行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
建立以病人為中心的溝通技巧評估問卷並用以評估家醫科
醫師的門診看診之研究
研究成果報告(精簡版)
計 畫 類 別 ： 個別型 計 畫 編 號 ： NSC 98-2511-S-006-007- 執 行 期 間 ： 98 年 08 月 01 日至 99 年 07 月 31 日 執 行 單 位 ： 國立成功大學醫學系家庭醫學科 計 畫 主 持 人 ： 盧豐華 共 同 主 持 人 ： 黃盈翔 計畫參與人員： 碩士班研究生-兼任助理人員：黃建豪 處 理 方 式 ： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 99 年 11 月 24 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫
成 果 報 告
期中進度報告
建立以病人為中心的問診技巧評估問卷
並用以評估家醫科醫師的門診看診之研究
計畫類別：
個別型計畫 □ 整合型計畫
計畫編號：NSC 98-2511-S-006 -007
執行期間：民國 98 年 08 月 01 日起至民國 99 年 07 月 31 日
計畫主持人：盧豐華
共同主持人：黃盈翔
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：□精簡報告
完整報告
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□赴國外出差或研習心得報告一份
□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
處理方式：除產學合作研究計畫、提升產業技術及人才培育研究計畫、列
管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢
□涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開查詢
執行單位：國立成功大學醫學院醫學系家庭醫學科
中 華 民 國 99 年 08 月 01 日
I 壹、研究計畫中英文摘要 中 文摘要 前言：傳統醫療照護模式是以醫師為中心，但隨病人意識抬高、民眾醫療知識水平提 升、醫療糾紛增加及網路資料方便查詢，已被「以病人為中心的照護」所取代。要做 到以病人為中心的照護要先有以病人為中心的問診，國內外評估醫師看診之研究大多是 請病人填寫以病人為中心或滿意度問卷的方式進行，缺乏由指導者角度的評估。由於病人非 醫療專業人員，故病人滿意度高未必表示該醫師已表現出以病人為中心的看診。故本 研究目的在於 1.建構家庭醫學科教師(主治醫師)評估住院醫師以病人為中心問診之問卷；2. 評估住院醫師看診初診門診病人過程以病人為中心的表現；3.比較教師評估以病人為中心的 看診過程結果與病人就診滿意度間之差異。 方法：經文獻查證以病人為中心的照護之相關書籍及雜誌，整理出常用以病人為中心 的照護之問卷，再以 LEARN 架構整合成問卷初稿。接著請十位專家經兩回合檢視建 立量表之專家效度並完成問卷。再以同意住院醫師錄影看診之17 次錄影過程為研究對 象，由兩位教師觀看播放之錄影資料進行評估，最後分析住院醫師以病人為中心看診 的表現，並比較教師評估問卷與病人就診滿意度結果之差異。 結果：兩位教師間的評估一致性為0.80；住院醫師在 24 題評估項目中能做到以病人為中心(>3 分)之項目有醫師能以病人聽得懂的話語來溝通及醫師能主動詢問病人前來就醫的問題等兩 題；無法做到以病人為中心之項目(<2 分)有：1.醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法、2. 醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔、3.醫師能鼓勵病人針對所解釋的 病情提出問題、4.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法等四題。在同意組的每一 步驟得分均較不同意組為高，雖只有在傾聽與說明兩步驟具顯著的差異，及僅在說明(Explain) 步驟達到以病人為中心(3.25 分)。比較病人就診滿意及不滿意兩組五看診步驟個別得分之比 較，結果顯示兩組在看診五步驟的問診技巧平均分數均未達以病人為中心之看診(>3 分)，且 兩組在看診各步驟得分均未達統計上顯著差異。病人就診滿意度與教師評量之以病人為中心 兩者分組間的比較並未達統計上顯著差異。 討論：本研究以全國住院醫師及教師所熟悉之 LEARN 架構設計出用以評估醫師以病人為中 心看診問卷，研究顯示住院醫師問診過程仍未能完整做到以病人為中心。教師同意住院醫師 有做到以病人為中心組較不同意組在五看診步驟得分均較高，顯示教師評分可區分住院醫師 表現。在病人滿意看診組較不滿意組五看診步驟得分均相近，顯示病人滿意與否並無法呈現 出住院醫師是否做到以病人為中心的表現。整體而言，本問卷是評估住院醫師看門診初診病 人是否以病人為中心之一種實用且具創新性的問卷。
II
英文摘要
Introduction: Physician-centered care is used in traditional medical care. Because people
have higher medical knowledge and more convenience to access medical knowledge from internet, patient-centered care is became the trend of medical care at present and also the main component of good medical practice. For having patient-centered care, doctors should have skill of patient-centered communication. At present, many questionnaires were used to evaluate physician’s patient-centered care or communication skill, but most of them are focused on evaluation by the patients or standardized patients who are not professional expert in patient care.
Aim: In this study, we try to create a new questionnaire from the viewpoint of the teachers
who encharge the residents’ communication skill training by reviewing articles. After creating the questionnaire, we use it to evaluate the performance of residents when they serving new coming patients. Finally, we compare the scores from teachers and patients to find what differences between these two evaluation methods.
Methods: We used the LEARN model as the structure of our new questionnaire, and used
items from six common used questionnaires that were designed for patients used to create a new questionnaire for teacher used. After finishing draft of the questionnaire, we invited 10 experts in patient-centered care to evaluate the questionnaire twice. After establishing the new questionnaire, it was used it to evaluate 17 patient-doctor encounters by residents to know the performance of residents. Then, we use the scores to compare the difference between the results of evaluation from patients and doctors.
Results: The reliability of results from two teacher evaluators is 0.8. Residents have good
performance in two items include “Doctor can communicate accurately in a language that patient understand”, and “Doctor can actively ask patient the problem of help seeking”, but they also have 4 items with poor performance, such as 1. Doctor asks patient’s feeling about his symptoms, 2. Doctor asks patient about his responsibilities at work, home or school, 3. Doctor encourages me to ask questions about his explanation of my medical symptoms, 4. Doctor encourages me to give my opinion about my medical treatment. Comparisons average scores between groups of agree and disagree the performance of residents having patient-centered communication, we found the scores of five steps in serving patients in agree group are higher than those in disagree group, although only in the steps of listen and explain having significant differences. Comparisons average scores of patient-centered communication between groups of satisfaction and dissatisfaction of doctor-patient encounter, there were no significant difference between them.
Conclusion: To use LEARN model as the structure to creating this questionnaire, we found
the questionnaire can clearly differentiate the performance of patient-centered communication during doctor-patient encounter. And, patient’s satisfaction does not represent that doctor has good patient-centered communication.
1 貳、研究內容 一、前言...2 二、 研究目的...3 三、文獻探討...3 四、研究方法...7 (一)、研究地點與設備...7 (二)、研究對象...7 (三)、研究過程：...8 (四)、病人滿意度調查表：...8 (五)、統計分析...9 五、研究結果...9 (一)、由文獻回顧整理並以 LEARN 模式進行整合以建立問項題庫(如表三)。...9 (二)、經研究者歸納整理後送交專家審查之以病人為中心看診評估問卷...12 (三)、以 17 位家庭醫學科住院醫師所錄影之 17 位病人看診過程進行問卷評估...19 六、討論...23 参、參考文獻...25 肆、計畫成果自評...27 伍、研究之優點與限制...27 國科會補助專題研究計畫成果報告自評表...28
2 一、前言 傳統的醫療照護是以醫師為中心，病人求醫過程所面對的醫療處置決定，皆以醫 師的意見或建議為主。但隨病人意識的抬高、民眾醫療知識水平的提升、醫療糾紛的 增加及網路資料查詢的方便性，「以醫師為中心的照護」看病模式，已被「以病人為中 心的照護」所取代。這觀念最早是在1970 年被提出，但到 2000 年才被更為推廣。以 病人為中心的照護(patient-centered care)經研究被認為是高品質健康照護的核心構成要 素，是現代醫療照護所強調的重點，且有有許多照護上的好處，包括可增進醫病溝通、 改善病人的健康與預後、促進病人的健康行為、提高遵醫囑性、減少住院及降低醫療 成本及減少醫療糾紛等[1-3]，因此其重要性不言可喻。 以病人為中心的照護整體概念及重要性，雖然已普遍為大眾所了解，但仍是一種 模糊不清(fuzzy)的觀念，因若深入探討其涵義時，不同專家學者的定義可能就有很大 的差別，迄今仍沒有一致的看法[4]。以病人為中心的照護主要在於承認每位病人都有 獨一無二的生命歷程及需求，因此以病人為中心的互動可視為醫師應主動去發現病人 的個別看法[5]。而為了達到以病人為中心的照護，則先要有以病人為中心的溝通。但 要評估醫師是否展現出以病人為中心的溝通則相當困難。因醫病溝通過程的評估人員 可能會有多種，且有研究發現看診醫師較不容易正確評估自己的表現，需要病人或指 導者的評估才較為客觀且正確。 現有文獻並沒有特別針對住院醫師門診初診病人的看診技巧進行評估，但這情境 才是評估住院醫師是否有表現以病人為中心的溝通之最好時機，因為初診看病時病人 與醫師從未謀面，在評估時較不會因病人與醫師熟識而有選樣的偏差，較能真正評估 出醫師的溝通的技巧及病人的真實滿意度等，也較有機會評估完整的看診過程，真正 評估是否做到以病人為中心的溝通，故為最佳的研究情境。 文獻回顧也發現評估以病人為中心的評估問卷，大都為病人評估醫師的表現為 主，缺乏由指導者或主治醫師評估住院醫師看診表現的問卷，因此如何補足這知識及 臨床需求的空缺，應是值得進一步研究之主題。 家庭醫學科成立主要是因分科過於專科化，故家庭醫學專科醫師訓練所強調的重 點，就在於兼顧生理、心理及社會的照護模式，希望能藉由住院醫師的訓練及執業後 繼續教育的訓練，培養出具有以病人為中心的溝通技巧能力之醫師，以照顧各種不同 教育程度病人的需求、降低健康照護階級不對等的現象及改善病人的治療效果等。但 訓練的理想是否在住院醫師的教學上能表現出來，是值得深入去探討的主題，故若能 建立一套適合台灣家庭醫學以病人為中心的溝通與看診的客觀評估標準，使教師能建 立評估的一致性與評估時的參考，使教育者能夠瞭解教學不足之處，不僅僅是對於醫 學教育的改革很重要，對於臨床實務及病人照護而言亦相當重要。
3 二、 研究目的 1. 收集及整理與以病人為中心有關的研究資料 2. 自行發展測量住院醫師以病人為中心問診技巧之評估問卷 3. 分析住院醫師以病人為中心服務初診門診病人的過程 4. 比較教師評估住院醫師以病人為中心的溝通結果與病人就診後滿意度間之差異 三、文獻探討 「以病人為中心的照護(patient-centered care)」之觀念最早是在 1970 年被提出，但 到2000 年才被更為推廣，被認為是高品質健康照護的核心構成要素，是現代醫療照護 所強調的重點，因為有效的以病人為中心的照護有許多好處，包括1).改善病人與醫療 人員的溝通、2).改善健康狀態、功能狀況及預後、3).有較佳的健康行為，如運動的頻 次、4).增加病人對醫師的的忠誠度及滿意度、5).降低住院率及醫療成本、6).減少醫療 糾紛訴訟等[1-3]。也因此美國醫學研究院(Institute of Medicine, IOM)所強調的醫療專業 人員教育的五大核心能力，包括以病人為中心的醫療、跨領域的醫療團隊工作、基於 實證醫學的專業執行、醫療品質促進以及資訊技術利用等，就將以病人為中心的醫療 列為第一項目[6]。
為要達到以病人為中心的照護，就先要有以病人為中心的溝通，因此美國醫師畢 業後訓練認證委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,
ACGME)[7]建議將人際關係與溝通技巧列入住院醫師培訓的六項核心能力之ㄧ，該六 項包括病人照顧、醫學知識、臨床工作中的學習與改善、人際關係與溝通技巧、專業 素養以及制度下的臨床工作等。另專責評鑑全國醫學院之醫學教育聯繫委員會(Liaison Committee on Medical Education, LCME)及美國醫學院協會(the Association of American Medical Colleges) [8]兩單位亦有同樣的要求，都將溝通技巧與人際關係技巧的訓練， 列入畢業前及畢業後醫學教育之能力指引當中。此外，美國醫學研究院(Institute of Medicine, IOM)也認為，若要改善醫學教育，基本及進階的溝通技巧是應列為優先[6]。 由上述各機構所強調的重點，可知以病人為中心的溝通已獲得非常的重視。 不過，要評估醫師是否展現出以病人為中心的溝通，還是要回到以病人為中心的 照護之操作定義，否則定義不同，所評估的內容也就會有所不同。
在IOM 所出版之書籍--Health Professions Education: A Bridge to Quality (2003)的內 容中，認為醫療專業教育應強化核心能力的培養，及評鑑、甄試、認證系統與核心能 力培養的結合，藉此提昇品質與安全。其中對於以病人為中心的醫療之核心能力的定 義，提出五項內容包括：一)、與病人及其照護者分享權力及責任：認為醫療人員須(1) 與病人進行不斷的對話，以產生了解、接受、合作及確認共同目標及相關照護計劃； (2)要經由適當的讓家屬及朋友參與決策、支持他們作為照顧者、讓他們在照顧體系感 受到被歡迎且舒服，並瞭解他們的需求及貢獻，來引導及支持他們所提供的病人照護；
4 (3)瞭解且尊重病人的自我照顧方式；(4)提供生理上的舒服及心理上的支持；(5)減輕疼 痛及受苦；(6)提供適時、個別化且專業的症狀處置；(7)減輕害怕與焦慮。；二)、以 分享且完全開放的態度與病人溝通：認為應(1)准許病人自由自在的取得在他們病歷中 的所有資料；(2)正確地以病人能聽懂的語言來溝通；(3)以病人喜歡的溝通管道，來提 供值得相信的資訊(如面對面、電子郵件或其他以網路為基礎的溝通技術等)；(4)探索 病人來看診的主要理由、伴隨的擔心及對資訊的需求；三)、考慮病人的個別化、情緒 需求、價值及生活事件：需(1)依照病人所屬族群的文化、健康狀態及健康需求等背景， 來提供照護(2)所提供的照護要能呈現全人，而非僅以疾病為取向的看診方式；四)、運 用策略將醫療照護達到因個人因素而未出現之有照顧需求者，包括支持廣泛社區之照 顧策略：除了有責任照顧健康計劃所招收之成員外，同時要考慮在社區中從未看過病 或出現之缺乏被服務的成員之需求；五)、加強預防及健康促進：包括(1)使用以民眾為 取向的策略，來確認及降低疾病的危險因素，並改善病人使用及接觸到合適的醫療服 務及提供者的方式；(2)依健康狀態來定義及描述民眾；(3)提供健康照護服務，以預防 或維護健康；(4)瞭解及應用適合特殊族群的疾病預防及行為改變的原理，以確認出可 能的病人；(5)瞭解健康生活型態、預防及健康照護成本間的關聯[6]。這些項目如何成 為評估是否有以病人為中心的溝通或照顧，就值得進一步的研究。 經由深入暸解IOM 的以病人為中心的照護內涵，發現其中所述的理念與 1983 年 Berlin 及 Fowkes 所發展出來用於服務來自不同國家種族的 LEARN 跨文化看診模式， 也就是先以同理心傾聽(Listen)並了解病人問題之所在，包括生理、心理及社會等各方 面的問題，接著向病人說明(Explain)其病情，並容許(Acknowledge)病人與醫師討論彼 此間對所診斷的疾病的看法之異同，最後進一步提出對病人的最好整體治療建議 (Recommend)，並鼓勵病人提出對自己疾病的處置想法，以協商(Negotiate)出病人最滿 意且合適的治療方法等的內涵相近 [9]。 另依據Epstein 等人對於所提出的以病人為中心的溝通之操作定義，包括 1.誘發及 了解病人的觀點，包括關心的事、意見、期望、需求、感覺及功能等；2.了解病人獨 一無二的心理社會背景；3.達到符合病人價值的疾病及其治療之了解的分享；4.經由病 人參與他所期望之選擇，以幫助病人分享照護的權力及義務[10]，也和 LEARN 的內涵 相類似，因此使用LEARN 模式來評估以病人為中心的溝通技巧是值得努力的方向。 一般而言，以病人為中心的溝通研究進行是相當不容易，因醫病溝通過程的評估 人員可能會有多種，包括實際病人、模擬病人、醫師本身及指導者等，教師可能為病 人本身，但也可同時混合多種專業人員的評估結果等。最常見是由病人或其家屬來填 寫；另若由複診病人來評估病人與醫師之談話時，會因為醫師與病人已相互熟悉而影 響評分，因為不滿意的病人可能早已離開去找其他醫師看診，留下的病人是與醫師個 性更相近者，故會高估評分的結果[11]。另病人的病情嚴重度也會影響以病人為中心 的溝通，慢性且輕微的疾病較能充分使用以病人為中心的溝通，但較為嚴重的病人， 就需要多一點由醫師主動溝通的時間，以儘快發現並立即處理病人的問題。另有研究 發現看診醫師較不容易正確評估自己的表現，需要病人或指導者的評估才較為客觀且 正確。不過，病人對醫師看診溝通技巧的評估，大都僅能就其有限的醫學知識及直接 的觀感評分，因此病人的滿意度高，從指導教師或主治醫師的觀點來看，未必就表示 醫師已能充分且正確的表現出以病人為中心的溝通。因此本研究希望能藉由指導老師
5 的評分，來確認住院醫師看診的技巧是否有呈現。 經搜尋國內外現有相關文獻發現，大多數以病人為中心之溝通技巧的評估方式多由病人 觀點來對問診過程進行評估，較缺乏以指導者角度進行之評估量表，故經篩選一般廣義評估 及不適用之問卷與量表後，選擇六個問卷做為本研究發展之主要參考。選擇這些量表主要在 於這些量表均為結構式問卷，量表中所強調及其所測量的範疇與現今世界上對於以病人為中 心的概念相符，且此六個量表多數用於基層醫療的評估之中，符合家庭醫學科設立之目標， 適合家庭醫學科所使用。以下則針對這六個問卷內容及美國醫學會所提以病人為中心相關概 念做一介紹：
(1) The measure of patient-centered communication (MPCC)問卷
MPCC 自 1980 年初開始逐漸發展，最初的編碼及計算在 1986 年發表於家庭醫學住 院醫師的研究(Brown et al., 1986)，當時測量僅探究不舒服及疾病的經驗(Exploring both the disease and the illness experience)，後來依照測量的結果，增加兩大項目，包括 Component 2- 了解病人整體(Understanding the whole person)及 Component 3- 發現常見 的範圍(Finding common ground)並提供更多詳細的種類及編碼與計算的指南 (Brown et al., 1995)。其優點是有理論基礎且具專一性的來評估醫師與病人的行為且是基於以病人 為中心的臨床方法為主體。
MPCC 在臨床上主要用於門診的看診，即當病人當下發生急性或慢性的不舒服、常 規的理學檢查或追蹤時及之前門診中不舒服的長期的追蹤或移除。雖亦可用於急診並引 導立即的編碼，另不只可以用於真正的病人，亦可用於標準病人。
MPCC 的信度與效度(Reliability and validity of the MPCC)，在 2000 年的信度為 0.83 與評估者內部信度(intra-rater reliability)為 0.73，至 2001 年的評估者內部信度為 0.80。
MPCC 的編碼(Coding)，可經由聽醫師與病人看診過程的錄音帶/影帶/CD(片斷或全 部)來評定，經常需要聽第二次以便填寫第一次評估不足的部份。編碼者藉由聽醫師與病 人的陳述，依以病人為中心的模式並把適當的部份列表。最後將其歸納於最適切的 component 1-3 的 MPCC 中[12]。
(2) Perceived Involvement in Care Scale (PICS)：
PICS 為 1990 年由 Lerman 等學者所發展之病人自填評估量表，其認為如果醫師能促 進病人使其在本身的健康問題與治療上扮演更積極的角色，則會使病人的病情與健康得 到更好的改善與提高遵醫囑性。 該量表主要在於評估三個不同的面向，包含1)醫師對於病人參與的促進；2)醫療資 訊交換的程度；3)病人參與決策的程度等，並以此三個面向來評估病人對於看診的觀點 及滿意度。而其中醫師的促進與病人參與醫療決策經過研究顯示出與病人對於看診滿意 度有顯著相關。整體工具內部不一致性(internal inconsistency)於 1990 年研究測得
Cronbach’s alpha 為 0.73，alpha 係數為 0.60[13]。 (3) Patient Reactions Assessment(PRA)：
PRA 主要用以評估醫療提供者與病人溝通的過程，病人感受到訊息的品質與情感等 各面向的感受程度，發展的目的是希望能夠發展出一套具體、清楚的病人及醫療提供者
間關係的評估問卷。該量表為15 題之病人自填問卷，於 1992 年研究測得之 Cronbach’s
alpha 為 0.91[14]。
6
PCAS 主要是以測量 IOM 所定義之基層照護概念為主。測量的範圍包含 1)容易接近 (acces-sibility)；2)持續(continuity)；3)全面性 (comprehensiveness)；4)整合(integration)； 5)臨床互動(clinical interaction)；6)人際間的對待(interpersonal treatment)及 7)信任(trust)等 七個範疇，這7 個範疇符合美國預防服務工作小組(the US Preventive Services Task Force ,1989)所推薦每位基層醫師在處理每一位不論年齡、性別、種族等差異的成年病人
時所應注意的部份。總題數共51 題，採病人自填方式。
在PCAS 的七個範疇中，共包含 11 個級別，在 1998 年的研究結果顯示，題目的收
斂效度(Item-Convergent Validity)在大多數題目的相關性均大於 0.6；而題目判別的有效性 (Item-Discriminant Validity)則趨近於 100%。相等題目的變異性與相關性(Equal Item Variance and Correlations.)及評分者信度(Score Reliability)均有良好的結果[15]。 (5) Patient centred model questionnaire(PCMQ)：
PCMQ 量表主要是希望經由病人自填問卷以瞭解病人對看診的看法及其對於病人的
影響，主要評估病人對於醫師在看診過程中所呈現的內容，包含1)溝通與合作關係
(communication and partnership)；2)個人關係(personal relationship)；3)健康促進(health promotion)；4)正確且明確的處理問題(positive and clear approach to problem)及 5)對造成 生活的影響有興趣(interest in effect on life)等五個主要面向。2001 年研究結果發現五個因 素的Cronbach's alpha 介於 0.82-0.96 間[16]。
(6) Patient Perception of Patient-centeredness(PPPC)：
PPPC 源於 1986 年，最初用以研究家庭醫學病人就診後的結果，之後用於探討與家 醫科醫師溝通的相關研究(Henbest and Stewart, 1990)。臨床上主要用於測量病人對於醫師 詢問病人健康問題的感受。1990 年經過整合相關概念後改版，修正為 14 個題項並區分
為三個主要範疇，包括1)探索疾病與不舒服的經驗；2)了解全人(whole person)及 3)發現
醫師與病人間的觀點的共通處。PPPC 的題項間信度(inter-item reliability)為 0.71，而效度 (validity)在 2000 年研究有顯著相關(significant correlation)測得的 r 值為 0.16[17]。 (7) Institute of Medicine(IOM)：
除上述些問卷的不同評估方式外，美國醫學會(Institute of Medicine, IOM)在其 2003 年所發行之Health Professions Education: A Bridge to Quality 一書中亦對以病人為中心提
出定義，包括1)病人及照護者分享醫療決策及決定方式的權利與責任；2)分享與開放的 態度與病人進行溝通；3)考慮到病人的個別性、情緒、價值與不同生活事件對病人所造 成的影響；4)對於未能被照顧的人能提供相關的對策協助其需求；與 5)加強預防及健康 的促進等五項作為以病人為中心的醫療的定義。其與其他評估量表及方式較不同之處在 於，IOM 特別提出建議醫師能使用病人聽得懂的話語來與病人進行溝通，藉此達到訊息 的正確傳的與分享[6]。也因此在本研究進行的過程中，特別將此一概念融入於問卷設計 之中。 (8) 以病人為中心之 LEARN 看診模式： 詳細內容參見表一，可說是看診的五個步驟，若能於看診的過程中將五步驟都表現 出來，就可以認為已做到以病人為中心的看診。LEARN 模式為 Berlin 及 Fowkes 於 1983 年提出，原意主要是用以避免醫師與病人來自不同的文化、背景、社經地位，造成醫病 間對疾病的解釋不同而造成醫病溝通不良，進而影響疾病的診斷與病人遵醫囑性降低， 甚至引起醫療糾紛[9]。LEARN 模式主要包含問診五步驟，分別是 1)醫師以同理心傾聽
7 (Listen)及了解病人所有的健康問題與病人對於疾病或健康問題的認知；2)傾聽收集所有 可供疾病診治的資料後，醫師詳細的說明(Explain)對病人問題的看法；3)醫師能容許 (Acknowledge)病人有機會與醫師討論彼此對於看法的差異，並經由這樣的過程，當醫師 與病人的看法取得共識後，4)醫師提出對於問題的檢查及治療建議(Recommend)，但醫師 所提的建議未必能全盤為病人所接受，故之後5)必要時，需與病人協商(Negotiate)以決定 雙方都可以接受的方式[18]。所以若由以病人為中心之照護定義可了解此模式對於看診 時的實用性。再經過考量本土之適用性與家庭醫學科全人照護之概念後，本研究使用 LEARN 模式作為以病人為中心的問卷之架構進行量表題目的編排。 表一、以病人為中心之LEARN 看診模式[18] 英文縮寫 英文字義 中文字義 內容概述 L Listen 傾聽 利用開放式問句型式詢問病史，收集診斷與治療相 關的所有資料，涵蓋生理、心理、社會等層面及求 醫過程以做為本次診斷及治療之參考。 E Explain 說明 收集診斷及治療資料後，以生理、心理、社會兼顧 的模式與病人可以接受及聽懂的用語，說明疾病的 可能診斷及病因。 A Acknowledge 容許 藉由醫師與病人對疾病解釋模式的相互了解，發現 雙方看法異同之處並進行必要的處理或說明，在不 傷害的原則下盡量以尊重病人的想法為原則處理。 R Recommend 建議 在了解雙方對疾病的認知後，醫師於兼顧病人主觀 看法及對疾病的醫療合理性後，提供具體的檢查或 治療計畫並獲得病人的共識以增進治療計畫被病人 所接受及配合的程度。 N Negotiate 協商 在了解並鼓勵病人表達其對於治療目標的認知與溝 通醫師的觀點後，協商出醫病雙方皆能接受的治療 計畫並做出決定。 四、研究方法 (一)、研究地點與設備 1. 利用國立成功大學圖書館館藏資源尋找與以病人為中心的照護或溝通相關的書籍及雜 誌，再經文獻回顧整理，自當中找出現有的評估工具後再經思考整合設計成適用於台 灣的評估問卷。 2. 利用國立成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部的門診區作為研究的地點，並利用該科 門診現有的錄影設備，在經病人同意及獲得書面同意書後錄影住院醫師整個看診過 程，包括自病人進入診間的迎接、醫師自我介紹及確認病人、詢問病人主訴、現在病 史、過去病史、詢問家族譜、進行理學檢查、告知處置與解釋病情及離開診間等過程。 (二)、研究對象
8 醫師部分：針對第一年至第四年住院醫師且同意被錄影看診過程者為對象，共計評估 17 位住院醫師每人一位的問診過程錄影。 病人部分：針對門診初診病人且同意被錄影者為對象，共錄製17 位病人。 (三)、研究過程： 本研究計畫發展建立以病人為中心的問診技巧評估問卷並用以評估家庭醫學科住院醫 師門診看診過程，並經由專家檢視後建立該量表專家效度。研究過程分述如下： (1)將所搜尋之文獻統整後之資料題項依家庭醫學之問診架構-傾聽(Listen)、解釋(Explain)、 允許(Acknowledge)、建議(Recommend)及協商(Negotiate)看診模式五面項，個別歸至其 中一面項中以作為建立問卷初稿之參考依據。 (2)邀請專家協助進行專家效度測定，過程如下： i. 專家內容效度：在專家內容效度方面的處理包含兩部份： (i)評審依據：依題目內容之適當性、可行性、與必要性進行評估； (ii)評分標準：上述三項分別由「非常不同意(1)」至「非常同意(5)」進行勾選。 「適當性」係指此項評估指標用於評估依病人為中心之問診的評估適當性； 「可行性」係指此項評估指標用以評估以病人為中心之問診方式實務的可操作性； 「必要性」係指此項評估指標用以評估以病人為中心之問診方式評估指標中與其 他所有評估指標的相對必要性。 (3)整合專家學者第一次的建議進行修改與校正，再進行第二階段專家內容測定。 (4)依錄影看診資料進行問卷評估之教師間內在一致性檢定。 (5)分析以病人為中心問卷之各題評估結果。 (6)將以病人為中心評估問卷與病人就診後自填就診滿意度結果進行分析比較。 (四)、病人滿意度調查表： 除研究中發展以病人為中心評估問卷外，另使用病人看診後的滿意度調查表以作為反應 病人就診感受之基礎，問卷是依據文獻所述整理及翻譯而來，內容如下表(表二)： 表二、病人於教學錄影後對看診的滿意度調查表(於住院醫師看診完後，由病人自行勾選) 很 滿 意 滿 意 可 接 受 不 滿 意 很 不 滿 意 題 數 題 目 5 4 3 2 1 一、 整體而言，我對本次的教學錄影過程感到 二、 我對本次教學錄影的看病品質 三、 我對本次教學錄影的醫師態度 四、 我對錄影教學的看診方式 五、 我對錄影教學的看診詳細程度 六、 我對本次看診的醫師 七、 我對看診醫師很可以交談的態度 八、 我對看診醫師能夠開放讓我問問題 九、 我對本次看診醫師能聆聽我的敘述 十、 看診醫師有同理心且感覺很溫暖
9 (五)、統計分析 經收集所有評量的結果，以EXCEL 軟體將資料鍵入，再以 SPSS 軟體進行分析。以 敘述性方式呈現以病人為中心的溝通評量結果並分析出各問卷題目的完成程度，以了解 住院醫師較能做到的項目及較無法做到的項目。另將兩位研究者評估之資料以SPSS 軟 體進行比較。 五、研究結果 (一)、由文獻回顧整理並以 LEARN 模式進行整合以建立問項題庫(如表三)。 表三、以病人為中心LEARN 模式整合之問項題庫 L: Listen 傾聽
對我而言，談論新的症狀是困難的 Hard for me to tell about new symptoms PRA
正確的以病人能聽懂的言語來溝通 Communicate accurately in a language that patient understand.
IOM 醫師有詢問我我認為是什麼原因引起這個健
康症狀
My doctor asked me what I believe is causing my medical symptoms
PICS
醫師鼓勵我說出與我所關心和我健康問題相 關的事
My doctor encouraged me to talk about personal concerns related to my medical symptoms
PICS
我詳細的談論我的問題 I went into great detail about my medical
symptoms.
PICS
醫師對於我所擔心的事是不是有興趣 Was interested in my worries about the problem?
PCMQ 當我談及我的症狀的時候，醫師是不是有興
趣?
Was interested when I talked about my symptoms?
PCMQ 醫師是不是有興趣知道我想知道什麼? Was interested in what I wanted to know? PCMQ 醫師是不是有興趣知道我認為這問題是什
麼?
Was interested in what I thought the problem was?
PCMQ
難以澄清矛盾的資訊 Difficult to get conflicting information
straightened out
PRA
醫師知道我跟了解我 Knows me and understands me well PCMQ
醫師了解我情感上的需求 Understands my emotional needs PCMQ
我確信醫師知道我跟我的病史 I'm confident that the doctor knows me and
my history
PCMQ 醫師對於這問題對於我家人跟生活的影響是
不是有興趣
Was interested in the effect of the problem on my family or personal life
10
醫師對於這問題對於我每日的活動影響是不 是有興趣
Was interested in the effect of the problem on everyday activities
PCMQ
醫師對於整個疾病史的知識如何 Doctor's knowledge of entire medical
history
PCAS 醫師對於你工作、家庭、或學校的職責了解
如何
Doctor's knowledge about your
responsibilities at work, home, or school
PCAS 醫師對於你個人的了解（你的價值觀與看法）
如何
Doctor's knowledge about you as a person (your values and beliefs)
PCAS
醫師的問題完整的包含你的症狀和你的感受 Thoroughness of doctor's questions about your symptoms and how you are feeling
PCAS
今天主要的問題討論至何種的程度 To what extent was your main problem(s)
discussed today?
PPPC
醫師知道這是你今天來的理由
Would you say that your doctor knows that this was one of your reasons for coming in today?
PPPC
醫師了解你今天來的理由的重要性至哪個程 度
To what extent did the doctor understand the importance of your reason for coming in today?
PPPC
今天你認為你的醫師了解你多少? How well do you think your doctor
understood you today?
PPPC
你和醫師討論你的個別角色至何種程度(誰 負責決策及關於你的照顧誰負責哪些方面)?
To what extent did you and the doctor discuss your respective roles?
(Who is responsible for making decisions and who is responsible for what aspects of your care?)
PPPC
醫師聆聽你想說的話至何種程度? To what extent did the doctor listen to what you had to say?
PPPC
今天你認為你的醫師有多了解你? How well do you think your doctor
understood you today?
PPPC
醫師與你探討多少可能會影響你的健康之個 人及家庭議題?
To what extent did the doctor discuss personal or family issues that might affect your health?
11
E: Explain 說明
清楚的說明問題是什麼 Explained clearly what the problem was PCMQ
明確的說明問題是什麼 Was definite about what the problem was PCMQ
醫師對於我的症狀或治療有完整的說明 My doctor gave me a complete explanation for my medical symptoms or treatment.
PICS
醫師對於你健康問題或治療的說明 Doctor's explanations of your health problems or treatments
PCAS
醫師解釋你的問題至何種的程度? To what extent did the doctor explain this problem to you?
PPPC
A: Acknowledge 容許
難以詢問醫師問題 Difficulty asking this person questions PRA
我問了很多關於我症狀的問題 I asked my doctor a lot of questions about my medical symptoms.
PICS
我覺得我受到鼓勵發問問題 I felt encouraged to ask questions PCMQ
和醫師一起討論及協調這問題是什麼 Discussed and agreed together what the problem was
PCMQ
有多少機會你可以詢問你的問題? How much opportunity did you have to ask your questions?
PPPC
R: Recommend 建議
有清楚的說明治療計畫 Treatment procedure clearly explained PRA
有告訴我將要做些什麼治療 Told me what treatment would do PRA
醫師有說明之後的照護及照顧 Doctor's instructions about symptoms to
report and when to seek further care
PCAS
醫師說明治療方法至何種程度? To what extent did the doctor explain treatment?
PPPC 是否有仔細的說明計畫或治療 Was careful to explain the plan of treatment PCMQ
能了解我的醫療計畫 Understand the medical plan for me PRA
醫師與你探討這個治療的處理方式至何種 程度?
To what extent did the doctor explore how manageable this (treatment) would be for you?
PPPC
所提供的照護能呈現全人 Provide care that reflects the whole person IOM
提供健康與照護服務，以預防或維持健康 Deliver health care services intended to prevent health problems or maintain health
12
N: Negotiate 協商
對我而言詢問之後的治療是困難的 Hard for me to ask how treatment is going PRA 醫師有詢問我是否同意他的決定 My doctor asked me whether I agree with his/her decisions. PICS 我的醫師鼓勵我去提供我對於治療的看法 My doctor encouraged me to give my opinion about my medical treatment. PICS 我可以提供對於醫師所建議我做的檢查或
治療的看法
I gave my opinion (agreement or disagreement) about the types of test or treatment that my doctor ordered.
PICS
討論及尋求我對於治療計畫的同意 Discussed and reached agreement with me on the plan of treatment PCMQ
醫師是不是有興趣知道我想做的是什麼? Was interested in what I wanted done PCMQ
醫師是不是有興趣了解我想要怎樣的治療? Was interested in what treatment I wanted PCMQ 我問了醫師對於我的症狀的建議 I asked my doctor for recommendations about my medical symptoms PICS 醫師詢問你的治療目標至何種程度? To what extent did the doctor ask about your goals for treatment? PPPC (二)、經研究者歸納整理後送交專家審查之以病人為中心看診評估問卷
13 表四、以病人為中心問診技巧評估初擬問卷 勾選參考 評估題目 1. 非常 不同意 2. 不同意 3. 同意 4. 非常 同意 9. 不須 評估 L: Listen 傾聽 1-1 .醫師能以病人聽得懂的語言來溝通 1-2.醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 1-3.醫師能鼓勵病人表達所患有的身體症狀 1-4.醫師能深入討論病人的主要問題 1-5.醫師能鼓勵病人說出與其身體症狀相關之個人擔心 1-6.醫師有詢問病人對造成身體症狀的原因之看法 1-7.醫師知道病人在工作、家庭、或學校的負擔 1-8.醫師有興趣於病人問題對其家庭或個人生活的影響 1-9.醫師知道病人情感上的需求 1-10.醫師能與詢問病人其疾病的決策者與照顧者 1-11.醫師能深入了解病人前來求診的理由之重要性 1-12.醫師知道病人的整個疾病史 E: Explain 說明 2-1.醫師能對病人的症狀有完整的說明 A: Acknowledge 容許 3-1.醫師能鼓勵病人針對所解釋的病情發問問題 3-2.醫師可以讓病人充分的詢問與其症狀有關的問題 3-3.醫師可以和病人一起討論與決議所遇的問題 R: Recommend 建議 4-1.醫師有清楚的告訴病人可以進行的治療 4-2.醫師能使病人暸解針對該病人的整個醫療計畫 4-3.醫師有清楚的說明治療的程序 4-4.醫師有提供預防生病或維持健康的醫療服務 4-5.醫師有說明何時需尋求進一步的醫療照護 4-6.醫師能提供全人的照護 N: Negotiate 協商 5-1.醫師能鼓勵病人提供他自己對於檢查或治療的看法 5-2.醫師有詳細詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法 5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得同意 整體而言，此醫師能提供以病人為中心的問診
14 2.專家意見回覆及修訂過程 1).邀請之專家學者名單如下表(表五)： 表五、邀請的專家學者之姓名、現職單位、職稱及專長(依專家學者排列依姓氏筆劃排列) 專家學者 現職單位 職稱 專長 李孟智 中山醫學大學醫學系 教授 家庭醫學、醫學教育、青少年醫學 林正介 中國醫藥大學醫學系 教授 家庭醫學、老人醫學、社區醫學 吳晉祥 成功大學醫學系 教授 家庭醫學、老人醫學、預防醫學 陳慶餘 台灣大學醫學系 教授 家庭醫學、緩和醫療、老人醫學 梁繼權 台灣大學醫學系 教授 家庭醫學、行為醫學、預防醫學 張智仁 成功大學醫學系 教授 家庭醫學、流行病學、預防醫學 李燕鳴 慈濟大學公共衛生學系 副教授 家庭醫學、預防醫學、婦幼健康 楊宜青 成功大學醫學系 副教授 家庭醫學、預防保健、社區醫學 顏啟華 中山醫學大學醫學系 助理教授 家庭醫學、老人醫學、職業醫學 黃盈翔 成功大學醫學院附設醫院 主治醫師 家庭醫學、居家照護、預防醫學 2).本問卷邀請台灣家庭醫學領域專家們共同針對此量表提供意見，研究者針對專家所提供之 意見進行修正與調整。專家們對於各題目的建議主要著重於題意與語法的適切性，在參 考專家意見後進行各題修正並刪除一題（原4-2 題），修正後題目共 25 題。經較大幅度 修正之題目如下表(表六)：
15 表六、經專家審核有建議修改的題目 初擬題目 專家審核修正後題目 修改內容 1-1 醫師能以病人聽得懂的語 言來溝通 1-1 醫師能以病人聽得懂的 話語來溝通 將原「語言」修改為「話語」。 1-4 醫師能深入討論病人的主 要問題 1-4 醫師能深入詢問病人的 主要問題 將原「討論」修改為「詢問」。 1-7 醫師知道病人在工作、家 庭、或學校的負擔 1-7 醫師有詢問病人在工 作、家庭、學校或其他生活 上的負擔 (1)將原「知道」修改為「有詢問」。 (2)增加「其他生活上」。 1-8 醫師有興趣於病人健康問 題對其家庭或個人生活的影響 1-8 醫師有關心病人健康問 題對其個人生活的影響 將原「興趣於」修改為「關心」； 刪除原題「家庭或」。 1-9 醫師知道病人情感上的需 求 1-9 醫師知道病人情緒上的 需求 將原「情感」修改為「情緒」。 1-10 醫師能與病人深入討論其 個別的角色（關於病人疾病的 決策者及照顧者） 1-10 醫師有詢問病人的支持 系統 有較大幅的修改。 1-11 醫師能深入了解病人前來 求診的理由之重要性 1-11 醫師能深入了解病人前 來求診的理由 刪除「之重要性」。 2-1 醫師能對病人的症狀有完 整的說明 2-1 醫師能對病人的病情做 完整的說明 將原「症狀」修改為「病情」。 3-3 醫師可以和病人一起討論 與決議所遇的問題 3-3 醫師能與病人討論不同 的看法並獲得共識 本題有較大幅的修改。 4-1 醫師有清楚的告訴病人可 以進行的治療 4-1 醫師有清楚的告訴病人 可選擇的檢查及治療計畫 將「以進行的治療」修改為「選擇 的檢查及治療計畫」。 4-2 醫師能使病人暸解針對該 病人的整個醫療計畫 予以刪除 因專家審核後認為題目4-3 即可涵 蓋本題，故建議刪除。經第二次專 家意見審核，共8 位專家同意將其 合併，故將本題予以刪除。 4-3 醫師有清楚的說明治療的 程序 4-2 醫師有對病人清楚的說 明整個治療計畫的程序 增加「對病人」及「整個治療計 畫」。 4-4 醫師有提供預防生病或維 持健康的醫療服務 4-3 醫師有提供預防疾病或 健康促進的醫療服務建議 (1)將原「預防生病」修改為「預防 疾病」。(2)將原「維持健康」修改 為「健康促進」。(3)增加「建議」。 4-6 醫師能提供全人的照護 4-5 醫師能提供生理、心理及 社會兼顧的全人照護 增加「生理、心理及社會兼顧的」。
16 3.經專家評審後修訂完成之問卷內容(如表七) 表七、國立成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部住院醫師以病人為中心之問診技巧評估表 勾選參考 評估題目 1. 非常 不同意 2. 不同意 3. 同意 4. 非常 同意 9. 不須 評估
L: Listen 傾聽
1-1.醫師能以病人聽得懂的話語來溝通 1-2.醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 1-3.醫師能鼓勵病人表達所患有的所有身體症狀 1-4.醫師能深入詢問病人的主要問題 1-5.醫師能鼓勵病人說出與其身體症狀相關的擔心 1-6.醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法 1-7.醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔 1-8.醫師有關心病人問題對其家庭或個人生活的影響 1-9.醫師知道病人情緒上的需求 1-10.醫師有詢問病人疾病的決策者與照顧者 1-11.醫師能深入了解病人前來求診的理由 1-12.醫師知道病人的整個疾病史E: Explain 說明
2-1.醫師能對病人的病情做完整的說明A: Acknowledge 容許
3-1.醫師能鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題 3-2.醫師可以讓病人充分的詢問與其症狀有關的問題 3-3.醫師能與病人討論不同的看法並獲得共識R: Recommend 建議
4-1.醫師有清楚的告訴病人可選擇的檢查及治療計畫 4-2.醫師有對病人清楚的說明整個治療計畫的程序 4-3.醫師有提供預防疾病或健康促進的醫療服務建議 4-4.醫師有說明何時需尋求進一步的醫療照護 4-5.醫師能提供生理、心理及社會兼顧的全人照護N: Negotiate 協商
5-1.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法 5-2.醫師有詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法 5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得病人的同意 整體而言，此醫師能提供以病人為中心的問診17 (4)專家內容效度之平均得分及標準差： 進行專家內容效度檢測結果各題得分皆介在4-5 分間，各題平均得分及標準差(如表八)： 表八、兩回合專家檢定內容效度結果 第一回合專家評分 第二回合專家評分 問卷內容 平均數 標準差 平均數 標準差
L: Listen 傾聽
1-1. 醫師能以病人聽得懂的話語來溝通 適當性 4.40 0.70 4.80 0.42 可行性 4.60 0.52 4.90 0.32 必要性 5.00 0.00 5.00 0.00 1-2.醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 適當性 4.33 1.12 4.60 0.70 可行性 5.00 0 4.80 0.63 必要性 4.70 0.95 4.50 1.09 1-3.醫師能鼓勵病人表達所患有的所有身體症狀 適當性 4.20 0.79 4.60 0.70 可行性 4.50 0.73 4.70 0.67 必要性 4.70 0.67 4.70 0.67 1-4.醫師能深入詢問病人的主要問題 適當性 4.60 0.70 4.80 0.42 可行性 4.90 0.32 4.80 0.42 必要性 4.8 0.42 4.90 0.32 1-5.醫師能鼓勵病人說出與其身體症狀相關的擔心 適當性 4.56 0.53 4..70 0.48 可行性 4.78 0.44 4.80 0.42 必要性 4.89 0.33 4.90 0.32 1-6.醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法 適當性 4.50 0.71 4.90 0.32 可行性 4.70 0.48 4.80 0.42 必要性 4.70 0.48 4.80 0.42 1-7.醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔 適當性 4.70 0.48 4.90 0.32 可行性 4.50 0.71 4.80 0.42 必要性 4.90 0.32 4.80 0.42 1-8.醫師有關心病人問題對其家庭或個人生活的影響 適當性 3.90 0.99 4.56 0.73 可行性 4.50 0.85 4.56 0.73 必要性 4.50 0.85 4.67 0.7118 1-9.醫師知道病人情緒上的需求 適當性 4.30 0.95 4.33 0.71 可行性 4.20 0.92 4.11 0.78 必要性 4.30 1.16 4.44 1.13 1-10.醫師有詢問病人疾病的決策者與照顧者 適當性 4.10 0.74 4.60 0.52 可行性 4.40 0.70 4.60 0.52 必要性 4.60 0.70 4.80 0.42 1-11.醫師能深入了解病人前來求診的理由 適當性 4.11 1.36 5.0 0.00 可行性 4.33 1.32 4.67 0.36 必要性 4.30 1.49 4.67 1.00 1-12.醫師知道病人的整個疾病史 適當性 4.10 1.29 4.70 0.48 可行性 4.30 1.34 4.60 0.70 必要性 4.50 1.27 4.90 0.32
E: Explain 說明
2-1.醫師能對病人的病情做完整的說明 適當性 4.70 0.48 4.80 0.42 可行性 4.80 0.42 4.80 0.42 必要性 5.00 0.00 5.00 0.00A: Acknowledge 容許
3-1.醫師能鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題 適當性 4.60 0.52 4.90 0.32 可行性 4.60 0.70 4.80 0.42 必要性 5.00 0.00 4.90 0.32 3-2.醫師可以讓病人充分的詢問與其症狀有關的問題 適當性 4.80 0.42 4.80 0.63 可行性 4.80 0.42 4.80 0.42 必要性 4.90 0.32 4.90 0.32 3-3.醫師能與病人討論不同的看法並獲得共識 適當性 4.20 0.79 4.60 0.52 可行性 4.60 0.70 4.60 0.70 必要性 4.70 0.48 4.90 0.32R: Recommend 建議
4-1.醫師有清楚的告訴病人可選擇的檢查及治療計畫 適當性 4.40 0.84 4.78 0.44 可行性 4.70 0.48 4.89 0.33 必要性 5.00 0.00 5.00 0.0019 4-2.醫師有對病人清楚的說明整個治療計畫的程序 適當性 4.30 1.16 4.90 0.32 可行性 4.56 0.73 4.50 0.71 必要性 4.67 0.71 4.70 0.67 4-3.醫師有提供預防疾病或健康促進的醫療服務建議 適當性 4.80 0.63 5.00 0.00 可行性 4.90 0.32 4.78 0.44 必要性 5.00 0.00 4.89 0.33 4-4.醫師有說明何時需尋求進一步的醫療照護 適當性 4.80 0.63 5.00 0.00 可行性 5.00 0.00 4.80 0.42 必要性 5.00 0.00 5.00 0.00 4-5.醫師能提供生理、心理及社會兼顧的全人照護 適當性 4.56 0.73 4.90 0.32 可行性 4.33 0.87 4.70 0.48 必要性 4.56 0.73 4.90 0.32
N: Negotiate 協商
5-1.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法 適當性 4.70 0.48 4.80 0.42 可行性 4.80 0.63 4.60 0.70 必要性 4.90 0.32 4.80 0.42 5-2.醫師有詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法 適當性 4.60 0.52 4.90 0.32 可行性 4.80 0.42 4.90 0.32 必要性 4.90 0.32 4.90 0.32 5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得病人的同意 適當性 4.80 0.42 4.90 0.32 可行性 4.90 0.32 4.80 0.42 必要性 5.00 0.00 5.00 0.00 經比較兩回合的專家審查結果發現大部份題目的平均值皆有提高的現象，顯示專家們在第二 回合的審查較第一回合有更高的共識。 (三)、以 17 位家庭醫學科住院醫師所錄影之 17 位病人看診過程進行問卷評估 1. 評分教師間一致性 1).各題項間之教師間一致性(如表九) 本問卷採用Likert 四級評分法，由兩位教師(研究計畫主持人及共同主持人)分別針對 17 次住 院醫師問診過程以發展之問卷進行評估，而後統計兩位教師在各題有相同評分之次數，稱為 教師間相等次數。將教師間相等次數除以該題項總評估次數，稱為教師間一致性。而後將教 師評估結果依同意(同意及非常同意)與不同意(不同意及非常不同意)分兩組進行了解教師在 評估該題時之判定趨勢，並統計相同趨勢之次數，稱為教師間相同趨勢次數，再除以該題項20 總評估次數，即為教師間趨勢一致性，計算後結果如表九。 2).分析整體問卷教師間趨勢一致性=[(教師間趨勢一致題數)/(總題數)]=(340/425)=0.80，故此 問卷之整體教師間評估趨勢一致性為0.80，表示此問卷之一致性佳。一致性差異較大(<0.7) 之題項共有四題，分別為1-4 醫師能深入詢問病人的主要問題、1-9 醫師知道病人情緒上的需 求、1-11 醫師能深入了解病人前來求診的理由、1-12 醫師知道病人的整個疾病史等四題。 表九、以病人為中心評估問卷各題項間教師間一致性 教師間 教師間 教師間 教師間 評估題目 相等 次數 一致性 相同 趨勢 趨勢一 致性 L: Listen 傾聽 0.55 0.76 1-1.醫師能以病人聽得懂的話語來溝通 13 0.76 17 1.00 1-2.醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 11 0.65 17 1.00 1-3.醫師能鼓勵病人表達所患有的所有身體症狀 10 0.59 14 0.82 1-4.醫師能深入詢問病人的主要問題 8 0.47 9 0.53 1-5.醫師能鼓勵病人說出與其身體症狀相關的擔心 10 0.59 14 0.82 1-6.醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法 7 0.41 13 0.76 1-7.醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔 12 0.71 14 0.82 1-8.醫師有關心病人問題對其家庭或個人生活的影響 7 0.41 12 0.71 1-9.醫師知道病人情緒上的需求 7 0.41 10 0.59 1-10.醫師有詢問病人疾病的決策者與照顧者 15 0.88 17 1.00* 1-11.醫師能深入了解病人前來求診的理由 6 0.35 9 0.53 1-12.醫師知道病人的整個疾病史 7 0.41 10 0.59 E: Explain說明 0.53 0.65 2-1.醫師能對病人的病情做完整的說明 9 0.53 11 0.65 A: Acknowledge容許 0.55 0.86 3-1.醫師能鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題 8 0.47 16 0.94 3-2.醫師可以讓病人充分的詢問與其症狀有關的問題 8 0.47 15 0.88* 3-3.醫師能與病人討論不同的看法並獲得共識 12 0.71 13 0.76 R: Recommend建議 0.65 0.86 4-1.醫師有清楚的告訴病人可選擇的檢查及治療計畫 10 0.59 16 0.94* 4-2.醫師有對病人清楚的說明整個治療計畫的程序 11 0.65 15 0.88* 4-3.醫師有提供預防疾病或健康促進的醫療服務建議 10 0.59 15 0.88* 4-4.醫師有說明何時需尋求進一步的醫療照護 13 0.76 14 0.82 4-5.醫師能提供生理、心理及社會兼顧的全人照護 11 0.65 13 0.76 N: Negotiate協商 0.55 0.80 5-1.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法 7 0.41 13 0.76 5-2.醫師有詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法 8 0.47 12 0.71 5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得病人的同意 13 0.76 16 0.94 整體而言，此醫師能提供以病人為中心的問診 11 0.65 15 0.88
21 2.各題評估平均分數及整體評估計分(如表十)： 結果呈現指導教師在25 題評估項目中，有 21 題傾向認為同意有達到以病人為中心之問診(>2 分)，而未達到以病人為中心之問項包含傾聽階段中 1-6 醫師有詢問病人對造成身體症狀的看 法、1-7 醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔；允許階段中之 3-1 醫師能 鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題及協商階段中的5-1 醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查 或治療的看法等四題。 表十、各題評估平均分數及五看診步驟LEARN 各題項評估平均分數 題項 各題平均得分 各題總平均 1-1.醫師能以病人聽得懂的話語來溝通 3.88 1-2.醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 3.71 1-3.醫師能鼓勵病人表達所患有的所有身體症狀 2.09 1-4.醫師能深入詢問病人的主要問題 2.59 1-5.醫師能鼓勵病人說出與其身體症狀相關的擔心 2.19 1-6.醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法 1.88 1-7.醫師有詢問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔 1.97 1-8.醫師有關心病人問題對其家庭或個人生活的影響 2.32 1-9.醫師知道病人情緒上的需求 2.24 1-10.醫師有詢問病人疾病的決策者與照顧者 2.13 1-11.醫師能深入了解病人前來求診的理由 2.65 1-12.醫師知道病人的整個疾病史 2.82 2.54 2-1.醫師能對病人的病情做完整的說明 2.88 2.88 3-1.醫師能鼓勵病人針對所解釋的病情提出問題 1.58 3-2.醫師可以讓病人充分的詢問與其症狀有關的問題 2.00 3-3.醫師能與病人討論不同的看法並獲得共識 2.60 2.06 4-1.醫師有清楚的告訴病人可選擇的檢查及治療計畫 2.46 4-2.醫師有對病人清楚的說明整個治療計畫的程序 2.96 4-3.醫師有提供預防疾病或健康促進的醫療服務建議 2.79 4-4.醫師有說明何時需尋求進一步的醫療照護 2.09 4-5.醫師能提供生理、心理及社會兼顧的全人照護 2.33 2.53 5-1.醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法 1.71 5-2.醫師有詢問病人對醫師所開立的檢查或治療的看法 2.38 5-3.醫師能與病人討論檢查或治療的計畫並獲得病人的同意 2.92 2.34 整體而言，此醫師能提供以病人為中心的問診 2.53 2.53 表格內資料以個案數及教師評分之平均分數表示
22 3. 整體以病人為中心評估等級與五看診步驟 LEARN 個別得分之結果分析 1).教師評估結果比較(如表十一)： 結果顯示平均分數隨同意等級提高而增加，另只有傾聽及協商兩大項在平均分數上具有統計 上有意義的差別。另此表亦顯示影響教師認為該看診過程是否有符合以病人為中心之主要題 項為傾聽及協商兩項。 表十一、以病人為中心評估等級與五看診步驟個別得分結果 是否有以病人為 中心問診 (總人數n=17) 非常不同意 n=0 不同意 n=7 同意 n=8 非常同意 n=2 p-value Listen傾聽 0 2.30 2.63 3.08 0.027 Explain說明 0 2.36 3.14 3.75 0.144 Acknowledge容許 0 1.77 2.00 3.00 0.090 Recommend建議 0 2.33 2.74 2.80 0.443 Negotiate協商 0 2.06 2.43 3.50 0.037 總平均 0 2.15 2.65 3.40 0.00 註：表格內資料以個案數及教師評分之平均分數表示 2).教師評估以病人為中心同意與否兩組間與看診五步驟個別得分之比較(結果如表十二)： 結果顯示不同意組中五階段之問診步驟平均分數均未達同意以病人為中心之看診分數(>3 分)，至於同意組則僅於說明(Explain)階段經兩位教師評估有達到以病人為中心的分數。 表十二、教師評估以病人為中心同意與否兩組間與看診五步驟個別得分之比較結果 是否有以病人為中心問診 (總人數n=17) 不同意組 n=7 同意組 n=10 p-value Listen傾聽 2.30 2.72 0.029 Explain說明 2.42 3.25 0.047 Acknowledge容許 1.77 2.17 0.232 Recommend建議 2.33 2.75 0.191 Negotiate協商 2.06 2.61 0.093 總平均 2.13 2.71 0.002 註：表格內資料以個案數及教師評分之平均分數表示 4.病人對就診滿意度與五看診步驟個別得分之比較(如表十三)： 結果顯示不滿意組與滿意組在五階段步驟的問診技巧平均分數，均未達同意以病人為中心之 看診分數(>3 分)，表示病人滿意與否兩組並無法區辨出看診各步驟的差異性。
23 表十三、病人對就診滿意度與五看診步驟個別得分之比較結果 病人就診滿意度 (總人數n=17) 滿意 n=12 不滿意 n=5 p-value Listen傾聽 2.55 2.53 0.951 Explain說明 2.88 2.75 0.800 Acknowledge容許 1.95 2.00 0.883 Recommend建議 2.41 2.80 0.259 Negotiate協商 2.23 2.54 0.399 總平均 2.44 2.55 0.502 註：表格內資料以教師評分之平均分數表示 5. 病人自評之就診滿意度與教師評量之以病人為中心比較(如表十四) 結果顯示病人的看診滿意度分組間與指導者的同意分組比較並未達統計上有意義的差異，但 若為指導者同意且病人滿意之看診的分數最高。 表十四、病人自評之就診滿意度與教師評量之以病人為中心比較結果 是否有做到 以病人為中心之問診 是否有以病人為 中心之問診 病人就診 滿意度 同意 不同意 p-value 滿意 7(2.71) 5(1.91) 0.317 不滿意 3(2.58) 2(2.50) 註：表格內資料以個案數及教師評分之平均分數表示 六、討論 傳統的醫療照護是以醫師為中心，著重於對於疾病的診斷且治療處置均是以醫師的認定 為主，較少考慮到病人整體的心理、社會的面向。而以病人為中心的照護主要在於承認每 位病人都是獨特且不同的，因此本研究以LEARN 模式進行問卷的擬定，將以病人為 中心的互動視為醫師應主動去發現病人的個別看法[5]。此與其他學者以病人為中心的 概念相近，如Mead & Bower(2000)曾針對以病人為中心進行概念架構介紹及實證研究之文獻 回顧，其中歸納出以病人為中心照護中五個不同的概念層面，包含考慮疾病社會及心理因素 的生物醫學觀點；了解病人個人對於疾病意義解釋的視病人如人(patient-as-person)；使病人能 夠分享資訊、參與自身醫療決定等與病人分享權力與責任；建立治療同盟關係及醫師能察覺 到自身在醫療上的特質與主觀產生的影響(doctor-as-person)等[19]。由於 Stewart(2003)統整過 去相關研究，發現以病人為中心照顧模式除了與醫療糾紛、病人滿意度、病人的遵醫囑性、 疾病預後等對病人有益的方面外，甚至對醫師本身的士氣(morale)有直接好處[20]。另病人滿 意度是指病人對於不同健康照護內容的正向評價，包含方便性、可用性、持續性、效果性、
24 經濟性、資訊的給予與蒐集、愉快的環境、醫師的人情味、能力等面向[21, 22]。Roter(1977) 也指出病人對於醫師的服務品質其實非常敏銳且重視[22]。因此使用LEARN 當架構來評 估醫師在問診過程中是否展現出以病人為中心的問診是很正確的方向。 本研究所參考之各評估問卷目前仍持續被廣泛使用於各種研究中，如Bertakis et al.(2009) 使用MPCC 問卷以評估醫師及病人醫病互動；Clayton et al. (2008)以 MPCC 來測量乳癌病人
醫病之間的溝通過程。Jacobsen et al.(2009)將 PICS 轉譯為丹麥文以評估醫師與癌症病人之疼 痛溝通；Loh A. et al.(2007)以 PICS 測量病人在醫療決策過程中參與程度對病人滿意度、遵醫 囑性等的影響[23-26]。本研究統整六類問卷的題目於 LEARN 架構內，發展出有系統性、結 構性且客觀的評估問卷，此不僅可與由病人評估之研究接軌也兼具教師專業評估的優點。 本研究以LEARN 模式進行問卷設計架構，主要因 LEARN 模式本質已包括問診過程的 每一階段及時間的先後順序，因此在評估住院醫師看診過程即可依問診進行之順序逐項進行 評估。而LEARN 模式原始發展主要用於不同文化背景病人之診治，以病人為中心的概念強 調病人個別性的照護，故亦須將每位病人均視為為獨特且有不同文化背景的個體，亦符合此 模式發展的宗旨。加以因LEARN 概念的教學已在 PGY1 社區醫學基本訓練課程被強調，已 廣為住院醫師及指導教師們所熟悉，故若使用LEARN 為架構，教師們應可很方便上手進行 評估，這為過去國內、外研究所為未能做到的優勢。 本研究由兩位教師評估住院醫師以病人為中心之問診，測得結果教師間一致性為0.80， 顯示教師對於運用這些題項進行評估時的看法一致性高。在各題評估中住院醫師能做到以病 人為中心的項目有醫師能以病人聽得懂的話語來溝通及醫師能主動詢問病人前來就醫的問題 等兩題 (>3 分)，其餘各題則均未達到以病人為中心，此外有四題教師的評分介於非常不同意 與不同意有以病人為中心，包括醫師有詢問病人對造成身體症狀的看法(1.88 分)、醫師有詢 問病人在工作、家庭、學校或其他生活上的負擔(1.97 分)、醫師能鼓勵病人針對所解釋的病 情提出問題(1.58 分)及醫師能鼓勵病人提出自己對於檢查或治療的看法(1.71 分)等，此結果呈 現出住院醫師仍屬於受教階段，問診過程仍偏重以醫師為中心仍須教師指導如何做到以病人 為中心之問診，而未做到的題目可供教師指導住院醫師的參考方向。 在教師評估同意與不同意有符合以病人為中心的看診兩組間比較，在五看診步驟的得分 皆是同意組較不同意組為高，顯示此問卷具區辨是否做到以病人為中心看診的功能。在病人 滿意與不滿意醫師看診兩組之五看診步驟分數比較，發現兩組間的分數相近，甚至在容許、 建議及協商等三步驟與總平均在不滿意組的平均分數還比滿意組高，此顯現病人非專業的評 分是無法區辨出住院醫師是否做到以病人為中心的看診。由此結果可知，要評估住院醫師以 病人為中心的看診技巧，教師的評估較能有效的評估出以病人為中心的專業技巧，故宜廣為 被推廣。另五看診階段中傾聽(Listen)及說明(Explain)在同意及不同意有以病人為中心的問診 兩組間具統計學上之顯著差異，表示教師在評估住院醫師有做到以病人為中心，可能主要是 以此兩項為主要評估依據，但教學時仍須強調重視其餘三步驟，因平均分數較低。 本研究受限於研究時間及評估個案數較少，故可能造成同意與不同意兩組在五步驟得分 比較未能達到統計上的顯著差異，若能繼續收集更多的看診過程將較可更精確比較出兩組的 差異，也更能提供教師們對教學方向的具體指引與建議。另由於本研究是針對家庭醫學部門 診初診病人看診進行評估研究，是否適用於其他科部的門診看診則尚待進一步的研究。
25
参、參考文獻
1. MA, S., Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ,
1995. 152(9): p. 1423-1433.
2. Dewalt DA, B.N., Sheridan S, Lohr KN, Pignone MP., Literacy and health outcomes: a
systematic review of the literature. J Gen Intern Med., 2004. 19(12): p. 1228-39.
3. Vanselow, N., Improving Medical Education: Enhancing the Behavioral and Social Science Content of Medical School Curricula. 2004, Washington, DC: Institute of Medicine of the
National Academies.
4. Bensing, J., Bridging the gap: The separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling, 2000. 39: p. 17-25.
5. Stewart, M.A., What is a successful doctor–patient interview? A study of interactions and outcomes. Social Science & Medicine 1984. 19: p. 167–75.
6. Greiner A. C., K.E., Health Professions Education: A Bridge to Quality. 2001: National
Academy of Science.
7. The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME. 2010, Accreditation
Council for Graduate Medical Education. .
8. Deans., A.A.H.C.o., Educating Doctors to Provide High-Quality Medical Care: A Vision for Medical Education in the United States. 2004, Washington, DC: Association of American
Medical Colleges.
9. Berlin E, F.W.J., A teaching framework for cross-cultural health care-application in family
practice. West J Med, 1983: p. 934-8.
10. Epstein RM, F.P., Fiscella K, et al., Measuring patient-centered communication in
Patient–Physician consultations Theoretical and practical issues. Social Science Medicine,
2005. 61: p. 1516-28.
11. Safran, D.G., Montgomery, J. E., Chang, H., Murphy, J., & Rogers, W. H., Switching
doctors:Predictors of voluntary disenrollment from a primary physician’s practice. Journal
of Family Practice, 2001. 50: p. 130-6.
12. Brown J. B., S.M., & Ryan B. L., Measuring patient-centeredness., in Patient-Centered
Medicine: Transforming the clinical method B.J.B. Stewart M., Weston W. W., McWhinney
I. R., McWilliam C. L., & Freeman T. R., Editor. 2003, Radcliffe Medical Press: U.K. p. 267-282.
13. Lerman C.E., B.D.S., Caputo G. C.,Smith D. G., Lazaro C.G., Wolfson H. G., Patients’
perceived involvement in care scale: Relationship to attitudes about illness and medical care.
Journal of General Internal Medicine, 1990. 5: p. 29-33.
14. Galassi J. P., S.R., Ware W. B., The patient reactions assessment: A brief measure of the
quality of the patient-provider medical relationship. Psychological Assessment, 1992. 4(3):
26
15. Safran D. G., K.M., Tarlov A. R., Rogers W. H., Taira D. A., Lieberman N., Ware J. E. , The
primary care assessment survey: tests of data quality and measurement performance.
Medical Care, 1998. 36(5): p. 728-739.
16. Little P., E.H., Williamson I., Warner G., Moore M., Gould C., Ferrier K. Payne S.,
Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of general practice consultations. . British Medical Journal, 2001. 323: p. 908-1111.
17. Stewart M., M.L., Measuring patient perceptions of patient-centeredness., in
Patient-Centered Medicine: Transforming the clinical method B.J.B. Stewart M., Weston W.
W., McWhinney I. R., McWilliam C. L., & Freeman T. R. , Editor. 2003, Radcliffe Medical Press: U.K. p. 267-282.
18. 盧豐華, 以病人為中心、以家庭為取向的全人健康照護, in 家庭醫學第三版, 台灣家庭
醫學醫學會, Editor. 2006, 台灣家庭醫學醫學會: 台北. p. 53-70.
19. Mead N., B.P., Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical
literature. Social Science & Medicine, 2000. 51: p. 1087-1110.
20. M., S., Questions about patient-centered care: answers from quantitative research. , in Patient-Centered Medicine: Transforming the clinical method B.J.B. Stewart M., Weston W.
W., McWhinney I. R., McWilliam C. L., & Freeman T. R., Editor. 2003, Radcliffe Medical Press.: U.K. p. 267-282.
21. S., L.-P., Toward a theory of patient satisfaction. Social Science & Medicine, 1982. 16: p.
577-582.
22. 梁繼權, 醫療關係, in 家庭醫學第三版, 台灣家庭醫學醫學會, Editor. 2006: 台北. p. 73-84.
23. Andreas Loh A., S.D., Wills C. E., Kriston L., Niebling W., Martin Harter M., The effects of
a shared decision-making intervention in primary care of depression: A cluster-randomized controlled trial. Patient Education and Counseling, 2007. 67: p. 324-332.
24. Clayton M. F. , D.W.N., & Musters A. , Communication with Breast Cancer Survivors. Health Communication, 2008. 23: p. 207–221.
25. Bertakis K. D., F.P., Epstein R. M., Patient-Centered Communication in Primary Care:
Physician and Patient Gender and Gender Concordance. Journal of Womens Health, 2009.
18(4): p. 539-545.
26. Jacobsen NR., M.C., Christrup L., Sjogren P., Hansen O. B., The Danish version of the
questionnaire on pain communication: preliminary validation in cancer patients. The Acta
Anaesthesiologica Scandinavica Foundation, 2009. 53: p. 807-815.
27. Huang, C.Q., et al., Health status and risk for depression among the elderly: a meta-analysis
