kinase inhibition for advanced renal cell
carcinoma
在過去，傳統開腹式部分腎臟切除(open partial nephrec-tomy, OPN)都被認定為治療直徑小於等於4公分的小腎 臟腫瘤(small renal mass, SRM)的黃金準則。但隨著手 術工具與技術的進展，許多低侵襲性的腎元保留技術 (minimally invasive nephron-sparing techniques)逐漸佔有 一席之地。相較於OPN，這些低侵襲性治療的治療結 果不但不遜色，而且有較少的手術併發症。2012年時 適逢機器手臂輔助切除術廣泛與大量地被引入泌尿科 的各式腫瘤手術中，因此本篇想要比較機器手臂輔助 部分腎臟切除術(robotic-assisted partial nephrectomy, RAPN)與腹腔鏡腎腫瘤冷凍術手術(laparoscopic cryoab-lation, LCA)，在手術中、後(perioperative)併發症、腫 瘤控制效果與腎功能保存結果上的差異。
本研究收錄1998至2010年間於美國Cleveland Clinic接受 治療的436名病人，共計446個SRM，進行回溯性分 析。在所有病人中，210人接受RAPN，其他226位病 人以LCA處理。以RAPN處理的病人較年輕、麻醉風 險(American Society of Anesthesiologists score)較低、手 術前的腎功能較好。反之，LCA組的腫瘤略小(直徑 2.2 vs. 2.4公分)。另外，RAPN組手術時間較長(180 vs.
165分鐘)、失血量較大(200 vs. 75 cc)、住院時間較長 (72 vs. 48小時)、術後併發症率較高(20% vs. 12%)。經 過差距很大的追蹤時間後(中位數時間4.8 [RAPN] vs.
44.5 [LCA]個月)，局部復發率為0% (RAPN)與LCA (11%)，腎功能下降的幅度兩者間沒有差異。 個單一治療世代(cohort)來看此論文。LCA組手術併發 症與風險少，但應注意未來腫瘤控制狀況，當有疑似 復發時，可接續以LCA或其他方式處置。RAPN組手 術併發症雖高達20%，但較嚴重的併發症僅3%，不過
回溯性研究(Retrospective analysis) 回溯分析病患資料 renal mass, SRM)的最佳處置方式，但研究方法則改 為綜合分析。主要的比較對象，除了腹腔鏡腎腫瘤 冷凍術(laparoscopic cryoablation, LCA)外，腹腔鏡部分 腎臟切除術則同時包括laparoscopic partial nephrectomy (LPN)及robotic -assisted partial nephrectomy (RAPN)。
此篇綜合分析乃搜尋2013年9月前發表於MEDLINE 與Web of Science、分析與比較此兩類手術方式的手 術併發症與腫瘤預後等文章。
此篇綜合分析總計共收錄13篇回溯性(retrospective)、
非隨機分派(nonrandomized)的觀察性(observational)研 究，LCA組714人，LPN/RAPN組794人。相較於 LPN/RAPN組，LCA組病人年齡較大、麻醉風險 (American Society of Anesthesiologists score, ASA score) 較高、腫瘤略小(2.41 vs. 2.28公分)、且追蹤期較長。
結果呈現LCA組手術時間較短(差距35分鐘)、術中出 血量較少(差距130cc)、住院天數也較短(差距1.2天)；
反之，LPN/RAPN組病人的手術中後併發症風險則較 高(相對風險[relative risk, RR]1.82; 95%信賴區間[CI]
1.22-1.72)：泌尿系統相關的併發症RR達 1.99 (95% CI 1.10-3.63)，與泌尿系統無關的併發症RR也達2.33 (95% CI 1.42-3.84)。常見的泌尿系統相關併發症是尿 液滲漏(urinary leakage) (RR 2.51; 95% CI 1.02-6.16)與出 血(RR 1.59; 95% CI 0.96-2.63)，非泌尿系統相關的併 發症最常見則是血栓(thromboembolism) (RR 2.82; 95%
CI 1.03-7.78)。
腫瘤控制結果方面，LCA組共有45人發生腫瘤局部 復發或惡化(progression)，LPN/RAPN組病人僅有2 人，因此LCA組的腫瘤局部復發或惡化風險較高(RR 9.39, 95% CI. 3.83-22.99)。此外，共有21人於LCA後 發生腫瘤轉移，但僅有5名LPN/RAPN的病人有轉 移，故LCA組的腫瘤轉移風險較高(RR 4.68; 95% CI 1.88- 11.64)。
本研究雖然試圖藉由統整多篇比較結果，增加整體 病人數以改善統計效力(power)，但受限於每一收錄 研究的限制，特別是混擾因子(confounders)、病人與 文章的選擇偏差(selection bias)、追蹤方式的差異與時 間長度不同等，其實仍無法藉由綜合分析得到解 決，因此可比較性仍非常低。此文僅可約略得出，
LCA組手術併發症與風險少，但腫瘤局部復發率約 高達10%，所以值得密切追蹤。LPN/RAPN組的手術 時間、併發症較高，短期內的腫瘤控制效果不錯。
總結以上兩篇論文，我們了解到要獲知兩者間確切 的高下，其實仍需一個前瞻性與隨機分派的試驗。
但以臨床角度來看，LCA組似乎較適用於術前有較 多共病(co-morbidities)的患者，因為LCA的手術併發 症較少，但病人需要承擔約10%的復發風險。反 之，LPN/RAPN則較適用於少共病、可承受較多手術 風險的病人，但我們希望可以看到LPN/RAPN在長期 能獲得較好的腫瘤控制或存活上的優勢(此部分仍待
系統性回顧(Systemic review) 綜合分析(Meta-analysis)
Euro Urol 2011,60:964-971
25. Systemic review and meta-analysis of perioperative and oncologic outcomes of laparoscopic cryoablation versus
laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of small renal tumors
點評導讀專家：陳忠信
The Journal of Urology 2014,191:1209-1217
24. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal mass
四、 非手術治療
在過去，傳統開腹式部分腎臟切除(open partial nephrec-tomy, OPN)都被認定為治療直徑小於等於4公分的小腎 臟腫瘤(small renal mass, SRM)的黃金準則。但隨著手 術工具與技術的進展，許多低侵襲性的腎元保留技術 (minimally invasive nephron-sparing techniques)逐漸佔有 一席之地。相較於OPN，這些低侵襲性治療的治療結 果不但不遜色，而且有較少的手術併發症。2012年時 適逢機器手臂輔助切除術廣泛與大量地被引入泌尿科 的各式腫瘤手術中，因此本篇想要比較機器手臂輔助 部分腎臟切除術(robotic-assisted partial nephrectomy, RAPN)與腹腔鏡腎腫瘤冷凍術手術(laparoscopic cryoab-lation, LCA)，在手術中、後(perioperative)併發症、腫 瘤控制效果與腎功能保存結果上的差異。
本研究收錄1998至2010年間於美國Cleveland Clinic接受 治療的436名病人，共計446個SRM，進行回溯性分 析。在所有病人中，210人接受RAPN，其他226位病 人以LCA處理。以RAPN處理的病人較年輕、麻醉風 險(American Society of Anesthesiologists score)較低、手 術前的腎功能較好。反之，LCA組的腫瘤略小(直徑 2.2 vs. 2.4公分)。另外，RAPN組手術時間較長(180 vs.
165分鐘)、失血量較大(200 vs. 75 cc)、住院時間較長 (72 vs. 48小時)、術後併發症率較高(20% vs. 12%)。經 過差距很大的追蹤時間後(中位數時間4.8 [RAPN] vs.
44.5 [LCA]個月)，局部復發率為0% (RAPN)與LCA (11%)，腎功能下降的幅度兩者間沒有差異。 個單一治療世代(cohort)來看此論文。LCA組手術併發 症與風險少，但應注意未來腫瘤控制狀況，當有疑似 復發時，可接續以LCA或其他方式處置。RAPN組手 術併發症雖高達20%，但較嚴重的併發症僅3%，不過
回溯性研究(Retrospective analysis) 回溯分析病患資料 renal mass, SRM)的最佳處置方式，但研究方法則改 為綜合分析。主要的比較對象，除了腹腔鏡腎腫瘤 冷凍術(laparoscopic cryoablation, LCA)外，腹腔鏡部分 腎臟切除術則同時包括laparoscopic partial nephrectomy (LPN)及robotic -assisted partial nephrectomy (RAPN)。
此篇綜合分析乃搜尋2013年9月前發表於MEDLINE 與Web of Science、分析與比較此兩類手術方式的手 術併發症與腫瘤預後等文章。
此篇綜合分析總計共收錄13篇回溯性(retrospective)、
非隨機分派(nonrandomized)的觀察性(observational)研 究，LCA組714人，LPN/RAPN組794人。相較於 LPN/RAPN組，LCA組病人年齡較大、麻醉風險 (American Society of Anesthesiologists score, ASA score) 較高、腫瘤略小(2.41 vs. 2.28公分)、且追蹤期較長。
結果呈現LCA組手術時間較短(差距35分鐘)、術中出 血量較少(差距130cc)、住院天數也較短(差距1.2天)；
反之，LPN/RAPN組病人的手術中後併發症風險則較 高(相對風險[relative risk, RR]1.82; 95%信賴區間[CI]
1.22-1.72)：泌尿系統相關的併發症RR達 1.99 (95% CI 1.10-3.63)，與泌尿系統無關的併發症RR也達2.33 (95% CI 1.42-3.84)。常見的泌尿系統相關併發症是尿 液滲漏(urinary leakage) (RR 2.51; 95% CI 1.02-6.16)與出 血(RR 1.59; 95% CI 0.96-2.63)，非泌尿系統相關的併 發症最常見則是血栓(thromboembolism) (RR 2.82; 95%
CI 1.03-7.78)。
腫瘤控制結果方面，LCA組共有45人發生腫瘤局部 復發或惡化(progression)，LPN/RAPN組病人僅有2 人，因此LCA組的腫瘤局部復發或惡化風險較高(RR 9.39, 95% CI. 3.83-22.99)。此外，共有21人於LCA後 發生腫瘤轉移，但僅有5名LPN/RAPN的病人有轉 移，故LCA組的腫瘤轉移風險較高(RR 4.68; 95% CI 1.88- 11.64)。
本研究雖然試圖藉由統整多篇比較結果，增加整體 病人數以改善統計效力(power)，但受限於每一收錄 研究的限制，特別是混擾因子(confounders)、病人與 文章的選擇偏差(selection bias)、追蹤方式的差異與時 間長度不同等，其實仍無法藉由綜合分析得到解 決，因此可比較性仍非常低。此文僅可約略得出，
LCA組手術併發症與風險少，但腫瘤局部復發率約 高達10%，所以值得密切追蹤。LPN/RAPN組的手術 時間、併發症較高，短期內的腫瘤控制效果不錯。
總結以上兩篇論文，我們了解到要獲知兩者間確切 的高下，其實仍需一個前瞻性與隨機分派的試驗。
但以臨床角度來看，LCA組似乎較適用於術前有較 多共病(co-morbidities)的患者，因為LCA的手術併發 症較少，但病人需要承擔約10%的復發風險。反 之，LPN/RAPN則較適用於少共病、可承受較多手術 風險的病人，但我們希望可以看到LPN/RAPN在長期 能獲得較好的腫瘤控制或存活上的優勢(此部分仍待
系統性回顧(Systemic review) 綜合分析(Meta-analysis)
Euro Urol 2011,60:964-971
25. Systemic review and meta-analysis of perioperative and oncologic outcomes of laparoscopic cryoablation versus
laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of small renal tumors
點評導讀專家：陳忠信
The Journal of Urology 2014,191:1209-1217
24. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal mass
四、 非手術治療
文章類型 研究設計 受試者族群
分派組別 平均追蹤
結論
回溯性研究(Retrospective analysis) 回溯分析病人資料(經由電子病歷) 腫瘤小於7公分之RCC病患
射頻消融治療/觀察 6.42年(0.5-13.4年)
對於腫瘤小於4公分RCC且不適合手術之病患，射頻消融治療提供不錯的局部控制與低 復發率。然而較高期別之患者通常伴隨較短之無疾病存活期，之後仍需要長時間監 控。
被診斷罹患RCC患者常為年老衰弱且多共病，因而 對於小腫瘤的患者而言，局部腫瘤消融(local tumor ablation, LTA)或觀察(observation)便成為可考慮的 替代選項。此篇文章回溯分析SEER連結Medicare 保險申報資料庫，比較LTA和單純觀察時，病患腫 瘤特定死亡率(cancer specific mortality, CSM)有無明 顯差異。
此研究從SEER資料庫(於2000至2009年間)收集 1860個病人，絕大部份是接受單純觀察(70%)，接 受LTA的病人(30%)則多為年紀較輕、白人、已婚 及社經地位較高。經傾向分數(propensity-score)配 對後，以多變數分析發現患者接受LTA之五年CSM 比觀察組來得高，也就是說，LTA可降低因RCC而 死亡的風險(hazard ratio 0.47 [95% CI 0.25–0.89];
p=0.02)。
就五年CSM而言，接受LTA的病人約為3.5%，單 純觀察的病人則為9.1%。在去除病人因素、腫瘤特 性及其他死亡原因的干擾後，接受LTA會提供病人 更多的保護作用。在之前也有類似的研究，比較接 受手術治療(部分腎臟切除[partial nephrectomy, PN]
或根除性腎臟切除[radical nephrectomy, RN])與單純 觀察病人的五年CSM，發現接受手術治療的患者 死亡率較低(PN 2.6%; RN 4.5%)，而單純觀察的病 人約7.4%。證實不管是手術治療或是LTA，都可降 低死亡的風險。
然而單就75歲以上之患者，接受手術治療或是LTA 是否仍可降低五年CSM呢？之前研究發現，在此 特定族群中，接受手術治療或是單純觀察並不會影 響之後的死亡率。然而LTA與單純觀察相比呢？此 研究因為RCC特異死亡個數較少的因素，並無法提 供解答。
文章類型 研究設計 受試者族群
分派組別 平均追蹤
結論
回溯性、觀察性、全人口資料庫研究
回溯分析SEER連結Medicare保險申報資料庫 (2000-2009 SEER-Medicare-linked database) 腫瘤小於4公分之RCC病患
局部腫瘤燒灼/觀察 30個月
對於腫瘤小於4公分RCC病患，局部腫瘤消融相較於單純觀察而言，不管在臨床或統計 上，對於腫瘤特定死亡率皆有保護效果。
由於近年來頻繁使用影像學，因此意外發現的小腎 臟腫瘤(small renal mass, SRM)愈來愈多。針對這些
由於近年來頻繁使用影像學，因此意外發現的小腎 臟腫瘤(small renal mass, SRM)愈來愈多。針對這些