湧泉穴位踩壓在腦性麻痺兒童動作能力相關之成效研究

全文

(1)國立台中教育大學早期療育研究所碩士論文. 指導教授：林巾凱. 博士. 湧泉穴位踩壓在腦性麻痺兒童動作能力相關之成效研究. 研究生：劉繼邦. 撰. 中華民國一百年六月.

(2) 湧泉穴位踩壓在腦性麻痺兒童動作能力相關之成效研究中文摘要腦性麻痺幼童除了接受西醫門診復健治療外，往往還接受中醫治療。這種使用非主流醫療資源，在國外也很平常。在台灣將傳統中國醫學結合物理治療技術應用於患者，至今未能為受到重視。本研究的主要目的在：一、. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童肌肉張力的影響。. 二、. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童粗大動作的影響。. 三、. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童生活品質的影響。本研究為前後測對照組雙盲實驗設計。取樣以中部地區在醫院或機構. 內接受復健的 2-6 歲腦性麻痺患童，依據粗大動作能力隨機分派至實驗組或對照組。實驗組 7 名、對照組 7 名在參加本研究的第一天、第一個月後、第二個月後接受研究工具檢測。使用的統計方法包括描述性分析、卡方檢定、皮爾森相關考驗、無母數分析的曼-惠特妮考驗與 Wilcoxon 符號排序考驗。所有統計方法之顯著水準定為 0.05。實驗結果發現：一、. 湧泉穴踩壓會改善腦性麻痺幼童的部分肢體的肌肉張力。. 二、. 腦性麻痺幼童湧泉穴踩壓後會對粗大動作產生進步。. 三、. 湧泉穴踩壓後腦性麻痺幼童在生活品質會產生進步。 I.

(3) 湧泉穴位踩壓在短期可以改善 GMFCSⅠ、Ⅱ腦性麻痺兒童部分的肌肉張力、粗大動作能力與生活品質。由於取樣上的限制，在使用結果推論上需謹慎。. 關鍵字：關鍵字：腦性麻痺、腦性麻痺、湧泉穴、湧泉穴、穴位踩壓、穴位踩壓、肌肉張力、肌肉張力、動作能力、動作能力、生活品質. II.

(4) The Effects Of Acupressure of Yongquan Point for Movement Ability and Other Relations on Children with Cerebral Palsy Abstract Children with cerebral palsy treated not only with rehabilitation programs but also Traditional Chinese Medicine(TCM).. This non-mainstream health care. resources were also common in foreign countries. TCM with physical therapy for patients in Taiwan has failed to be taken seriously. The purposes of this research included those as follow: 1. discuss the effect of Yongquan point on the muscle tone of children with cerebral palsy. 2. discuss the effect of Yongquan point on the motor ability of children with cerebral palsy. 3. discuss the effect of Yongquan point on the quality of life of children with cerebral palsy. Method: The experimental design was pretest-posttest control group and double-blind experimental design. There were 7 pair children with cerebral palsy aged 2-6, recruited from hospital or institute in the central region of Taiwan, assigned randomly into control and experimental group in terms of gross motor ability. Control group accepted rehabilitation program and experimental group accepted additional acupressure therapy of Yongquan point. They received instruments to test at the first day, post the first month and second months. The statistical methods included descriptive analysis, Chi-square test, Pearson correlation, nonparametric analysis, Mann - Whitney test and Wilcoxon signed sorting test. The significance level of all statistical methods are setup at 0.05.. III.

(5) The experiment results show :1.Yongquan stimulation can improve the part of the body's muscle tone. 2. Yongquan stimulation can improve the gross motor ability. 3. Yongquan stimulation can improve quality of life. Yongquan acupressure can improve parts of the muscle tone, gross motor ability and quality of life of children with cerebral palsy in GMFCS levelⅠ、Ⅱ. Due to the limitation of sampling, it’s necessary to be more careful when making conclusion of test result.. Keywords: cerebral palsy, Yongquan point, acupressure, muscle tone, movement ability, quality of life. IV.

(6) 目次第壹章. 緒論……………………………………………………………1. 第一節研究動機與背景…………………………………………1 第二節研究目的與待答問題……………………………………5 第三節名詞定義與解釋…………………………………………6 第貳章. 文獻探討 ……………………………………………………7. 第一節腦性麻痺的定義、診斷與分類…………………………7 第二節腦性麻痺幼童的肌肉張力、動作與生活品質………..10 第三節中國的經絡學說 ………………………………………14 第四節湧泉穴的作用..…………………………………………16 第五節穴點與神經的關係..……………………………………19 第六節穴位按壓的成效………………………………………..21 第七節穴位按壓的相關影響因素……………………………..25 第參章. 研究方法……………………………………………………27. 第一節研究架構 ………………………………………………27 第二節實驗設計與流程 ………………………………………29 第三節研究對象 ………………………………………………31 第四節實驗設備 ………………………………………………32 第五節研究工具 ………………………………………………35. V.

(7) 第六節資料處理與統計分析 …………………………………38 第四章結果與討論……………………………………………………39 第一節. 受試兒童之基本資料…………………………………..39. 第二節. 踩壓力量與預測變項…………………………………..40. 第三節湧泉穴位踩壓的效果…………………………………..43 第五章. 結論與建議…………………………………………………..55. 第一節結論……………………………………………………..55 第二節. 研究限制………………………………………………..56. 第三節. 建議……………………………………………………..57. 參考文獻一、中文部分 ……………………………………………………58 二、英文部分 ……………………………………………………63 附錄附錄 1 臨床試驗受試者同意書………………………………………..73 附錄 2 問卷研究受訪者同意書………………………………………..80 附錄 3 受試者基本資料………………………………………………..85 附錄 4 圓型突出物踩壓時間記錄表…………………………………..86. VI.

(8) 表目錄表 3-1 前趨研究受試者基本資料 ……………………………………34 表 4-1 研究對象基本資料(卡方檢定)………………………………..39 表 4-2 研究對象基本資料……………………………………………..39 表 4-3 受試者踩壓基本資料….……………………………………....41 表 4-4 實驗組對照組 Mann-Whitney U Test 同質性檢定….……...43 表 4-5 實驗組 Wilcoxon Signed Ranks Test……………………....45 表 4-6 對照組 Wilcoxon Signed Ranks Test……………………....46 表 4-7 實驗組 Wilcoxon Signed Ranks Test……………………....46 表 4-8 對照組 Wilcoxon Signed Ranks Test……………………....47 表 4-9 實驗組 Wilcoxon Signed Ranks Test……………………....47 表 4-10 對照組 Wilcoxon Signed Ranks Test……………………..47 表 4-11 實驗組對照組 Mann-Whitney U Test 成效………………..52. VII.

(9) 圖目錄圖 3-1 圓型凸出物的位置與估計刺激足底的力量架構圖…………..27 圖 3-2 實驗架構圖……………………………………………………..28 圖 3-3 研究時間流程圖………………………………………………..30 圖 3-4 機械式壓拉力計 NK-10………………………………………..32 圖 3-6 未施壓前的壓力計狀況………………………………………..32 圖 3-7 施壓後的壓力計狀況…………………………………………..32 圖 3-8 站立台與機械式壓拉力計分析與模擬組合…………………..33 圖 3-9 臉譜量表………………………………………………………..33 圖 4-1 左足壓力與體重、身高、左足圍、BMI 之交叉散佈圖……..40 圖 4-2 右足壓力與體重、身高、左足圍、BMI 之交叉散佈圖……..41. VIII.

(10) 第壹章第壹章. 緒論. 第一節研究背景與動機在過去二、三十年，腦性麻痺的盛行率在已開發國家和發展中國家大約維持在每1000個活產兒童約有2位兒童致病(Christine Cans, De-la-Cruz, & Mermet, 2008; Odding, Roebroeck, & Stam, 2006)。腦性麻痺是嬰幼兒因為發展中的腦部受到損傷而導致在動作或姿勢上失常，並且排除因短時期、進行性的疾病或心智缺陷所造成的動作或姿勢上的異常(Ashwal et al., 2004; Carr, Reddy, Stevens, Blair, & Love, 2005; Rosenbaum P, 2006)。一般幼兒的動作能力，例如：翻身、坐、爬行、站、走等粗大動作能力會影響幼童日常生活與學習(Damiano, 2006)。腦性麻痺患童會因腦傷程度的不同而在這些動作、姿勢上會表現出不同程度的障礙，如果動作能力能夠提升，可以有較好的生活品質、身心健康與認知表現 (Beckung & Hagberg, 2002; Damiano, 2006; Dieruf et al., 2009; Liu et al., 2009; Mc Manus, Corcoran, & Perry, 2008; Shelly et al., 2008; Vargus-Adams, 2005)。腦性麻痺個案除了接受西醫門診復健治療外，往往還接受過中醫治療(孫茂峰，2006；廖華芳等，1997)。這種情形在研究者所接觸的腦性麻痺的幼兒更是常見。這種使用非主流醫療資源，在國外也很平常，以美國為例，Sanders 等人統計在南亞歷桑納地區有特殊需求的小孩有64％有使用補充性或是另類醫學治療的經驗(Sanders et al., 2003)。在美國本土一篇回顧的文章表示：近年來美國也越來越重視傳統中國醫學的價值(Gold et al., 2009)。田小平(2006)指出多點推拿按摩配合針刺能改善痙攣型腦性麻痺患童的肢體運動功能，有效地緩解其肢體痙攣狀態。研究者在治療患童時也會利用穴位按壓來降低痙攣型腦性麻痺兒童的肌肉張力，例如按壓手太陰肺經的魚際穴來降低手部屈肌之痙攣張力；按壓足少陰腎經的湧泉穴來降低足部蹠屈之痙攣張力。但是維持降低痙攣的時間並不長，以至於受痙攣所影響的肢體的姿勢控制與動作表現並不能得到 1.

(11) 改善。除此之外，治療師常常設計一些居家運動計畫希望家長能夠回家練習，以延續在醫院的治療效應(Hinojosa & Anderson, 1991; Liao, Liu, Liu, & Lin, 2007; Tyler & Kahn, 1976)。但是家長往往回應是沒時間訓練。探究其原因，家長已付出大量的心力以致於無力執行或是治療師設計的運動並不符合家庭日常生活作息，增加家庭困擾(Hinojosa & Anderson, 1991)。如果能夠找出一種有效的治療方式，就像貼扎所使用的肌內效貼布，在休息或日常生活中也能進行治療肌肉、關節問題。所以研究者想要將這「在休息或日常生活中也能進行治療」的概念運用在腦性麻痺幼兒的治療上，想要在踝足輔具或鞋墊內安置一圓形突出物既不影響平時的療育訓練與日常活動，又可能因為有刺激腳底湧泉穴，而降低張力，促進動作表現。如果可行，就能大大減少家長的負擔，又能促進患童的健康與改善生活品質。有許多文獻都證明腦性麻痺患者的動作能力與個人、照顧者或家庭生活品質息息相關，甚至影響到成人後的社會參與能力 (Bjornson et al., 2008; Davis et al., 2010; Davis et al., 2009; Kaya et al., 2010; W. Y. Liu, et al., 2009; Mc Manus, et al., 2008; Shikako-Thomas et al., 2009; Tarsuslu & Livanelioglu, 2010)。隨著近代醫療的進步，越來越多的研究將生活品質的改善當作醫療介入成效的依據 (Schalock, 2004) 。根據Maa等人(2003)的研究發現透過針灸或穴位按壓可以活化並增強身體的防禦和修復系統，進而改善慢性氣喘病人與健康相關的生活品質。卓靜宜(2002)研究「穴位指壓對末期腎臟疾病患者之疲憊感、生活品質和憂鬱之成效探討」中發現，湧泉穴位按壓可以促進全身的血液循環、降低疲憊感、緩和全身疲勞，進而提高末期腎臟疾病患者的生活品質。因為穴位按壓是否會改善腦性麻痺患童的生活品質的議題尚未有人探討，所以這個議題是本研究想要探討的主題之一。參考台灣相關文獻發現，探討穴位按壓對身體所產生的效益大都是以護理專業的研究居多，且執行穴位按壓場所多為護理人員的工作職場。(吳樺姍、林麗嬋，2003；徐薇、許蕙纓、孫嘉玲，2006；張惠甄、劉曉玫、李依純、陳萱 2.

(12) 芳、周培萱，2006)。相對於護理專業人員在穴位按壓方面的研究成果，在台灣物理治療領域內的學者則沒有相關的研究探討中國傳統醫學中的穴位按壓結合物理治療技術應用於腦性麻痺患者的議題。物理治療師往往需要花費每周二至五次每次30分鐘以上的時間與人力才能在腦性麻痺患童的動作發展與姿勢問題上獲得進展 (曾怡真、蘇瑞雲、林裕晴，2008； Deitz-Curry, 2001)。反觀中國大陸，在小兒復健醫學領域探討中國傳統醫學使用針灸、推拿、按摩結合物理治療來治療腦性麻痺兒童的學術文章則是主流，短期內能有效地提高腦性麻痺患童的整體粗大運動功能，而且獲得的粗大運動功能提高的能力可以在短期內得到維持，效果顯著(王軍英，2002；史惟，2004；史惟等，2007；田小平，2006；孟秀會， 2007；馬海霞， 2006；鮑超，2005)。針對台灣物理治療界欠缺此類型的研究，所以提出”單一刺激方法”及”定量刺激”結合踝足輔具與鞋墊提出單一定位的穴位刺激點，並量化刺激的力量的研究計畫：「湧泉穴位按壓在腦性麻痺兒童動作能力之成效研究」，將徒手穴位按壓原理透過壓力計轉換成圓型突出物安置在踝足輔具或鞋內以持續性的足底湧泉穴刺激，減輕穴位按壓的人力負擔、節省治療時間並提高穴位按壓治療的客觀性、科學性與可重複性。在中國，幾乎所有醫院除了運動治療外都會採用推拿療法中的推、拿、按、壓、摩、揉、擦、滾、搖、扳等方法來治療腦性麻痺患童(史惟等，2007；曹仁發，2003)。在台灣物理治療大多採用被動關節活動、肌力訓練、耐力訓練、姿態訓練、運動治療、行走訓練、平衡訓練或是誘發技術來治療腦性麻痺兒童。針對治療腦性麻痺兒童的關節攣縮或活動度受限制的問題會採用類似推拿療法中的搖法、扳法的被動關節運動來治療腦性麻痺兒童。所以在臨床治療手法上這兩個地區是有差異的。傳統中醫推拿治療具有疏通經絡、理筋復位、舒筋緩急、滑利關節和鬆解沾黏組織的功能。在各類運動系統疾病，能夠直接有效調節肌肉關節功能，改善局部血液循環，減輕肌纖維間結締組織增生，促進肌肉生理功能恢復。有很 3.

(13) 多文獻指出推拿治療可以促進腦性麻痺兒童的運動功能的恢復(史惟，2004；劉振寰，2010；謝克功，2008)。湧泉穴位於足心前三分之一的凹陷中，是足少陰腎經的井穴。腎主藏精，又主命門之火，精能生髓充腦，命火能溫煦腦髓。若腎精不足，髓海空虛，則腦失所養。針刺湧泉穴具有醒腦開竅，充養腦髓的作用(李霄茜、尤艷利，2009)。本次研究所採用刺激腳底腎經湧泉穴的方式是在踝足輔具或是鞋底與腳接觸之處，施以一突出物，利用行走、站立或休息時，突出物與腳底湧泉穴的接觸來達到上述推、按、揉、壓、扳和搖的方法。但是此種方法對腦性麻痺幼兒肌肉張力或運動功能是否有影響，目前還缺乏足夠的臨床證據。此外腦性麻痺患童在粗大動作功能分類中的等級與踩壓圓形突出物力量的大小是否有關係？功能越好，能承受的力量越大嗎？身體重高指數（Body Mass Index,簡稱 BMI）與圓形突出物力量的大小是否有關係？越胖的腦性麻痺幼童，能承受的力量越大嗎？研究者希望針對 2-6 歲的腦性麻痺幼童，觀察使用圓形突出物持續刺激足底湧泉穴的效應及圓形突出物與腦性麻痺患童在粗大動作功能分類中的等級、身體重高指數的關係做深入的研究。. 4.

(14) 第二節研究目的與假設一、研究目的期望應用中醫穴位按壓理論，藉由足底湧泉穴位的點壓，應用在臨床物理治療的實務上，增進腦性麻痺幼兒的粗大動作功能並減輕家屬居家復健計畫執行的負擔。 1.. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童肌肉張力的影響。. 2.. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童粗大動作的影響。. 3.. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童生活品質的影響。. 二、研究問題 1.. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童肌肉張力會產生影響嗎？. 2.. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童粗大動作會產生影響嗎？. 3.. 探討湧泉穴踩壓對腦性麻痺患童生活品質會產生影響嗎？. 三、研究假設 1.. 踩壓湧泉穴會改善腦性麻痺患童異常的肌肉張力。. 2.. 踩壓湧泉穴會改善腦性麻痺患童粗大動作的品質。. 3.. 踩壓湧泉穴會改善腦性麻痺患童生活品質。. 5.

(15) 第三節名詞解釋腦性麻痺：是發生在胎兒或嬰兒時期正在發育的大腦的非進行性損傷而導致永久性的動作與姿勢發展失常並造成活動受限的ㄧ種族群(Rosenbaum , 2006)。腦性麻痺的診斷：一個幼童呈現動作發展里程碑落後並且出現不正常的肌肉張力或是動作模式的差異(Olney, 2006)。本研究的腦性麻痺患童為經醫師診斷罹患腦性麻痺，生理年齡在 2-6 歲之間的兒童。穴位按壓法(Acupressure)：穴位按壓法與中醫穴點共用相同位置。穴位按壓法使用手指施與一穩定壓力於針刺穴位處。在傳統中國醫學常使用此法來緩解疼痛，治療傷害與疾病 (L. Hsieh et al., 2006)。本研究所採用的按壓力量是腦性麻痺幼童站立於測量平台上利用身體重量透過踩壓圓形突出物的足底反作用於按壓點(湧泉穴)所測的力量。範圍設定在五公斤以下。湧泉穴：湧泉名見於《靈樞•本輸》：腎出於湧泉，湧泉者，足心也，為井木。為足少陰腎經之井穴，足少陰脈氣所出之處，位於足底，足趾曲屈時呈凹陷處，功擅潛陽鎮靜、蘇厥醒神、降逆納氣、通經活絡、教寒除濕，能治内、外、婦、兒等科多種疾病 (楊振杰、王銳，2009)。本實驗的湧泉穴的定義為位於足底，在第二及第三蹠骨之間，足趾曲屈時呈凹陷處。. 6.

(16) 第貳章文獻探討本研究主旨在探討腦性麻痺兒童接受穴位按壓後的動作能力的變化量。與此研究相關的文獻歸納整理包括五個部分「腦性麻痺的定義、診斷與分類」、「腦性麻痺的粗大動作、肌肉張力與生活品質」、「中國經絡學說」、「穴位按壓的成效」和「穴位按壓的相關影響因素」，並加以探討。第一節腦性麻痺的定義、腦性麻痺的定義、診斷與分類一、腦性麻痺的定義腦性麻痺是兒童最常見的動作障礙疾病。西方醫學對腦性麻痺的定義是發生在胎兒或嬰兒時期正在發育的腦部受到非進行性損傷而導致永久性的動作與姿勢發展失常並造成活動受限的ㄧ群兒童。除了動作問題外還常伴隨著感覺、知覺、認知、溝通和行為異常與癲癇和次發性的肌肉骨骼問題 (Cans et al., 2008; Rosenbaum et al., 2007)。腦性麻痺的動作發展異常通常在嬰幼兒18個月以前就已呈現。腦性麻痺患童表現出不正常的姿勢控制、動作形態、肌肉張力與異常的肌肉控制。腦性麻痺患童因為腦部在發展早期受到損傷所以與後天性腦傷對兒童的發展影響並不一樣。腦性麻痺患童常因為感覺、知覺、認知、溝通和行為異常與癲癇和次發性的肌肉骨骼問題而影響到學習與知覺發展的經驗 (Rosenbaum, et al., 2007)。二、腦性麻痺的診斷一個幼童呈現動作發展里程碑落後並且出現不正常的肌肉張力或是動作模式。當出現上述症狀時，就需要診斷是否罹患腦性麻痺。腦性麻痺的診斷：(1)引起腦性麻痺的腦部損傷為非進行性；(2)引起運動障礙的病變部位在腦部；(3)癥狀在嬰兒期出現；(4)有時合併智力障礙、癲癇、感覺障礙、知覺障礙及其他異常；(5)除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發育遲緩 (中華兒科雜誌編輯委員會，2005；Krigger, 2006; Olney, 2006)。腦性麻痺的診斷是需要對患童作完整的病史回顧、身體檢. 7.

(17) 查與相關輔助檢驗。檢查嬰幼兒的反射反應是很重要的。例如：一般小兒在六個月以上是很少出現 Moro 反射或是除了痙攣型半身偏癱腦性麻痺患童幼兒很少在十二個月齡之前發展出慣用手。當發現幼童有不正常的肌肉張力或是動作模式時，首先要排除進行性的遺傳神經或代謝疾病的可能性。實施檢查的臨床判斷以觀察到的症狀、家庭史與其它可能影響診斷的因子都需要釐清。特定醫學實驗室檢驗、大腦影像學檢查(例如：電腦斷層攝影、磁場共振攝影與超音波)等是都有助於診斷的工具。其他腦性麻痺患童常常伴隨發生的障礙，例如：視覺、聽覺障礙、癲癇、知覺問題與智障等，都有助於診斷是否為腦性麻痺。三、腦性麻痺的分類目前腦性麻痺的分類有以下四類，分別是動作異常(motor abnormalities)類【包括異常的動作型態(nature and typology of the motor disorder)與不同程度的功能性動作能力(functional motor abilities) 】、伴隨腦性麻痺的其他損傷類 (accompanying impairments)、解剖與神經影像發現(anatomical and neuro-imaging findings)類【包括肢體損傷影響分佈(anatomic distribution) 與神經影像檢查發現】、原因與發病時間(causation and timing)類(Rosenbaum, et al., 2007)。腦性麻痺患童依動作異常(motor abnormalities)分為痙攣型(spastic)、動作失調型(ataxic)、運動不良型(dyskinetic)等(Cans, 2000)。肢體損傷影響分佈 (anatomic distribution)可區分為偏癱(hemiplegia)、雙癱(diplegia) 、四肢癱 (quadriplegia)等(Koman, Smith, & Shilt, 2004)。在功能性動作能力(functional motor abilities)分類中，目前廣為使用於腦性麻痺動作能力分類上的是粗大動作功能分類系統 (Gross motor function classification system, GMFCS)，此分類系統基於腦性麻痺患童自我啟動能力與特別強調在坐姿、轉位與移動等三個面向的能力。從0-18歲共分為2歲以下，2-4歲、4-6歲、6-12歲、12-18歲五個年齡層，每個年齡層又依能力分為五個等級，從第一級的輕微受限到第五級的即使使用輔具，活動仍然大量受限(Palisano, Rosenbaum, Bartlett, & Livingston, 2007; R. J. 8.

(18) Palisano et al., 2000)。目前在物理治療界較常使用動作異常(motor abnormalities)類、肢體損傷影響分佈(anatomic distribution)類與不同程度的功能性動作能力(functional motor abilities)類。本研究所要探討是所有類型的腦性麻痺患童。而腦性麻痺患童在中醫的臨床症狀可納入“五遲”、“五軟”、“五硬”、 “癡呆” 、“痿症”、“拘攣”等現象。【《張氏醫通•嬰兒門》謂“五遲者，立遲、行遲、齒遲、發遲、語遲是也”、“《嬰童百問》曰“五軟者，頭軟、項軟、手軟、腳軟、肌肉軟是也”、《幼幼集成》曰“五硬者，手硬、足硬、口硬、肌肉硬、頭項硬也” 與“拘攣”出自《素問•繆刺論》。或作痀攣。屬筋病，多因陰血不足，風寒濕熱侵襲以及瘀血留滯所致。其症狀為四肢難以彎屈伸直，活動不能自如。】這些症狀皆與西醫臨床腦性麻痺分類中的動作異常(motor abnormalities)類、伴隨腦性麻痺的其他損傷類(accompanying impairments)相符。本研究既然以中國醫學的理論為基礎，所以本研究要探討的對像是所有類型的腦性麻痺患童。. 9.

(19) 第二節腦性麻痺幼童的肌肉張力腦性麻痺幼童的肌肉張力、童的肌肉張力、動作與生活品質腦性麻痺患童因為有張力的問題，所以就會影響到動作控制，動作控制的問題又會影響到生活品質的問題。因此以下分成幾點來探討。一、腦性麻痺患童的張力問題有神經支配的肌肉存在著黏性與彈性的特質，這種黏性與彈性的“力”需要肌肉處在休息狀態時，被動牽拉肌肉才可察覺。在臨床上，“張力”是病人的肌肉處在放鬆狀態時，肌肉對被動牽拉動作所產生的阻力(Sanger, Delgado, Gaebler-Spira, Hallett, & Mink, 2003)。腦性麻痺患童的張力問題常常困擾著治療人員。常見的張力問題有高張力、混合型與低張力。在臨床上描述腦性麻痺患童的主要神經學徵狀之一就是痙攣(Spasticity)(Christine Cans, et al., 2008)。 Sanger、Delgado、Gaebler、Hallett和Mink(2003)認為痙攣是高張力(Hypertonia) 的一種型式，至少出現以下兩種現象之一：1.肌肉阻力會對外來的強迫牽拉動作速度的增加而產生阻力上升的現象，肌肉阻力也會因為關節動作的方向，產生阻力的變化；2.外來的強迫動作在一個速度或關節角度閾值之上時會使肌肉阻力快速上升。另一種較簡單的定義是依外力牽拉的速度增加而增加被牽拉肌肉的張力反射與肌腱抽搐的反應而造成牽拉反射的過度激發，而造成阻力上升 (Tilton, 2009)。因為腦性麻痺而產生的痙攣會造成幼童功能的損傷、家長照顧的困難、不舒服和不良的身體形象。對痙攣的治療包含運動治療、矯具、限制引導式治療，口服藥物、化學去神經療法、脊髓腔內肌肉鬆弛劑(巴氯芬)注射療法、選擇性背根切除術治療和骨科手術等。為了有效的治療痙攣，可以將上述的治療方式合併；或是根據患童的需求而量身訂製 (Tilton, 2009)。痙攣會影響肌肉的生長與關節的相對位置，有的時候甚至會隨著年齡的增長而越加嚴重。所以痙攣影響著腦性麻痺幼童的發展、探索與玩耍所需的動作功能(Wu et al., 2010)。根據研究顯示，腦性麻痺幼童的步行姿勢與速度深受痙攣的影響 (Cimolin, Piccinini, Turconi, Crivellini, & Galli, 2010)。如果被動牽拉痙攣肌肉則隨著牽拉的速度越快則越易產生痙攣 (van den Noort, Scholtes, 10.

(20) Becher, & Harlaar, 2010; Y. N. Wu, et al., 2010)，進而影響其動作能力。雖然目前處理痙攣的方式除了 A 型肉毒桿菌注射是安全的介入方式外(Level A)，其它的處理方式例如使用藥物 diazepam (Level B), tizanidine (Level C), dantrolene, oral baclofen (Level U)或是使用注射的藥物例如 phenol, alcohol, continuous intrathecal baclofen or botulinum toxin type B (Level U) 皆屬於有毒性考慮、缺少數據支持或是有爭議的處理方式(Delgado et al., 2010)。總的來說，目前治療痙攣的主流仍然是物理治療、矯正輔具(bracing)和骨科肌肉骨骼手術等傳統醫療技術為主 (Koman, et al., 2004)。二、腦性麻痺患童的動作問題腦性麻痺患童的神經與功能的發展與觀察到的不正常的姿勢與動作控制異常損傷和日常活動失能情況息息相關。腦性麻痺患童失能的主要問題就是動作，而動作問題又常合併其他問題，例如：認知、社會與溝通問題。所以也就造成腦性麻痺患童複雜的失能問題。Beckung, Hagberg, Uldall與Cans (2008) 研究從1976-1996共計9012位的歐洲腦性麻痺兒童。發現在五歲可以獨立行走的有 54%，需要依賴輔具可行走的兒童占16%，沒有行走能力的兒童占30%。行走能力與腦性麻痺的類別高度相關，最可能會行走的類別依序是痙攣型單邊麻痺、痙攣型雙邊麻痺、運動不良型與協調不良型。而且行走能力與智能呈度、癲癇有無與視覺、聽覺嚴重損傷也有相關。在此研究中發現，不能走路與智力低於 50的嚴重腦性麻痺幼兒占全研究人數的20％。此研究認為走路能力可以當作腦性麻痺所有失能的指標。要了解腦性麻痺患童動作功能問題，首先就要能評量出腦性麻痺患童動作能力。一般評量動作能力是以正常幼童的動作發展里程碑來做對照。正常幼童的動作發展里程碑可以將它分成躺姿與翻身、坐、爬與跪、站與走、跑、跳共五種向度。Beckung, Carlsson, Carlsdotter和Uvebrant (2007) 等人以粗大動作功能分類系統(Gross Motor Function Classification System ,GMFCS) 將317位腦性麻痺兒童動作能力分為五種等級，再搭配粗大動作功能評量表(Gross Motor 11.

(21) Function Measure ,GMFM) 的分數來研究腦性麻痺幼兒的動作發展曲線，發現 GMFCS第一級的腦性麻痺幼兒在五歲時可以達到GMFM最高分數的90％，而且在七歲達到動作表現的頂點。相對的GMFCS第四級的腦性麻痺幼兒在五歲時可以達到GMFM最高分數的30％，動作表現以不再有變化 (也就是達到平原期)。GMFCS第五級的腦性麻痺幼兒在五歲時更只可以達到GMFM最高分數的 20％而已。所以腦性麻痺患童的動作能力與正常幼童的動作發展里程碑相比腦性麻痺患童的動作發展可能比較慢，達到穩定平原期的時間可能越早 (Russell et al., 1993)。其他腦性麻痺患童常見的動作問題還有：異常動作與姿勢、平衡反應缺損、神經肌肉協調能力不良、肌肉與肌耐力不足等問題 (廖華芳，2008)。三、腦性麻痺患童的生活品質問題一般生活品質所討論的議題以其所關注的面向來設計問卷題目。以兒科生活品質記錄（Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQLTM）為例，它關注在兒童或青少年與健康相關的生活品質議題。所以問卷內容包含身體健康與活動面向、心理感覺面向、社會互動面向與學校活動功能面向。腦性麻痺是一種非進行性的疾病，但是病況有可能隨著時間的改變，而呈現複雜的問題。雖然照顧幼兒是為人父母者天經地義的責任，但是身為一個身心障礙兒童的家長，特別是有可能終身需要日常生活協助的腦性麻痺患童的家長，照顧的意義就顯現出不同的涵義(Raina et al., 2005) 。根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)對生活品質的描述定義是：在自己生活的文化與價值體系情境中，個人對關於自己的目標、期望、標準和關切的事務的評判(Quality of life is defined as individuals' perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns.)(WHO , 1996)。可見如果能夠提升腦性麻痺患童的動作能力，使其趨近一般兒童的動作發展，就可降低家長體力的付出與精神壓力。吳姵錡 (2010) 研究腦性麻痺孩童父母親在生活品質量表及親職壓力量表上的生活品質、親職壓力皆明顯較一 12.

(22) 般兒童父母親差，且腦性麻痺孩童父母生活品質與親職壓力有顯著的高度負相關( r =-0.71)，當親職壓力越高時，其生活品質就越低。腦性麻痺患童與健康相關的生活品質普遍較低，生活品質降低的程度與腦性麻痺患童的嚴重度相關 (Vargus-Adams, 2005)。腦性麻痺患童的粗大動作能力的高低，可以預測腦性麻痺患童與身體健康相關的生活品質 (Liu et al., 2009)。評量生活品質可以讓提供服務的專業人員省思如何使此族群在日常活動中獲得最多的參與，並設計增強此族群生活品質的個別化治療策略 (Shikako-Thomas, et al., 2009)。所以在評量治療成效時，可以將生活品質列入。. 13.

(23) 第三節中國的經絡學說中國醫學認為“氣”與 “血”是人體生命活動的基本物質。氣血運行經脈之中，而濡潤營養全身。中醫的經絡系統在身體內屬於臟腑等器官，向外連接到皮膚、肢體與關節，溝通於人體的內外表裡。所以經絡系統就像人體的血管一樣可以將氣血輸送到身體各處。人體氣血，在生理上是臟腑經絡等組織器官運行功能活動之物質基礎；病理上則因氣血的失常或經絡運行氣血的功能發生障礙而導致一系列的病理變化 (江裕陽，2006；承澹盦，2008；黃維三，1985)。故《素問•調經論》：「氣血不和，百病乃變化而生」。辨證論治是中醫學的基本特點之一，也是中醫學的精華所在，在其理論體系和醫療實踐中佔有舉足輕重的地位。辨證，就是將四診(望、聞、問、切)所收集的症狀和體征資料，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位以及邪正之間的關係，概括、判斷為某種性質的證。證，也叫證候，是對疾病過程中機體病理生理變化某一階段的綜合表現和概括，如病位、病因、病性及病勢等，是致病因素與機體反應性兩方情況的綜合，反映的是疾病過程中某一階段的病理變化的本質(朱梅, 2008)。中醫治病有這樣一個流程：法隨證立，方依法制。因為證候是立法遣方用藥的依據。朱梅 (2008) 透過證候四診合參指標的次數分佈、聚類分析及中醫的辯證分型標準與西醫的動作異常分類結合將腦性麻痺患童的臨床症狀分為： 1.. 痙攣型腦性麻痺患童主要病變在錐體系，以肌張力亢進、運動功能障礙為主要特徵。臨床表現為上肢肘關節屈曲，腕關節掌屈，手握拳，拇指內收，髖關節屈曲、內收、內旋，膝關節屈曲，足蹠屈成尖足。而肝腎不足、陰虛風動、痰瘀阻滯證的臨床表現有運動發育落後，關節強硬，關節活動不利。因而痙攣型腦性麻痺患童大多歸屬於肝腎不足、陰虛風動、痰瘀阻滯證。. 2.. 肌張力低下型腦性麻痺患童表現為缺乏抗重力伸展能力，患兒呈低緊張狀態，自主運動功能低下，抬頭、坐位都很困難。由於肌張力低下，患兒常 14.

(24) 取仰臥位，四肢外展、外旋，形成蛙姿位。而脾腎虧虛、心脾兩虛證的臨床表現有運動發育落後，肢體萎軟，肌肉鬆弛。因而肌張力低下型腦性麻痺患童大多歸屬於脾腎虧虛、心脾兩虛證。 3.. 不隨意運動型腦性麻痺患童常表現為頭不能豎直呈低張力狀態，隨年齡的增長肌緊張逐漸增強，顏面、手、足等部位出現難以用意志控制的不隨意運動，精神越緊張症狀越重，安靜時不隨意運動減少，入睡後消失。而陰虛風動、脾虛肝亢證的臨床表現有關節活動不利，肢體扭轉、手足徐動，緊張時出現或加重，睡眠時消失。因而不隨意運動型腦性麻痺患童大多歸屬于陰虛風動、脾虛肝亢證。. 由以上論述可以發現腦性麻痺患童主要證候有肝腎不足證與脾腎虧虛證。《靈樞•本藏》：「經脈者，所以行血氣而榮陰陽，濡筋骨，利關節者也」。所以腦性麻痺患童的治療與中醫經絡系統中肝經、腎經與脾經有著密切的關係。透過中醫滋補氣血的方式來改善腦性麻痺患童動作、張力與生活品質。. 15.

(25) 第四節湧泉穴的作用湧泉穴是足少陰腎經的起始穴位。《針灸甲乙經》：腎出湧泉。湧泉者：木也。一名地沖，在足心陷者中，屈足卷指宛宛中，足少陰脈之所出也，為井。子午流註說難》：湧泉乃腎出之井穴，藏真下與腎，腎者主水，故穴在足心，名曰湧泉。統整中醫典籍對此穴位的作用分述如下：春秋戰國《黃帝內經•靈樞》熱病篇：風痙身反折，先取足太陽及膕中及血絡出血，中有寒，取三里。癃，取之陰蹻及三毛上及血絡出血，男子如蠱，女子如怚，身體腰脊如解，不欲飲食，先取湧泉見血，視跗上盛者，盡見血也。熱病，俠臍急痛，胸脅滿，取之湧泉與陰陵泉，取已第四針，針嗌裏；五邪篇：邪在腎，則病骨痛陰痺，陰痺者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項痛，時眩，取之湧泉、崑崙，視有血者，盡取之。唐朝孫思邈撰《千金翼方》卷二十：霍亂轉筋，灸湧泉六七壯。晉朝皇甫謐撰《針灸甲乙經》：熱中少氣厥寒，灸之熱去，煩心不嗜食，咳而短氣，善喘，喉痹，身熱，脊脅相引，忽忽善忘，湧泉主之；熱病，俠臍急痛，胸脅滿，取之湧泉與陰陵泉，取已第四針，針嗌裡；邪在腎，則病骨痛陰痺。陰痺者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項強痛，時眩。取之湧泉，昆侖，視有血者，盡取之；腰痛大便難，湧泉主之。少腹中滿，小便不利，湧泉主之。四肢不收，實則身疼痛，汗不出，目然無所見，怒欲殺人，暴痛引腰下節，時有熱氣，筋攣膝痛，不可屈伸，狂如新發，衄，不食，喘呼，少腹痛引嗌，足厥痛，湧泉主之。五指端盡痛，足不踐地，湧泉主之。肩背頭痛時眩，湧泉主之。瘖不能言，合谷及湧泉，陽交主之。宋竇材編輯，清代胡念庵參論的《扁鵲心書》指出：湧泉二穴，在足心宛中，治長年腳氣腫痛，或腳心連脛骨痛，或下肢腿腫，沉重少力。宋朝蘇東坡《蘇沈良方》:按摩兩腳心，及臍下腰脊間，皆令熱徹，且試行二十日，精神自已不同，覺臍下實熱，腰腳輕快，面目有光，久久不已。 16.

(26) 明朝楊繼洲著《針灸大成》卷一：泉湧、建裏，治心下痛，不欲食。卷六：主屍厥，面黑如碳色。咳吐有血，渴而喘。咳吐有血，渴而喘。坐臥起，目慌慌無所見，善恐，惕惕如人將捕之，舌感咽腫，上氣咽幹，煩心，心痛，黃疸，腸澼，股內後廉痛，痿厥，嗜臥，善悲欠，小腹急痛，泄而下重，足脛寒而逆，腰痛，大便難，心中結熱，風疹，風癇，心病饑不嗜食，咳簌身熱，喉閉舌急失音，卒心痛，喉痹，胸脅滿悶，頭痛，目眩，五指端盡痛，足不踐地，足下熱，男子如蠱，女子如娠，婦人無子，轉胞，不得尿。明朝哄哄道人曹士珩、元白氏所著《保生秘要》: 掌心無事任擦搓，早晚摩兩侸腎哄耳根湧泉；令人搓百四十回，固精多效。想湧泉穴，最能健步行動，略得運法，血脈自可以漸漸流通，而不傷筋，省氣。明高武撰《針灸聚英》：若心下滿刺湧泉。心痛：有風寒，氣血虛，食積熱。鍼太谿，然谷，尺澤，行間，建里，大都，太白，中脘，神門，湧泉。喉痹：鍼合谷，湧泉，天突，豐隆。寒熱痛痹，開四關而已之，凡刺者，使本神朝而後入，既刺也。使本神定而氣隨，神不朝而勿刺，神已定而可施，定腳處，取氣血為主意，下手處，認水木是根基，天地人三才也。湧泉同璇璣百會，上中下三部也。後跟痛在僕參求，承山筋轉並久痔，足掌下去尋湧泉，此法千金莫妄傳。頂心頭痛眼不開，湧泉下鍼定安泰。傷寒痞氣結胸中，兩目昏黃汗不通，湧泉妙穴三分許，速使周身汗自通。厥寒厥熱湧泉清。行間湧泉，主消渴之腎竭。癸合戊癸腎湧泉｛井木｝胸中藏結熱，遍體復黃痿，諸厥并無子，湧泉當奪魁。《百症賦》：行間、湧泉，主消渴之腎竭。清朝沈金鰲撰《沈氏尊生書》:《資生》：泉湧、建裡，治心下痛，不欲食。清朝梅啟照增輯的《驗方新編》：背熱如火，此虛火也。坐臥起，目慌慌無所見，善恐，惕惕如人將捕之，舌感咽腫，上氣咽乾，煩心，心痛，黃疸，腸澼，股內後廉痛，痿厥，嗜臥，善悲欠，小腹急痛，洩而下重，足脛寒而逆，腰痛，大便難，心中結熱，風疹，風癇，心病飢不嗜食，咳簌身熱，喉閉舌急. 17.

(27) 失音，卒心痛，喉痺，胸脅滿悶，頭痛，目眩，五指端盡痛，足不踐地，足下熱，男子如蠱，女子如娠，婦人無子，轉胞，不得尿。” 清朝程鵬程著《急救廣生集》指出：「擦足，每晚上床時，用珠算握趾，一手擦足心，如多至千數，少至百數，覺足心熱，將足趾微微轉動，二足更番摩擦。蓋湧泉穴在兩足心內，摩熱睡下，最能固精融血，康健延壽，益人之功甚多。」統整上述中醫典籍，湧泉穴集通經活絡，調整氣血，溝通臟腑，醒腦開竅於一穴。適用於與心、腎有關及腦部病症的疾患。根據中醫的五行相生相剋理論，湧泉穴主腎及其經脈循行部位的病症以及與腎有關的肝、脾、胃、心、肺等臟腑及骨、髓、腦的病症。腎主骨、生髓、腦為髓海、腎外開竅於耳、腎藏志。所以湧泉穴透過足少陰腎經和其他經絡聯繫，作用非常強大。. 18.

(28) 第五節. 穴點與神經的關係. 中國醫學需要與西方醫學接軌，才能讓其他國家認識中國醫學的奧秘。在近代已有越來越多的文獻使用西方醫學的神經學、解剖學的知識來研究穴道，並使用先進的功能性磁振造影儀器(Functional magnetic resonance imaging)來觀察刺激穴位後大腦活動的情形(Siedentopf et al., 2002)。以湧泉穴(K1)的位置來說，受腰椎第五節的感覺神經所支配。在其附近的韌帶、肌肉有足底筋膜，往內有屈短趾肌腱、屈長趾肌腱、蚓狀肌，在內深層為骨間肌，並接受薦椎第一與第二運動神經的支配。以足少陰腎經與足太陽膀胱經的走向來討論，在膝關節以下大約受腰椎第三、四、五節與薦椎第一、二的感覺神經所支配。肌肉的部分則受腰椎第五節與薦椎第一、二的感覺神經所支配。身體皮膚內含觸覺、疼痛與溫度接受器，接受外來刺激，將刺激訊號透過脊髓神經的背根神經元，經過脊髓傳輸至大腦皮質後，轉換成知覺。一般認為針刺能夠止痛的機轉，就是活化抗有害下降路徑(activate descending antinociceptive pathway )與抑制活化邊緣系統的神經協調(Wu et al., 1999)。經皮神經電刺激大鼠右足涌泉穴時大腦激活區域有雙側的額葉皮質 1 區、 2 區，雙側的扣帶皮質 1 區、2 區，對側的尾狀核、對側腦島葉皮質、大腦皮質後肢體代表區和頂葉皮質 1 區。經皮神經電刺激後老鼠疼痛閾值顯著增高，顯示針刺湧泉穴具有鎮痛效應；其機制可能與引起中樞神經內與痛有關的皮質區激活，進而使針刺部位的傳入衝動在中樞神經系統整合，並通過神經傳遞物質和激素的釋放而對疼痛產生抑制作用(楊琳 et al., 2005)。 Cho 等人(1998)使用針刺足太陽膀胱經與視覺相關的 BL67-BL60 的穴點，然後再使用閃光刺激眼球，使用功能性磁振造影儀來檢測 12 位實驗者枕葉視覺區的大腦活動的情形。發現針刺穴位與閃光皆能活化大腦視覺區的細胞。如果將針刺距離實驗穴點 2-5 公分的非穴點處，則發現枕葉視覺區的大腦細胞並沒有活化的情形。結果顯示某些古代中醫針灸文獻所預測的穴點功能的確能夠在大腦的特定部位產生作用。雖然針刺視覺相關的穴點並沒有直接的神經連接 19.

(29) 到枕葉視覺區，但是卻透過經絡的連結產生與直接刺激視神經的結果。 Zhang 等人(2004)指出在相同的脊髓神經所支配的區域，電刺激不同的穴點在功能性磁振造影儀會顯現出不同的大腦反應。這結果可以提供神經生物學的證據證明不同穴位的特異性。. 20.

(30) 第六節穴位按壓的成效穴位按壓是以手或手指刺激經絡上的穴點，不需要侵入人的身體，就可達到調整身體的“氣”，而使身體的機能恢復正常的ㄧ種手法 (曹仁發，2003)。針刺(acupuncture)穴位需要侵入人體，而且需要位置正確。穴位按壓可以有類似巴斯卡原理的效果，所以不需要如針刺穴位般準確，只要在執行治療穴位附近，有得氣的感覺，就可以達到活化臟腑功能、恢復身體健康的效用 (Kang, Sok, & Kang, 2009; Shin, Song, & Seo, 2007)。穴位按壓具有簡單操作，方便使用的特點。整理中國大陸的研究顯示：湧泉穴位按壓與針刺手法可以治療腰痛、失眠、腦中風的運動功能、頑固性呃逆 (打嗝)、高血壓等 (于娟，2004；王華蘭、尤艷利，2005；王雙龍，2008；何白露，2005；李德華、尤彩霞，2006；胡芬、李鳳葵、劉蕓、全彬、張愛潔，2000；涂新生，2009；竇桂芝，李霞、張華， 2006)。李霄茜和尤艷利針對中國大陸研究湧泉穴的概況指出：湧泉穴在治療各類疾病方面有著極其廣泛的應用，正如<針灸滋生經>云：“千金于諸穴皆分主之。獨於膏肓、三里、湧泉穴特云治雜病。是三穴者，無所不治也。”但是尚存在以下問題：(1)針刺方法以及刺激量缺乏統一標準，可重複性差，不利於廣泛交流與研究。(2)湧泉穴臨床應用雖然廣泛，但多為個人經驗總結，未得到現代醫學理論的充分闡述。(3)觀察多以近期療效為主，缺乏遠期療效的長期隨訪研究。故在今後的臨床研究中，如何在辨證論治的基礎上開展大規模長期隨訪的臨床研究，制定針灸量化標準，提升針灸治療的客觀性、科學性和可重複性，需要臨床工作者進一步的努力 (李霄茜、尤艷利，2009)。以下為其他各國穴位按壓成效: Chung, Hung, Kuo, Huang (2003)使用穴位按壓對產婦在第一階段分娩時陣痛與子宮收縮的成效發現，在第一產程之活動期，接受合谷及至陰穴點指壓的產婦其產痛有明顯減緩，指壓對子宮收縮則沒有影響。 Cho與Tsay (2004)研究使用穴位按壓與按摩對腎病末期病人疲勞感(fatigue) 21.

(31) 與沮喪感(depression)的影響。研究者針對62位執行血液透析的患者，分為實驗組(穴位按壓與按摩)與控制組(一般治療)。按壓足三里、三陰交、太谿與湧泉穴共四個穴位，每次按壓力量與時間為3-5公斤/秒/次，按五秒休息一秒，每一穴位按三分鐘，共計十二分鐘。按壓結束後再執行雙下肢按摩共三分鐘。總計穴位按壓與按摩共十五分鐘。每周執行三次，實驗期間為四周。實驗結果證實穴位按壓與按摩可以降低腎病末期病人的疲勞感(fatigue)與沮喪感 (depression)。 Hsieh、Kuo、Lee、Yen、Chien和Chen等人 (2006) 針對下背痛的病人比較穴位按壓與物理治療的療效發現，穴位按壓在失能程度(disability)，疼痛分數(pain scores)與功能程度(functional status)皆較物理治療有效，而且效益可以持續六個月以上。馬惠文、張曼玲與林綽娟 (2007) 發表一篇「以系統性文獻回顧檢視穴位按壓在護理實務的應用」的文章中，研究者目地在搜尋以穴位按摩為主要介入措施之臨床實驗性研究，檢視其適用對像／症狀、操作手法、照護成效及研究方法品質，以提出穴位按摩方案在護理實務的應用。該研究以質性系統性文獻回顧法(qualitative systematic review)搜尋1994至2005這十二年間，發表於 MEDLINE、EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trial、 CINAHL、中國期刊全文資料庫、中華民國期刊論文，索引以及台灣博碩士論文資訊網等六個資料庫，鍵入下列關鍵字：「穴位按摩、指針、指壓、穴位點壓、點穴及acupressure」，選取符合篩選標並排除重複出現，共找出71篇與穴位按摩相關之隨機分派或具控制對照組之臨床實驗性研究（RCT及CCT），進行文章的分析與整理。結果顯示(1)從文章中，由第一作者的身分及執行穴位按摩的場所得知，護理人員是提供相關研究最多的人，而穴位按摩場所均多為護理人員的工作職場。(2)在71篇文章中有69篇(97.2％)其穴位按摩照護成效效均呈正向結果。(3)71篇文章中，部分文章研究設計不夠嚴謹，經排除單篇無法歸納或經Jadad分數表，其研究品質評為1分的RCT文章，綜合34篇文章，研究發 22.

(32) 現穴位按摩技術常用於下列8個症狀：即1.噁心嘔吐症狀；2.原發性痛經；3.産痛；4.疲憊、憂鬰問題；5.睡眠障礙；6.焦慮；7.呼吸困難問題；8.促進腸胃道蠕動等症狀，卻沒有透過穴位按摩來研究肌肉張力、動作與生活品質變化的文章。 (4)分析穴位按摩操作手法包括：以溫和堅定，均勻而柔和的手法，採環形按揉、垂直按壓或兩者交替進行；從輕手法開始逐漸加重到3-5公斤的壓力，但須依個案年齡、性別、皮膚厚薄而有個別差異，隨時評估個案主觀感受，使穴位按摩處有酸、麻、脹、重、重、溫、電傳等“得氣“的感覺，這個力度必須是個案能忍受的，且按摩後個案會感到舒適，依此原則來調整按摩力度；平均每次穴按摩3-5分鍾，包括按摩前的放鬆及選穴多寡的考量，單次穴位按摩療程建議在10-15分鍾左右完成。 Chen、 Su、 Su、 Lin與 Kuo (2008) 研究穴位按壓與經絡按摩兩種方法對增加早產兒體重的效果。她們篩選了40位姙娠期小於34週，出生已7天以上，研究開始體重介於1400-1800公克與除了開放性動脈導管(patent ductus arteriosus, PDA)外沒有其他畸形的早產兒，隨機分入實驗組與控制組。實驗組每天在餵食前一小時執行中脘、足三里、湧泉穴位按壓各2分鐘、腹部搓法 (rubbing) 2分鐘、脾與胃經按摩各2分鐘與背部膀胱經揉法(kneeling)3分鐘，共計15分鐘。每天治療三次。實驗共執行10天。控制組則執行常規照護。每天記錄與測量嬰兒的體重與攝入牛奶的量。結果實驗組每日的體重增加明顯高於控制組。 Lin等人 (2009) 研究穴位按壓與蒙特梭利活動對機構中失智症住民躁動行為的成效發現，傳統中國醫學的穴位按壓與西方蒙特梭利活動對老人照顧是有助益的，同時提供照護人員這些介入方法的在職訓練對住民是有益處的。 Kang、Sok 與Kang. (2009) 研究穴位按壓對中風患者上肢功能、日常生. 活品質與心情(沮喪)的影響。他們按壓十四個穴點，每次執行十分鐘，每天一次，持續二星期。發現可以改善中風患者患側上肢功能，日常生活活動和降低沮喪的情緒。 23.

(33) Hsieh、Liou、Lee、Chen與Yen等人 (2010)比較使用隨機取樣臨床控制組實驗設計來觀察穴位按壓與肌肉鬆弛劑對治療慢性頭痛的療效研究發現，使用穴位按壓較肌肉鬆弛劑可有效的降低疼痛與提高生活品質，效果可長達六個月。此外作者建議使用BL2攢竹，GV20百會，GB20風池，TH21耳門和GB5懸顱穴為最常使用評估病因的穴位。上述這些文章中皆沒有提到以湧泉穴治療腦性麻痺兒童的文章。在國內只有一篇「足部按摩對腦性麻痺兒童粗動作發展之成效探討」未出版的碩士論文 (王淑冠，2006)。她使用吳神父所發展的足部按摩法為藍本融合中醫的經絡穴位治療理論，針對1歲10個月到6歲共計30位的腦性麻痺幼童為研究對象，實施每日一次，每次20分鐘之治療。研究結果發現對腦性麻痺兒童粗動作發展有顯著成效。但是她也是採用刺激多點與多位置的治療方法。由上述眾多文獻得知，使用穴位按壓可以治療多種疾病，在臨床上是有其應用的價值。. 24.

(34) 第七節穴位按壓的相關影響因素執行穴位按壓技術必須考慮它的相關影響因素，綜合判斷，才能提供正確而且有效的治療。對於腦性麻痺兒童特定部位按摩的療效，是建立在對其運動障碍及部位的正確評估，結合解剖學(anatomy)、肌動學(kinesiology)，神經生理學(neurophysiology)等知識，分析並了解造成肌肉張力、發展遲緩與姿勢異常的原因、性質及程度，而選擇適當的按摩手法。魯英與王雪峰指出在中國大陸，特定部位按摩目前在腦性麻痺的治療中是一種最常用的手法(魯英、王雪峰，2005)。穴位按壓在傳統中國按摩手法中是最基本的手法，使用方便，在台灣，根據研究題目，可以發現常由長期照護或內、外、婦、兒護理人員所研究並運用在護理作業中(吳樺姍、林麗嬋，2003；李佳晏，2007; 卓宜靜、蔡秀鸞，2004；侯慧明、陳麗麗、陳玉敏，2003，馬惠文等，2007; 陳玉黛、張元玫、白其卉，2006；楊曼華、林麗嬋，2007；鍾聿琳、洪麗嬌、郭素珍、黃俊喨，2003 ；Chen, et al., 2008; Shin, et al., 2007; Sun, Sung, Huang, Cheng, & Lin, 2010)。統整相關文獻發現患者的疾病與身體的功能狀況、穴位的選擇、按壓的力量、按壓手法與按壓時間的長短是執行穴位按壓應該要考慮到的影響因素 (馬惠文等，2007；常小榮、嚴潔、易受鄉、岳增輝、林亞平，2009；魯英、王雪峰，2005；鍾劍波，2003b ；Zhou, Chen, & Chen, 1993)。《素問·調經論》：“有者為實，無者為虛。”中國傳統醫學講究身體機能的平衡。身體如果處於虛弱狀態時，則要補虛。身體如果處於邪實狀態時，則要洩實(常小榮等，2009)。特定部位按摩的療效，是建立在對運動障礙及其部位的準確評價基礎上。對於腦性麻痺兒童張力過強的現象，使用輕、柔、緩的手法；如果張力過低則要使用較強較重的刺激。也就是以柔克剛，以剛濟柔 (魯英、王雪峰，2005)。一、穴位按壓手法的選用按摩、推拿是透過有技巧的手法作用於人體的特定部位，以調節人體的生理、病理狀況，達到治療效果。按摩推拿的手法有：按法、壓法、點法、揉法、 25.

(35) 摩法、擦法、拍打法與抖法等(曹仁發，2003；楊曼華、林麗嬋，2007)。根據患者、身體的機能（包含年齡、性別、疾病、身體狀況、胖瘦等），選用不同手法，來治療患者。以罹患腦性麻痺合併痙攣型四肢麻痺的幼兒舉例來說：患童多張力強，敏感。所以要刺激湧泉穴的手法就要輕、柔為主。所以使用按壓法、點法皆很適當。因為目前有關穴位按壓治療的研究還不多，所以尚未發現有不同按壓手法療效差異的研究。二、穴位按壓力量穴位按壓就是使用手指來按壓穴點，代替針刺來治療疾病的的ㄧ種操作技術。陳彥廷與施玉燕的研究指出，按壓成人穴位的力量大約 3-5 公斤(施玉燕， 2003；陳彥廷，2007)。根據 Lin 等人(2009)的研究指出實施按壓力量的一致性也就是測試者間信度(intrarater reliability)需要注意。個案需自覺：痛、麻、重、漲、痠的感覺。因為人為按壓力量的一致性容易被質疑，所以本研究採用模擬真實情況的圓形突出物置於腳底，實際量測患者得氣的力量。根據文獻研究結果將採壓力量訂於 5 公斤以下。以腦性麻痺患童臉部表情為判斷得氣依據。因為腦性麻痺患童為意受傷害族群，所以將分數定為 0-2 分之間，也就是從完全不痛到有一點痛。三、執行穴位按壓的時間根據研究指出每一穴位按壓的時間皆不同。有的穴位由一次按壓一秒後放鬆，執行 30-60 次/每分鐘的頻率，到持續不間斷的按壓。每個穴位治療由一次 1 分鐘到一次不間斷按壓 24 小時不等皆有(Maa et al., 2007; Norheim, Liodden, & Howley, 2010; H. S. Wu, Lin, Wu, & Lin, 2007)。本研究考慮到腦性麻痺患童為易受傷害族群且又可能表達不易，所以設定為每日穿著圓形突出物總加時間最少一小時，且在實驗初期，需經常檢視腳底，是否有過度壓迫情況。同時家長需記錄每次穿戴時間。. 26.

(36) 第參章研究方法本研究主旨在探討腦性麻痺兒童接受穴位按壓後的動作能力的成效。除了探討相關文獻作為本研究之理論基礎外，透過設計足底圓形突出物來量化刺激湧泉穴位的力量外，藉由評估工具和問卷來蒐集相關資料。以下六節將說明本研究之研究架構、實驗設計與流程、研究對象、實驗設備、研究工具與統計分析。第一節研究架構本實驗目的是要觀察 2-6 歲腦性麻痺幼兒每日接受湧泉穴位足底圓形突出物踩壓刺激後對其粗大動作的能力是否有提升？首先需要針對受試者找出正確的湧泉穴位刺激點。根據教課書的記載定出湧泉穴的位置(承澹盦，2008; 黃維三，1985；鍾劍波，2003a)。其次要找出適當的按壓力量。根據陳彥廷(2007)的研究，透過拉、壓力計的指數與腦性麻痺患童搭配臉譜量表(Hunter, McDowell, Hennessy, & Cassey, 2000; Tarbell, Cohen, & Marsh, 1992) 所呈現的疼痛指數來決定按壓力量的大小。所以架構圖如圖 3-1：拉、壓力計. 2-6 歲腦性麻痺幼兒 (記錄身高、體重、. 定出圓型凸出物的位置與估計刺激足底的力量. 腳圍周長) 臉譜量表(Face rating scale). 圖 3-1 圓型凸出物的位置與估計刺激足底的力量架構圖. 依個案的反應，量身定製其所適用的圓型凸出物的大小後即可進入正 27.

(37) 式實驗階段。透過穿戴圓型凸出物來刺激腳底湧泉穴的有無來做分組。實驗架構圖如圖 3-2 所示:. 實驗組：圓. 2-6 歲腦性麻痺幼兒. 形突出物刺激湧泉穴並接受一般復健治療. 使用工具檢測腦性麻痺幼兒的肌肉張力、粗大動作能力與生活品質是否有進步？. 對照組：接受一般復健治療. 圖 3-2 實驗架構圖. 28.

(38) 第二節實驗設計與流程在開始實驗前，研究者向彰化基督教醫院人體試驗委員會申請研究許可，並獲得通過。所有受試者或法定代理人皆需要填寫受試者同意書(附錄 1)及問卷受訪者同意書(附錄 2)。評估者為精通粗大動作功能測量(GMFM)、他德量表(Tardieu Scale )、阿許沃士量表修正版（Modified Ashworth Scale）與兒科生活品質記錄問卷（Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQLTM）的物理治療師。在開始實驗時，所有受試者皆需由研究者量測身高、體重、GMFCS、足圍等基本資料，見附錄 3。隨機分派到實驗與對照組。評估者與受試者未被告知被分派的組別與介入的目的。參與實驗組的腦性麻痺幼童由研究者安放圓形凸出物於鞋內。實驗期間家長亦要每日填寫使用圓型凸出物踩壓時間表，見附錄 4。家長每月填寫兒科生活品質記錄問卷，見附錄 5。本研究為前後測對照組雙盲實驗設計。預計收取 10 位或以上個案，實驗執行時間約為二個月。實驗流程如圖 3-3 所示。依據受試者之診斷與粗大動作功能分類等級(Gross motor function classification system，GMFCS)，將受試者隨機分為兩組。一組為對照組，接受一般復健訓練；另一組為實驗組，接受穴位按壓治療二個月。兩組皆固定接受一般復健治療(包含物理治療、職能治療等)，但是實驗組的受試者還需每日穿戴足底圓形凸出物踩壓的刺激。. 29.

(39) 湧泉穴位按壓實驗共計二個月. 實驗開始:1.GMFCS 2.GMFM 3.Modified Ashworth Scale & Tardieu scale 4. PedsQLTM. 第 1 月收集 1.GMFCS 2.GMFM 3.Modified Ashworth Scale & Tardieu scale 4. PedsQLTM. 第 2 月收集 1.GMFCS 2.GMFM 3.Modified Ashworth Scale & Tardieu scale 4. PedsQLTM. 圖 3-3 研究時間流程圖. 30.

(40) 第三節研究對象每一位受試者均事先接受復健科醫師與物理治療師的篩檢，確定其年齡、病史、腦性麻痺類型、肌肉張力與粗大動作能力等符合本研究的收案條件。隨後向所有的受試者及家長說明實驗的目的，並說明受試者的權益後請受試者或其法定代理人填寫受試者同意書，以參與本實驗。根據粗大動作功能分類系統(GMFCS)分類，依照受試者被評估之能力，隨機分成 2 組。分別為接受一般復健訓練組(對照組)與足底圓形凸出物踩壓刺激治療組(實驗組)。預計收取每組五人或以上之個案，如此完成兩組之實驗。一、受試者選取標準：在醫院或機構內接受復健的腦性麻痺患童及家長，經過研究者說明，同意簽署受試者同意書與問卷調查同意書後，參加本研究。 1.. 腦性麻痺患童。由醫師診斷為腦性麻痺的幼童。. 2.. 年齡：2-6 歲。兩歲之後幼童的生理功能相對穩定，也是確切診斷的時機，所以選擇此年齡層為受試對象。腦性麻痺患童粗大動作功能分類(Gross motor function classification. system，GMFCS)(Palisano et al., 1997)第一到第三級之幼童。分類是為了要控制實驗組與對照組腦性麻痺患童的能力組成要接近、平均，方便比較。二、受試者排除條件：除了一般西醫復健治療外，在三個月內有接受包含肉毒桿菌素注射、中醫針灸、推拿、按摩或穴位按壓等相關治療者。感覺缺失、罹患易出血疾病或服用抗凝血藥物。兩組皆固定接受一般復健治療。每組每個月皆接受粗大動作功能測量、阿許沃士量表修正版、Tardieu 量表與兒科生活品質記錄問卷的測驗來檢驗。. 31.

(41) 第四節實驗設備本實驗需使用到壓力計與身高體重計來量測受試者能夠承受並適用的足底圓形凸出物大小的相關資料。一、壓力計(Pressure meter NK-10) 此機械式壓力計最高測試範圍為 100N，最小刻度為 0.5N，衝程為 100mm。此機器不論以牛頓(N)為單位或公斤(kgf)為單位均可在 1 支拉壓力計呈現，方便判讀。所有腦性麻痺幼兒在接受穴位按壓治療前皆須接受壓力測量計(pressure meter)之檢測(瑞昌企業，2010)，以標準化給予之按壓壓力。根據陳彥廷、施玉燕(施玉燕，2003; 陳彥廷，2007)的研究指出，穴位按壓的適當壓力約為 3 至 5 公斤。. 圖 3-4 機械式壓拉力計 NK-10. 圖 3-6. 圖 3-5. 32.

(42) 圖 3-7 站立台與機械式壓拉力計分析與模擬組合. 穴位按壓力量的定量測量將方法將說明如下。首先將圖 3-5 之壓力計至於一端開口之改良式站立台開口之一端，方便觀察指數。每次在施測前皆須將壓力計歸零，如圖 3-6 所示。在雙腳站立姿勢時透過壓力計記錄在單側湧泉穴負重 0.5 公斤、1 公斤、1.5 公斤、2 公斤、2.5 公斤、3 公斤、3.5 公斤、4 公斤、 4.5 公斤與 5 公斤時的狀況，如圖 3-7。並搭配使用臉譜量表（圖 3-9）評估疼痛程度等資料作為判定使用在腦性麻痺幼兒的依據。陳建廷(2007)研究 10 公分量表與臉譜量表的相關性。結果顯示手三里穴道 10 公分量表與臉譜量表相關係數 0.997；內關穴道 10 公分量表與臉譜量表相關係數 0.994；足三里穴道 10 公分量表與臉譜量表相關係數 0.995；他發現 10 公分量表與臉譜量表顯著性 P 值皆＜0.01，說明 10 公分量表與臉譜量表在使用上沒有差異性，數據所呈現的趨勢大致相同。實驗設計執行又依腦性麻痺幼兒是否穿戴下肢踝足輔具，在輔具內側適當位置黏貼圓形凸起之圓型顆粒如圖 3-6 所示之圓型突出物或使用雙面膠將圓形凸起之圓型顆粒固定於鞋內適當位置。. 33. 圖 3-8 臉譜量表.

(43) 在針對此項議題執行研究前，接受口試委員之建議，先執行第一階段前趨（pilot study）研究。此研究目的為評估身高、体重、BMI 與足圍等變項和足底受力大小的關係。以減少開始實驗時對不能使用口語清楚表達只能從表情判斷是否壓力太大的腦性麻痺兒童的影響。研究者先篩選可以正常用口語表達的腦性麻痺兒童 8 人為預試對象，執行身高、体重、BMI 與足圍等變項的量測和足底受力大小時臉譜量表的表現。足底作用力大小為 3 公斤以下時受試者的臉譜量表為不痛到一點點痛。表3-1前趨研究受試者基本資料前趨研究受試者基本資料 Mean. Std. Deviation. 月齡. 99.5000. 41.72700. 身高. 121.4500. 17.71190. 體重. 26.2250. 9.71711. 左足圍. 18.5875. 1.84889. 右足圍. 18.5250. 1.93372. 左足壓力. 2.0500. .85690. 右足壓力. 2.3625. .58049. BMI. 17.3750. 3.25082. 所有受試者受試者在實驗開始、第一個月與第二個月結束共需接受 3 次粗大動作功能評量動作、張力變化。2-6 歲腦麻兒童或家每月長需另外填寫兒科生活品質記錄問卷之評估以記錄的粗大動作改變的情形。本實驗計畫有可能因為受試者徵招不足、實驗期間受試者流失或是因為受試者可能因為按壓壓力而產生異常疼痛或壓瘡而終止實驗。解決方式可能使用重新招募或是使用其他醫院資源來修正參與實驗樣本不足之問題。. 34.

(44) 第五節研究工具每一位受試者分別於實驗開始、第一個月與第二個月結束時均需接受物理治療評估測試。評估測試的內容包括：肌肉張力：以阿許沃士量表修正版（Modified Ashworth Scale；簡稱MAS）為標準，阿許沃士量表修正版將肌肉張力分為0-4 等級。0 表示肌肉張力沒有增加；1表示肌肉張力在被動屈曲或伸展關節活動範圍至末端時輕微增加；1+ 表示肌肉張力在關節活動到一半範圍之前就輕微增加；2 表示肌肉張力在大部分的關節活動範圍內明顯增加但是肢體仍能輕易移動；3 表示肌肉張力增加更明顯，使得被動關節活動困難；4 表示肌肉張力極高，幾乎無關節活動可言。 Bohannon和Smith使用阿許沃士量表修正版施測30位顱內損傷的病人，發現 Kendall's tau相關是0.847 (p < .001)具有良好之信度，適合臨床評估(Bohannon & Smith, 1987)。於本實驗為方便資料統計處理將阿許沃士量表修正版修改為0-5 個等級來表示。肌肉張力的評估也使用 Tardieu Scale 來評估張力的變化。Tardieu Scale 是讓受試者平躺，頭在中線的姿勢下，使用二種不同的特定速度(V1：越快越好，快於重力使肢體自然下垂的速度；V2：越慢越好，慢於重力使肢體自然下垂的速度)被動牽拉目標關節，評估肌肉對被動牽拉所產生反應時的角度。快速牽拉感受到肌肉反應的關節角度(以 R1 表示)，慢速牽拉感受到肌肉反應的關節角度 (以 R2 表示)。 (Scholtes, Becher, Beelen, & Lankhorst, 2006; Tardieu, Shentoub, & Delarue, 1954)。Gracies 等人(2010) 研究 Tardieu Scale 評估腦性麻痺兒童的痙攣的信度，發現沒有經驗的評分者的評分者本身信度與評分者間信度分別為 80%+/-14% 和 74%+/-16%。對有經驗的評分者訓練前評分者本身信度與評分者間信度分別為 77%+/-13% 和 66%+/-15%對有經驗的評分者訓練後的評分者本身信度與評分者間信度分別為 90%+/-8% 和 81%+/-13%。顯示使用 Tardieu Scale 評估腦性麻痺兒童的肘關節與踝關節痙攣時有很好的評分者本身信度與評分者間信度。 35.

(45) 動作功能：以粗大動作功能評估量表（Gross Motor Functional Measurement；簡稱GMFM）評估。而粗大動作功能評估量表適用於生理年齡小於或等於二十歲、發展年齡小於或等於五歲的腦性麻痺兒童，其測試共有五大項目，分別為躺/翻身、坐、爬/跪、站、走/跑/跳等，依腦性麻痺兒童動作執行的程度由0到3給分。其中0分代表完全不能執行指定動作，3分代表完全執行指定動作，1分代表能執行部分指定動作，但是指定動作完成率占百分之十以下，2分代表能執行部分指定動作，但是指定動作完成率介於百分之十一至百分之九十九之間。研究顯示此量表具有高度之信度與效度，Russell研究粗大動作功能評估量表(88題版本)，測得組內相關係數ICC為0.9(Russell, et al., 1993)，Wood & Rosenbaum發現粗大動作功能評估量表的評分者間信度(G=0.93) 與重測信度都很高(G=0.79)(Wood & Rosenbaum, 2000)。郭光研究粗大動作功能評估量表的效度發現在前後一個月的測試分數進行t考驗，發現粗大動作功能評估量表前後分數的改變有顯著差異(t=2.43，P= 0.0291<0.01)，顯示粗大動作功能評估量表有很好的效度(郭光，2007)。是目前在研究與治療腦性麻痺兒童之學術界與臨床界被廣泛使用，也最被接受與肯定之兒童動作評估工具 (D. J. Russell et al., 2000; D. J. Russell et al., 1989)。此工具將在本實驗當中擔任評估腦性麻痺幼童在使用圓形突出物之後粗大動作分數的變異。兒科生活品質記錄（Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQLTM）是一評估兒童或青少年與健康相關的生活品質工具。它適合運用在臨床試驗、研究、臨床實務、學校健康議題和社區族群(J. W. Varni, Seid, & Kurtin, 2001)。它具有簡短易填(23題)、容易執行(4分鐘以內即可填完)、適合各年齡層的兒童或青少年的問卷(年齡 2-18歲；兒童自己填寫：5-7歲， 8-12歲， 13-18歲；父母親代答：2-4歲，5-7歲，8-12歲，13-18歲)、多面項的議題(包含身體、情緒、社會與學校功能)、內部一致性信度 (internal consistency reliability) 高(J. W. Varni, et al., 2001) (全量表兒童自己填寫： 0.88；全量表家長代填寫： 0.90)、反應. 36.

(46) 性好與有多國語言版本適用等優點 (J. Varni, Seid, & Rode, 1999)。此工具將在本實驗當中擔任評估腦性麻痺幼童在使用圓形突出物之後與健康相關的生活品質改變的變異。本研究所使用的 MAS 評分，分數越低表示張力越低。其他評分工具分數越高表示進步越大。. 37.