中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/50407

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(1)中國醫藥大學營養學系碩士論文. 增加熱量及蛋白質對血液透析患者之白蛋白、鉀、鈣與磷之影響. The effect of caloric and protein increase on serum albumin, potassium, calcium, and phosphorus concentration in hemodialysis patients.. 研究生：葉佳雯 Chia-wen Yeh. 指導教授：黃惠煐博士 Hui-ying Huang, Ph.D 中華民國. 102. 年. 7. 月. 1. 日.

(2) 目錄目錄........................................................................................................................... 圖目錄.....................................................................................................................iv 表目錄.....................................................................................................................vi 縮寫對照表 .............................................................................................................. 1 謝辭………………………………………………………………………………..2 中文摘要 .................................................................................................................. 3 Abstract…………………………………………………………………………….4 第一章前言 ............................................................................................................ 5 第二章文獻探討 .................................................................................................... 7 一、台灣透析醫療現況 ........................................................................................... 7 二、血液透析 ........................................................................................................... 8 1.. 疾病與血液透析 ......................................................................................... 8. 2.. 血液透析原理 ............................................................................................. 9. 3.. 血管通路的種類 ....................................................................................... 11. 三、長期透析的併發症 ......................................................................................... 11 1.. 心血管疾病 ............................................................................................... 12. 2.. 腎性貧血 (renal anemia) .......................................................................... 12. 3.. 腎性骨病變 (renal osteodystrophy) ......................................................... 12. 4.. 內分泌紊亂 (endocrine disorder) ............................................................. 13. 5.. 蛋白質熱量營養不良 ............................................................................... 13. 四、血液透析病患所面臨的營養問題 ................................................................. 14 1.. 營養不良及其評估方式 ........................................................................... 15. 2.. 電解質平衡異常 ....................................................................................... 16. i.

(3) 3.. 其他營養素的缺乏 ................................................................................... 16. 五、血液透析與生化檢驗項目之關係 ................................................................. 17 1.. 血漿前白蛋白 (pre-albumin) 與白蛋白 (albumin) ............................... 17. 2.. 血色素 (hemoglobin; Hb) 與血比容與 (Hematocrit; Hct) .................... 18. 3.. 鈉 (sodium, Na) 離子 .............................................................................. 18. 4.. 鉀 (potassium, K) 離子............................................................................ 19. 5.. 鈣 (calcium, Ca) 離子.............................................................................. 21. 6.. 磷 (phosphorus, P) 離子 .......................................................................... 21. 7.. 完整型副甲狀腺素 (Intact parathyroid hormone; iPTH) ........................ 23. 第三章材料與方法 .............................................................................................. 25 一、實驗設計流程 ................................................................................................. 25 二、受試者招募 ..................................................................................................... 26 三、研究工具 ......................................................................................................... 26 (一) 體位測量 ................................................................................................... 26 (二) 飲食評估 ................................................................................................... 27 (三) 生化評估 ................................................................................................... 27 四、營養品補充 ..................................................................................................... 29 (一) 營養品來源與成份 ................................................................................... 29 (二) 營養品補充情況 ....................................................................................... 32 (三) 營養品進食量確認表 ............................................................................... 32 五、統計分析 ......................................................................................................... 32. 第四章結果 .......................................................................................................... 33 第五章討論 .......................................................................................................... 61. ii.

(4) 第六章結論 .......................................................................................................... 69 第七章參考文獻 .................................................................................................. 70 第八章附錄 .......................................................................................................... 82. iii.

(5) 圖目錄圖 2.1：腎臟疾病與心血管疾病之關系 ................................................................ 8 圖 2.2：血液透析 (hemodialysis) 與血液過濾 (hemofiltration) 其溶質運送的原理 .......................................................................................................... 10 圖 2.3：對慢性腎衰竭的患者而言，前發炎細胞激素的增加在 MIA syndrom 扮演重要的角色 ...................................................................................... 14 圖 2.4：慢性腎臟病對磷酸鹽的調節 .................................................................. 22 圖 2.5：次發性副甲狀腺亢進導致腎骨病變之致病機轉 .................................. 24 圖 3.1：實驗設計流程圖 ...................................................................................... 25 圖 4.1：營養品補充後血液中白蛋白的組間差異 .............................................. 45 圖 4.2：營養品補充後血液中血色素的組間差異 .............................................. 46 圖 4.3：營養品補充後血液中尿素氮的組間差異 .............................................. 47 圖 4.4：營養品補充後血液中肌酐酸的組間差異 .............................................. 48 圖 4.5：營養品補充後血液中鈉離子的組間差異 .............................................. 49 圖 4.6：營養品補充後血液中鉀離子的組間差異 .............................................. 50 圖 4.7：營養品補充後血液中鈣離子的組間差異 .............................................. 51 圖 4.8：營養品補充後血液中磷離子的組間差異 .............................................. 52 圖 4.9：依白蛋白分組營養品補充後血液中白蛋白的組間差異 ...................... 53 圖 4.10：依白蛋白分組營養品補充後血液中血色素的組間差異 .................... 54 圖 4.11：依白蛋白分組營養品補充後血液中尿素氮的組間差異 .................... 55 圖 4.12：依白蛋白分組營養品補充後血液中肌酐酸的組間差異 .................... 56 圖 4.13：依白蛋白分組營養品補充後血液中鈉離子的組間差異 .................... 57 圖 4.14：依白蛋白分組營養品補充後血液中鉀離子的組間差異 .................... 58 圖 4.15：依白蛋白分組營養品補充後血液中鈣離子的組間差異 .................... 59. iv.

(6) 圖 4.16：依白蛋白分組營養品補充後血液中磷離子的組間差異 .................... 60. v.

(7) 表目錄表 2.1：慢性腎臟病患者血清鈣、磷、鈣磷乘積和副甲狀腺素的目標值 ...... 24 表 3.1：營養補充品之營養成份含量 .................................................................. 30 表 3.2：營養補充品奶粉量之調配 ...................................................................... 30 表 3.3：給予受試者營養補充品之克數 .............................................................. 31 表 4.1：受試者基本資料分析 .............................................................................. 40 表 4.2：未分組前受試者試驗前後之飲食攝取狀況與建議量之比較 .............. 41 表 4.3：分組後受試者試驗前後之飲食攝取狀況與建議量之比較 .................. 42 表 4.4：受試者營養補充品後血液生化值的組內差異 ...................................... 43 表 4.5：受試者依白蛋白分組營養補充品後血液生化值的組內差異 .............. 44. vi.

(8) 縮寫對照表 ESRD: End stage renal disease GFR: Glomerular filtration rate ADMA: Asymmetric dimethylarginine LVMI: Left ventricular mass index BUN: Blood urea nitrogen MIA syndrome: Malnutrition Inflammation Atherosclerosis syndrome BMI: Body mass index CKD: Chronic kidney disease iPTH: Intact parathyroid hormone CRP: C-Reactive protein ESA: Erythropoiesis-stimulating agent. 1.

(9) 謝辭臨床工作十幾年，心理一直惦記著尚未完成碩士學位的夢想，因緣際會下讓我再度走進中國醫藥大學重拾學生生活，感謝指導教授-黃惠煐老師在百忙之中給予我許多指導及關懷，讓我在工作、學業及家庭的壓力下得以堅持到最後，在她身邊學習的不只是課業上的知識，還有許多待人接物的細節，感謝她不厭其煩的審查及指正，使得本論文更臻完備。也感謝靜宜大學食品營養學系教授高美丁老師和台北醫學大學保健營養學系教授劉珍芳老師的細心審查、撥冗指正，使得本論文更臻完備，在此對三位老師致上最深的謝意。除此之外要特別感謝福平醫院洗腎室的謝明星醫師、楊秋謹督導及所有工作同仁，同意我在貴單位收集論文資料及進行研究計畫，也謝謝洗腎室的患者願意讓我進行人體試驗使我能更深入腎臟專科的領域，感謝我的工作夥伴蔡伊婷、劉虹君、蘇昭瑜、胡雅淳協助我共同完成這個研究計畫，還有許多默默付出的朋友，真的很感謝你們！另外還要感謝我的父母兄姊對我的支持與鼓勵，感謝老公及兒女的體諒，感謝研究室的學姊與學妹在我需要時毫不猶豫的幫忙。求學路上雖然很辛苦，記憶力也大不如前，但是一路走來因為大家的鼓勵與支持，終於要結束這一段求學的旅程，完成人生的一個夢想後希望能帶著大家的祝福，邁入下一個里程碑。謝謝老師的指導！您辛苦了！. 2.

(10) 中文摘要長期血液透析患者約 15％到 43％有蛋白質熱量營養不良情況，研究指出血清白蛋白濃度增加可減少死亡率。腎臟功能衰退及未配合適當飲食或藥物控制，易使電解質不平衡。試驗目的為探討長期血液透析患者在血液透析當天補充不同蛋白質營養補充品，介入後對血清白蛋白與鉀、鈣和磷離子濃度之影響及對食物攝取的情形。2012 年 5 月~6 月於福平醫院以血液透析超過三個月且具營養不良潛在危險因子之患者為對象，過程中採隨機雙盲試驗。實驗組每公斤體重補充 4 大卡之營養品，分為蛋白質含量占總熱量之 15％(15P 組)與 50％(50P 組)：受試者分別為控制組 14 人，15P 及 50P 組各 12 人。試驗前後以 24 小時回憶法評估飲食三天並抽血檢驗血清中白蛋白、鈉、鉀、鈣、磷。結果顯示，各組間補充營養品之前後熱量、蛋白質攝取量及熱量、蛋白質建議量百分比無顯著差異，將每一組分成白蛋白≦3.8 g/dL 與＞3.8 g/dL 分析後發現在白蛋白≦3.8 g/dL 之 50P 組中，營養品補充後白蛋白變化值，顯著高於白蛋白＞3.8 g/dL 之其他三組(p＜ 0.05)，在白蛋白≦3.8 g/dL 之的 15P 組中，給予營養品補充後血色素變化值，顯著高於白蛋白＞3.8 g/dL 之 15P 組(p＜0.05)。控制組之組內鈉、鉀有顯著上升，50P 組之組內鈉、鈣有顯著上升，且各組血液中之鈉、鉀、鈣及磷皆在正常範圍內。由上顯示，短期給予低白蛋白血症之長期血液透析患者蛋白質含量高之營養補充品，可以有效改善其蛋白質營養狀況，且不影響電解質平衡。. 關鍵詞：血液透析、營養不良、白蛋白、電解質、營養補充. 3.

(11) Abstract 15-43% of long-term hemodialysis (HD) patients are reported to have protein-energy malnutrition. Numerous studies have shown that increasing serum albumin could reduce the risk of death in HD patients. Abnormal metabolism of potassium, calcium, and phosphorus resulting from renal failure, and inappropriate dietary or medication control easily cause electrolyte imbalance. The purpose of this experiment was to evaluate the effect of nutrient supplementation on the concentration of serum albumin, potassium, calcium, and phosphorus. All subjects were recruited from a hemodialysis unit in a hospital from May to June of 2012. Inclusion criteria were HD patients in hemodialysis for more than three months and HD patients potentially at risk of malnutrition. All subjects were randomly assigned to three groups. One was a control group (n=14). The other two groups (n=12 each) received nutrient supplements three times a week for four weeks. The nutrient supplements provided energy of 4 Kcal/kg BW, and protein contents were 15％(15P) and 50 ％(50P) of total calories in the two groups respectively. Before and after trial, 24-hour record was kept for three days, and blood sample was collected for analysis of serum albumin, potassium, calcium, and phosphorus concentrations. The analysis of 24-hour record showed no significant differences in energy and protein intake and energy and protein recommended ratios. When each group was divided into albumin≦3.8mg/dL and albumin＞3.8mg/dL subgroups, the albumin≦3.8mg/dL subgroup in the 50P group showed significantly higher albumin change than the albumin＞3.8mg/dL subgroups in the control, 15P, and 50P groups (p<0.05). Within the 15P group, the albumin≦3.8mg/dL subgroup showed significantly higher hemoglobin change than the subgroup with albumin＞3.8mg/dL. In the control group the sodium and potassium levels were significantly increased；and in the 50P group the sodium and calcium levels were significantly increased. Nevertheless, the sodium, potassium, calcium and phosphorus levels in each group were within normal range. In summary, nutrient supplementation can improve nutrition status in long-term hemodialysis patients with low serum albumin without causing electrolyte imbalance. Key words: hemodialysis, protein-energy malnutrition, serum albumin, electrolyte, nutrient supplementation. 4.

(12) 第一章前言依據台灣腎臟醫學會透析病患登錄資料庫顯示，至民國 97 年 12 月 31 日止台灣地區接受透析治療的末期腎衰竭病患共有五萬兩千餘名，其中血液透析病患共有四萬八千餘名 (90.7％)。而 97 年新進入長期透析患者有八千餘名，發生率為每百萬人口 394 人。有研究顯示，長期血液透析的患者中約有 15％到 43％的人有蛋白質熱量營養不良的情況 (Sigrist and McIntyre, 2006)，然而因為情緒不佳與腸胃道症狀經常導致患者食慾不佳或進食量不足皆是臨床衛教時常見造成血液透析患者蛋白質熱量營養不良的原因。營養不良造成血液透析患者容易發生合併症而增加罹病率、降低存活率 (Kalantar-Zadeh et al., 2003)，目前已有許多研究證實血液透析患者常發生的營養不良與預後不佳息息相關 (Kalantar-Zadeh et al., 2004)。有研究顯示，在透過營養師為期 12 個月的衛教與飲食建議的介入後，平均可增加血液透析患者 4.1±0.6 kcal /kg/d 的熱量攝取與增加 0.13±0.06 g /kg/d 的蛋白質攝取量 (Leon et al., 2001)。貧血是慢性腎衰竭病人最常遇到的問題之一，而貧血本身會降低周邊細胞對氧氣的利用，導致病人全身無力且容易倦怠，大腦的認知功能也變差。除此之外，電解質平衡異常也是洗腎患者常見的問題，洗腎患者，在血液透析結束時，因大量的減少細胞外液，導致骨骼肌不穩定的收縮，故血中鈉離子濃度過高或過低都會造成抽筋現象 (Waniewski, 2006)。鈣磷不平衡不但是心臟血管疾病之危險因子，鈣磷的控制不良與副甲狀腺功能異常也是造成腎骨病變的危險因素之一 (Sigrist and McIntyre, 2006)。洗腎患者普遍存在多重營養問題，而台灣地區多數的洗腎單位並未聘僱營養師，在缺乏飲食衛教的情況下，洗腎患者之蛋白質攝取不足最為常見，因此沒有聘僱營養師的單位，是否需給予洗腎患者營養品補充。. 5.

(13) 研究動機從事洗腎室營養衛教工作十幾年來，發現營養師給予的飲食建議與洗腎患者對於飲食的執行度經常有所差異，多數洗腎患者蛋白質的攝取量無法達到我們的建議量，而蛋白質攝取量足夠的患者，往往血磷值又過高，故此研究欲利用每次洗腎日給予不同蛋白質含量之低磷鉀營養品補充，以評估是否可以改善洗腎患者之營養狀態，並探討其電解質是否因此而有所改變，及評估補充營養品前後對洗腎患者食物攝取的影響。. 6.

(14) 第二章文獻探討. 一、台灣透析醫療現況腎臟是人體中排泄代謝廢物重要的器官之一，血液流經腎臟時，會排出廢物如尿素及多餘的水分，這些代謝廢物形成尿液，經過輸尿管、膀胱和尿道排出體外。一旦腎臟功能受損時，體內的尿素、多餘的水分、鹽份無法排除，而導致尿毒症或腎臟病，甚至死亡 (Alpert et al., 1995)。目前腎臟替代療法包括：(1) 血液透析，(2) 腹膜透析，(3) 腎臟移植，而血液透析治療的目的主要是延續患者的生命，提升生活品質，使每位透析患者接受完善的血液透析治療，減少併發症產生。因此，血液透析治療，對尿毒症患者而言，不再是生命的延續，而是自我價值的肯定 (Hsieh et al., 2007)。由於透析醫療品質的進步，降低腎臟疾病的死亡率，卻也因醫療水準的提升與及普化，且糖尿病及老年人口的增加，使得透析人口呈逐年增加的趨勢。中華民國腎臟基金會於 2007 年統計資料顯示，台灣地區血液透析患者占總透析人口的 91.7%，而腹膜透析僅占 8.3%，顯示目前國內洗腎者仍以血液透析治療居多數，且由於器官的取得不易，國內每年進行腎臟移植的人數有限(財團法人中華民國腎臟基金會, 2007)。台灣腎臟醫學會年度調查報告指出，血液透析患者中，以糖尿病腎病變占總收案的 44.1%，為末期腎臟疾病主要的發病原因，其次為慢性腎絲球腎炎、高血壓、慢性腎間質腎炎、泌尿系統疾病等。罹病的年齡以 45 歲以上的中老年人居大宗。而台灣一年洗腎的死亡率約 11%，美國則高達 22% (台灣腎臟醫學會, 2005)。. 7.

(15) 二、血液透析 1. 疾病與血液透析心臟血管疾病在世界不同的國家，都是引起末期腎病變 (end stage renal disease; ESRD) 的重要原因，也是引起慢性腎衰竭以及長期透析病人最常見的死亡原因。而引發心血管疾病的危險因子又可分為傳統及非傳統危險因子。傳統危險因子包括老化、糖尿病、高血壓、抽菸、活動量少等；非傳統危險因子則包括蛋白尿、營養不良、同胱胺酸 (Homocysteine)、內皮細胞受損 (endothelial cell dysfunction)、鈣磷失衡等 (Descamps-Latscha et al., 2005)。目前已知慢性腎臟病為引起心血管疾病的獨立危險因子 (Go et al., 2004)，近幾年來許多研究認為，腎絲球體的過濾率（Glomerular filtration rate; GFR）下降和心血管疾病死亡率及非傳統性危險因子增加有相關，因此 GFR 下降可以做為心血管疾病嚴重度的指標，也可以用來預測病人的死亡率及預後 (Weiner et al., 2004)。. 圖 2.1：腎臟疾病與心血管疾病之關系 (Brenner, 2005). 8.

(16) 周邊動脈疾病 (Peripheral arterial disease) 是全身動脈粥狀硬化的主要表現，常與其他動脈粥狀硬化及腦血管疾病有關，其主要特徵為間歇性跛行，且通常為一側或雙側的小腿、髖關節及臀部。根據 2010 年的研究顯示，周邊動脈疾病的嚴重程度和心肌梗塞、缺血性腦中風、死於心血管疾病的危險，都有密切的關係(吳淑榕, 2010)。在台灣有研究顯示，血液透析病人之周邊動脈疾病的盛行率為 24%~27.8% (Lim et al., 2005; Tsai et al., 2008)。而根據美國的研究報告顯示，血液透析病患為罹患周邊動脈疾病的高危險群，在這些血液透析病患中約有 23%會同時合併有周邊動脈疾病，且是造成血液透析病患十大死亡原因之一 (USRDS, 1999)。此外，同胱胺酸 (Homocysteine) 會隨著 GFR 的減少而增加，在血液透析的病人，高同胱胺酸血症可能增加心血管疾病的死亡率和危險性 (Mallamaci et al., 2002)。另外，一氧化氮對內皮細胞的調控很重要，而 Asymmetric dimethylarginine (ADMA) 會抑制一氧化氮生成酶造成一氧化氮減少，而在血液透析的病人， ADMA 可以預估左心室質量指數 (left ventricular mass index; LVMI)與心血管疾病的發生率及死亡率 (Zoccali et al., 2002)。. 2. 血液透析原理血液透析是以半透膜 (人工腎臟)，把血液及透析液分開，利用兩者的濃度差及壓力差進行物質交換，使血液中的廢物或藥物透析出去，同時補充一些體內的缺乏物質，如鈣離子、碳酸鹽等。如圖 2.2 所示，透析膜除了利用擴散作用 (diffusion) 原理外，也有選擇性半透膜，使血液中的大分子，如蛋白質、紅血球、白血球不能通過；而小分子，如尿素氮 (blood urea nitrogen; BUN)、肌酸酐 (Creatinine)、鈉、. 9.

(17) 鉀、氯等溶質分離出來。透析膜廓清率 (clearance rate) 是指清除廢物的能力，機轉由擴散及超過濾完成 (John and Eckardt, 2007)。擴散作用是將體內血液引流至人工腎臟中，血液中的高濃度尿毒素經由人工腎臟的半透膜擴散至透析液中，再將乾淨的血液引回體內。而超過濾作用則是利用半透膜兩側的壓力差，讓血液中的水份往透析液移動，以移除多餘的水份。. 圖 2.2：血液透析 (hemodialysis) 與血液過濾 (hemofiltration) 其溶質運送的原理 (John and Eckardt, 2007)。. 而隨著個人身體狀況及療效需求的不同，血液透析裝置依人工腎臟的特性可分為傳統型血液透析 (conventional HD)、高效率血液透析 (high-efficiency HD) 及高流量血液透析 (high-flux HD) 三種。傳統型血液透析使用低流量 (小孔徑) 的透析膜，靠擴散作用清除廢物。高效率血液透析使用低流量，但在清除小分子廢物的透析膜，一般是藉由較大的膜表面積達成高清除效率。高流量血液透析是使用高流量. 10.

(18) (大孔徑) 的透析膜，在移除大分子廢物上較有效率，但在移除小分子的效率上不見得比傳統型高 (Gordon et al., 1992)。. 3. 血管通路的種類血管通路指的是在進行血液透析時用來讓血液在透析病患與透析機器之間交換的通路。 (1) 暫時性的血管通路：如股靜脈導管、內頸靜脈導管，稱為中央靜脈導管，為腎衰竭患者在未接受動靜脈瘻管手術前，由頸部或鼠蹊部放置一暫時性導管以作為血液透析之用。 (2) 中長期的血管通路：如雙迴路導管，是一種具有不透明放射線系膠材質的導管，具柔軟性又有環扣，可在皮下隧道固定以防止細菌異物侵入，可作為永久性的血管通路。 (3) 永久性的血管通路：如自體動靜脈瘻管、移植動靜脈瘻管。當血液透析患者自己的血管因長期穿刺或功能不佳時，醫生會考慮人造血管連接動脈與靜脈以作為日後穿刺之用，人工血管又可分為長條狀與環狀兩種 (Campos and Riella, 2008; 北榮腎臟專科衛教區, 2010)。. 三、長期透析的併發症因疾病本身的合併症或透析過程中快速將體內多餘水分及尿毒素排除，使疲倦為最常發生的身體症狀困擾，且困擾程度越大則生活品質越差 (Hagren et al., 2005)。常見血液透析之併發症包括：心血管疾病、腎性貧血 (renal anemia)、腎性骨病變 (renal osteodystrophy)、內分泌紊亂 (endocrine disorder)、蛋白質熱量營養不良等。. 11.

(19) 1. 心血管疾病當病患進行透析治療時會因體液與電解質改變而導致低血壓的症狀，亦會合併冒冷汗、噁心、嘔吐、休克及胸悶等情形。而無法移除體內過多的水份，導致體液過剩 (hypervolemia)所引起的高血壓，也會加重心室作功及耗氧量，最後造成左心室肥大、肺水腫及充血性心衰竭等嚴重合併症，甚至增加因心臟及腦血管問題所導致的死亡率 (Al-Ahmad et al., 2001; Allon and Robbin, 2002)。 2. 腎性貧血 (renal anemia) 腎性盆血也是常見的症狀之一，亦是造成心血管疾病及死亡的重要因素 (Eschbach, 2002)。腎臟病變使得由腎臟所分泌的紅血球生成素 (erythropoietin; EPO) 分泌量不足，紅血球合成量少仍為末期腎病變主要的貧血原因。在血液透析患者中發生貧血的原因包括：功能性缺鐵、腸胃道出血、葉酸或維生素 B12 缺乏、營養不良或發炎等因素 (Eschbach, 2002)。 3. 腎性骨病變 (renal osteodystrophy) 腎臟功能受損時磷的排泄能力也會下降，使得血磷偏高，促進副甲狀腺分泌，間接降低血鈣濃度及減少活性維生素 D 合成，當鈣磷不平衡時，將導致骨病變發生。而研究證實，高血磷會增加血管鈣化風險且增加心血管疾病的死亡率 (Jono et al., 2006)，因此血液透析患者的臨床照護目標是避免血磷上升，使鈣磷之乘積保持在 55 以下，故必須控制飲食中鈣、磷的攝取量並以鈣補充劑、磷結合劑或補充活性維生素 D 製劑等，幫助血液透析患者維持正常血鈣血磷濃度 (Kopple, 2001)。. 12.

(20) 4. 內分泌紊亂 (endocrine disorder) 約有四成的血液透析患者為糖尿病腎病變的患者，由於組織對胰島素抗性或是尿毒症代謝產物對胰島素的拮抗作用導致的胰島素抗性，進而產生葡萄糖不耐症使血糖不穩定；其他賀爾蒙的失調如副甲狀腺亢進、紅血球生成素分泌不足等，亦會導致許多臨床上的不適症狀。另外代謝性酸中毒也會使患者處於高代謝率的生理狀態 (Cibulka and Racek, 2007; Meloni et al., 2004; Nishizawa et al., 2004)。. 5. 蛋白質熱量營養不良對末期腎臟疾病 (end stage renal disease; ESRD) 的病患而言，營養不良為逐漸發展為動脈粥狀硬化的一個起始危險因子，而營養不良、發炎反應與動脈粥狀硬化的合併發生被稱為 MIA syndrom (malnutrition, inflammation, atherosclerosis)，此為血液透析病患常面臨的問題(圖 3)。對血液透析患者而言 MIA syndrom 與其心血管疾病的罹病率與死亡率有關 (Fouque et al., 2008)。除了透析指標要受到良好監控外，預防病患的心臟血管疾病、預防與治療腎性骨病變、紅血球生成素與鐵劑的使用情形、肝炎及傳染疾病管制等，也都需要受到定期的評估 (Tonelli et al., 2006)。. 13.

(21) 圖 2.3：對慢性腎衰竭的患者而言，前發炎細胞激素的增加在 MIA syndrom 扮演重要的角色 (Stenvinkel et al., 2000)。. 四、血液透析病患所面臨的營養問題長期血液透析患者最容易發生的營養問題包括：營養不良、電解質平衡異常與其他營養素的缺乏。研究顯示約有18~70%的血液透析患者有蛋白質熱量營養不良情形，且長期透析患者蛋白質及熱量的營養狀況是預測患者罹病率與死亡率的重要指標 (Cooper et al., 2004)。研究證實血液透析的過程會減少血液中的胺基酸，促進全身肌肉蛋白質分解並刺激肌肉釋出胺基酸，進而造成全身肌肉的蛋白質流失 (Ikizler et al., 2002)。腎臟一旦發生病變後，製造賀爾蒙的能力液會跟著下降，除了活性維生素D、紅血球生成素的合成受阻，腎素之合成亦會受阻；而腎臟調節體內水份、電解質、酸鹼平衡的功能也會異常，進而使末期腎臟病患者產生許多的併發症，症狀包括噁心嘔吐、疲倦、高血磷症、低血鈣、高血鉀等症狀，因此引起副甲狀腺機能亢進、骨病變、心臟衰竭、水腫等。血液透析治療過程中，因排除多餘的水分及廢物，使的體內水份及電解質快速的變換，常造成透析中有不適的症狀，如低血壓、抽筋和疲. 14.

(22) 倦等 (Schneditz and Daugirdas, 2001)。維生素缺乏在末期腎臟病患者中被認為是一種漸進的過程，而水溶性維生素的缺乏與許多代謝異常有關，在透析的患者主要有三個導致缺乏的因素：攝取量不足、透析中流失或維生素代謝改變，且以維生素 B6、維生素 C 及葉酸較容易缺乏 (Gentile et al., 1988)。. 1. 營養不良及其評估方式有研究顯示，長期血液透析的患者中約有 15％到 43％的人有蛋白質熱量營養不良的情況 (Sigrist and McIntyre, 2006)，而缺乏營養知識、食慾不佳、液體攝取減少、咀嚼吞嚥困難、腸胃道症狀、不適當的透析條件、酸中毒與抑鬱皆可能造成血液透析患者蛋白質熱量營養不良。營養不良造成血液透析患者容易發生合併症而增加罹病率、降低存活率 (Kalantar-Zadeh et al., 2003)，目前已有許多研究證實血液透析患者常發生的營養不良會與預後不佳息息相關 (Kalantar-Zadeh et al., 2004)。營養缺乏的問題可能因攝取不足、消化吸收障礙、代謝異常或是透析中流失較多的必需營養素等 (Lim et al., 1993; Malgorzewicz et al., 2010)。在末期腎臟疾病的患者常發生食慾減退、食物攝取量減少的情況，尤其是當透析不恰當造成毒素累積時。因此，食物攝取的質與量對透析患者而言顯得相當重要。下列幾項為常見造成血液透析患者蛋白質熱量營養不良之因素： (1) 食物攝取不足：透析患者因疾病或治療過程，導致味覺改變、噁心嘔吐或腸胃道功能障礙等無法攝取足夠的食物。 (2) 因疾病本身使營養素需要量增加：末期腎臟病患者內分泌異常，. 15.

(23) 如慢性發炎狀態、胰島素阻抗或生長因素影養，使長期處於高代謝狀態，因而營養素需要量增加。 (3) 透析治療過程增加營養的流失：每次的血液透析約流失 10 至 12 克的胺基酸、胜肽、少量的蛋白質及葡萄糖與水溶性維生素 (K/DOQI, 2000)。而有研究顯示在透過營養師為期 12 個月的衛教與飲食建議的介入後，平均可增加血液透析患者 4.1±0.6 kcal /kg/d 的熱量攝取與增加 0.13±0.06 g /kg/d 的蛋白質攝取，其中 29％的血液透析患者的血漿白蛋白濃度可增加＜0.25 g/dL，44％患者的血漿白蛋白濃度可增加 0.25-0.49 g/dL，而 27％的患者其血漿白蛋白濃度可增加≧0.5 g/dL (Leon et al., 2001)。. 2. 電解質平衡異常大多數的血液透析患者，在血液透析結束時，因大量的減少細胞外液，導致骨骼肌不穩定的收縮，故血中鈉離子濃度過高或過低都會造成抽筋現象 (Waniewski, 2006)。當鈣磷不平衡不但使患者不易達成控制的目標，本身更是心臟血管疾病之危險因子。其中鈣磷的控制不良與副甲狀腺功異常也是造成腎骨病變的危險因素之一 (Sigrist and McIntyre, 2006)。. 3. 其他營養素的缺乏微量元素是某些特定酵素所需的輔因子及其他許多重要功能所必須，而 Dogan 等人研究顯示，慢性腎臟病患者，無論有沒有透析治療，其體內的微量元素，如硒、銅、鐵等都有減少的現象，而造成血. 16.

(24) 液透析病患微量元素的改變原因可能是患者藥物的服用、尿毒症疾病、血液透析治療過程中流失等 (Dogan et al., 2008)。營養素攝取減少會造成尿毒症患者體內維生素抗氧化劑等的缺乏 (Himmelfarb and Hakim, 2003)，Ece 等人研究指出，慢性腎衰竭血液透析患者血漿抗氧化物濃度與健康者相較之下，其體內抗氧化劑的含量較低。然而，因維生素 C 和尿酸鹽水溶性的特性而流失在透析液中導致疾速的減少 (Ece et al., 2006)。透析患者體內的內生性抗氧化劑活性，可能因經口的攝取減少、飲食的限制、透析的洗淨，或退化情形加劇偏低 (Clermont et al., 2001) 。另有研究顯示營養不良可能會促成貧血、紅血球生成素抗性，影響肺部功能且改變鈣磷代謝 (Lowrie, 2002)。. 五、血液透析與生化檢驗項目之關係 1. 血漿前白蛋白 (pre-albumin) 與白蛋白 (albumin) 臨床上最常用血漿前白蛋白或血漿白蛋白濃度與體重的變化來評估與監測血液透析者的營養狀況，而美國腎臟病基金會建議，血液透析患者的血清白蛋白濃度應維持在 4.0 g/dL 以上(K/DOQI, 2000)。對血液透析病患而言，營養不良與蛋白質熱量的消耗為增加其罹病率、死亡率和住院率的危險因子 (Fouque et al., 2008)，而血漿前白蛋白或血漿白蛋白與住院治療率及死亡率則有顯著相關；脂質的部分，例如膽固醇、三酸甘油酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及 lipoprotein (a) 則不影響血液透析患者存活率 (Fiedler et al., 2009)。低白蛋白血症常見於血液透析患者，且與其心血管疾病罹病率、住院率和死亡率有關 (Leon et al., 2006)。在巴西一個為期五年的. 17.

(25) 回溯性研究中發現，低身體質量指數 (body mass index; BMI) 和低血清白蛋白的濃度與增加慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease; CKD) 患者的死亡率有關，而當白蛋白增加 0.1 g/dL 時則可顯著減少死亡風險 (Mafra et al., 2007)。此外，亦有研究認為血液透析患者其低白蛋白血症與發炎反應有關，低血漿白蛋白的血液透析患者其血漿中急性期蛋白質濃度明顯增加 (Kaysen et al., 2002)。對血液透析患者而言，血漿白蛋白濃度每減少 1 g/dL 會增加 47％的死亡率，而此死亡率可能與發炎反應有關 (de Mutsert et al., 2009)。. 2. 血色素 (hemoglobin; Hb) 與血比容與 (Hematocrit; Hct) 當腎臟功能下降時，貧血是慢性腎衰竭病人最常遇到的問題之一，其中最主要的原因便是紅血球生成素 (erythropoietin; EPO) 的製造不足。而貧血本身會降低周邊細胞對氧氣的利用，導致病人全身無力且容易倦怠，大腦的認知功能也變差。太高的血比容亦不建議，已有研究報告顯示血液透析病人在以紅血球生成素治療貧血時血比容維持在 42%反而較 30%的病人有較高的死亡率 (Besarab et al., 1998)。依據美國 National Kidney Foundation 的準則建議：男性慢性腎臟病患者血色素值低於 13.5g/dL，女性患者血色素值低於 12 g/dL，就可以診斷為貧血(K/DOQI, 2006)。腎衰竭病人血色素最好維持在 11~12 g/dL，到達且維持這個目標的病人不僅可以改善生活品質、減少心血管疾病的併發症、也可降低住院率與罹病率，進而降低病人的死亡率 (K/DOQI, 2001)。. 3. 鈉 (sodium, Na) 離子. 18.

(26) 末期腎臟病病患因為腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate) 下降，多餘的水份排出有困難，所以體內容易蓄積水份，長久下來會造成高血壓、心室肥大、下肢水腫、甚至肺水腫等情形。因此要維持病人體內水份的衡定，除了水份攝取的控制之外，並要在每次的透析中盡量移除多餘的水份，即達到所謂「乾體重」。當透析器利用超過濾方式將病人血管內的水份排出體外，組織間液則必須填充血管內被脫出的水份，使血管、組織間、細胞內的水份及壓力達到平衡階段，如果填補的速度來不及趕上被機器脫出的水量時，就會造成血壓的下降 (Lopez-Gomez et al., 2005)。文獻報告指出，30%的血液透析患者會因體內鈉離子、體液容積及腎素系統不平衡而發生高血壓 (Mailloux and Levey, 1998)。鈉的攝取是影響透析患者口渴與喝水的一個主要因素，當血中鈉離子濃度上升時，會刺激透析病患感覺口渴而攝取過多的水分，造成透析間明顯的體重增加 (Dorhout Mees, 2005)。Barre 等人將血液透析的透析液鈉離子濃度由 155 降至 145 meq/L，患者透析間的體重增加平均由 2.9kg 降至 2.2kg。結果顯示當血中鈉離子濃度下降時，其透析間體重的增加有顯著的下降 (Barre et al., 1988)。. 4. 鉀 (potassium, K) 離子鉀離子亦是末期腎臟病患者無法正常排除的重要離子之一，必須仰賴定期血液透析予以排出，而非透析患者則須飲食限制，避免高血鉀症發生，導致生命危險。高血鉀症與長期接受透析的病患之死亡率有關，且高鉀飲食常伴隨著較高的磷攝取，造成血液中鉀和磷的含量增加 (Noori et al., 2010)。. 19.

(27) 不論是慢性腎衰竭、常規血液透析或是連續性腹膜透析，由於鉀離子在細胞內外的轉移受損，又缺乏尿液排除，病患常處在高血鉀的危險狀態，故不可過量 (每天約 40~70mEq) (Dolson and Adrogue, 1998)。透析對血中鉀離子濃度的影響因素包括透析前血中鉀離子濃度、透析液鉀離子濃度、透析液葡萄糖濃度及酸鹼狀態。血液透析液鉀離子濃度一般為 1 或 2 mmol/L，每次血液透析平均約可移除 50~80 mmol 的鉀離子。比較不含葡萄糖之透析液與含 200 mg/dL 葡萄糖之透析液，發現不含葡萄糖可增加 30%鉀離子的移除量，所以葡萄糖含量越高，血鉀移除量越少，這可能與沒有葡萄糖會減少胰島素分泌因此鉀離子較容易移至細胞外，促使鉀離子能由透析移除。糖尿病透析病患如血糖控制不良，胰島素不足及高血糖造成高張溶液 (hyperosmolality) 都可能引起致死性的高血鉀症 (Tzamaloukas and Avasthi, 1987)。另外，內生性鉀離子的產生 (endogenous load of potassium)，如過度異化代謝 (hypercatabolism)、溶血及胃腸道出血，都會造成高血鉀症；而低血鈣、低血鈉、酸血症及高血鎂，則會加重高血鉀症在神經肌肉及心臟收縮的不良反應。透析病患易產生心律不整也與細胞內鉀離子缺乏及酸化有關 (Rombola et al., 1992)。根據美國 National Kidney Foundation 提出的腎臟照護準則，末期腎病之血清鉀離子須控制在 5.3 mmol/L 以下 (K/DOQI, 2000)。一般血液透析患者發生高血鉀症的主要原因包括：(1) 人為因素使細胞內鉀離子移出或細胞死亡，如測量血壓時持續加壓手臂或靜脈抽血時肌肉持續握拳等，或抽血後檢體在室溫下超過二小時，造成溶血，都有可能使血鉀濃度偏高 (Weiner and Wingo, 1998)；(2) 攝入過多的鉀離子，如口服造成高血鉀的食物或藥物如：留鉀利尿劑等；(3) 鉀由細. 20.

(28) 胞內移至細胞外，如代謝性酸中毒、脫水、發燒、手術或某些藥物如： digitalis (毛地黃)、β2-adrenergic blockers 等 (Kes, 2001)；(4)鉀離子排泄減少，如血液透析治療時間不足、瘻管血流量不足等 (Castiglione, 2000)。. 5. 鈣 (calcium, Ca) 離子慢性腎衰竭病人因為腎絲球過濾率下降，尿中磷排出減少，造成多餘的磷堆積在體內，而產生高血磷；而血磷上升更易和游離鈣結合而沈澱，所以血鈣會降低；另外活性型維生素 D3 會因為腎臟活化酵素 1-α-hydroxylase 的缺乏而減少合成，使得腸胃道鈣吸收減少，亦會促成血鈣降低；而磷離子與鈣離子的乘積若超過 60 至 70，會造成異位性鈣化 (metastatic calcification) 的情形 (Llach and Massry, 1985)，所以鈣、磷離子的控制對慢性腎衰竭病人而言是十分重要。依美國國家腎臟基金會所提出的建議，透析病人之血鈣數值應在正常值 8.4 到 9.5 mg/dL 內，如果血鈣值大於 10.2mg/dL 時，必須評估維他命 D 與含鈣的磷結合劑之使用，透析液也應改為低鈣成份 (1.5 至 2.0 mEq/L)，透析病人之血鈣和磷乘積數值也應小於 55 mg2/dL2，這也是對控制透析病人之血鈣和磷比較有證據的治療指引 (K/DOQI, 2002)。當血液鈣磷乘積數大於 55 時，造成死亡和骨骼外軟組織鈣化的危險是存在的，因此血液鈣磷乘積數應維持 55 以下 (Block et al., 1998)。. 6. 磷 (phosphorus, P) 離子體內磷的恆定涉及小腸、副甲狀腺、腎臟和骨骼，且受到三種荷. 21.

(29) 爾蒙的調控：PTH、calcitriol 與 fibroblast growth factor (FGF-23)。由於鈣磷代謝呈現負相關的關係，血清中鈣離子在磷離子的恆定扮演重要的角色。飲食中的磷在小腸吸收並透過骨骼重建或腎臟的排出沉積在骨骼中，當過多的磷離子沉積在骨骼中，此時蝕骨細胞分泌 FGF-23 訊息，促使腎臟排出多餘的磷離子。在慢性腎臟病中(圖 4)，腎臟失去排泄磷離子的能力，儘管 PTH 和 FGF-23 的作用，最後仍會造成高血磷症，而導致血管鈣化 (vascular calcification) 和腎骨病變 (renal osteodystrophy) (Seiler et al., 2009)。. 圖 2.4：慢性腎臟病對磷酸鹽的調節 (Seiler et al., 2009)。. 末期腎病患者由於無法正常代謝磷離子，患者除了必須適當選擇食物及配合藥物治療以減少血中磷離子，避免鈣磷不平衡，造成皮膚搔癢、續發性副甲狀腺亢進或不可逆的腎性骨病變。高磷血症與次發性副甲狀腺亢進、腎骨病變及心血管鈣化相關，而當血清磷＞5.5. 22.

(30) mg/dL 及 Ca×P＞52 mg2/dL2 會增加透析患者死亡率 (Qunibi et al., 2004)。根據美國 National Kidney Foundation 提出的腎臟照護準則，末期腎病之血清磷離子須維持在 3.5 mg/dL 與 5.5 mg/dL 之間 (K/DOQI, 2003)。. 7. 完整型副甲狀腺素 (Intact parathyroid hormone; iPTH) 副甲狀腺有鈣敏感受體及維生素 D 受體，當體內鈣離子濃度下降，副甲狀腺會受到刺激而增加副甲狀腺素 (PTH) 的分泌。副甲狀腺素可作用在骨骼刺激鈣和磷的釋出，也可作用於腎臟增加鈣的再吸收，同時增加腎臟合成活性維生素 D3，促進鈣磷在腸胃的吸收。為了平衡體內磷的增加，PTH 在腎臟會促進磷的排除。當短期的分泌增加不足以滿足體內鈣恆定的需求時，副甲狀腺細胞就會正向調控 PTH 基因的表現，增加 PTH 合成(圖 5)。如果這樣還無法維持鈣的恆定，副甲狀腺細胞將代償性地增生(hyperplasia)。慢性腎臟病是腎功能逐漸低下的漸進過程，而隨著腎功能惡化，活性維生素 D3 的合成減少，且存有蛋白尿時可能造成 25(OH)D3 經由尿液流失，副甲狀腺機能亢進則可視為一種失調的生理代償現象 (Goodman and Quarles, 2008; Silver et al., 2000)。血液透析患者每半年至一年須追蹤血中 iPTH 的高低，一般建議其最好在 100-300 pg/mL(表 2.1)，也就是大約正常值上限的二至五倍，以減少嚴重的腎骨病變的發生 (Wang et al., 1995)。若 iPTH 超過 300 pg/mL 則為副甲狀腺亢進，副甲狀腺亢進的症狀涵蓋全身，包括：骨關節發炎變形、酸痛及肌肉無力、皮膚癢、轉移性軟體組織鈣化、血管鈣化與心臟衰竭等。. 23.

(31) 次發性副甲狀腺機能亢進是腎功能不全最常見的併發症之一，不但造成患者住院機會增加，更促使腎病患者的死亡率增加 (K/DOQI, 2003)。當腎功能減退時，因體內活性維生素 D 不足，使骨骼和腎臟對 PTH 產生抗性，抑制蝕骨細胞的活化，且周邊組織的維生素 D 受體和 PTH 受體的表現減少有關，而這種抗性似乎不隨著透析有所改善 (Goodman and Quarles, 2008)。. 圖 2.5：次發性副甲狀腺亢進導致腎骨病變之致病機轉 (陳彥旭 et al., 2008)。. 表 2.1：慢性腎臟病患者血清鈣、磷、鈣磷乘積和副甲狀腺素的目標值 (K/DOQI., 2003). 24.

(32) 第三章材料與方法一、實驗設計流程. 圖 3.1：實驗設計流程圖. 25.

(33) 二、受試者招募本實驗受試者來自福平醫院血液透析室，其平均洗腎年齡為 8.9 年，性別不拘，納入條件需同時包括二點：(1）20 歲以上 80 歲以下並持續血液透析超過三個月者。(2）有營養不良潛在危險因子(白蛋白<3.8 g/dL 或血色素男性<14g/dL 或女性血色素<12 g/dL）者；排除條件包括： (1）iPTH 大於 300 pg/mL 的患者。(2）懷孕或罹患癌症的患者。本研究通過中國醫藥大學附設醫院人體試驗委員會之審查，通過號碼： DMR101-IRB2-013(附錄 1），於研究執行前先讓受試者簽署參與研究同意書。. 三、研究工具本試驗將受試者隨機分為三組，一為對照組、另兩組則依受試者乾體重計算，予以補充含熱量 4 kcal/kg BW 之營養品，其營養補充品之蛋白質含量則分別占總熱量的 15％與 50％(以下簡稱為 15P 組與 50P 組）。營養補充品於受試者進行血液透析當天給予補充，每週三次為期四週，共計十二次。本實驗收案人數共 41 位，分別為：對照組 14 位、15P 組 13 位與 50P 組 14 位，在試驗期間有 3 位受試者因腹瀉等其他不適情況，退出此試驗，故最後資料分析的受試者人數為：對照組 14 位、15P 組 12 位與 50P 組 12 位。其受試者基本資料可由病歷資料中獲得，包括性別、年齡、身高及乾體重，並計算出其理想體重、理想體重百分比及熱量與蛋白質需求建議。 (一) 體位測量 1.身高：由洗腎室之護理人員於患者第一次洗腎時測量，並記錄於. 26.

(34) 病歷中。 2.體重：受試者每次洗腎，皆需測量洗腎前及洗腎後的體重，以評估患者是否飲用過量的水份。研究過程之體重紀錄皆以洗腎後的乾體重計算。 3.身體質量指數(body mass index; BMI）：受試者體重/身長 2(kg/m2） (二) 飲食評估本實驗於實驗前後記錄飲食內容共三天，三日 24 小時飲食回憶問卷如(附錄 2），(1）其中包括平常日(週一至週五）與假日(週六、週日）。(2）記錄內容包含所有餐次(正餐與點心）用餐內容、烹調方式與份量。(3）除試驗所提供之營養品外，若有額外的營養補充品，亦需記錄廠牌及名稱(試驗所提供之營養品不列入飲食記錄）。於試驗開始前、試驗結束前一週各做一次問卷，不識字者或是無法自行完成問卷的患者，則由營養師協助詢問填寫問卷，其餘患者將問卷記錄完成後交由營養師評估受試者所攝取的熱量與蛋白質量，比較營養品補充前、後受試者之日常飲食攝取量是否有所改變。 (三) 生化評估本實驗生化檢驗由血液透析室護理人員，在洗腎過程中於外管 (不再扎針）抽血 5 mL 馬上離心，並於二小時內送至聯明醫事檢驗所檢測，生化檢驗為受試者洗腎前空腹抽血的報告，其項目包括：白蛋白(albumin）、血液尿素氮(blood urine nitrogen; BUN）、肌酸酐 (creatinine; Cr ）、鈣、磷、鉀與副甲狀腺賀爾蒙 (intact-parathyroid hormone; iPTH）。各項目之檢驗方法如下：. 27.

(35) 1. 白蛋白：空腹 8~10 小時後，取血清至少 0.3 mL，並保存在 2~8 ℃，其測定方法利用 BCG(bromcresol green）染料結合法測定，採雙向傳輸，全自動儀器分析(儀器型號：ADVIA 1800，檢測儀器廠牌：SIEMEN）。 2. 血液尿素氮：空腹 8~10 小時後，取血清至少 0.3 mL，並保存在 2~8℃，其測定方法利用 Urease with GLDH(urease method with glutamate dehydrogenase）測定，採雙向傳輸，全自動儀器分析(儀器型號：ADVIA 1800，檢測儀器廠牌：SIEMEN）。 3. 肌酸酐：注意採樣前 8 小時避免激烈的運動，及 24 小時內避免進食紅肉，空腹 8~10 小時後，取血清至少 0.3 mL，並保存在 2~8℃，其測定方法利用 Jaffe-kinetic 測定，反應機轉：Creatinine + Alkaline picrate→Creatinine-Picrate complex (呈黃橘色），採雙向傳輸，全自動儀器分析(儀器型號：ADVIA 1800，檢測儀器廠牌：SIEMEN）。 4. 鈣：空腹 8~10 小時後，取血清至少 0.3 mL，並保存在 2~8℃，其測定方法利用 Calcium O-cresolphthalein 測定，採雙向傳輸，全自動儀器分析(儀器型號：ADVIA 1800，檢測儀器廠牌： SIEMEN）。 5. 磷：空腹 8~10 小時後，取血清至少 0.3 mL，並保存在 2~8℃，注意其血液應在一小時內離心，血球與血清一定要分離才送檢，溶血易造成數據偏高。其測定方法利用 Phosphomolybdate/UV 測定，採雙向傳輸，全自動儀器分析(儀器型號：ADVIA 1800，檢測儀器廠牌：SIEMEN）。. 28.

(36) 6. 鉀：空腹 8~10 小時後，取血清至少 0.3 mL，並在無法當天送檢時置於室溫，避免放置冰箱，因在 2-8℃時，Glucose 使用率下降，能量不足導致 ATPase 活性減低，造成紅血球內鉀離子無法繼續維持在細胞內，被釋放到血清中使鉀上升到不合理的極高濃度。其測定方法利用 ion-selective electrode (ISE）測定，採雙向傳輸，全自動儀器分析(儀器型號：ADVIA 1800，檢測儀器廠牌：SIEMEN）。 7. 副甲狀腺賀爾蒙：早上空腹，取血清至少 1.0 mL，注意 PTH-i 分泌有晝夜的變化，且抽血 30 分鐘後兩個小時內離心。其測定方法利用 Chemiluminescence 測定，採雙向傳輸，全自動儀器分析(儀器型號：ADVIA 1800，檢測儀器廠牌：SIEMEN）。. 四、營養品補充 (一) 營養品來源與成份本試驗所使用之營養補充品為益富實業股份有限公司製造的易能充與益富匯配方，對照組不額外使用任何營養補充品(若是原本就有飲用則不再此限），實驗組則利用易能充與益富匯配方粉末混合，配製成蛋白質含量分別占總熱量 15％與 50％之營養補充品粉末(表 3.1），再依據受試者體重給予含熱量 4 kcal/kg BW 的營養補充品(表 3.2、表 3.3）。. 29.

(37) 表 3.1：營養補充品之營養成份含量每 100 g. 易能充. 益富匯. 15P 組. 50P 組. 熱量 (kcal). 444.3. 407. 436.8. 418.6. 蛋白質 (g). 1.8. 75. 16.4. 52.3. 脂質 (g). 18.3. 7. 16. 10.5. 碳水化合物 (g). 68.1. 11. 56.7. 28.7. 鈉 (mg). 252. 200. 241.6. 216.1. 鉀 (mg). 287. 500. 329.6. 434. 鈣 (mg). 387. 300. 369.6. 327. 磷 (mg). 126.6. 450. 191.3. 349.8. 鐵 (mg). 3.0. 1.0. 2.6. 1.62. 表 3.2：營養補充品奶粉量之調配. 15% 50%. 易能充(g). 益富匯(g). 80 31. 20 69. 30. kcal 419.4 418.6. prot(g) 16.4 52.3. prot(%) 15.1 50.0.

(38) 表 3.3：給予受試者營養補充品之克數 BW(kg) 15P(g) 50P(g) BW(kg) 15P(g) 50P(g) 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66. 41 42 43 44 45 46 47 48 49 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 60. 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63. 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89. 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 81. 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85. 67. 61. 64. 90. 82. 86. 1. 依據受試者體重給予含熱量 4 kcal/kg BW 的營養補充品，如 45 公斤者給予蛋白質含量佔總熱量 15%(15P) 41 克或蛋白質含量佔總熱量 50%(50P) 43 克。 2. 每杯營養補充品以 200mL 溫水沖泡。. 31.

(39) (二) 營養品補充情況對照組在試驗期間不予額外補充營養品，試驗組則分別於血液透析當天給予飲用含熱量 4 kcal/kg BW 且蛋白質含量分別為 15％或 50％之營養補充品，為期四週、每週三次，共計十二次。本實驗過程在給予洗腎患者營養補充品時，採雙盲隨機方式進行。. (三) 營養品進食量確認表試驗期間請護理人員協助填寫營養品進食量確認表(附錄 3)，紀錄受試者飲用情況與是否有不良反應如腹瀉等，在試驗期間如有停止飲用此營養補充品者則退出此實驗，該資料不列入結果統計。. 五、統計分析受試者試驗前後之數據利用 SAS 套裝軟體 (9.3 版本)統計，以成對樣本 t 檢定進行組內分析，使用變異數分析進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定，數據以平均值及標準偏差（mean ±SD）表示， p＜0.05 代表有顯著差異。. 32.

(40) 第四章結果一、受試者基本資料分析本研究之受試者資料分析如表 4.1 所示，38 位受試者的平均年齡為 67.5±10.0 歲；三組的平均年齡分別為控制組 64.7±11.0 歲、15P 組 69.8±9.0 歲、50P 組 68.5±9.8 歲，其三組之間無顯著差異。所有受試者中，男性 18 人(佔 47﹪），女性 20 人(佔 53﹪）。在身高方面，所有受試者的身高平均為 159.7±8.2 cm，三組的平均身高分別為控制組 162.8±9.1 cm、15P 組 159.6±8.7 cm、50P 組 158.8± 5.7cm，其三組之間未達顯著差異。在乾體重方面，所有受試者的乾體重平均為 59.4±11.9 kg，三組的平均乾體重分別為控制組 64.0±12.4kg、15P 組 58.2±13.6 kg、50P 組 55.2± 8.2kg，其三組之間未達顯著差異。在身體質量指數(Body mass index; BMI）方面，所有受試者的身體質量指數平均為 23.3±4.3 kg/m2，三組的平均身體質量指數分別為控制組 24.3±5.5 kg/m2、15P 組 23.4±3.8 kg/m2、50P 組 21.9±2.6 kg/m2，其三組之間未達顯著差異。. 二、三日 24 小時飲食問卷結果本研究之三日 24 小時飲食問卷結果分析如表 4.2 及表 4.3 所示，飲食記錄內容並不包含試驗中所提供之營養品所含熱量及蛋白質。如表 4.2 結果顯示各組(控制組、15P 組、50P 組)分析營養品補充前及補充後在熱量、蛋白質攝取量及熱量建議量百分比、蛋白質建議量百分比在統計上並未達顯著性差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL. 33.

(41) 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 兩組分析後如表 4.3 結果顯示，控制組在白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 這組，其實驗後測蛋白質攝取量與蛋白質建議量百分比分別顯著低於前測(p＜0.05），其餘各組間皆未達顯著性差異。三、營養品補充後對洗腎患者血液中白蛋白(Albumin）之影響如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的白蛋白(Albumin）平均值分別為控制組 3.86±0.21 g/dL、15P 組 3.89±0.32 g/dL、50P 組 3.83±0.31 g/dL，給予營養補充品後，三組的白蛋白(Albumin）平均值分別為控制組 3.80±0.21 g/dL、15P 組 3.86±0.27 g/dL、50P 組 3.86±0.35 g/dL，其補充營養品前後之血清白蛋白三組之組內分析無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 之 15P 組，在補充營養品後之血清白蛋白顯著低於前測(p ＜0.05），其餘五組補充營養品前後之血清白蛋白之組內分析無顯著性差異。如圖 4.1 所示，三組的血清白蛋白在給予營養品補充前後，三組之組間分析並未達顯著差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.9 所示，在 50P 組之白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 的受試者中，給予營養品補充後白蛋白變化值，顯著高於白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 其他三組(控制組、15P 組、50P 組）(p＜0.05），其餘均未達顯著性差異。四、營養品補充後對洗腎患者血液中血色素(Hemoglobin）之影響. 34.

(42) 如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的血色素(Hemoglobin）平均值分別為控制組 11.28±1.65 g/dL、15P 組 10.42±1.59 g/dL、50P 組 10.68±1.47 g/dL，給予營養補充品後，三組的血色素(Hemoglobin）平均值分別為控制組 11.04±1.69 g/dL、15P 組 10.30±1.00 g/dL、50P 組 10.62 ±1.49 g/dL，其補充營養品前後之血色素三組之組內分析無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 之 15P 組，在補充營養品後之血色素顯著低於前測，白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 之 15P 組在補充營養品後之血色素顯著高於前測 (p＜0.05)，其餘四組補充營養品前後之血色素之組內分析無顯著性差異。如圖 4.2 所示，三組的血色素在給予營養品補充前後，三組之組間分析並未達顯著差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.10 所示，在 15P 組之白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 的受試者中，給予營養品補充後血色素變化值，顯著高於白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 15P 組(p＜0.05），其餘均未達顯著性差異。五、營養品補充後對洗腎患者血液中尿素氮(Bun）之影響如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的尿素氮(Bun）平均值分別為控制組 63.14±18.60 mg/dL、15P 組 60.67±14.96 mg/dL、50P 組 63.33±12.48 mg/dL，給予營養補充品後，三組的尿素氮(Bun）平均值分別為控制組 61.36±13.19 mg/dL、15P 組 55.25±14.91 mg/dL、50P 組 68.5 ±19.79 mg/dL，其補充營養品後 15P 組之尿素氮顯著低於前測(p＜. 35.

(43) 0.05），其餘二組之組內分析無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 之 15P 組，在補充營養品後之尿素氮顯著低於前測(p＜ 0.05），其餘五組補充營養品前後之尿素氮之組內分析無顯著性差異。如圖 4.3 所示，三組的尿素氮在給予營養品補充前後，三組之組間分析並未達顯著差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.11 所示，均未達顯著性差異。六、營養品補充後對洗腎患者血液中肌酐酸(Creatinine）之影響如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的肌酐酸(Creatinine）平均值分別為控制組 9.38±1.43 mg/dL、15P 組 8.52±1.96 mg/dL、50P 組 9.55±0.69 mg/dL，給予營養補充品後，三組的肌酐酸(Creatinine）平均值分別為控制組 9.12±1.61 mg/dL、15P 組 7.89±1.56 mg/dL、50P 組 9.73 ±0.65 mg/dL，其補充營養品後 15P 組之肌酐酸顯著低於前測(p＜0.05），其餘二組之組內分析無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 之控制組，在補充營養品後之肌肝酸顯著低於前測(p＜ 0.05），其餘五組補充營養品前後之肌肝酸之組內分析無顯著性差異。如圖 4.4 所示，三組的肌酐酸在給予營養品補充前後，三組之組間分析並未達顯著差異。. 36.

(44) 將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.12 所示，均未達顯著性差異。七、營養品補充後對洗腎患者血液中鈉離子(Sodium）之影響如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的鈉離子(Sodium）平均值分別為控制組 137.86±2.25 mEq/L、15P 組 137.58±3.09 mEq/L、50P 組 137.67±2.46 mEq/L，給予營養補充品後，三組的鈉離子(Sodium）平均值分別為控制組 139.71±1.86 mEq/L、15P 組 140.00±2.76 mEq/L、50P 組 140.67±2.10 mEq/L，其補充營養品後控制組與 50P 組之鈉離子顯著高於前測(p＜0.05），15P 組之組內分析則無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 之 50P 組，在補充營養品後之鈉顯著高於前測(p＜0.05），白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 之控制組，在補充營養品後之鈉顯著高於前測(p＜0.05），其餘四組補充營養品前後之鈉之組內分析無顯著性差異。如圖 4.5 所示，三組的鈉在給予營養品補充前後，三組之組間分析並未達顯著差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.13 所示，均未達顯著性差異。八、營養品補充後對洗腎患者血液中鉀離子(Potassium）之影響如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的鉀離子(Potassium）平均值分別為控制組 4.39±0.49 mEq/L、15P 組 4.47±0.76 mEq/L、50P 組. 37.

(45) 4.54±0.45 mEq/L，給予營養補充品後，三組的鉀離子(Potassium）平均值分別為控制組 4.70±0.66 mEq/L、15P 組 4.68±0.64 mEq/L、50P 組 4.63 ±0.54 mEq/L，其補充營養品後控制組之鉀離子顯著高於前測(p＜ 0.05），15P 組與 50P 組之組內分析則無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，白蛋白(Albumin） ≦3.8 g/dL 之控制組，在補充營養品後之鉀顯著高於前測(p＜0.05），其餘五組補充營養品前後之鉀之組內分析無顯著性差異。如圖 4.6 所示，三組的鉀在給予營養品補充前後，三組之組間分析並未達顯著差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.14 所示，均未達顯著性差異。九、營養品補充後對洗腎患者血液中鈣離子(Calcium）之影響如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的鈣離子(Calcium）平均值分別為控制組 9.36±0.69 mg/dL、15P 組 9.60±0.74 mg/dL、50P 組 9.55 ±0.69 mg/dL，給予營養補充品後，三組的鈣離子(Calcium）平均值分別為控制組 9.44±0.88 mg/dL、15P 組 9.61±0.82 mg/dL、50P 組 9.73±0.65 mg/dL，其補充營養品後各組之組內分析皆無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，白蛋白(Albumin） ≦3.8 g/dL 之 50P 組，在補充營養品後之鈣顯著高於前測(p＜0.05），其餘五組補充營養品前後之鈣之組內分析無顯著性差異。. 38.

(46) 如圖 4.7 所示，三組的鈣在給予營養品補充前後，三組之組間分析皆未達顯著差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.15 所示，均未達顯著性差異。十、營養品補充後對洗腎患者血液中磷離子(Phosphorus）之影響如表 4.4 所示，在給予營養品補充前，三組的磷離子(Phosphorus）平均值分別為控制組 3.85±1.36 mg/dL、15P 組 4.17±1.27mg/dL、50P 組 4.65±1.06mg/dL，給予營養補充品後，三組的磷離子(Phosphorus）平均值分別為控制組 3.71±1.40 mg/dL、15P 組 3.82±0.78mg/dL、50P 組 4.85 ±1.37mg/dL，其補充營養品前後各組之組內分析皆無顯著性差異。如表 4.5 所示，將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白 (Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL，在補充營養品前後各組之組內分析皆無顯著性差異。如圖 4.8 所示，三組的磷在給予營養品補充前後，三組之組間分析皆未達顯著差異。將每一組(控制組、15P 組、50P 組）分成白蛋白(Albumin）≦3.8 g/dL 與白蛋白(Albumin）＞3.8 g/dL 六組做組間分析後，如圖 4.16 所示，各組均未達顯著性差異。. 39.

(47) 表 4.1：受試者基本資料分析. 註: 數值以 mean±SD 表示, a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) BMI=Body mass index. 40.

(48) 表 4.2：各組之飲食攝取狀況與建議量之比較. 控制組(n=14). 15P 組(n=12). 50P 組(n=12). 補充前. 補充後. 補充前. 補充後. 補充前. 補充後. 1494.9±299.7. 1480.5±258.5. 1323.9±150.6. 1366.6±125.5. 1526.5±364.1. 1501.6±358.4. 達熱量建議量(%). 81.3±16.6. 80.6±15.3. 78.8±10.4. 81.5±10.6. 90.2±17.8. 88.8±18.2. 蛋白質. 58.3±12.1. 56.7±10.0. 49.7±7.3. 50.8±5.5. 58.8±9.5. 59.1±12.9. 達蛋白質建議量(%). 74.9±14.4. 72.1±12.7. 69.3±9.2. 71.3±10.8. 85.8±13.1. 86.4±18.3. 熱量. 註: 數值以 mean±SD 表示, 以成對樣本 t 檢定進行組內分析，p<0.05 表示補充後與補充前有顯著差異. 41.

(49) 表 4.3：各組依白蛋白分組後，飲食攝取狀況與建議量之比較控制組(n=14) 白蛋白≦3.8 g/dL (n=6) 補充前熱量. 補充後. 15P 組(n=12). 白蛋白＞3.8 g/dL (n=8) 補充前. 補充後. 1607.1±192.6 1606.0±160.5 1410.7±348.4 1386.4±286.4. 白蛋白≦3.8 g/dL (n=6) 補充前. 補充後. 50P 組(n=12). 白蛋白＞3.8 g/dL (n=6) 補充前. 補充後. 1292.8±131.5 1334.3±106.2 1355.0±174.1 1398.8±144.5. 白蛋白≦3.8 g/dL (n=5) 補充前. 補充後. 白蛋白＞3.8 g/dL (n=7) 補充前. 補充後. 1365.3±302.6 1333.3±339.9 1641.6±380.6 1621.7±343.5. 達建議量(%). 86.9±19.1. 86.8±18.0. 77.1±14.4. 73.0±12.0. 76.3±11.5. 79.0±12.5. 81.4±9.5. 84.1±8.7. 80.7±12.6. 78.6±13.8. 97.0±18.7. 96.0±18.2. 蛋白質. 64.3±4.8. 61.2±5.0*. 53.8±14.2. 53.4±11.7. 48.7±8.3. 49.8±5.6. 50.6±6.9. 51.8±5.7. 55.0±13.0. 53.3±14.3. 61.5±5.6. 63.3±10.9. 達建議量(%). 78.8±6.1. 75.0±6.7*. 70.2±18.0. 69.8±16.0. 68.5±9.9. 70.8±13.6. 70.2±9.3. 71.9±8.3. 80.1±15.1. 77.7±17.8. 89.9±10.8. 92.6±17.2. 註: 數值以 mean±SD 表示，＊表示各組營養品補充前後有顯著性差異(p<0.05)，以成對樣本 t 檢定進行組內分析. 42.

(50) 表 4.4：各組在介入後血液生化值的變化控制組(n=14) 補充前. 補充後. 15P 組(n=12) 補充前. 補充後. 50P 組(n=12) 補充前. 補充後. 白蛋白(g/dL). 3.86±0.21. 3.80±0.21. 3.89±0.32. 3.86±0.27. 3.83±0.31. 3.86±0.35. 血色素(g/dL). 11.28±1.65. 11.04±1.69. 10.42±1.59. 10.30±1.00. 10.68±1.47. 10.62±1.49. 尿素氮(mg/dL). 63.14±18.60 61.36±13.19. 肌酐酸(mg/dL) 鈉離子(mEq/L). 9.38±1.43. 9.12±1.61. 137.86±2.25 139.71±1.86*. 60.67±14.96 55.25±14.91* 8.52±1.96. 7.89±1.56*. 137.58±3.09 140.00±2.76. 63.33±12.48 68.5±19.79 9.55±0.69. 9.73±0.65. 137.67±2.46 140.67±2.10*. 鉀離子(mEq/L). 4.39±0.49. 4.70±0.66*. 4.47±0.76. 4.68±0.64. 4.54±0.45. 4.63±0.54. 鈣離子(mg/dL). 9.36±0.69. 9.44±0.88. 9.60±0.74. 9.61±0.82. 9.55±0.69. 9.73±0.65. 磷離子(mg/dL). 3.85±1.36. 3.71±1.40. 4.17±1.27. 3.82±0.78. 4.65±1.06. 4.85±1.37. 註: 數值以mean±SD表示，＊表示各組營養品補充前後有顯著性差異(p<0.05) 以成對樣本t檢定進行組內分析. 43.

(51) 表 4.5：各組依白蛋白分組後血液生化值之變化控制組(n=14) 白蛋白≦3.8 g/dL (n=6). 15P 組(n=12). 白蛋白＞3.8 g/dL (n=8). 50P 組(n=12). 白蛋白≦3.8 g/dL (n=6) 白蛋白＞3.8 g/dL (n=6). 補充前. 補充後. 補充前. 補充後. 補充前. 補充後. 3.67±0.12. 3.68±0.21. 4.01±0.11. 3.89±0.17. 3.62±017. 3.68±0.25. 11.33±1.96. 11.37±1.95. 11.24±1.52. 10.80±1.56. 9.23±1.27. 9.97±1.28*. 補充前. 白蛋白≦3.8 g/dL (n=5). 補充後. 白蛋白＞3.8 g/dL (n=7). 補充前. 補充後. 補充前. 補充後. 4.17±0.14 4.03±0.15*. 3.54±0.21. 3.78±0.43. 4.03±0.18. 3.91±0.30. 11.60±0.76 10.63±0.55*. 10.28±1.86. 10.72±1.70. 10.96±1.21. 10.54±1.46. 白蛋白 (g/dL) 血色素 (g/dL) 尿素氮 (mg/dL). 58.17±20.44 56.67±12.77. 66.88±17.53 64.88±13.17. 58.50±20.93 55.50±20.11 62.83±6.55 55.00±9.21*. 59.60±11.46 68.40±318.. 66.00±13.34 68.57±22.17. 肌酐酸 (mg/dL). 8.98±1.53. 9.20±1.85. 9.68±1.38. 9.07±1.54*. 7.60±2.32. 7.21±1.75. 9.44±1.00. 8.58±1.08. 8.24±1.59. 8.70±1.91. 9.29±1.56. 9.12±1.81. 鈉離子 (mEq/L). 136.67±2.16 138.83±1.83* 138.75±1.98 140.38±1.69. 137.67±3.88 139.50±3.08 137.5±2.43 140.50±2.59. 137.80±2.49 140.80±2.39 137.57±2.64 140.57±2.07. 鉀離子 (mEq/L). 4.45±0.60. 5.02±0.64*. 4.35±0.42. 4.46±0.61. 4.45±1.07. 4.60±0.74. 4.48±0.37. 4.75±0.58. 4.42±0.64. 4.88±0.67. 4.63±0.27. 4.44±0.39. 9.22±0.58. 9.18±1.00. 9.48±0.78. 9.64±0.78. 9.57±0.80. 9.68±0.90. 9.63±0.76. 9.53±0.81. 9.26±0.55. 9.84±0.65*. 9.76±0.75. 9.66±0.69. 4.43±1.56. 4.27±1.88. 3.41±1.08. 3.29±0.81. 4.07±1.46. 3.87±0.99. 4.27±1.19. 3.77±0.60. 4.28±1.30. 4.78±1.36. 4.91±0.87. 4.90±1.49. 鈣離子 (mg/dL) 磷離子 (mg/dL). 註: 數值以mean±SD表示，以成對樣本t檢定進行組內分析，＊表示有顯著性差異(p<0.05). 44.

(52) a. △_白蛋白. a a. 控制組. 組別. 圖 4.1：各組在補充營養品後血清白蛋白之變化註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 45.

(53) a a. △_血色素. a. 控制組. 組別. 圖 4.2：各組在補充營養品後血色素之變化註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 46.

(54) a. △_尿素氮. a. a. 控制組. 組別. 圖 4.3：各組在補充營養品後血液中尿素氮之變化. 註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 47.

(55) a a. △_肌酐酸. a. 控制組. 組別. 圖 4.4：各組在補充營養品後血液中肌酐酸之變化註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 48.

(56) a a. △_鈉離子. a. 控制組. 組別. 圖 4.5：各組在補充營養品後血液中鈉離子之變化註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 49.

(57) a. a. △_鉀離子. a. 控制組. 組別. 圖 4.6：各組在補充營養品後血液中鉀離子之變化註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 50.

(58) a a. △_鈣離子. a. 控制組. 組別. 圖 4.7：各組在補充營養品後血液中鈣離子之變化註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 51.

(59) a. a. △_磷離子. a. 控制組. 組別. 圖 4.8：各組在補充營養品後血液中磷離子之變化註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定. 52.

(60) a. △_白蛋白. ab. ab b b. b. 組別. 圖 4.9：各組依白蛋白分組後補充營養品前後血清白蛋白之變化. 註: 1.a, b, c 不同標示表示有顯著性差異(p＜0.05) 2.使用變異數分析（one way ANOVA）進行組間分析，執行沙菲氏的多重比較檢定 3. 1：控制組血清白蛋白≦3.8 g/dL 2：控制組血清白蛋白＞3.8 g/dL 3：15P 組血清白蛋白≦3.8 g/dL 4：15P 組血清白蛋白＞3.8 g/dL 5：50P 組血清白蛋白≦3.8 g/dL 6：50P 組血清白蛋白＞3.8 g/dL. 53.