國中生預防便秘行為影響因素之探討

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(1)國立臺灣師範大學人類發展與家庭學系碩士論文. 國中生預防便秘行為影響因素之探討 Factors related to prevent constipation’s behavior of junior high school student. 指導教授:吳文惠林. 薇. 博士博士. 研究生:江美玲中華民國一○四年七月.

(2) 目錄目錄 …………………………………………………………………………………………Ⅰ 表次 …………………………………………………………………………………………Ⅲ 圖次 …………………………………………………………………………………………Ⅳ 中文摘要 ……………………………………………………………………………………Ⅴ 英文摘要 ……………………………………………………………………………………Ⅶ 第一章緒論第一節研究動機與重要性 ……………………………………………………………1 第二節研究目的 ………………………………………………………………………3 第三節研究問題 ………………………………………………………………………5 第四節名詞定義 ………………………………………………………………………6 第五節研究限制………………………………………………………………………10 第二章文獻探討第一節便秘與健康生活的關係………………………………………………………11 第二節便秘的成因及影響因素………………………………………………………26 第三節便秘之治療及預防……………………………………………………………34 第三章研究方法第一節研究架構………………………………………………………………………48 第二節研究對象………………………………………………………………………49 第三節研究工具………………………………………………………………………51 第四節研究步驟………………………………………………………………………63 第五節資料分析與處理………………………………………………………………64 第四章結果與討論第一節研究對象的背景資料及便秘情形分析………………………………………72 第二節國中生預防便秘行為及預防便秘行為中介因素之現況……………………76 第三節國中生預防便秘行為影響因素分析…………………………………………92 第四節國中生之背景因素及預防便秘行為與目前便秘情形之差異性 …………128. I.

(3) 第五章結論與建議第一節結論 …………………………………………………………………………138 第二節建議 …………………………………………………………………………141 參考文獻一、中文參考文獻……………………………………………………………………144 二、英文參考文獻……………………………………………………………………145 附錄附錄一、預防便秘行為研究開放式問卷…………………………………………………158 附錄二、國中生預防便秘行為預試問卷…………………………………………………160 附錄三、專家審查名單……………………………………………………………………171 附錄四、國中生預防便秘行為正式問卷…………………………………………………172. II.

(4) 圖表目錄一、表次表 2-1.1 Rome Ⅰ及Ⅱ的診斷標準(成人)…………………………………………………12 表 2-3.1 布里斯託大便分類法(Bristol Stool Form Scale)……………………………37 表 3-2.1 各學校問卷施測及回收情形 ……………………………………………………49 表 3-3.1 預試問卷的信度分析 ……………………………………………………………57 表 3-3.2 正式問卷的信度分析 ……………………………………………………………62 表 3-5.1 國中生預防便秘行為之背景變項名稱、計分方式或虛擬變項說明……………65 表 3-5.2 國中生預防便秘行為中介因素之變項名稱、計分方式說明……………………66 表 3-5.3 國中生預防便秘行為之行為變項名稱、計分方式說明…………………………68 表 4-1.1 受試者背景變項之分布情形 ……………………………………………………74 表 4-2.1 預防便秘行為-蔬菜、水果每週攝取份數之分析 ………………………………77 表 4-2.2 預防便秘行為-蔬菜、水果每天平均攝取份數分布之情形……………………77 表 4-2.3 預防便秘行為(攝取足夠的膳食纖維-全穀、養成正確的排便習慣)分布之情形 ……………………………………………………………………………………78 表 4-2.4 對預防便秘行為(攝取足夠的膳食纖維、養成正確的排便習慣)各變項之分析 ……………………………………………………………………………………79 表 4-2.5 對預防便秘行為之行為結果信念、行為結果評價及行為結果態度分析………82 表 4-2.6 對預防便秘行為之規範信念、依從動機及主觀規範……………………………84 表 4-2.7 對預防便秘行為-攝取足夠的膳食纖維之控制信念、知覺能力及知覺控制分析 ……………………………………………………………………………………87 表 4-2.8 對預防便秘行為-養成正確的排便習慣之控制信念、知覺能力及知覺控制分析 ……………………………………………………………………………………88 表 4-3.1 性別與國中生預防便秘行為中介因素、預防便秘行為之差異性分析 ………93 表 4-3.2 年級與國中生預防便秘行為中介因素、預防便秘行為之差異性分析 ………94 表 4-3.3 學校地理區域與國中生預防便秘行為中介因素、預防便秘行為之差異性分析 ……………………………………………………………………………………96 表 4-3.4 家長教育程度與國中生預防便秘行為中介因素、預防便秘行為之差異性分析 ……………………………………………………………………………………100. III.

(5) 表 4-3.5 便秘家族史與國中生預防便秘行為中介因素、預防便秘行為之差異性分析 ……………………………………………………………………………………101 表 4-3.6 過去有無便秘與國中生預防便秘行為中介因素、預防便秘行為之差異性分析 ……………………………………………………………………………………102 表 4-3.7 目前有無便秘與國中生預防便秘行為中介因素、預防便秘行為之差異性分析 ……………………………………………………………………………………103 表 4-3.8 國中生預防便秘行為中介因素與預防便秘行為之相關分析…………………105 表 4-3.9 國中生預防便秘行為中介因素及預防便秘行為的相關係數矩陣……………106 表 4-3.10 國中生不同背景對預防便秘行為之行為結果態度的預測分析 ……………108 表 4-3.11 國中生不同背景對預防便秘行為之主觀規範的預測分析 …………………109 表 4-3.12 國中生不同背景對預防便秘行為之知覺控制的預測分析 …………………110 表 4-3.13 國中生預防便秘-攝取足夠的膳食纖維之階層迴歸分析……………………113 表 4-3.14 國中生預防便秘-養成正確排便習慣之階層迴歸分析………………………118 表 4-3.15 國中生預防便秘行為之階層迴歸分析-二項預防行為之中介變項合併投入 ……………………………………………………………………………………120 表 4-3.16 國中生預防便秘行為之階層迴歸分析-二項預防行為之中介變項分別投入 ……………………………………………………………………………………127 表 4-4.1 單因子對目前便秘風險之預測性分析 …………………………………………132 表 4-4.2 多因子(6 項預防便秘行為)對目前便秘風險之預測性分析 …………………135 表 4-4.3 多因子(攝取足夠的膳食纖維及養成正確的排便習慣)對目前便秘風險之預測性分析………………………………………………………………………………136 表 4-4.4 多因子(整體預防便秘行為)對目前便秘風險之預測性分析 …………………137. 二、圖次圖 3-1.1 研究架構 …………………………………………………………………………48. IV.

(6) 摘要本研究目的在探討國中生兩種預防便秘行為-攝取足夠的膳食纖維及養成正確排便習慣之影響因素。以研究者自編之量表進行調查，研究對象為台灣地區北、中、南區之國中生，以立意取樣的方式獲得有效樣本共計 860 名，男女學生人數比例分別為 50.2% 及 49.8%。研究工具為根據計劃行為論編製的量表，包含「個人背景資料、預防便秘行為量表、預防便秘態度量表、主觀規範量表、知覺控制量表」共五部份，並以描述統計、卡方檢定、獨立樣本 t-檢定、單因子變異數分析、皮爾森積差相關、多元迴歸、階層複迴歸、羅吉斯迴歸進行分析。結果發現，便秘的盛行率為 13.1%，女生有便秘的比率 (17.1%)顯著高於男生(9.3%)(χ2 = 11.451，p=0.001)。預防便秘行為的行為結果態度、主觀規範尚正向，而主觀規範受到父母的影響稍大於師長及同學。攝取足夠的膳食纖維最主要之阻礙為全穀類食物攝取不足，全穀類食物攝取達到每週 7 次者僅 9.1%，而蔬菜有 37.9%及水果有 33.8%攝取符合每日建議量。攝取足夠的膳食纖維之主要促進因素是「富含膳食纖維的餐點好吃、和同學一起吃」，主要阻礙因素是與個人喜好有關，如不喜歡那種食物。養成正確的排便習慣的主要促進因素為「有吃早餐、三餐正常、廁所環境佳」；生活作息不正常是主要的阻礙，與環境有關的阻礙因素為「外出附近沒廁所、廁所髒亂惡臭、廁所沒提供衛生紙」。階層迴歸分析結果發現，不同的預防便秘行為其影響因素不同:(1)在攝取足夠的膳食纖維方面，男生比女生、七年級比八及九年級、學校地理區域南區比中及北區、家長教育程度為研究所以上比國小或沒有受教育或國中、攝取足夠的膳食纖維之行為結果態度較正向、主觀規範較正向、知覺控制較強的國中生，愈能攝取足夠的膳食纖維。(2)在養成正確的排便習慣方面，七年級比九年級、家人無便秘比家人有便秘或不知道家人有無便秘、過去無便秘比有便秘、養成正確的排便習慣之行為結果態度較正向、知覺控制較強的國中生，其養成正確的排便習慣的行為愈佳。多元羅吉斯迴歸分析顯示，女生、學校區域在南區比中區、家人有便秘比家人無便秘、忽略便意、排便習慣較差、整體預防便秘行為較差的國中生，目前有便秘的風險較高。故欲促進國中生從事預防便秘行為，在未來的相關課程規劃方面，可朝增強攝取足夠的. V.

(7) 膳食纖維之行為結果態度、主觀規範、知覺控制及養成正確的排便習慣之行為結果態度、知覺控制去設計，而便秘高風險之族群則是加強教育的對象；環境方面，應朝改善不利於國中生預防便秘的環境或情境努力，如在校園內及公共場所設置足夠的廁所、改善廁所的清潔度、廁所提供衛生紙。. 關鍵詞:國中生、預防便秘、攝取膳食纖維、正確排便. VI.

(8) Abstract The purpose of the research is to find out the factors influencing the two major constipation prevention behaviors, consuming adequate dietary fiber, and developing normal bowel habit, in junior high school students. We designed a questionnaire based on the Theory of Planned Behavior, which includes five issues: demographic information, behavior of constipation prevention, attitude toward constipation prevention, subjective norm, and perceived control. The subjects were from northern, central, southern areas of Taiwan through purposive sampling. A total of 860 valid samples, 50.2 % from male and 49.8 % from female, were collected. Descriptive analysis, Chi square test, student t-test, one-way analysis of variance, Pearson correlation, Multiple regression, Hierarchical regression, and Logistic regression were used to analyze the data. The results showed that the prevalence of constipation was 13.1%, higher in female (17.1%) than in male (9.3%) (χ2=11.451，p=0.001). The attitude toward behavioral outcomes and subjective norm of constipation prevention was positive, and parents had slightly greater impact than teachers and classmates on subjective norm. The major factor hindering enough dietary fiber intakes was the low intake of whole-grain foods. Only 9.1% of students consumed them seven times a week. 37.9% of students consumed vegetables and 33.8% of students consumed fruits fulfilling the RDA. Delicious dietary fiber-rich meals and eating with their classmates were two major factors facilitating the sufficient intake of dietary fibers. The major barrier was personal dislike of the taste. Eating breakfast, having regular meals, and a high-quality toilet environment served were major factors facilitating the development of a normal bowel habit. The major barriers were behavior of irregular lifestyle, and environmental factors, such as no toilets around, the terrible smell, dirty toilets and no toilet paper provided. The results of the hierarchical regression analyses indicated that these two constipation prevention behaviors were influenced by different factors. (1) Adequate dietary fiber intake was found more in boys than in girls, more in 7-grade than in 8- and 9-grade, more in schools located in southern Taiwan. VII.

(9) than in central and northern Taiwan, more in those with parental education of graduate school level than in those of uneducated, primary, or high school level, more in those with better subjective norm, and more in those with better perceived control. (2) A normal bowel habit was developed more in 7- than in 9-grade, more in those having family members with constipation, more in those with constipation experience, more in those with better attitudes toward behavioral outcomes, and more in those with better perceived control. The results of the Multiple logistic regression analysis found higher risk of constipation in girls than in boys, in schools located in southern Taiwan than in central Taiwan, in those with constipation family members, in those ignoring the urge to have a bowel movement, in those with poorer bowel habits, and in those with worse constipation prevention. Therefore, to improve the prevention of constipation, the following design could be included in curriculum: To reach adequate dietary fiber intake, curriculum can focus on improving students’ attitude toward behavioral outcomes, subjective norm, and perceived control of adequate dietary fiber intake. To establish normal bowel habit, curriculum can focus on improving students’ attitude toward behavioral outcomes, perceived control of developing a normal bowel habit. Besides, providing enough toilets on campus, improving toilet cleanness, and offering toilet paper are highly recommended.. Key word: junior high school students, constipation prevention, dietary fiber intake, normal bowel habits. VIII.

(10) 第一章緒論第一節. 研究動機與重要性. 便秘是全世界普遍存在的健康問題，它被認為是一種症狀而非疾病，在各種年齡層皆可能發生，平均 16%的人有便秘的困擾(Mugie, Benninga, & Di Lorenzo, 2011)，而在兒童的便秘盛行率為 0.7%-29.6%(Van Den Berg, Benninga, & Di Lorenzo, 2006)。台灣國民營養健康狀況變遷調查有關功能性便秘的盛行率，2010 年調查 12 到 16 歲國中生，結果盛行率為 17.06%；2011 年調查 14 到 22 歲族群盛行率為 19.04% (食品藥物消費者知識服務網，2013)；由此可發現，台灣的青少年便秘的盛行率不低。便秘對患者的生理所造成的影響，除了常見的併發症如腹痛、大便失禁、尿失禁、排便疼痛/肛裂、痔瘡、大腸急躁症之外，便秘還會增加大腸癌(Jacobs & White, 1998)及心血管疾病(Salmoirago-Blotcher, Crawford, Jackson, Ockene, & Ockene, 2011)發生的風險。許多研究發現，便秘也對成人及青少年兒童的生活品質、人際關係造成困擾，而有三分之一比例的兒童其便秘情形會持續到成年(Van Ginkel et al., 2013)，進而降低他在成人時的健康相關生活品質(Health related quality of life, HRQOL) (Bongers, Benninga, Maurice-Stam, & Grootenhuis, 2009)。另外，便秘因增加了醫療費用及醫療照護系統的負擔，以及增加社會成本(如工作缺席)而對社會造成影響(Lu , Chang, Chen, Luo, & Lee, 2006)。一般功能性便秘只需簡單的治療，以及改變飲食及生活型態就可以改善症狀 (Gillespie & Price, 2008; Rigby & Powell, 2005; Thayalasekeran, Ali, & Tsai, 2013) 及預防便秘的發生。在飲食方面，增加膳食纖維的攝取、增加水(液體)的攝取的習慣；在生活方面，增加運動量、改變不當的排便習慣均是對預防便秘有益的健康生活型態(Rigby & Powell, 2005)。國民健康署公布台灣地區的大腸癌已連續 7 年高居癌症發生人數第 1 名(衛生福利部國民健康署，2015)，21 世紀是預防醫學. 1.

(11) 的時代，應在日常生活中就建立(養成)預防便秘的生活型態或飲食習慣，才能做好腸道保健，降低大腸癌的風險。而青少年時期是養成健康生活型態的關鍵時期 (Chien, Liou, & Chang, 2011)，徜若青少年時期就具備預防便秘的認知及態度，並採取預防便秘的行為及養成健康的生活型態，應可預防便秘的發生及演變成慢性便秘，進而減少大腸癌發生的風險。便秘預防相關研究中指出，提供便秘知識可以預防便秘發生(Ayaz & Hisar, 2014)。當提供便秘知識做為預防便秘的行為結果信念後，會產生對預防便秘行為有關的結果評價，而影響預防便秘的態度。影響行為的相關因素不僅有知識、信念、態度，還有其他來自社會的壓力(主觀規範)或環境等因素。而計劃行為論 (Theory of Planned Behavior)是 Ajzen 及其同事於 1986 至 1991 年間，在理性行動論(Theory of Reasoned Action)的架構中(行為態度及主觀規範)加入知覺控制這個概念，認為知覺控制對行為意向是具有影響力的因子，而行為意向是行為發生與否最直接的預測因子。故行為意向是當研究無法直接評估行為時，代替行為之變項。而一些行為科學的相關研究結果皆顯示計劃行為論非常適合用在探討個人健康行為之影響因素(Blanchard et al., 2009; De Bruijn, 2010; Glanz, Rimer, & Viswanath, 2008; Kim, Reicks, & Sjoberg, 2003; Lien, Lytle, & Komro, 2002; Rah, Hasler, Painter, & Chapman-Novakofski, 2004)。故本研究擬依據計劃行為論，探討國中生個人背景因素、預防便秘行為之中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)與預防便秘行為間的關聯性，做為未來規劃預防便秘課程之參考。. 2.

(12) 第二節. 研究目的. 本研究擬探討與國中生預防便秘行為相關之影響因素，包括背景因素及預防便秘行為之中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)，以提供未來國中相關課程規劃及推動之參考。本研究目的如下:. 一、瞭解國中生目前便秘情形的現況。二、瞭解國中生預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)及預防便秘行為(攝取足夠的膳食纖維、養成正確的排便習慣)的現況。. 三、探討不同背景(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)的國中生以及其目前便秘情形，在預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)及預防便秘行為之差異性。. 四、探討國中生預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)與預防便秘行為間之相關性。. 五、分析國中生不同背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)對預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)的預測力或解釋力。. 六、分析國中生不同背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)、目前便秘情形、預防便秘行為之相關中介因素 (行為結果態度、主觀規範、知覺控制)對預防便秘行為的預測力或解釋力。. 七、分析國中生不同背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)、膳食纖維攝取行為符合建議情形及國中生之預防便秘行為在目前便秘情形之差異性。. 八、分析國中生不同背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)、膳食纖維攝取行為符合建議情形及國中生之預. 3.

(13) 防便秘行為對目前便秘風險之預測力。. 九、歸納研究發現，提供未來國中相關課程規劃及推動之具體建議。. 4.

(14) 第三節. 研究問題. 根據研究目的，本研究的待答問題如下:. 一、國中生目前便秘情形的現況為何? 二、國中生預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制) 及預防便秘行為(攝取足夠的膳食纖維、養成正確的排便習慣)的現況為何?. 三、國中生預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制) 及預防便秘行為是否因不同背景(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)、目前便秘情形而有顯著差異?. 四、國中生預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制) 及預防便秘行為之間的相關性為何?. 五、背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)是否能對國中生預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)做有效的預測或解釋?. 六、國中生背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)、目前便秘情形、預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)對預防便秘行為是否能做有效的預測或解釋?. 七、國中生目前便秘情形是否因背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)、膳食纖維攝取行為符合建議情形及預防便秘行為而有顯著差異?. 八、國中生背景變項(性別、年級、學校地理區域、家長教育程度、便秘家族史、過去便秘情形)、預防便秘行為之相關中介因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)、膳食纖維攝取行為符合建議情形及預防便秘行為對目前便秘風險是否具有預測力?. 5.

(15) 第四節. 名詞定義. 本研究有關的名詞定義如下: 一、便秘採用 Rome Ⅲ diagnostic criteria-Functional constipation(Rome Ⅲ)對便秘的定義，是指有以下任何 2 項(包括 2 項)以上的現象，「每週排便次數 2 次、少於 2 次」、「排便困難或疼痛」、「每週至少發生一次大便失禁(不自主滲出)」、「有靠意志保留大便的記錄」、「大便多到可能塞住馬桶」、「大量糞便存在直腸」(Aydogdu et al., 2009)。二、國中生本研究中的國中生，係指 103 學年度第二學期就讀於台灣地區公立國民中學七、八、九年級的學生。三、個人背景因素指國中生與預防便秘行為相關之背景資料，包括: (一) 人口變項: 1. 性別男、女。 2. 年級七年級(國一)、八年級(國二)、九年級(國三)。 3. 學校地理區域指學校位處台灣的某個區域，北區包含基隆市、新北市、台北市、新竹縣市、桃園縣、苗栗縣，中區包含台中市、彰化縣、南投縣、雲林縣，南區包含嘉義縣市、台南市、高雄市，排除東區及離島。 4. 家長教育程度指國中生家長的教育程度，分為「國小或沒有受教育」、「國中」、「高中或高職」、「大學、學院、或專科」及「研究所及以上」。. 6.

(16) 5. 便秘家族史係指共同居住的家人是否有人曾有(2 個月之前)或目前(2 個月之內)有便秘的情形。 (二)生理變項: 1. 過去便秘情形係指國中生是否曾經有過(2 個月之前)便秘情形。 2. 目前便秘情形係指國中生目前(2 個月之內)是否有便秘情形。四、預防便秘行為本研究中所指的預防便秘行為包括在飲食方面攝取足夠的膳食纖維(包括足夠的蔬菜、水果、全穀類食物)以及養成正確的排便習慣(指不忽略便意，想上廁所就上，不會壓抑或忍住不上)二個部份。以自編結構式的「預防便秘行為量表」 (附錄四問卷之 B 部份)評估之。蔬菜及水果採用半定量飲食頻率問卷，先計算出每週的攝取份數後，再依等比例計分。而全穀類及養成正確的排便習慣，則取每週的頻率的中間值分別計分。蔬菜、水果、全穀類食物之得分相加的總合可以得到攝取足夠的膳食纖維之總分，愈高表示攝取膳食纖維的行為愈佳。預防便秘行為之總分，則由攝取足夠的膳食纖維之總分加上養成正確的排便習慣之總分得之，得分愈高表示預防便秘行為愈佳。五、膳食纖維攝取行為符合建議情形膳食纖維攝取情形以自編結構式的「預防便秘行為量表」(附錄四問卷之 B 部份)評估之，蔬菜及水果採用半定量飲食頻率問卷，先計算出每週的攝取份數後，再算出平均每日的攝取份數；全穀類食物以每週頻率評估。當「蔬菜每日攝取 3 份以上(包含 3 份)、水果每日攝取 2 份以上(包含 2 份)、1/3 以上的主食來自全穀類食物每週有 7 次」三項皆符合時，則表示膳食纖維攝取行為符合建議。六、預防便秘行為相關中介因素本研究中所指的預防便秘行為之中介因素，係依計畫行為論所提出預防便秘. 7.

(17) 行為之行為結果態度、主觀規範、知覺控制。 (一) 預防便秘的行為結果態度根據計劃行為論，態度的評量乃由對行為結果的信念及對這些信念的評價所組成，因此，態度係指個人主觀判斷從事某項行為可能發生的行為結果信念及對這些結果的主觀評價(Ajzen, 1991)。研究之行為結果態度，包含對「便秘」行為結果之態度、「預防便秘」之行為結果態度、「預防便秘行為」之行為結果態度三種，其中「預防便秘行為」之行為結果態度由二種預防便秘行為(攝取足夠的膳食纖維和養成正確的排便習慣)之行為結果態度所組成。「便秘」之行為結果信念是認為便秘對健康及生活的影響(好處或壞處)；「預防便秘」之行為結果信念是認為從事預防便秘行為對健康及生活帶來的影響(好處或壞處)；「預防便秘行為」之行為結果信念是認為攝取足夠的膳食纖維和養成正確的排便習慣，是否可以預防便秘的發生。行為結果評價是指對這些結果的主觀評價。以研究者自編之「預防便秘態度量表」(附錄四問卷之 C 部份)評估「行為結果信念」與「行為結果評價」，而個別「行為結果信念」與「行為結果評價」兩者相乘積即為「行為結果態度」。行為結果態度之得分愈高，表示態度愈正向。 (二) 預防便秘的主觀規範根據理性行動論，所謂主觀規範是指個人對於重要他人所期望之行為的認知 (規範信念)，及個人服從此壓力的程度(依從動機)，它代表社會對行為的影響 (Ajzen & Fishbein, 1980)。本研究中的預防便秘之主觀規範是指採取二種預防便秘行為(攝取足夠的膳食纖維和養成正確的排便習慣)在預防便秘上的社會影響。以研究者自編之「預防便秘主觀規範量表」(附錄四問卷之 D 部份)評估「規範信念」與「依從動機」，而個別「規範信念」與「依從動機」兩者相乘積即為「主觀規範」。得分愈高者表示預防便秘之主觀規範愈正向且強。. 8.

(18) (三) 預防便秘的知覺控制根據計劃行為論，所謂知覺控制是指一個人自覺有能力執行特定行為的程度 (Ajzen, 1991)。本研究中的預防便秘之知覺控制是指在遇到有利或阻礙的種種情況下，主觀判斷採取二種預防便秘行為，攝取足夠的膳食纖維(包括足夠的蔬菜、水果、全穀類食物)和養成正確的排便習慣行為來預防便秘的可能性(控制信念) 與克服阻礙並從事「預防便秘行為」的難易程度(知覺能力)。以研究者自編之「預防便秘知覺控制量表」(附錄四問卷之 D 部份)評估「控制信念」及「知覺能力」，而個別「控制信念」及「知覺能力」兩者相乘積即為「知覺控制」。得分愈高者表示預防便秘之知覺控制愈正向且強。. 9.

(19) 第五節. 研究限制. 一、由於時間、人力、及經費限制，本研究採取立意取樣的方式，選擇台灣地區北中南三區，北區 6 所國中，中區 4 所國中，南區 3 所國中，每所國中三個年級各 1 個班，每班人數為 19 至 35 人，總共 39 個班共 1,106 位的學生，做為正式施測樣本，有效樣本 860 份。因此結果可能無法推論至其他學校的學生。二、本研究使用的評量工具只有自填式的問卷，受試者於量表中填答之內容為受試者自我評估的結果，可能會受當下的某些因素影響而造成偏差，無法完全反映受試者的實際狀況。三、本研究屬橫斷式調查研究，雖然透過統計方法可以探討並推論因果關係，但實際上並無法清楚解釋變項間的因果關係，故無法清楚解釋變項間的因果關係。. 10.

(20) 第二章文獻探討本章針對便秘預防行為相關因素之研究主題，查閱相關文獻後歸納為下列三節，第一節為便秘與健康生活的關係，第二節為便秘的成因及影響便秘的相關因素，第三節為便秘之治療及預防。. 第一節. 便秘與健康生活的關係. 便秘在西方及已開發國家是普遍存在的健康問題，它對健康生活造成影響，在生理方面引發許多併發症及增加大腸癌發生的風險等，生活方面則是增加醫療花費、降低生活品質等。一、便秘簡介便秘被認為是一種症狀(Bharucha, 2007)而非疾病，但便秘被治好後隨時都有可能再復發(Loening-Baucke, 1993b)。各種年齡層皆可能發生便秘，有些研究發現，有三分之一的兒童便秘持續到成人未被治好，故便秘常成為孩子和他的家庭的一大難題(Van Dijk, Benninga, Grootenhuis, Nieuwenhuizen, & Last, 2007)。 (一) 便秘的定義便秘在不同人身上往往有不同的症狀，所以它被視為是一種症狀而非疾病。而便秘的定義可分成主觀定義及客觀定義兩種(Arce, Ermocilla, & Costa, 2002; Longstreth et al., 2006)。 1. 主觀定義便秘的主觀定義為患者主觀的排便困擾，如用力排便、硬的糞便、大不乾淨(殘便感)。年青人及老人對便秘的主觀定義也略不同，年青人認為「用力排便、質地硬的糞便、想上卻上不出來、不規律排便、腹痛、殘便感、花過多的時間在廁所」才是便秘；而老年人則主要認為「用力排便」就算便秘(Digesu et al., 2010)。 2. 客觀定義便秘的客觀定義主要是「排便的頻率減少」，而不規律的排便是對便秘最普遍的抱怨(Pamuk, Pamuk, & Celik, 2003)。一篇系統回顧的文獻指出，正常的排便習慣為 1 天 3. 11.

(21) 次~1 週 3 次，其中有 69%的人是 1 天 1 次(Mugie et al., 2011)。在目前多數研究中常以「排便的頻率」做為診斷便秘的主要標準，如成人 1 週少於 3 次;兒童青少年 1 週少於 2 次(Digesu et al., 2010)。 3. 常用的診斷標準目前常用來診斷兒童便秘的參考標準有 Iowa 、Rome Ⅲ 、PACCT(Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology)，其中 Rome Ⅲ是最普遍被使用的(Aydogdu et al., 2009)。 2006 年之前常被做為便秘定義的 Rome Ⅱ標準，因有年齡限制(大於 6 歲或小於 6 歲)，較不容易篩選出具有便秘的兒童，而 2006 年新修訂的 Rome Ⅲ標準則無年齡限制，並增加嬰幼兒(0-4 歲)和兒童青少年(5-18 歲)的診斷標準(Drossman, 2006)，故整體來說 Rome Ⅲ標準比 Rome Ⅱ標準更適合用來診斷兒童便秘(Aydogdu et al., 2009; Burgers, Levin, Di Lorenzo, Dijkgraaf, & Benninga, 2012)。RomeⅠ(Whitehead, Chaussade, Corazziari, & Kumar, 1991)及Ⅱ(Thompson et al., 1999)的診斷標準，如表 2-1.1。表 2-1.1 Rome Ⅰ及Ⅱ的診斷標準(成人) Rome Ⅰ 診斷標準. Rome Ⅱ. 在診斷之前至少 1 年，符合以下 2 項一.在診斷之前至少 4 個月，符合以下 (包含 2 項)以上的症狀。 2 項(包含 2 項)以上的症狀。  至少有 25%的排便需要用力。  至少有25%的排便需要用力。  至少有 25%的排便感覺解便不完  至少有25%的排便是顆粒或硬便。全。  至少有25%的排便感覺解便不完  至少有 25%的排便解出硬的糞便。全。  一週排便次數少於 3 次。  至少有25%的排便感覺到肛門直腸有阻塞。  至少有25%的排便需用手指幫助解便。  一週排便次數少於3次。二.並且沒有出現稀便以及不符合大腸急躁症的診斷。. 12.

(22) Rome Ⅲ diagnostic criteria-Functional constipation(Rome Ⅲ)對便秘的診斷標準如下: (1) 嬰幼兒(0~4 歲) 診斷標準:嬰兒到 4 歲的幼兒在一個月內，符合以下 2 項(包含 2 項)以上的症狀。 . 每週排便次數 2 次或少於 2 次。. . 在學會如廁技巧後，每週至少有一次大便失禁(不自主滲出)的情形。. . 有過想排便時，靠意志憋住而有保留大便的情形。. . 有排便疼痛或困難排便的情形。. . 大量的糞便存在直腸。. . 有過因糞便直徑大塞住馬桶的記錄。伴隨的症狀包括煩躁不安、食慾下降或提早有飽腹感。症狀會隨著大量的糞便排出. 而消失。 (2) 兒童青少年(5~18 歲) 診斷標準:在診斷之前至少2個月，符合以下2項(包含2項)以上的症狀，而且兒童在發展階段中，至少4年沒有被診斷為大腸急躁症。 . 每週排便次數2次或少於2次。. . 每週至少發生1次大便失禁(不自主滲出導致內褲上沾到大便)。. . 有過想排便時，靠意志憋住而有保留大便姿態(動作)的情形。. . 有排便疼痛或困難排便的情形。. . 大量的糞便存在直腸。. . 有過因糞便直徑大塞住馬桶的記錄(Rasquin et al., 2006)。. (3) 成人(>18 歲) 診斷標準:在診斷之前至少3-6個月，需包含以下A、B、C三項的症狀。 (A)以下6項中，有符合2項(包含2項)以上的症狀。  至少有25%的排便需要用力。  至少有25%的排便是顆粒或硬便。. 13.

(23)  至少有25%的排便感覺解便不完全。  至少有25%的排便感覺到肛門直腸有阻塞。  至少有25%的排便需用手指幫助解便。  一週排便次數少於3次。 (B)在沒有使用緩瀉劑時，很少出現柔軟的大便。 (C)不符合大腸急躁症的診斷(Longstreth et al., 2006)。大腸急躁症(Irritable bowel syndrome，IBS)是指反復發作的腹痛，或前3個月中每月至少有3天，並且有以下2個或多個不舒服的症狀:改善排便、在大便的頻率的變化、大便的形式(外觀)的變化(Longstreth et al., 2006)。有腹痛或腹部不適症狀(腹脹)的便秘被歸類在合併有便秘的大腸急躁症 (Constipation-IBS, C-IBS)。由於大部分慢性便秘的患者有輕微腹痛的情形，故對慢性便秘患者要區分慢性便秘與大腸急躁症的確有些困難(Fernández-Bañares, 2006)。本研究依據文獻探討，採用Rome Ⅲ標準做為便秘的定義。 (二) 便秘的種類便秘的種類可以便秘成因或便秘的持續時間來做分類。 1. 以引起的成因分類便秘有許多成因，最常見的是功能性及或原發性的便秘，其他是續發性或器質性便秘(Arce et al., 2002)。 (1) 原發性便秘 Idopathic constipation /功能性便秘 Functional Constipation 原發性便秘係指因腸道本身功能障礙所引起的便秘，在臨床上，以腸道蠕動及直腸排便功能來看，又可分為4種型態:腸道蠕動(正常通過速度)及直腸排便功能正常的功能性便秘、骨盆底功能異常型便秘、骨盆底功能異常合併腸道蠕動弛緩型便秘、腸道蠕動弛緩型便秘(通過速度過慢)(Slow-transit, SLT)(Bharucha, 2007) 。 (2) 續發性便秘 Secondary constipation/器質性便秘 Organic constipation 續發性便秘係指因腸道本身功能障礙以外的因素所引起的便秘。引起的原因如下:  藥品:麻醉品、抗膽鹼藥、抗抑鬱藥(尤其是三環類抗抑鬱藥)、抗精神病藥物、抗帕. 14.

(24) 金森病藥物、鈣通道阻滯劑、鋁(制酸劑)。  代謝狀況:高鈣血症、嚴重的甲狀腺功能低下、糖尿病(伴有自主神經病變)、低鉀血症。  中樞神經系統疾病:帕金森氏病、多發性硬化症、脊髓損傷、抑鬱症。  腸溶性肌病或神經病變(肌肉性病變):硬皮病、慢性假性腸梗阻、類澱粉沉著症。  器質性直腸疾病:直腸前突、癌症、狹窄等(Paré et al., 2007)。 2. 以便秘的期間區分以便秘的期間可將便秘區分為急性及慢性的兩類(Gray, 2011) 。 (1) 急性便秘(acute constipation) 指短期內(2 個月內)發生的便秘，症狀未持續超過 2 週。 (2) 慢性便秘(chronic constipation) ROME Ⅲ標準的慢性便秘的定義，指初次發病超過六個月，而症狀持續超過三個月(McCallum, Ong, & Mercer-Jones, 2009)，加拿大的研究則認為症狀超過 6 個月者是慢性便秘 (Paré et al., 2007)。二、便秘的盛行率針對便秘流行病學相關的系統回顧研究指出，在 68 個調查便秘盛行率的研究中，不同年齡層及人種的便秘盛行率範圍在 0.7%至 79%，平均為 16%(Mugie et al., 2011)。盛行率範圍差距大的可能原因是蒐集資料時的樣本數及定義不同(Van Dijk et al., 2007)。而多數研究的樣本來源多為自願或非隨機取樣，故調查結果無法代表群體(Garrigues et al., 2004)。在調查時選用的便秘定義(診斷標準)不同，其平均盛行率會不同(Corazziari, 2004)，如一篇系統回顧研究中提到盛行率為 20-27.2%，而在以自述便秘的為 20.6%，採用 RomeⅠ標準做為便秘定義則為 18%，Rome Ⅱ標準的為 12.7%， Rome Ⅲ標準的為 11%(Mugie et al., 2011)，以自述的盛行率偏高，其他研究也有相似的發現(Garrigues et al., 2004)。另一篇系統回顧研究指出，根據不同的便秘相關症狀來定義便秘時，便秘盛行率也會有所不同，若以用力感、殘便感、用手促進排便定義便秘時，其盛行率分別為 10-18.5% 、10-38%、12% (Corazziari, 2004)。. 15.

(25) 功能性便秘的盛行率會隨著調查族群(populations)不同而改變(Corazziari, 2004)，不同人種便秘的盛行率亦不同，在歐洲的便秘盛行率為 5-35%，平均 17.1%;大洋洲則為 4.3-30.7%，平均 15.3%(Peppas, Alexiou, Mourtzoukou, & Falagas, 2008)。以下分別就不同性別、不同年齡來說明便秘的盛行率。 (一) 性別許多研究指出性別是背景變項中對便秘最重要的決定因素，而女性的便秘盛行率顯著高於男性(Arce et al., 2002; Everhart et al., 1989; Lu , Chang, Chen, Luo, & Lee, 2006; Rigby & Powell, 2005; Sandler, Jordan, & Shelton, 1990; Sonnenberg & Koch, 1989)。在控制其他因素(如種族、年齡、教育程度、社經背景等)下，女性有便秘的機率是男性的 2.2 至 3 倍(McCallum et al., 2009; Sandler et al., 1990; Sonnenberg & Koch, 1989)。台灣 2006-2007 年對 14,626 位 10-18 歲青少年的調查研究，指出在低排便頻率風險，女學生是男學生的 2.2 倍(odds ratio ,OR =2.2)(Chien et al., 2011)。香港在 2006-2007 年針對 26,864 位 11-18 歲青少年的生活型態行為問卷調查，發現女生便秘的盛行率(17.8%)顯著高於男生(12.9%)(p <0.001)(Huang, Ho, Lo, & Lam, 2014)。日本一項對 40-64 歲成人進行 7 年的追蹤研究，共發出問卷 51,921 份(回應率 91.7%)，發現女性便秘盛行率(31.8%)亦高於男性(11.9%)(Watanabe et al., 2004)。 (二) 年齡多數研究者指出便秘的盛行率隨著年齡而增加(McCallum et al., 2009; Mugie et al., 2011; Sonnenberg & Koch, 1989)，也有研究者指出便秘盛行率的增加只出現在年齡大於 50 歲以上的人(Lu et al., 2006)或 65 歲以上的人(Arce et al., 2002; Lu et al., 2006; Sandler et al., 1990)。. 16.

(26) 1. 兒童慢性便秘普遍見於小兒科及小兒腸胃科(Aydogdu et al., 2009)，在一篇系統回顧的 0-18 歲兒童便秘流行病學的研究，將便秘的定義為每週少於 3 次排便，發現一般兒童的便秘盛行率為 0.7%-29.6%(Van Den Berg et al., 2006)。香港以 561 位 3-5 歲幼兒的調查研究，採用 Rome Ⅱ標準對便秘之定義，發現有 166 名兒童(29.6%)有便秘問題(Ip, Lee, Chan, & Young, 2005)。香港另一項對 368 位 3-5 歲兒童的問卷調查研究，以 Rome Ⅱ做為便秘的定義，其中有便秘的兒童為 106 名，便秘盛行率為 28.8%(Lee, Ip, Chan, Lui, & Young, 2008)。香港另一項針對 2,318 位 6-15 歲國小、中學生(平均年齡 9 歲)的問卷調查，採用 Rome Ⅱ標準的定義，結果顯示便秘的盛行率為 12.2%(Tam et al., 2012)。義大利的調查，採用 Rome Ⅱ標準對便秘之定義，指出 9,660 位 0-12 歲臨床小兒科的兒童，便秘的盛行率為 0.7%。在符合功能性腸胃功能異常的 194 位 0-12 歲兒童之中，有 66 位(34.1%)有便秘或其他排便異常(Miele et al., 2004)。同樣以 Rome Ⅱ標準做為便秘之定義來看，發現香港的兒童便秘的盛行率較其他國家高，但實際上由於對象來源及樣本數的不同，並無法相比較。 2. 青少年台灣 2006-2007 年針對 14,626 位 10-18 歲青少年的問卷調查，採用每週少於 3 次排便做為便秘的定義，便秘的盛行率為 9.3%(Chien et al., 2011)。2010 台灣國民營養健康狀況變遷調查結果，採用 Rome Ⅲ標準，12 到 16 歲青少年功能性便秘的盛行率為 17.06%(食品藥物消費者知識服務網，2013)。2011 台灣國民營養健康狀況變遷調查結果，採用 Rome Ⅲ標準，14 到 22 歲功能性便秘的盛行率為 19.04%(食品藥物消費者知識服務網，2013)。香港在 2006-2007 年針對 26,864 位 11-18 歲的青少年的生活型態行為問卷調查，以 Rome Ⅲ標準做為便秘的定義，整體青少年的便秘盛行率為 15.6%(Huang et al., 2014)。由以上同樣採用 Rome Ⅲ標準的研究來看，發現台灣的青少年盛行率稍微偏高。. 17.

(27) 3. 成人日本一項横斷面研究，調查 3,370 位 18-20 歲的營養系大一女學生，採用 RomeⅠ標準做為便秘的定義，便秘盛行率為 26%(Okubo et al., 2007)。中國在 2005 年針對 1,257 名大一學生所做的調查研究，以 Rome Ⅱ標準為便秘定義，便秘盛行率為 14.32% (魏柏、余保平，2006)。台灣在 1999-2001 所做的研究，以中區年齡大於 20 歲以上的婦女為對象，其中自述有便秘的盛行率為 24.5%，而符合醫療診斷標準的為 2.7%(Chen, Hu, Chen, Lin, & Lin, 2003)。台灣對 2,018 位一般成年人的調查研究，以 Rome Ⅱ標準為便秘定義，便秘盛行率為 8.5%(Lu et al., 2006)。美國在 1997 年針對 10,018 位 18 歲以上成年人的研究，透過電話訪問調查排便習慣，便秘的盛行率為 14.7%(Stewart et al., 1999)。西班牙的研究，以一般人 18-65 歲為調查對象，採用隨機抽樣寄出問卷給 506 位受試者，共 349 位回覆，其中以自述報告便秘的盛行率為 29.5%，採用 Rome Ⅰ標準判定有 19.2%，Rome Ⅱ標準判定則 14%(Garrigues et al., 2004)。由以上的研究來看，自述便秘的盛行率為 14.7~29.5%；以 Rome Ⅰ標準為便秘定義，便秘盛行率為 19.2~26%；以 Rome Ⅱ標準為便秘定義，便秘盛行率為 8.5%~14%。綜合上述研究，從台灣青少年來看，發現 14-22 歲青少年的便秘盛行率(19.04%)比 12-15 歲的青少年(17.06%)還高，顯示青少年時期若未建立良好的飲食及生活型態以改善便秘或預防便秘，一旦進入成人時期，便秘的情形則可能無法改善，或甚至原本沒有便秘的人，因有可能長期不佳的飲食及生活型態而有便秘，導致便秘盛行率因而升高。故本研究擬以國中生為研究對象，探討與國中生預防便秘行為相關之因素(行為結果態度、主觀規範、知覺控制)。三、便秘對健康與生活的影響便秘雖然不會危及生命，但卻造成患者生理上的不適及影響他們的生活品質。. 18.

(28) (一) 便秘對生理的影響便秘在生理上的影響除了「有腹痛、噁心、抑鬱、頭痛(Gillespie & Price, 2008)、大便污染、大腸急躁症、食慾減少、或有早飽感(Khan et et al., 2007)、痔瘡、直腸脫出、糞便阻塞(Rigby & Powell, 2005)」等併發症之外，還可能增加大腸癌及其他心血管疾病的風險。以下針對併發症、大腸癌 /大腸直腸癌及其他(心血管相關疾病)說明便秘對生理的影響。 1. 併發症 (1) 腹痛腹痛存在各種不同成因的便秘中，最主要出現在以便秘為主的大腸急躁症(C-IBS)。「疼痛便秘」的患者通常有較高的疼痛指數，意謂著會造成較差的健康狀態、較嚴重的心理問題及使用較多的醫療照護資源(Bassotti et al., 2011)。急性便秘及慢性便秘是最常導致兒童急性腹痛的原因(Loening-Baucke & Swidsinski, 2007)，便秘也會導致青少年腹痛(Hyams, Burke, Davis, Rzepski, & Andrulonis, 1996)。一篇研究指出，33%的便秘患者有腹痛的情形，而有 68%的便秘兒童有疼痛排便的情形，並且大便伴隨流血(Loening -Baucke, 1993b)，另一篇研究則指出慢性便秘兒童有腹痛的比例為 89%(Youssef, Langseder, Verga, Mones, & Rosh, 2005)。 (2) 大便失禁/大便污染(不自主滲出) 大便失禁是兒童常見的一種症狀(Van Den Berg et al., 2006)，一篇研究指出有便秘的兒童有較高的比率有大便失禁及尿失禁，在 109 位 4-17 歲的便秘兒童中，18.3%有大便失禁；在大便失禁兒童中，則 95%有便秘(Loening-Baucke, 2007)。而在另一研究中發現，慢性便秘的兒童 29%有大便污染(Youssef et al., 2005)。常有兒童因貪玩、認環境或心理因素而忍住便意不去排便，致使大便塞滿直腸而引起便秘，導致直腸大便過滿而不自主的滲便(陳贊文，2010)，而由便秘所造成大便污染常被醫生及家長誤以為是因腹瀉所造成(Gillespie & Price, 2008)。便秘及次發性的大便失禁均可能會增加家庭的壓力，以及同儕關係上的困難(Youssef et al., 2005)。. 19.

(29) (3) 尿失禁因便秘導致糞便留在直腸中而壓迫到膀胱，降低了其功能，並引發早期排尿，而導致尿失禁( Loening-Baucke, 2007)。美國的研究發現便秘兒童有尿失禁的比率較高， 9-13%有泌尿系統的症狀，10.5%有尿失禁的症狀。便秘的兒童常有的尿失禁及泌尿道感染的問題，隨著治療便秘，改善尿失禁，進而預防了尿道感染及尿失禁復發(LoeningBaucke, 1997)。 (4) 排便疼痛/肛裂由於便秘會造成硬便，而當硬便勉強通過肛門時，會引起排便時疼痛，導致因害怕排便疼痛而刻意的保留大便，最終造成大量的大便堆積在直腸及大腸，如此可能會因要排出大量的硬便而發生肛裂(Gillespie & Price, 2008)。 (5) 導致成人便秘兒童慢性便秘可能持續很多年，有研究提到約三分之一的便秘兒童在追蹤 3 至 12 年後，直到成人階段仍然有便秘(Loening-Baucke, 1993b)，而紐西蘭的 10 年追蹤的研究也有的相似發現，這結果反駁了兒童便秘在青春期之前或青春期時會逐漸消失的說法。便秘第一次發生的年齡若愈接近青春期，則在成人時期會發生便秘的風險較高(Van Ginkel et al., 2003)，而兒童時期的便秘持續到成人階段時，會降低這些成人在社交方面的健康相關生活品質 HRQOL(Bongers, Benninga, Maurice-Stam, & Grootenhuis, 2009)。 (6) 痔瘡瑞士在 2005-2009 年的世代研究，對 4,043 位大於 18 歲(平均年齡 67 歲)慢性便秘成人追蹤 12 個月後，指出便秘最常見的併發症是痔瘡，每年影響約 6%的便秘患者(Bruce Wirta, Hodgkins, & Joseph, 2014)。有篇探討痔瘡症狀有關之危險因素的病例對照研究，以隨機選取的 1,033 位患者(542 男性)和 1,028 位控制組(504 男性)的文件做分析，指出跟痔瘡顯著相關的危險因素，在歷史記錄上包括：過去的痔瘡的症狀(OR=5.17,p <0.0001)、年齡<50 歲(OR =1.95, p<0.0001)、過去有肛裂(OR =1.72,p 0.0001)、職業活動(OR=1.43,p <0.1）;在最近的異常事件上則是：辛辣的飲食(OR =4.95,p <0.0001)、便秘(OR=3.93, p <0.0001)、體能活動(OR. 20.

(30) =2.79,p <0.0001)、酒精攝取量(OR=1.99,p <0.1），故痔瘡發生的風險，便秘的人是無便秘的人的 3.93 倍(Pigot, Siproudhis, & Allaert, 2005)。 (7) 大腸急躁症(IBS) 便秘第一次發生在青少年時期，可能會持續出現腸胃功能的異常，如成人便秘或以便秘為主的大腸急躁症(C-IBS)(Bongers, Van Wijk, Reitsma, & Benninga, 2010)。有研究提到兒童時期有便秘，可做為預測成人時期有大腸急躁症(IBS)的指標(Khan et al., 2007)。 2. 大腸癌/大腸直腸癌便秘與大腸癌相關性在文獻的結果不一致，有的指出無相關，但也有不少研究指出便秘與大腸癌發生的風險有正相關。至今仍無法了解便秘如何增加大腸直腸癌發生的風險，有個因果的假設，認為因便秘而讓大便長時間停留在腸道，促使致癌物(如膽酸)被濃縮(Nagengast, Grubben, & Van Munster, 1995)，並且增加大便與腸黏腸接觸的時間 (Guérin et al., 2014)，進而增加大腸直腸癌發生的風險。流行病學及實驗研究(動物及人) 皆提供了膽酸間接致癌的證據，指出膽酸對大腸細胞的毒性，可能會造成代償細胞不正常的增生而導致大腸癌(Nagengast et al., 1995)。一項針對美國女性護理人員的 12 年追蹤研究指出，雖然便秘與大腸癌發生的風險沒有顯著相關，但無法排除便秘增加大腸癌發生風險的可能性(Dukas, Willett, & Giovannucci, 2000)。美國的病例對照研究，發現在 30-62 歲的人群中，大腸癌發生的相對風險，經常性便秘者(一年 12-51 次)是無便秘者的 2.0 倍，而一年超過 52 次便秘的人則是無便秘者的 4.4 倍(Jacobs & White, 1998)。日本對 40-64 歲成人 7 年追蹤的研究，於 1990 年發出 51,921 份問卷(回應率 91.7%)，在追蹤 7 年後有 251 位得大腸直腸癌。結果指出雖然在線性迴歸分析並沒有顯著的差異，但沒有每天排便的人，大腸癌發生的風險較高(Watanabe et al., 2004)。泰國的病例對照研究，實驗組及控制組各 130 位成人，指出大腸癌發生的風險，經常便秘者是無便秘者的 11.69 倍，偶而便秘的人則是無便秘者的 3.43 倍(Promthet et al., 2009)。. 21.

(31) 美國以慢性便秘(n =28,854)及無慢性便秘患者(n =86,562)1 比 3 比例所做的研究，一年後，在慢性便秘及無慢性便秘患者的大腸直腸癌的盛行率分別是 2.7%及 1.7%，而良性大腸直腸腫瘤的盛行率則分別是 24.8%及 11.9%。在調整干擾因素後，慢性便秘及無慢性便秘者，其大腸直腸癌及良性大腸直腸腫瘤相對風險，分別是 1.59 及 2.60。慢性便秘患者在大腸直腸癌及良性大腸直腸腫瘤的盛行率，還有在發生率上皆有較顯著的相關性，而大腸直腸癌及良性大腸直腸腫瘤的發生風險，會隨著慢性便秘的嚴重程度而增加(Guérin et al., 2014)。綜合以上相關的研究結果來看，便秘患者的大腸癌發生風險比無便秘者要高。 3. 其他(心血管相關疾病) 一篇以社區停經婦女為對象的研究，指出便秘跟心血管發生的風險及心血管疾病事件有相關性。嚴重便秘的女性，發生心血管疾病的風險提高 23%(Salmoirago-Blotcher, Crawford, Jackson, Ockene, & Ockene, 2011)。 (二) 便秘對生活的影響便秘本身既不危及生命，也沒有嚴重的併發症，但卻造成患者生理上的不舒服及影響他們的生活品質。另外，便秘因增加了醫療費用及醫療照護系統的負擔，以及增加社會成本(如工作缺席)而對社會造成影響(Lu et al., 2006)。 1. 生活品質/健康生活品質(QOL, Quality of life/HRQOL, Health related quality of life) 生活品質是指對整體生活美好及滿足的主觀想法。它是一個多面向的概念，反映在日常生活領域的執行和功能，包括生理、心理、社會和職業/教育領域(Wilkins et al., 2004) 層面。1993 年世界衛生組織「生活的品質」的目標(The World Health Organization Quality of Life Assessment,1995)，提到「人人享有衛生保健，以及促進心理、社會和身體安康」。便秘會影響各年齡層患者的生活品質(Digesu et al., 2010)，包括工作或上課缺席、生理方面的睡眠障礙、心理方面的情緒焦慮及憂鬱(Lu et al., 2006)、社會方面的人際關係等。一篇系統回顧的研究指出，便秘對患者在心理健康的影響遠超過對生理的影響；比較便秘與其他疾病，發現便秘對患者在生活品質的影響遠大於過敏、大腸急躁症等疾病. 22.

(32) 的影響(Belsey, Greenfield, Candy, & Geraint, 2010)。而針對2,870位來自法國、德國、義大利、英國、南韓、巴西及美國的便秘患者的問卷調查，以SF-36(Short form-36) 評估健康生活品質(HRQOL)，結果指出所有參與研究的國家，便秘與健康生活品質均有負相關(Wald et al., 2007)。研究亦發現便秘對兒童的生活品質亦造成影響。其影響包含生理的、情緒的、社交的、學校的四個層面。其使用 Peds QoL (Pediatric Quality of Life)評估兒童的生活品質， Peds QoL 共有 23 個項目，包含生理的(8 項)、情緒的(5 項)、社交的(5 項)、學校的(5 項)，測得分數較高者，表示有較好的生活品質。慢性便秘的兒童的生活品質分數，隨著得便秘時間的增加而降低(Youssef et al., 2005)。而便秘對兒童生活品質的影響，比其他疾病如胃食道逆流(Youssef et al., 2005)、炎症性腸病、輕微的心臟病、風濕疾病(Belsey et al., 2010)所造成的影響要大。在便秘對兒童心理層面的影響方面，一篇澳洲的研究，使用Peds QoL量表，比較51 位8-18歲的腸道蠕動弛緩型便秘的兒童與79位健康兒童在生活品質上的差異，發現便秘兒童的分數皆比健康兒童的低，尤其在「心理」層面的影響最大(Clarke et al., 2008)。在巴西所做的研究，評估功能性排便異常兒童的健康生活品質，有100位5至12歲的兒童參與研究，結果發現有功能性排便異常的兒童，其在生理及心理部分的分數都比健康兒童的分數還低(Faleiros & Machado, 2006)。便秘患者的健康生活品質分數雖低於無便秘患者，但治療可以改善便秘患者的健康生活品質分數(Dennison et al., 2005)。愛爾蘭採隨機雙盲安慰劑的臨床試驗研究，以藥物 prucalopride 治療 641 位兒童便秘患者 12 週後，指出便秘症狀減輕後，兒童患者的生活品質亦得到改善(Quigley, Vandeplassche, Kerstens, & Ausma, 2009)。香港隨機雙盲試驗的研究(實驗組 109 位、控制組 107 位)，結果指出功能性便秘患者在使用 tegaserod 治療後，便狀症狀及排便的次數都有明顯的改善，而且患者的生活品質分數都有顯著的上升，由此可見便秘對患者的健康生活確實造成影響，但在便秘症狀改善後，患者的生活品質也會得到改善(On Chan et al., 2007)。當兒童便秘的治療多次失敗及便秘復發時，除了會導致增加家長和醫生的心理壓力、. 23.

(33) 兒童的自尊心低落以及家庭衝突之外，還會造成公共衛生的經濟負擔(Shah et al., 2011)。從青少年到成人仍未治癒便秘的人，在成人期的健康生活品質分數比一般健康成人要低，尤其在一般健康方面身體疼痛的分數特別低(Bongers et al., 2009)。便秘也可能造成兒童或成人在上課日或上班日的缺席，一篇美國的研究，指出便秘的兒童在每年請假的日子平均為 4.3 日(Nyrop et al., 2007)；而另一篇美國的研究結果指出，便秘患者每個人每年因便秘而損失上班日為 0.4 日，累計全部便秘患者的上班損失日共 13.7 億日，而活動受限日共 3.4 億日(Sonnenberg & Koch, 1989)。在便秘對人際互動的影響方面，有研究提到腸道蠕動弛緩型便秘的兒童，因排便困難或慢性腹痛或大便污染而容易有孤立的感覺，有慢性大便污染的兒童在學校中容易被歧視或被霸凌(Clarke et al., 2008)。研究亦指出因便秘而弄髒(污染)，也許也造成青少年在人際互動上的問題(Gillespie & Price, 2008; Zaslavsky, De Barros, Gruber, MacIel, & Da Silveira, 2004)。綜合以上相關研究來看，便秘對患者的身心皆造成影響，且降低患者(包含兒童、青少年、成人)的健康生活品質。 2. 兒童行為問題行為問題普遍存在於便秘兒童，但目前仍不瞭解行為問題與便秘的因果關係。在德國對 4-18 歲便秘兒童的臨床研究，將便秘兒童隨機分成傳統治療組及行為治療組，透過家長填寫兒童行為量表(Child Behavior Checklist , CBCL/4–18)量表來評估兒童的情緒及行為問題。CBCL 包含 3 個部份:全部行為問題、內顯行為(退縮、身體抱怨、焦慮、沮喪)、外顯行為(好鬥、犯罪過失行為)，結果發現便秘兒童的行為問題發生率是一般兒童的三至四倍(Van Dijk, Benninga, Grootenhuis, & Last, 2010)。 3. 醫療花費及醫療資源在美國每年因便秘而看醫生的次數有2.5億次，而平均每個患者的花費為美金2,752 元(Sonnenberg & Koch, 1989)。美國的研究指出在2001-2002年間，便秘相關的健康照護方面的花費平均一人是7,522美元(Nyrop et al., 2007)；美國加洲的研究指出，調查為期 15個月，在便秘方面的花費平均一人是289美元(Singh et al., 2007)。. 24.

(34) 美國一個研究計算從兒童到成人期間的醫療相關花費，指出便秘患者使用較多的醫療服務，且從兒童持續到成人的便秘患者，在門診花費及急診的利用上，顯著的較高 (Shah et al., 2011)。瑞士2005-2009年針對大於18歲(平均年齡為67歲)成人的研究，在便秘的醫療花費平均一人是951瑞朗，且花費及醫療資源的利用會隨著年齡而增加(Bruce Wirta et al., 2014) 。慢性便秘在醫療資源的負擔上是相當可觀的(Nyrop et al., 2007; Singh et al., 2007)，便秘兒童比無便秘兒童使用較多的健康醫療服務並且花費也較多，便秘兒童的每年花費可能是無便秘兒童的3倍(Liem et al., 2009)。便秘對生理及生活的影響，不僅讓患者在生理及生活上感到不適，還讓患者、患者家屬或社會國家付出可觀的醫療花費。兒童便秘可能會持續很多年，並帶給兒童長期身心的不適甚至產生行為問題，也可能因長期慢性便秘而增加得大腸癌/直腸癌的風險。因此需要及早在兒童、青少年時期做好預防便秘，以減少或改善便秘可能帶來許多不良影響。. 25.

(35) 第二節. 便秘的成因及影響因素. 便秘的發展是漸進式，過程包含排便頻率的減少及難以排出很硬大便的次數增加等 (Loening-Baucke, 1993)。便秘的成因很多，出現任何會延遲排便功能的事件時，均可能會引起急性便秘(Gillespie & Price, 2008)。若急性便秘時沒有得到適當的治療(Loening -Baucke, 1993a)，或是因便秘引起的腹瀉被錯誤診斷為一般腹瀉，而給予錯誤治療(Rigby & Powell, 2005)，亦可能導致兒童慢性便秘的發生。研究中探討之影響便秘的相關因素，包括了:人口統計學變項，如:性別、年齡、種族、家族史、社經背景/教育程度；生理及心理因素，如:疾病、藥物、過重或肥胖、焦慮及憂鬱；飲食因素，如:膳食纖維攝取量、液體攝取、飲食型態；生活型態因素，如: 忽略便意、運動、過度靜態活動；社會環境因素，如: 廁所環境、居住環境等。以下針對人口統計學變項、生理及心理因素、飲食因素、生活型態因素、社會環境因素來說明影響便秘的相關因素。一、人口統計學變項 (一) 性別慢性便秘是很常發生的問題，特別是在婦女，女性荷爾蒙與便秘的關係在文獻的結果不一致(Mugie et al., 2011)，有的認為其與便秘有相關(Sandler et al., 1990)，有些則否。黃體素被認為會降低小腸及大腸通過時間，因而導致在生理期間易發生便秘(Chiarelli, Brown, & McElduff, 2000; Jung, Kim, & Moon, 2003)。一篇中國以 1,257 名大一學生所做的調查研究，在 585 名女生中有 135 名有便秘 (23.08%)，而 672 名男生中有 45 名有便秘(6.7%)，發現女生有便秘的情形顯著高於男生 (χ2 = 101.82，p <0.001)(魏柏、余保平，2006)。 (二) 年齡一篇系統回顧的研究指出，在 68 篇回顧之研究中有 16 篇提到年齡與便秘盛行率的相關性;其中 13 篇發現為正相關，但也有 3 篇發現無相關性。在 60 歲以上便秘之盛行. 26.

(36) 率隨著年齡增加而逐漸上升，但在 18-23 及 45-50 歲則沒有相關文獻提到年齡增長與便秘盛行率增加的關係(Mugie et al., 2011)。台灣以中區婦女為對象的研究，亦發現在大於65歲以上的婦女的便秘盛行率與年齡有顯著正相關(p=0.019)(Chen et al., 2003)。 (三) 種族種族與便秘的相關性，尚無定論(Mugie et al., 2011)。美國以 National Health and Nutrition Examination Survey- I (NHANES-I)的資料分析，指出便秘常發現在黑人(Sandler et al., 1990)；在與白人的便秘盛行率比較時，黑人的便秘盛行率顯著高於白人，男女性皆如此(Everhart et al., 1989)。 (四) 家族史一些研究提到便秘家族史可能與便秘有關，如研究指出在慢性便秘兒童中有便秘家族史的比例為40.2%，跟健康兒童中有家族史的8.9%相比，達顯著差異(p <0.005)(Youssef et al., 2005)。希臘的研究則指出，便秘兒童中有便秘家族史(父母、手足)的比例為62.5%，而無便秘兒童中則僅30.3% (χ2 =73.34; p <0. 001)(Roma, Adamidis, Nikolara, Constantopoulos, & Messaritakis, 1999)。中國以1,257名大一學生所做的調查研究，有便秘家族史且有便秘的比例(47.06%)顯著高於無便秘家族史且有便秘的比例(9.78%)(χ2 = 152.18，p <0.001)(魏柏、余保平，2006)。另一篇香港以3-5歲的幼兒為對象的研究，便秘組中有家庭便秘病歷(家族史)的比例(14%)明顯高於無便秘組(7%)(p=0.013)。家族史與便秘相關，可能原因包括遺傳因素、心理因素、生活方式、飲食習慣等，這些皆可能誘發家庭成員發生慢性便秘(Ip et al., 2005)。 (五) 社經背景/教育程度社經背景及教育程度與便秘有顯著的相關性，便秘情形常發現在低社經背景(Bytzer et al., 2001; Sandler et al., 1990; Sonnenberg & Koch, 1989)或低教育程度者(Lu et al., 2006)；而收入則與便秘有負相關性(Sonnenberg & Koch, 1989)。研究者指出，低社經背景及低教育程度者便秘者較多，可能原因在於飲食習慣和生活型態的不同(Mugie et al., 2011)。香港在2006-2007年對26,864位11-18歲青少年的研究中，發現便秘與較貧窮的家. 27.

(37) 庭有顯著相關(p<0.001)(Huang et al., 2014)。二、生理及心理因素 (一) 疾病在生命期早期時，若出現便秘，有可能是因先天疾病引發的，如巨腸症或卵巢腫瘤等(Loening-Baucke, 2005)。其他可能造成便秘的疾病，包括大腸急躁症、特殊疾病(如中風)、代謝相關疾病(如高鈣血症)、中樞神經統疾病(如帕金森氏病)、腸溶性肌病或肌肉性神經病變(如硬皮病)、器質性直腸疾病(如直癌症)等(Arce et al., 2002; Paré et al., 2007)。 (二) 藥物藥物作用及瀉藥的濫用都是便秘的成因之一，會引起便秘的藥物包括麻醉品、抗膽鹼藥、抗抑鬱藥(尤其是三環類抗抑鬱藥)、抗精神病藥物、抗帕金森病藥物、鈣通道阻滯劑、鋁(制酸劑)等(Paré et al., 2007)。 (三) 過重或肥胖愛爾蘭對 18,180 位成人的問卷調查研究，在 459 位便秘的成人中，有 60%的 BMI 超過 25(屬於體重過重)，結果發現 BMI 與便秘有負相關性(Pourhoseingholi et al., 2009)。美國對 5-18 歲兒童及青少年的研究，亦指出慢性便秘與過重有相關性(Misra, Lee, & Gensel, 2006)。美國對 4-18 歲兒童青少年的研究，比較 719 位慢性便秘患兒童與年齡及性別比率相同的 930 位無便秘兒童，有便秘兒童的肥胖盛行率(22.4%)顯著高於無便秘兒童(11.7%)(p<0.001)(Pashankar & Loening-Baucke, 2005)。 (四) 情緒香港在2006-2007年對26,864位11-18歲青少年的問卷調查研究，發現便秘與情緒低落和感到焦慮有正相關(p<0.001)(Huang et al., 2014)。. 28.

(38) 三、飲食因素 (一) 膳食纖維攝取量增加膳食纖維攝取量被普遍認為可以預防便秘，一些研究發現膳食纖維攝取量和便秘有負相關(Dukas et al., 2003; Sanjoaquin, Appleby, Spencer, & Key, 2004)，適當攝取膳食纖維是對抗便秘的保護因子之一(Garrigues et al., 2004)。美國以1971-1975 National Health and Nutrition Examination Survey-I (NHANES-I)的資料分析，顯示富含膳食纖維的「水果及蔬菜」攝取頻率愈高，對便秘的抱怨就愈少 (Sandler et al., 1990)。英國對20,630位22-97歲成人的研究，發現膳食纖維攝取量與排便頻率有正相關(Sanjoaquin et al., 2004)。流行病學的研究提到低膳食纖維攝取量(<10.1 grams/day)跟便秘有關(Markland et al.,2013)，而病例對照研究，指出膳食纖維攝取量若低於每日建議量時，會引起跟便秘有關的病理機制(Morais, Vitolo, Aguirre, & Fagundes-Neto, 1999; Roma et al., 1999)。希臘對2-14歲兒童的病例對照研究，291位兒童有便秘，1,602位為控制組，發現膳食纖維攝取量與慢性便秘的盛行率呈劑量反應的關係，當膳食纖維攝取量減少時，得慢性便秘的相對風險增加到8倍(Roma et al., 1999) 。英國對84位7-10歲青春前期兒童的調查研究，指出低膳食纖攝取量與便秘的關係雖未達顯著水準，但33位便秘兒童的膳食纖維攝取量比無便秘兒童要低(Jennings, Davies, Costarelli, & Dettmar, 2009)。香港對368位3-5歲兒童的問卷調查研究，以Rome Ⅱ做為便秘的定義，有便秘的兒童為106名(28.8%)，結果發現有便秘的兒童在膳食纖維的平均攝取量，顯著的低於沒有便秘的兒童(3.4 g/d vs. 3.8 g/d; p=0.044)(Lee et al., 2008)。台灣2006-2007年針對14,626位10-18歲青少年的問卷調查，採用每週少於3次排便做為便秘的定義，發現水果、蔬菜及全穀食品等富含膳食纖維食物的低攝取量，會增加低排便頻率(便秘)的風險(OR=1.2-1.62)(Chien et al., 2011)。有研究指出膳食纖維攝取量不足並不是影響便秘的主因，但若增加膳食纖維的攝取則有益於排便(Bassotti & Villanacci, 2013)。另有研究指出，儘管低膳食纖攝取量不是導致所有便秘病例發生的原因，但在兒童慢性原發性便秘，低膳食纖攝取量卻扮演著重要的角色，並且是導致便秘的持續發展的重要因素(Roma et al., 1999)，低於建議量的膳食. 29.