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行政院國家科學委員會專題研究計畫期中進度報告:「以個案為導向」之醫學倫理教學:以原則主義與決疑論之對話為進路(1/3)

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(1)

行政院國家科學委員會專題研究計畫 期中進度報告

「以個案為導向」之醫學倫理教學:以原則主義與決疑論之

對話為進路(1/3)

計畫類別: 個別型計畫

計畫編號: NSC92-2516-S-002-010-

執行期間: 92 年 08 月 01 日至 93 年 07 月 31 日

執行單位: 國立臺灣大學醫學院社會醫學科

計畫主持人: 蔡甫昌

報告類型: 精簡報告

處理方式: 本計畫可公開查詢

中 華 民 國 93 年 5 月 15 日

(2)

行政院國家科學委員會專題研究計畫成果報告

「以個案為導向」之醫學倫理教學:

以原則主義與決疑論之對話為進路(1/3)

A Case-based Approach to Medical Ethics Education:

a dialogue of principlism and casuistry (1/3)

計畫編號:NSC 92-2516-S-002-010

執行期限:92 年 8 月 1 日至 93 年 7 月 31 日

主持人:蔡甫昌

執行機構:台大醫學院 社會醫學科

中文摘要

提升醫學倫理教育之內涵與品質、促

進醫學生與執業醫師「臨床倫理與法律之

問題意識、基本知識與思維能力之養成與

實踐」,乃現階段台灣醫學教育改革之重

點;這樣的需求更在後 SARS 台灣醫療品質

提升之革新改造中顯出其重要性。本研究

原訂三年完成,旨在發展一套兼顧「系統

理論說明」及「實際個案分析」的醫學倫

理教材、課程及教學方法。本年度依計畫

完成生命倫理方法上「原則主義」與「決

疑論」的相互論辯與對話之文獻蒐集、閱

讀及彙整;探討醫學生、住院醫師及醫師

繼續教育不同階段醫學倫理教育之適切教

法;並進行案例研析與教材之撰寫。上述

各項工作如原定計畫進行並有具體成果,

發表多篇文章於國內外知名、嚴謹之醫學

倫理或醫學教育期刊。

關鍵詞:

原則主義、決疑論、以案例為基礎之

醫學倫理教育

Abstract

To improve the content and quality of medical ethics education so as to promote the ethical awareness, basic knowledge, and thinking skill in terms of ethical reasoning of medical students and practitioners have been a central goal of the current medical education reformed in Taiwan. And this is especially true and important to the post-SARS health care quality

improvement reform as taken by the Taiwanese medical communities. This 3-year project intends to explore the methods of ethical analysis and develop comprehensive course and materials based on integrating both ‘a systematic and theoretical review’ and ‘a case-based analysis’ for medical ethics education. This first year project has collected, reviewed, and analyzed literatures concerning the debate between principlism and casuistry; as well as inquired into the appropriate teaching contents and methods for medical ethics at different stages of medical students, residents, and practicing doctors. The researcher has selected both classical and indigenous cases in clinical ethics and developed practical case-analysis educational materials. A number of papers have resulted from this year’s research and published in Taiwanese and international medical ethics and medical education journals.

Keywords: principlism, casuistry, case-based approach to medical ethics education

一、研究背景

醫療情境與臨床決策中原本就充滿了

有關道德判斷的抉擇與倫理兩難。醫學倫

理教育的目的乃在使學習者「了解倫理議

題所在、運用相關知識分析問題、做出決

策,以合乎倫理的方式進行醫療行為、並

採取必要的步驟以改善現況」。這樣的教

育養成有助於醫療人員處理執業上面臨的

倫理困局、保護病患權益、提升醫療品質

與促進醫病關係,其重要性不言而喻,而

且是現階段台灣醫學教育改革之重點。醫

學倫理之「基本知識」及「思維能力」已

(3)

成為每一個醫療人員面對日益複雜之現代

醫療執業所必備的臨床基本技能與「生存

工具」。如何有效地培養醫學生、執業醫

師道德分析與推論的技巧,使其具備醫學

倫理之基本知能,以處理臨床執業上日益

繁多而複雜之道德難題,乃是各階段醫師

養成與繼續教育之重要教育內涵。發展實

用的醫學倫理專業課程、教材及教學方

法,亦成為 21 世紀台灣醫學教育之當務之

急。

二、研究目的及方法

本研究之目的在探討醫學倫理之教學

方法及發展醫學倫理之教材。本年度的研

究重點在由「原則主義」與「決疑論」二

生命倫理方法之對話與論辯,探討「以原

則為導向之生命倫理方法及道德判斷」與

「以案例為導向之生命倫理方法及道德判

斷」各自有何優缺點及其可能適用之教學

時機與角色,從而思考醫學倫理教育如何

協助醫學生、醫師培養道德分析與判斷的

能力。在醫學倫理教材的發展上,則著手

蒐集、觀摩國外醫學院、住院醫師訓練計

畫、醫學倫理或生命倫理中心、生命倫理

教師…等所發展之醫學倫理教材與教案,

以及蒐集本土臨床案例、國外經典案例並

綜合本計畫主持人過去在生命倫理方法的

研究成果,寫成臨床個案研析及生命倫理

理論相關文章,以期在三年計畫完成後,

發展成為理論與系統皆完整之醫學倫理教

材。

三、文獻探討與研究

本年度之文獻探討著重於「決疑論」

做為一種生命倫理方法,其歷史背景、理

論內容、可能受到的批評、與應用操作法

則;由於計畫主持人過去已對原則主義方

法論進行深入探討,第二個重點便在於原

則主義之新近進展及與決疑論之相互論辯

對話。

(一)決疑論在倫理學及生命倫理上的發

展史:

「決疑論」是一種道德推理方法,主

張在進行實際道德抉擇時,應將焦點放在

個案本身,考量個案的實際情境條件後做

出正確的決定,而非只是硬生生地套用規

則、原則等普遍規範或理論。早在亞里斯

多德(Aristotle)、西塞羅(Cicero)的思想

與著作即已蘊涵類似觀點,直至中世紀「決

疑論」一詞始成為一種道德抉擇方法。十

四至十六世紀有大量收錄並分析道德案例

的著作問世,目的在協助神職、教牧人員

從事聽取信徒告解、赦免及給予指引等工

作,也在提供平信徒行為建議。決疑論的

應用對於信徒行為的指引發揮了許多功

用,也讓神職人員省下許多功夫,然而其

應用之細緻化,最後卻也招來「詭辯之術」

的惡名;此外,決疑論論證也變得越來越

法條主義,強調服從而非良心判斷。十七

世紀起,牛頓、萊布尼玆、史賓諾沙等代

表的知識份子也傾向建構理性體系,相形

之下,決疑論關注個別案例的做法就顯得

混亂無序而欠缺堅實基礎。這種種因素使

得決疑論在十七世紀末歐洲知識份子圈中

名聲蕩然無存。

1970 年代晚期,生命倫理學漸漸普遍

採用「個案分析」的做法,在商業、政治、

新聞倫理議題的討論上似乎也有這種趨

勢,這或許也是決疑論再度興起的原因。

1988 年,Albert Jonsen 及 Stephen Toulmin

出版了 The Abuse of Casuistry 一書,希望

復興決疑論方法,應用於當代生命倫理之

議題。Jonsen 和 Toulmin 認為:倫理學家

不可能無視個案情境而單純套用理論於個

案即解決問題,否則便是一種原則或理論

的暴力;而必須由個案情境出發,即使使

用理論或原則,也只是當做個案情境的一

部分。

(二)理論內容:

在理論內容方面,「決疑論」強調對

案例

(case)個別的道德判斷往往比一般道

德原則還重要,與其參考抽象的道德原

則,決疑論者呼籲關注案例及某些特別的

道德判斷之重要性,並認為倫理學乃是建

立在決定困難案例之經驗上。決疑論的方

法是採用「標準範例」

(paradigm cases),也

就是道德上具決定性、代表性之案例,具

有顯著的道德特質與結論,並將其特質與

將被決定之案例的特質相比較,藉由類比

推論(analogical reasoning)的方式,道德判

(4)

斷則從較清晰明確的案例漸漸轉向較有問

題的案例。決疑論者

Jonsen 和 Toulmin 認

為道德知識基本上是特殊的,道德問題可

靠的解決方式必須立足於對獨特案例及其

環境的具體了解。對決疑論者而言,完全

局限於抽象原則是沒有意義的,只將普遍

性道德範準應用於個別案例,而不考慮周

遭環境及相關因素是錯誤的。

(三)決疑論的優缺點:

決疑論立基於個案脈絡,並據之形成

典範,以供後續個案仿效的推論方式,存

在許多好處:首先,這種推論方式能夠來

帶許多便利,尤其像是站在第一線的臨床

醫療人員,由於早已熟悉以個案為導向的

臨床工作,同時又忙碌到不可能在每個個

案中對涉及的抽象層次原則、理論問題鉅

細靡遺地從頭思考,因此現成的典範對醫

療人員而言極為方便。其次,對於充滿差

異價值觀的現代多元民主社會而言,決疑

論也比較有能力解決衝突情境,因為相對

於其它以原則或理論為核心的道德理論

(例如原則主義、效益主義、義務論…等),

它比那些理論更不需要預設較多的共識,

也不用在推論之初就先設定不可改變的前

提,正好符合現代社會的樣貌。

決疑論固然有上述優點,但其理論訴

求也並非毫無爭議,至少有如下問題出

現:(1)過於敵視原則;(2)錯認道德真理的

呈現過程是處境優先於原則;(3)個案的詮

釋會因人而異,進而影響道德推論結果。

(四)原則主義與決疑論之對話:

原則主義與決疑論的主要差異在於:

面臨一實際、具體處境時,前者訴諸相關

的原則(如「尊重自主」、「不傷害」)

以判斷何為正確的行為實踐,後者則著眼

於此個案的實際、具體處境,透過類比於

相關相似的典範案例(paradigm)而得出在

此個案中正確的行為實踐。大抵而言,原

則主義主要由普遍原則推論出個別案例的

解決方式(雖然原則主義者也同意有時經

驗可修正原則),決疑論則認為唯有透過

對「真實個案-典範案例」關係的詮釋,

原則的意義與範圍始得形成。原則主義和

決疑論其實各指出了一部分的道德推論過

程,在判斷「某情境中正確的行為」時,

個案的處境細節與相關的道德原則均有其

重要性,前者指出該個案中應考慮的道德

要素,後者指出一般性的、核心的道德要

素,兩者相對照可避免固守不合理的原

則、亦有助將處境的繁雜細節抽絲剝繭而

做出判斷。

四、結果與討論

(一)醫師養成與繼續教育階段醫學倫理

教育之適切教學方法:

本 計 畫 探 討原則主義與決疑論之對

話,旨在研究這兩種生命倫理方法應用在

醫學倫理教學上各自的優劣,以思考醫學

教育中不同階段教導醫學倫理的合適方

式。事實上「原則主義」與「決疑論」之

爭,大致可被視為醫學倫理教學方法上「系

統論述」與「個案討論」基礎理論之爭,

而本研究考察歐美先進國家之醫師養成與

繼續教育對於醫學倫理教學方法及課程之

規劃(對象包括醫學院校、專科學會、醫

學組織、生命倫理中心及認證委員會),

結果顯示目前國外醫學院校、住院醫師訓

練計畫、醫師繼續教育教導醫學倫理的方

式主要有二特色:一是「務實導向」,二

是「由系統講授漸漸轉向以個案為主的討

論」。傳統教學方法多以教師大堂課講授

理論為主,而新的教學方法則強調分析性

思考與道德推理、以小組個案討論為主,

兩者各有利弊。

研究者確認醫學倫理教育方式必須是

務實導向,必須能直接助益學習者了解其

未來醫療執業或研究工作可能涉及的倫理

議題,並能運用倫理學知識分析問題、做

出道德判斷及行為抉擇。對於醫師養成與

繼續教育中「醫學倫理課程」的教學方法,

研究者則認為醫學生、住院醫師、執業醫

師各階段的實務經驗與需求有明顯差異,

學習目標也會有所不同,因此「系統講授」

與「個案討論」兩種教學方法之應用必須

視不同階段的實際需求而調整。

在醫學生前臨床階段,課程的內容應

該以務實導向的方式,引導學生思考一般

性倫理議題並對醫學倫理產生興趣、體認

其重要性,例如引用「生物基因科技」、

「SARS 風暴」、「生殖醫學(如代理孕母)」

等時事議題為切入點,引起學生的興趣,

(5)

再進入倫理理論及生命倫理的講授與討

論,以期幫助學生建立整體性倫理思考的

理論基礎,畢竟醫學倫理只是應用倫理學

之一部分。

隨著醫學生見習及實習過程、累積了

臨床知識與經驗時,便必須開始透過有系

統的課程、探討具體臨床情境時常遭遇之

倫理問題;在此階段,臨床倫理與法律基

本觀念與知識之養成十分重要,必須提供

一套完善的教材與教學方法,透過小組討

論、seminar 及病房案例討論會進行。

住院醫師階段的醫學倫理訓練,則必

須「再接再厲」、「夙夜匪懈、矢勤矢勇」,

深化其將「臨床倫理理論知識」與「日常

病患照護」結合的能力,方能落實醫學倫

理教育、使一切努力不至於只成紙上談

兵、淪為道德勸說。方式可透過臨床個案

討論會、晨會個案討論、大型討論會(grand

round),由住院醫師提出臨床案例,探討其

照護病患過程所遭遇之倫理法律問題,養

成住院醫師將倫理思維結合入其日常病患

照護工作之習慣,成為其臨床判斷與決策

不可或缺之一環。

對於執業醫師,則著重其於執業時必

須具備的臨床倫理及法律知識,特別是在

醫療體系、健保制度種種客觀社會環境下

所將面臨的問題;培養其分析、處理問題

的知識與能力。

(二)醫學倫理教材之發展:

目前國外醫學院校、學會組織、生命

倫理中心或生命倫理教師、專家已發展出

許多生命倫理教案與教材。在教材方面,

關於醫學、生命倫理基本理論、原則、概

念的教科書已是十分豐富,也陸續發展出

許多以案例評析為主的教材。除了教科書

以外,許多學會、醫學院校、生命倫理中

心也紛紛設立或發展臨床生命倫理課程,

有些業已發展出教案;由於這些課程主要

設定以醫師、醫學生為對象,並經過充分

設計,十分符合國內當前的需求,為國內

在研發有系統、經設計的臨床醫學倫理教

材時值得參考的對象。觀諸國內,一方面

欠缺有系統、經設計且兼顧理論與實際的

醫學倫理教材,二方面就課程上所挑選、

探討的個案而言,則時常欠缺嚴謹之「討

論提綱」、「倫理分析或評論」等教材設

計,在案例的代表性、所反映倫理議題的

廣度、分析的深度等方面有所不足。

一套有系統、經仔細規劃、能清楚說

明基本倫理概念又切合臨床需要的醫學倫

理教材將有助於教師之教學設計與學生之

參考研讀,尤其在此醫學倫理專業師資缺

乏的時期,建立這樣的一套教材將對國內

之醫學倫理教育有實質助益。這份教材應

包含兩方面,即「系統理論介紹」與「實

際個案之倫理分析」(本研究主要著重後

者);前者係對生命倫理方法理論、原則、

當前各主要議題的系統性介紹,後者則依

主題(topics)選出醫學倫理學史上之「經

典案例」、「本土典型案例」、「臨床實

際個案」…等,進行個案研究,進而擬定

「個案討論提綱」、進行「對案例之道德

論證、評析」、提供「延伸閱讀參考資料」、

並撰寫「教師指引(tutor's guide)」。冀能使

醫學倫理的臨床學習者對醫學倫理方法、

原則、概念有一全盤、充分的認識,又熟

悉如何運用所習得的生命倫理知識處理所

面臨的真實道德問題,同時提供教師使用

時之參考指引。

五、計畫結果自評

本年度研究按原定計畫進行,且在原

訂各工作項目上均有具體成果:

(一)在原則主義及決疑論部分:

研究者已完成論文: Tsai, D.F.C., The

bioethical principles and Confucius’ moral

philosophy, 並於 2003 年 11 月已獲頂尖國

際醫學倫理期刊 Journal of Medical Ethics,

(accepted Nov. 2003) (SCI & SSCI )接受;

寫成「以決疑論為進路之生命倫理方法」

(The casuistry and its modern bioethics

application)一文,預計修改完成後投稿至

醫學教育類期刊。

(二)對於醫師養成與繼續教育各階段,

實際規劃或參與改善醫學倫理教學方法及

課程之具體成果有:

1.醫學生:於台大醫學院醫學系(1)二

年級課程「醫學概論」中講授「醫學倫理

概論」;(2)五年級課程「家庭、社會與醫

療整合課程」核心課程中,講授「醫病關

係與執業倫理~以病情告知為例」

;設計「醫

療學討論會」小組題綱討論、「一般醫學

(6)

病例討論會」、「全民健保爭議審議案例

研析討論會~健康照護的科學倫理與法律」

等小組個案討論。(3)六年級課程「醫學倫

理及醫療行為」以文獻閱讀報告與討論進

行。

2.住院醫師:規劃台大醫院住院醫師

一般醫學訓練「臨床醫學倫理與法律」核

心課程,建立執業醫師必須熟知之醫學倫

理與法律基本概念與知識,並探討其臨床

實務應用;同時撰寫小組老師教學指引,

以協助臨床倫理教師帶領討論。所設計之

討論主題涵蓋知情同意、告知實情、守密、

預立醫囑、醫學研究倫理等十五個主題。

本訓練課程以討論重要之臨床倫理及法律

概念或議題為主,個案反省為輔,強調解

決實際臨床問題的能力,至此本研究第一

年已有具體成果。

3.醫師繼續教育:(1)參與由台灣醫學

會所主辦之「醫療的科學、倫理與法律討

論會」系列,擔任醫學倫理議題討論之講

者,以案例討論的方式進行;(2)規劃財團

法人醫院評鑑暨醫療品質策進會九十二

年度「畢業後一般醫學訓練計畫指導教師

進階研習營:醫學倫理與醫療法律」,擔

任講師及主持人;該研習營規劃由各專科

或相關領域專家進行引言、分享個人見解

與經驗,並透過分組討論及綜合討論方

式,以培養醫學倫理與法律教師的教學技

能。

(三)在案例研析與教材撰寫方面:

已蒐集許多台灣本土臨床個案,例如

2000∼2003 年「一般醫學病例討論會」約

100 個個案,以及衛生署全民健保爭議審議

委員會受理過的個案等;此外亦陸續從國

外的案例選輯(case book)、醫學史上著

名的臨床個案蒐集適合探討的案例。目前

本研究計畫主持人已就臨床個案之研析及

生命倫理理論寫成多篇文章(如下),未

來兩年將持續增加新的個案及完整理論介

紹,期發展成有系統之醫學倫理教材。

一般理論及議題介紹方面:3 篇期刊論文,

2 本專書

1. Tsai, D.F.C., The bioethical principles and Confucius’ moral philosophy, Journal of Medical Ethics, (accepted Nov. 2003) (SCI & SSCI ).

2. Tsai, D.F.C., Chen D.S., An Oath for Bioscientists, Journal of Biomedical Science, 2003 ; 10: 569-576.(SCI) 3. 蔡甫昌編譯,Peter A. Singer 編著: 臨床生命倫理 學,加拿大醫學會授權,台北:財團法人醫院評鑑 暨醫療品質策進會,2003。 4. 蔡甫昌、謝博生,「醫師專業精神與醫療組織倫理」, 收錄於余玉眉、蔡篤堅主編「台灣醫療道德之演變: 若干歷程及個案探討」,頁133-166(台北:唐山出 版社,2003)。 5. 蔡甫昌、謝博生 醫師專業精神與醫療組織倫理, 台 灣醫學; 2003: Aug.;7:4: 587-601。

個案分析方面:22篇期刊論文,1本專書

1. 蔡甫昌、楊哲銘,病人申請核退自付醫療費用之倫 理與法律問題,台灣醫學2004;8:1:98-101。 2. 蔡甫昌、楊哲銘,醫師自立名目收取醫療費用的倫 理與法律問題,台灣醫學2003;7:5:764-767。 3. 蔡甫昌、楊哲銘、吳造中,健保給付與病人自願付 費 之 倫 理 與 法 律 問 題, 台灣醫學 2003;7:3: 420-424。 4. 蔡甫昌、楊哲銘,病人未親自就醫而醫師/醫療單位 開立處方的倫理與法律問題, 台灣醫學 2003;7: 2:253-7。 5. 楊孝友、蔡甫昌、陳慶餘,知情同意,當代醫學, 2004;32:5(印製中頁數未定)。 6. 詹佩欣、蔡甫昌、陳慶餘,醫師的行善義務,當代 醫學,2004;31:4:282-285。 7. 蕭仲宇、陳盈妤、蔡甫昌,醫院交通車接送服務, 當代醫學,2004; 31:3:233-236。 8. 毛凱民、蔡甫昌、陳慶餘,再談病情告知,當代醫 學,2004; 31:2:129~132。 9. 林季緯、蔡甫昌、陳慶餘,不恰當的檢查及醫療要 求,當代醫學,2004;31:1:7~10。 10. 曾韻如、蔡甫昌、陳慶餘,愛滋病的告知與病患隱 私,當代醫學,2003;30: 12: 971-973。 11. 吳佳穎、蔡甫昌、陳慶餘,病情告知,當代醫學, 2003;30:11: 875-87。 12. 蔡甫昌,診療室中的道德議題:「境外腎臟移植」 的醫學倫理考量─為什麼健保不應該補助赴大陸換 腎費用,健康世界 2004;341。 13. 蔡甫昌,醫學實驗室中的道德問題~人類幹細胞研究 的道德爭議(下),健康世界 2004; 340: 44。 14. 蔡甫昌,醫學實驗室中的道德問題~人類幹細胞研究 的道德爭議(上),健康世界 2004; 339:52~54。 15. 蔡甫昌,診療室中的道德問題:新千禧年的醫學專 業主義,健康世界2004; 338:50~54。 16. 蔡甫昌,診療室中的道德問題:醫生,幫忙行個方 便!~ 病患未親自就醫而要求處方時,健康世界2004; 337:51~54。 17. 黃崑巖(召集人)、林啟禎、邱弘毅、徐畢卿、趙 可式、蔡甫昌、蔡篤堅、賴其萬、戴正德,SARS 的生聚教訓—從個案軌跡談倫理思省(台北:教育 部,2003)。 18. 蔡甫昌,診療室中的道德問題:醫療照護中的利益 衝突,健康世界2003;336: 87-91。 19. 蔡甫昌,醫學實驗室中的道德問題~基因治療的倫理 議題(下),健康世界 2003; 334:92~94。 20. 蔡甫昌,醫學實驗室中的道德問題~基因治療的倫理 議題(上),健康世界 2003; 333:35~38. 21. 蔡甫昌,醫學實驗室中的道德問題~複製人的倫理爭 議3之3,健康世界 2003;331:46~50。 22. 蔡甫昌,醫學實驗室中的道德問題~複製人的倫理爭 議3之2,健康世界 2003;330:95~98。

(7)

23. 蔡甫昌,醫學實驗室中的道德問題~複製人的倫理爭 議3之1,健康世界 2003;329:79~82。

至此本研究第一年已有具體成果。

六、參考文獻

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參考文獻

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