評量之以病人為中心比較結果 是否有做到
以病人為中心之問診 是否有以病人為
中心之問診 病人就診
滿意度 同意 不同意
p-value
滿意 7(2.71) 5(1.91) 0.317
不滿意 3(2.58) 2(2.50)
註：表格內資料以個案數及教師評分之平均分數表示
六、討論
傳統的醫療照護是以醫師為中心，著重於對於疾病的診斷且治療處置均是以醫師的認定 為主，較少考慮到病人整體的心理、社會的面向。而以病人為中心的照護主要在於承認每 位病人都是獨特且不同的，因此本研究以LEARN 模式進行問卷的擬定，將以病人為 中心的互動視為醫師應主動去發現病人的個別看法[5]。此與其他學者以病人為中心的 概念相近，如Mead & Bower(2000)曾針對以病人為中心進行概念架構介紹及實證研究之文獻 回顧，其中歸納出以病人為中心照護中五個不同的概念層面，包含考慮疾病社會及心理因素 的生物醫學觀點；了解病人個人對於疾病意義解釋的視病人如人(patient-as-person)；使病人能 夠分享資訊、參與自身醫療決定等與病人分享權力與責任；建立治療同盟關係及醫師能察覺 到自身在醫療上的特質與主觀產生的影響(doctor-as-person)等[19]。由於 Stewart(2003)統整過 去相關研究，發現以病人為中心照顧模式除了與醫療糾紛、病人滿意度、病人的遵醫囑性、
疾病預後等對病人有益的方面外，甚至對醫師本身的士氣(morale)有直接好處[20]。另病人滿 意度是指病人對於不同健康照護內容的正向評價，包含方便性、可用性、持續性、效果性、
24
經濟性、資訊的給予與蒐集、愉快的環境、醫師的人情味、能力等面向[21, 22]。Roter(1977) 也指出病人對於醫師的服務品質其實非常敏銳且重視[22]。因此使用LEARN 當架構來評 估醫師在問診過程中是否展現出以病人為中心的問診是很正確的方向。
本研究所參考之各評估問卷目前仍持續被廣泛使用於各種研究中，如Bertakis et al.(2009) 使用MPCC 問卷以評估醫師及病人醫病互動；Clayton et al. (2008)以 MPCC 來測量乳癌病人 醫病之間的溝通過程。Jacobsen et al.(2009)將 PICS 轉譯為丹麥文以評估醫師與癌症病人之疼 痛溝通；Loh A. et al.(2007)以 PICS 測量病人在醫療決策過程中參與程度對病人滿意度、遵醫 囑性等的影響[23-26]。本研究統整六類問卷的題目於 LEARN 架構內，發展出有系統性、結 構性且客觀的評估問卷，此不僅可與由病人評估之研究接軌也兼具教師專業評估的優點。
本研究以LEARN 模式進行問卷設計架構，主要因 LEARN 模式本質已包括問診過程的 每一階段及時間的先後順序，因此在評估住院醫師看診過程即可依問診進行之順序逐項進行 評估。而LEARN 模式原始發展主要用於不同文化背景病人之診治，以病人為中心的概念強 調病人個別性的照護，故亦須將每位病人均視為為獨特且有不同文化背景的個體，亦符合此 模式發展的宗旨。加以因LEARN 概念的教學已在 PGY1 社區醫學基本訓練課程被強調，已
本研究以LEARN 模式進行問卷設計架構，主要因 LEARN 模式本質已包括問診過程的 每一階段及時間的先後順序，因此在評估住院醫師看診過程即可依問診進行之順序逐項進行 評估。而LEARN 模式原始發展主要用於不同文化背景病人之診治，以病人為中心的概念強 調病人個別性的照護，故亦須將每位病人均視為為獨特且有不同文化背景的個體，亦符合此 模式發展的宗旨。加以因LEARN 概念的教學已在 PGY1 社區醫學基本訓練課程被強調，已