陳貞蓉1 林秀真4 林美良3 余韶華1 吳家華1 林鴻圖4 李垣樟1,2
臺北醫學大學附設醫院 1感染管制室 2內科部感染科 3護理部 4實驗診斷科
Methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus
aureus; MRSA) MRSA MRSA MRSA 62.4% 2007 10 1 2008 4 30 MRSA mupirocin 4% chlorhexidine MRSA 2.44‰ MRSA 1.05‰ 56.9% MRSA MRSA 0.29‰ MRSA MRSA 感控雜誌 2011:21:149-156 關鍵詞： Methicillin mupirocin 民國 99 年 7 月 13 日受理 民國 99 年 8 月 1 日修正 民國 100 年 4 月 25 日接受刊載 通訊作者：李垣樟 通訊地址：台北市信義區吳興街252號 連絡電話：(02) 27372181
前 言
1961 年 Jevons 首先在英國分離 出對 methicillin 抗藥性金黃色葡萄球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA) [1]，1980 年代以後， MRSA 變成醫療照護相關感染常見的 致病菌，會引起皮膚、傷口、骨髓 炎、肺炎、心內膜炎及菌血症等各種 感染。 根據 2008 年國家衛生研究院 「台灣微生物抗藥性監測計畫 (TaiwanSurveillance of Antimicrobial Resistance; TSAR)」之研究報告顯示，台灣加護 病房醫療照護相關感染的金黃色葡萄 球菌，大約有 75-80% 都是 MRSA [2]。另由台灣疾病管制局於 2003-2009 年院內感染監視資訊系統 (TNIS) 分析報告中顯示，醫學中心及區域醫 院加護病房常見的醫療照護相關血流 感染菌株，金黃色葡萄球菌排名介於 第一位至第三位之間，而醫學中心及 區域醫院加護病房金黃色葡萄球菌對 methicillin (oxacillin) 之抗藥性比例約 為 80% [3]。 本 院 2005-2007 年 加 護 病 房 MRSA 的 比 率 則 分 別 為 88.8%、 93.3%、100%，與其他醫學中心及區 域醫院加護病房資料相比，本院加護 病房金黃色葡萄球菌對 methicillin (oxacillin) 之抗藥性比例明顯高於醫學 中心及區域醫院。
2003 年 Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) 預防
院內多重抗藥性菌種傳播指引建議： 醫療單位要有篩檢計劃，早期篩檢出 MRSA 帶原者並施以接觸隔離[4]。美 國疾病管制局 2006 年在「多重抗藥 性菌種處理指引」中，針對 MRSA 感 染管制措施的建議內容有 (1) 主動監 測 篩 檢 政 策 (active surveillance cultures)：採集鼻腔檢體，偵測帶菌者 (2) 去移生化 (decolonization)：對 MRSA 移 生 的 病 患 以 鼻 腔 塗 抹 mupirocin，以根除其帶菌的情況 (3) 落實接觸隔離措施[5]。許多的研究資 料顯示，進行篩檢措施、去移生治療 及 接 觸 隔 離 措 施 ， 都 能 有 效 降 低 MRSA 感染[6,7]。 盛望徽等人於 2005 年發表的研 究資料顯示，病人若發生金黃色葡萄 球菌醫療照護相關感染，在醫學中心 及區域醫院分別會增加 17、21 天的 住院天數及 3,294、4,897 美元之醫療 花費[8]。除此之外，相關研究亦指出 病人感染 MRSA 會增加死亡率及醫療 工作負荷[9]。基於提升醫療品質及避 免 不 必 要 之 醫 療 成 本 浪 費 ， 降 低 MRSA 感染是目前重要的議題。 本院於 2007 年 9 月以前 MRSA 感染管制措施為接觸隔離及去移生治 療，當住院病人細菌檢體培養分離出 MRSA 時，感染管制師以電話及書面 方式通知臨床護理人員採取接觸隔離 措施，另通知臨床醫師開立醫囑，進 行去移生治療，內容包含鼻腔塗抹 mupirocin (一天三次，連續 5 天) 及給 予含 4% chlorhexidine 消毒性溶液洗澡
房 MRSA 感染密度總和之百分比，結 果發現 MRSA 有 62.4% 的病人發生在 加護病房單位。 加護病房病人數佔本院病人數之 7%，而二個成人加護單位佔全院病床 數之 5.2%，但其 MRSA 感染卻佔全 院的 62.4%，於是將加護病房列為改 善重點，另參考國外文獻得知進行主 動鼻腔篩檢政策、執行接觸隔離措施 及去移生治療能減少 40-60% 感染[10-12]。本研究主要透過執行主動鼻腔篩 檢措施，早期發現 MRSA 帶菌者，並 進而執行接觸隔離措施及去移生治 療，評估對加護病房的 MRSA 感染是 否造成影響，並提供修訂本院 MRSA 感染管制措施之參考依據。 加護病房新入住病人為主要的研究對 象，研究期間自 2007 年 10 月 1 日至 2008 年 4 月 30 日止，該院總床數 569 床，成人加護病房包含內科加護病房 22 床、外科加護病房 8 床，共 30 床，均為單人病室。 主動篩檢 針對成人加護病房新入住病人 48 小時內進行主動鼻腔 MRSA 篩檢。鼻 腔採檢方式，以無菌拭子進行鼻腔篩 檢，採檢部位為鼻腔前兩側。鼻腔篩 檢檢體由感染管制醫檢師進行細菌培 養，培養方法將檢體接種於 blood agar plate 中，在 35℃下培養 16-18 小時經 鑑定為金黃色葡萄球菌後，將菌種置 於 oxacillin screen agar，在 35℃下培養
圖一 2007 年 1-6 月各病房 MRSA 感染密度 感 染 密 度 (‰)
16-18 小時，若有生長即為 MRSA 陽 性，若沒生長則判定 MRSA 陰性。 感控措施 MRSA 陽性病人，感染管制師以 電話及書面方式通知該單位醫護人員 採取接觸隔離措施，另通知臨床醫師 開立醫囑，護理人員依醫囑執行感染 管制措施，醫囑內容如下：(1) 接觸隔 離措施。(2) 去移生治療：包含鼻腔 mupirocin (塗抹二側前鼻孔一天三 次 ， 連 續 5 天 ) 及 給 予 含 4% chlorhexidine 消毒性溶液洗澡 (頭部以 下，每天一次，連續 5 天)。 感染密度 感染密度之計算方式及判定原 則：感染管制護理師依據美國疾病管 制中心公佈之醫療照護關感染定義標 準，作為判定是否為醫療照護關感染 依據，再經感染管制小組討論確認為 MRSA 醫療照護相關感染個案，另加 護病房住院人日數由加護病房提供。 (MRSA 醫療照護相關感染密度計算公 式：MRSA 醫療照護相關感染人次/住 院人日數×1,000) 統計分析 所有收集資料以 Excel 軟體建 檔，進行感染人次、百分比及感染密 度之描述性統計。使用 SPSS (10.1 版) 統計軟體分析，進行 Z 檢定，比較未 執行主動篩檢措施期 (2007 年 1 月-9 月) 與執行主動篩檢措施期 (2007 年 10 月-2008 年 4 月) 加護病房 MRSA 感 染密度之變化，探討主動鼻腔篩檢措 施對預防 MRSA 感染之成效，以 P＜ 0.05 判定為具有統計學上顯著差異。
結 果
主動鼻腔篩檢措施推行期間，成 人加護病房共有 6,657 住院人日數， 790 位新入住病人，其中 570 人接受 鼻腔篩檢，鼻腔篩檢結果有 71 位有 MRSA 鼻 腔 帶 菌 ， 帶 菌 率 12.5% (71/570) 其中 65.5% 接受去移生治 療，其餘病人因住加護病房時間短暫 而未接受去移生治療。主動篩檢措施 執行後，計 7 人次發生 MRSA 醫療照 護相關感染，感染部位別的分布分別 是呼吸道感染 3 人次、血流感染及泌 尿道感染各 2 人次；另 MRSA 感染的 個案中有 1 個病人為入住加護病房時 MRSA 篩 檢 結 果 陽 性 ， 其 餘 病 人 MRSA 篩檢結果為陰性。 每月 MRSA 感染密度之變化見表 一及圖二，由圖二可知執行篩檢前成 人加護病房 MRSA 平均感染密度為 2.44‰，措施執行後，MRSA 平均感 染密度 1.05‰，2008 年 5 月至 2009 年 8 月研究計畫結束後，加護病房未執 行主動篩檢措施，其 MRSA 平均感染 密度又上升至 1.56‰。因此開始納入 常規，針對加護病房所有新入住病人 進行主動鼻腔篩檢，若鼻腔檢體分離 出 MRSA，則立即進行去移生治療及 接觸隔離措施，納入常規期 (2009 年 9月-2010 年 6 月) 加護病房 MRSA 平均 感染密度為 0.29‰，相較於篩檢後期 (2008 年 5 月-2009 年 8 月) MRSA 平均 感染密度為 1.56‰，MRSA 感染密度 減少 81.4%，P＜0.05。 由表一可知加護病房 MRSA 感染 密度於執行措施後減少 56.9%，以 Z 檢定來檢定執行主動篩檢措施前後 MRSA 感 染 密 度 ， 結 果 加 護 病 房 MRSA 感染密度，分別為 2.44‰ 及 1.05‰ 達統計上顯著差異 (P＜0.05)。 非加護病房平均感染密度為 0.23‰， 措施執行後，平均感染密度 0.12‰， 感染密度於執行措施後減少 47.8%， 但未達統計差異 (P＞0.05)，其結果見 表一。 圖二 2007 年 1 月-2010 年 6 月成人加護病房 MRSA 感染密度 成人加護病房 2.44 (16/6,544) 1.05 (7/6,657) ＜0.05 1.56 (25/16,017) 0.29 (3/10,464) ＜0.05 其他病房 0.23 (21/89,702) 0.12 (10/78,163) 0.07 0.15 (31/208,459) 0.10 (14/142,983) 0.12 全院 0.38 (37/96,246) 0.2 (17/84,820) 0.25 (56/224,476) 0.11 (17/153,447) 感染密度＝感染人次/住院人日×1,000‰
討 論
本研究為降低加護病房 MRSA 感 染密度之改善方案，感控團隊透過分 析本院 MRSA 之流行病學，於是將加 護病房列入首要改善對象。過程中， 以實證醫學為根據，將主動鼻腔篩檢 措施加入至原有之 MRSA 感染管制政 策中，亦即以「主動鼻腔篩檢＋及時 通知＋去移生治療＋接觸隔離措施」 作為降低加護病房 MRSA 感染密度之 改善對策，結果加護病房 MRSA 之平 均感染密度由 2.44 降至 1.05‰，感染 密度減少 56.9%。進一步分析經由統 計檢定分析，得知主動鼻腔篩檢等措 施確實可以有效降低 MRSA 之感染 率。 由本研究結果顯示執行主動鼻腔 篩檢措施使加護病 MRSA 感染密度降 低 56.9%，此結果可印證文獻所顯示 之主動偵測及去移生治療等相關措施 介入加護病房感控措施後，可降低 40-60% 加護病房 MRSA 感染密度之 結果[10-12]。另統計資料亦發現全院 MRSA 醫療照護相關感染密度由本方 案執行前平均感染密度 0.38‰，降到 執行後平均感染密度 0.2‰，減少 47.4% 全院 MRSA 醫療照護相關感染 密度，顯示此感控措施奏效。 另加護病房執行主動篩檢措施期 間共有 7 個病人發生 MRSA 感染，其 中有 1 個病人因敗血症住入加護病 房，入住時 MRSA 篩檢結果陽性，進 行接觸隔離及去移生治療，住院 24 天 後發生 MRSA 泌尿道感染，檢討感染 MRSA 原因，可能是病人住院時間過 長、曾使用過抗生素或部分醫謢人員 未落實感染防護措施等因素而造成病 人感染，但因病人入院時鼻腔篩檢出 的 MRSA 與住院中發生 MRSA 泌尿 道感染之菌種，未進行分子生物相關 流行病學分析，所以無法確認菌種來 源是內因性或外因性。 當加護病房 MRSA 感染密度下降 時，我們發現未執行主動鼻腔篩檢措 施的非加護病房單位，MRSA 感染人 數也有下降，雖未達統計意義，推測 應是減少 MRSA 帶菌病人，當病人轉 出加護病房時，也減少在非加護病房 單位傳播的機會。 方案推行後結果顯示針對加護病 房執行主動篩檢 MRSA、執行去移生 及接觸隔離措施等政策，可減少加護 病房及全院 MRSA 感染密度，有鑑於 此，本院於 2009 年 9 月將主動鼻腔篩 檢措施納入常規加護病房感染管制政 策 ， 制 定 「 新 住 入 加 護 病 房 病 人 MRSA 處理流程」。 本研究之限制為加護病房新住院 病人會有 2 天之空窗期。原因為病人 接 受 鼻 腔 篩 檢 後 ， 細 菌 培 養 檢 驗 MRSA 需花費 2 天時間，所以病人入 院後的前 2 天，未執行隔離措施，所 以在這段時間可能讓 MRSA 傳播出 去，造成感染管制措施上的防疫漏 洞，但考量醫療人員工作負荷，目前 尚未規劃在病人入院時先採取預防性 隔離措施。建議未來對於加護病房新染，進而維護病人安全，提升醫療服 務品質。
參考文獻
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Use of Active Surveillance Cultures to
Reduce the Incidence of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Infections in Adult
Intensive Care Units
Jen-Zon Chen1, Hsiu-Chen Lin4, Meei-Liang Lin3, Shao-Hua Yu1,
Chia-Hua Wu1, Hung-Tu Lin4, Yuarn-Jang Lee1,2
1Department of Infection Control, 2Department of Infectious Disease, 3Nursing Department, and 4Department of Laboratory Medicine, Taipei Medical University, Taipei, Taiwan
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a major pathogen causing health care-associated infections, such as infections of the skin and wounds, osteomyelitis, pneumonia, endocarditis, and bacteremia. Studies have also revealed that infection caused by MRSA increases patient mortality rates and the workload of hospital staff. It is important to reduce health care-associated infections caused by MRSA. We analyzed the epidemiology of nosocomial MRSA infection in a regional hospital and found that 62.4% of MRSA infections occurred in adult intensive care units (ICUs). From the data reported in the literature, we attempted to bring about a 40% reduction in the MRSA infection rate in ICUs. Active nasal MRSA surveillance culture was performed in both adult medical and surgical ICUs from October 1, 1996 through April 30, 1997 for every new patient. The infection control unit notified the ICUs to carry out contact isolation, and decolonization therapy was started for MRSA-positive patients. Eventually, the MRSA infection rate in the ICUs dropped from 2.44% (January to September 2007) to 1.05% (October 2007 to April 2008). Research confirmed that the active nasal screening culture policy, contact isolation measures, and eradication of MRSA colonization could bring about a reduction of 40% in MRSA infection.
Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, healthcare-associated
infection, active surveillance culture, mupirocin, de-colonization therapy
