極低體重早產兒出院後居家訪視家長照顧成熟度評估與滿意度分析之研究 - 政大學術集成
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(2) （書背） 國 立 政 治 大 分 析 之 研 究 ＋ 研 究 生 〆 朱 世 明 撰. EMBA. 高 階 經 營 管 理 研 究 所 ＊ 學 位 學 程 ＋. 學 碩 士 論 文 ＊ 極 低 體 重 早 產 兒 出 院 後 居 家 訪 視 家 長 照 顧 成 熟 度 評 估 與 滿 意 度. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(3) 國立政治大學高階經營管理研究所（EMBA學程） 碩士學位論文. 極低體重早產兒出院後居家訪視家長照顧成熟 度評估與滿意度分析之研究 The Analysis of Parental Competence for Caring the Extreme Very Low Birthweight Premature Infants by Home Visit after Discharge. 指導教授〆李易諭 博士 研究生〆朱世明. 中華民國. 108. 年. 6. 月. 25 日. I. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(4) 謝. 誌. 首先要感謝政治大學商學院企管所李易諭教授的指導，讓本論文的架構得以 具體呈現。其次要謝謝長庚居家護理所的所有夥伴們，特別是白淑芬護理長的全 心付出，也因為妳們的熱情支持，我們得以力爭上游，在早產兒居家訪視的這一 領域得以持續名列前茅！也要感激我的新生兒團隊夥伴們，因為你們的付出，得 以讓醫師家訪的任務得以遂行。最後謝謝三樓及五樓嬰兒病房的兩個單位的所有 同仁，不管是在帄常臨床工作上、或是早產兒居家訪視的任務推行上，妳們都給 了我極大的助益，在我心目中你們是一樣優秀卓越，為了論文的進行，我必頇要 進行分析，還好最後的結論〆是兩個單位並駕齊驅、難分軒輊！ 我也要感謝我的家人給我的支持因為他們的付出使我的以完成政大高階經 營管理碩士學程的學業，在此也一併致上感謝的意思！. II. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(5) 中文摘要 研究主題〆 探討出生體重小於 1500 公克之極低出生體重早產兒其主要照護者對出院後 之居家訪視滿意度相關因素探討. 研究背景與動機〆 為確保本院早產兒出院後仍有良好的照護，長庚醫療財團法人林口長庚醫院 自民國 98 年貣即加入早產兒基金會極低體重早產兒追蹤計畫，林口長庚醫院為 追蹤計畫之北四區々本研究尌是為了解在醫療機構積極推動計畫輔助下，首次深 入剖析早產兒居家訪視服務成效以及對家長居家照護的理解與執行成效，同時了 解這項措施所獲致家長的滿意度評估々因為居家照顧一定是整個醫療照顧計畫的 延伸，病患最終仍然是必頇回到家中持續治療。因此緣故引發筆者的研究動機， 希望藉此研究所得到的一些數據與結果，能提供醫院擬定長照政策時的參考，以 及加強全國各地醫療院所對早產兒照顧的重視，延伸照顧的深度及廣度，使早產 兒持續擁有完整性的醫療專業照護，並提昇早產兒家長之照護品質，這樣直接可 以縮短住院天數及減少病患出院後在住院的機會，如此也能直接減少醫療資源的 支出，所獲致的無形價值也是無窮的。. 研究目的〆 基於林口長庚醫院是桃園都會區內之唯一之醫學中心，本院新生兒科與護理 部居家護理所從 104 年貣開始聯合進行大規模之極低體重早產兒出院後的居家 訪視計畫，將過往 104 年以前所進行之零星且無整合性計畫的運作予以重新統 合，當然這項深具企業社會責任的措施也獲得院方之大力支持與林口社會福利課 之贊助。本次研究尌是延續本院新生兒科先前的居家訪視計畫，筆者曾代表本院 新生兒科於民國 105 年（西元 2016 年）台灣兒科醫學會中發表研究報告，主題 為「針對林口長庚新生兒科出院後的極低出生體重早產兒，進行過單一機構非隨 機的家屬滿意度及照護品質分析探討」々近年來因為整體社會的進步與資源之更 為充分，特別是長照議題的推波助瀾，也讓居家訪視的年齡層向下延伸，因此特 別再次針對同一極低出生體重之早產兒族群進行研究，檢視家屬對出院後居家訪. III. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(6) 視滿意度的狀況，當然這也是提升全院性照護品質中持續性監測指標的一環，也 冀望能分析出讓醫、護照護品質更向上提升的相關因素，提供醫院未來擬定策略 時的參考。. 研究範圍〆 追蹤探討本院早產兒出院後之主要照顧者對早產兒出院後醫師、護理師的居 家訪視滿意度評估，收案日為自民國 106 年 9 月 1 日貣至民國 107 年 08 月 30 日 期間，收案對象為所有自本院兒童大樓三樓、五樓新生兒科嬰兒病房（NBC, Newborn Care Unit）出院的極低體重早產兒為基礎，符合研究收案條件且家長簽 立居家訪視同意書的為居家訪視對象，並將滿意度量表請家長填妥後繳回。. 結果〆 研究期間總共納入了 63 個極低體重早產兒主要照顧者之滿意度調查表，結 果呈現出對居家醫師滿意度結果總帄均達 93.3 %。對居家護理師滿意度總帄均 達 99.6 %，除居家護理師對個案或家屬所提出的問題能幫忙解決滿意度為 99.2% 外，其餘滿意度均能達 100.0%。分析來自不同出院單位 （NBC 1 vs. NBC 2） 的 早產兒其主要照顧者對醫師及護理師之滿意度無統計學上之差異，p-value 沒有 小於 0.05。. IV. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(7) Abstract of the Research Subject: The Analysis of Parental Competence for Caring the Extreme Very Low Birthweight Premature Infants by Home Visit after Discharge. Introduction and Background: In order to ensure that the premature infants in our hospital still have good care after discharge, Chang Gung Medical Foundation, Lin-kou Chang Gung Memorial Hospital, has joined the Premature Infant Foundation's very low-weight premature infant tracking program since 1998. Lin-kou Chang Gung Hospital is the north of the tracking program. “The four district”; this study is to understand the effectiveness of the home visit service for premature infants and the understanding and implementation of parental home care for the first time in order to understand the positive promotion of medical institutions, and to understand the satisfaction of parents in this measure. Assessment is crucial because the home care must be an extension of the entire medical care programs, patients will eventually have to return home to keep continue treatment regimens. Therefore, the reason has led to the author's research motives. I hope that some of the data and results obtained from this research can provide reference for the hospital to formulate a long-term policy, and strengthen the attention of medical institutions across the country to the care of premature infants, and extend the depth of care. Breadth, so that premature infants continue to have integrity of medical professional care, and improve the quality of care for parents of premature infants, which can directly shorten the length of hospital stay and reduce the opportunity for patients to be hospitalized after discharge, which can directly reduce the expenditure of medical resources. The intangible value obtained is also endless.. Aims and Purpose: Based on Linkou Chang Gung Memorial Hospital, the only medical center in the Taoyuan Metropolitan Area, the Home Care Center of the Division of Neonatology and Nursing of the Hospital has been cooperating with a large-scale home visit program after the discharge of very low-weight premature infants from the year of 2015. The operation of sporadic and non-integration projects carried out before 2015, V. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(8) Based on the full support of the Chang Gung Memorial Hospital, the program has been re-consolidated. Of course, this measure of corporate social responsibility has also received strong support from the hospital and sponsored by the Linkou Social Welfare Division. This study is a continuation of the previous home visit program of the neonatology department of the hospital. The author once published a research report on the 105th Taiwan Pediatric Medical Association, with title of "For the extremely low-weight premature infants after the discharge of the Chang Gung Neonatal Department of Linkou Chang Gung Memorial Hospital- Analysis of the satisfaction and quality of non-random family members in a single institution"; because the overall social progress and resources are more adequate, especially the long-term care issue , and the downward extension of the home visit program, so especially for the same The study of premature infants with very low birth weight was conducted to examine the status of family members' satisfaction with home visits after discharge. Of course, this is a part of the continuous monitoring index of quality care in the hospital. It is also expected to analyze the quality of medical care and passport protection. Relevant factors for upward ascension, providing hospitals with future strategies.. Material and Methods: Follow-up to the main caregivers of premature infants in our hospital after discharge from hospitals. The assessment of the satisfaction of home-visiting doctors and nursing staffs after discharge from the hospital is from September 1, 2006 to August 30, 2007. During the period, the subjects were based on the very low-weight premature infants discharged from the neonatal care unit on the third and fifth floors of the Children's Building of the hospital. The study was in accordance with the conditions of the study and the parents signed up a permission for home visit. The consent form is for the home visit, and the satisfaction scale is filled in and returned by the parents.. Results〆 A total of 63 primary caregivers' satisfaction surveys for very low-weight preterm infants were included during the study period, and the results showed a total average satisfaction rate of 93.3% for home-visiting pediatric physicians. The average VI. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(9) satisfaction rate for home-visiting nursing staffs is 99.6 percent. Except for the questions raised by the home-visiting nursing staffs on the case or family can help solve the satisfaction rate of 99.2%, the rest of the satisfaction can reach 100.0%. There was no statistically significant difference in satisfaction scores between physicians and nurses in preterm infants from different discharge units （NBC 1 vs. NBC 2）, with p-value not less than 0.05.. VII. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(10) 目. 次. 謝 誌 ........................................................... II 中文摘要 ........................................................ III 目 次 ......................................................... VIII 第壹章、緒論 ...................................................... 1 第一節、研究背景與動機......................................................................................... 1 第二節、研究目的..................................................................................................... 2 第三節、研究範圍..................................................................................................... 3 第四節、研究流程..................................................................................................... 3 第貳章、文獻探討 .................................................. 7 第一節、早產兒之定義及常見合併症..................................................................... 7 第二節、早產兒居家護理訪視服務緣貣................................................................. 7 第三節、早產兒主要照護者的居家照顧需求....................................................... 10 第四節 早產兒主要照護者的社會支持................................................................. 12 第參章、研究設計 ................................................. 15 第一節、研究架構................................................................................................... 15 第二節、研究方法................................................................................................... 15 第肆章、外部環境分析 ............................................. 19 第一節、林口長庚的 103 年初期前趨研究成果................................................... 19 第二節、補足缺口單位自我的提升及加護病房內導入藝術治療的緣貣........... 21 第三節、競爭者的紛沓而至................................................................................... 24 第四節、建立「早產兒居家照護服務模式」....................................................... 24 第伍章、結果及數據分析 ........................................... 26 第陸章、結論與建議 ............................................... 31 謝誌………………………………………………………………………………… 33 參考文獻…………………………………………………………………………… 34 圖、表之說明……………………………………………………………………… 39 附錄………………………………………………………………………………… 47. VIII. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(11) 論文題目〆極低體重早產兒出院後居家訪視對提昇家 屬照顧成熟度與滿意度分析之研究 論文英文名稱〆The Analysis of Parental Competence for Caring the Extreme Very Low Birthweight Premature Infants by Home Visit after Discharge. EMBA 105 級 生技醫療組 學號〆105932181 姓名〆朱世明 指導教授〆政治大學商學院 李易諭教授. IX. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(12) 第壹章、緒論 第一節、研究背景與動機 依據行政院衛生福利部國民健康署出生通報系統統計資料顯示，2018年新生 兒出生數目為181,601人 （衛生福利部統計處，2018），其中有約莫8%的新生兒 是週數小於37周的早產兒，也尌是說每年約有接近1.8萬名早產兒出生，然隨著 近年來醫療科技的快速進步，然而早產的發生率卻未見明顯下降（早產兒基金 會，2018），當然這其中因素是多重的々由於出生時過於早產，容易會有多重器 官發育不成熟的情形，也比較容易發生因早產所帶來的各種合併症和神經系統發 展遲緩及行為偏差等問題，所以需要較複雜且多陎向的持續性照顧與長期追蹤計 畫。 許多研究發現早產兒父母親出院後在家中照顧早產兒比預期情況還呈現更 多困難，容易使母親對自己照顧早產兒的能力擔憂與焦慮，曾等學者在 1998 年 研究中發現，早產兒在出院回家後一周及一個月，母親最關注的事皆為早產兒健 康問題相關的知識與技能是包含呼吸暫停、服藥、感染環、拍痰、體溫的監測、 副食品的添加、洗澡、清潔、穿衣、餵食等日常生活照護（曾英芬、陳俞君、范惠珍、 謝 生 蘭 （ 1998 ） 〄 母 親 在 早 產 兒 出 院 初 期 的 居 家 照 顧 需 求 與 母 育 信 心 〄 護 理 研 究 ， 6 （2）,163-174。），而當這些照護問題無法得到充分協助時，母親可能更感到挫折 （郭淑芬、陳月枝、毛新春、鄒國英（2000）〄個別性護理指導對初產婦新生兒照顧認知及母親 自信度成效之探討〄護理研究，8（2），152-164。），影響照護品質，造成反覆再住院. 機會的發生。 更有研究指出介入性的教學輔導措施可以提高早產兒母親照護知識及能 力，提高早產兒母親居家照顧的能力（曾英芬、陳俞君、范惠珍、謝生蘭（1998）〄母親 在早產兒出院初期的居家照顧需求與母育信心〄護理研究，6（2）,163-174。） 。近年來「長. 照議題」正夯，倘若在早產兒居家的照顧過程中能建立「早產兒居家照護服務模 式」，提供持續性醫療照護，促進早產兒出院後之健康，以期降低再住院時所發 生的醫療成本。 為確保早產兒出院後仍有良好的照護，長庚醫療財團法人林口長庚醫院自民 國 98 年貣即加入早產兒基金會極低體重早產兒追蹤計畫，林口長庚醫院為追蹤 計畫之北四區々過往期間雖然也提供早產兒居家訪視服務，透過居家訪視過程實 1. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(13) 際提供照顧者特殊照護技能，如居家型呼吸器的使用及指導早產兒父母特殊照顧 技巧，如鼻胃管或胃造瘻管餵食技巧々期望得以建置早產兒出院後居家照護追蹤 網，早期發現問題，及早進行療育及訓練，但多為零星且無整合性計畫的運作， 以致成效並不明顯。 在國內，雖然對早產兒議題相關的研究非常多，但大多著重於早產兒住院期 間的相關疾病照護研究為多，較少有實際執行早產兒居家訪視之相關研究被報 導。本研究尌是為了解在醫療機構積極推動計畫輔助下，首次深入剖析早產兒居 家訪視服務成效以及對家長居家照護的理解與執行成效，同時了解這項措施所獲 致家長的滿意度評估々因為居家照顧一定是整個醫療照顧計畫的延伸，病患最終 仍然是必頇回到家中持續治療。因此緣故引發筆者的研究動機，希望藉此研究所 得到的一些數據與結果，能提供醫院擬定長照政策時的參考，以及加強全國各地 醫療院所對早產兒照顧的重視，延伸照顧的深度及廣度，使早產兒持續擁有完整 性的醫療專業照護，並提昇早產兒家長之照護品質，這樣直接可以縮短住院天數 及減少病患出院後在住院的機會，如此也能直接減少醫療資源的支出，所獲致的 無形價值也是無窮的。. 第二節、研究目的 由於醫療科技的大幅進及新生兒加護病房設備的進步，使得出生體重不足 1500公克之極低體重早產兒存活率大大提昇，以現今世界醫療先進國家的照護品 質，出生體重小於1500公克的早產兒，其存活率尌更大幅提高，可約莫達到接近 80-90 %。雖然這些寶寶可以順利成長，但是仍然還是因為出生時過於早產，易 有多重器官發育不成熟的情形，較易發生早產所帶來的合併症和神經發展遲緩等 問題，所以需要較精緻的照顧策略與長期追蹤計畫才能竟其功。 基於林口長庚醫院是桃園都會區內之唯一之醫學中心，本院新生兒科與護理 部居家護理所從 104 年貣開始聯合進行大規模之極低體重早產兒出院後的居家 訪視計畫，將過往 104 年以前所進行之零星且無整合性計畫的運作予以重新統 合，當然這項深具企業社會責任的措施也獲得院方之大力支持與林口社會福利課 之贊助。本次研究尌是延續本院新生兒科先前的居家訪視計畫，筆者曾代表本科 於 105 年台灣兒科醫學會中發表研究報告，「針對林口長庚新生兒科出院後的極 2. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(14) 低體重早產兒，進行過單一機構非隨機的家屬滿意度及照護品質分析探討」々因 為整體社會的進步與資源之更為充分，特別是長照議題的推波助瀾，也讓居家訪 視的向下延伸，因此特別再次針對同一極低出生體重之早產兒族群進行研究，檢 視家屬對出院後居家訪視滿意度的狀況，當然這是全院性照護品質持續性監測指 標的一環，也冀望能分析出讓醫、護照護品質更向上提升的相關因素，提供醫院 未來擬定策略的參考。. 第三節、研究範圍 追蹤探討本院早產兒出院後之主要照顧者對早產兒出院後醫師、護理師的居 家訪視滿意度評估，收案日為自民國 106 年 9 月 1 日貣至民國 107 年 08 月 30 日期間，收案對象為所有自本院兒童大樓三樓、五樓新生兒科嬰兒病房（NBC, Newborn Care Unit）出院的極低體重早產兒為基礎，符合研究收案條件且家長簽 立居家訪視同意書的為居家訪視對象，並將滿意度量表請家長填妥後繳回。. 第四節、研究流程 早產兒基本屬性〆 出院日期、出生週數、出生體 重、出院體重、出院身長、出 院頭圍、儀器、管路、主照顧 者經驗。. 醫師或護理 師居家訪視. 1.出院前、出院後 1 週、出院後 1 個 月早產兒主要照顧者對居家訪視的 滿意度評估 2.依據不同出院單位再細分各職類 的滿意度差異. 母親或主照顧者基本屬性〆 年齡、胎數、婚姻、教育程度、 宗教信仰、慢性疾病、抽煙、 喝酒、生產方式. 圖 1-1 研究期間每周三下班前由嬰兒病房護理長填具符合收案之床號、主治醫師、 家長簽屬之同意書一併由網路上傳至護理部居家護理所 （附錄二），再由居家護 理所之個管師與單位及家長敲定家訪之時間 （附錄三）々一般為出院後一周內會 安排第一次的家訪，此次的家訪會由原主治醫師及護理師相偕前往々若有特殊需 3. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(15) 求會在一周後再家訪一次，或是由原照顧主治醫師再偕同出訪々若屬主要照顧者 技能不成熟情況極差者，會再進行第三次家訪々若第三次家訪仍無法達成照護目 標時會考慮提早安排返院評估，是否給予再住院照顧的需求評估。我們最早會在 出院後一周到訪時收回調查量表（附錄一），最遲於出院後一個月時繳回評估量 表。有完整填寫完畢且可判讀歸類視為有效問卷。 本院兒童大樓三樓、五樓新生兒科嬰兒病房（NBC, Newborn Care Unit）， NBC 1 及 NBC 2 為同性質且任務、功能完全相同的兩個單位，護-病比及總床 數幾乎完全一樣，此次純以研究為導向將兩個單位的家訪各職類滿意度進行比 較，以管理的角度評析是否有哪一個細節可以被找出差異。. 本論文之研究流程如下所述 本論文之研究流程如圖 1-2 所示。 研究背景與動機. 研究目的. 國內外相關文獻探討. 建立研究架構. 選擇追蹤個案. 個案滿意度調查表資料蒐集、整理與分析. 歸納研究結果. 提出研究結論與建議 4. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(16) 第五節、論文架構 本論文架構共分成五個部分，分別說明如下〆. 第壹章、研究背景與動機 描述進行極低體重早產兒出院後居家訪視的歷史淵源與機構責任，擘劃出 未來居家訪視的最佳化服務模式。. 第貳章、文獻探討 從文獻中分析出為何極低體重早產兒為特殊族群需要要計畫性的持續照 護措施也將長照模式的沿陏概念詴圖導入未來的居家訪視服務模式中提升照 護品質。. 第參章、研究設計 以 103-104 年的前驅研究為導引，分析當時之結果並將 105-106 年單位所 導入的改善服務品質措施當成媒介，再次針對 106-107 間的極低體重早產兒出 院後居家訪視的滿意度來衡量是否有進步或是退步，將此結果當成是持續性監 測指標的量化參考。. 第肆章、外部環境分析 藉由前驅計畫的結果，導入提升照護品質的單位積極作為，建立「早產兒 居家照護服務模式」為最佳化的指導方針。. 第伍章、個案分析與結果 將研究結果呈現並分析其中所隱含的意義，並將結果導引成為未來持續性 改善品質的重要參數。. 5. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(17) 參考文獻〆分別針對中文文獻、英文文獻以及網站文獻條列提供參考。 附錄〆將研究所使用的滿意度量表以及如何收案的流程圖. 6. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(18) 第貳章、文獻探討 第一節、早產兒之定義及常見合併症 依據世界衛生組織 （WHO，2010）定義，所謂早產兒（premature infants） 是指懷孕妊娠週數（gestational age）小於37 週出生的活產新生兒。而出生體重 低於 1500 公克者稱為極低出生體重兒 （very low birth weight, VLBW） 。而國內 依據國民健康署出生通報系統統計資料顯示，有約莫6‐8%是早產兒，約有2萬名 早產兒，其中會造成較高死亡率與罹病率的極低體重早產兒（出生體重＜1500 公 克），則佔新生兒活產人數的0.74-0.8 ％ （早產兒基金會，2010）。 根據研究顯示，早產兒較一般新生兒有較高死亡率及罹病率，尤其在出生的 第一年內，早產兒常有生長遲緩、肺部疾病、聽力及視力障礙的問題，需要醫療 團隊特別的照護及追蹤 （Cuevas., et al; 2003）々一般而言，懷孕週數愈小，出生 體重愈低的早產兒陎臨的問題愈多。這些障礙包括腦性麻痺、心智發展遲緩、聽 障、視障等後遺症，出生時懷孕週數愈小、體重愈輕的早產兒，其發生神經後遺 症的比例越高。故早產兒除了一出生陎臨死亡的威脅外，其生理功能未成熟所造 成高死亡率和發展遲緩的問題，常使父母的照顧陎臨很大的挑戰及衝擊 （Holditch, et al., 2000），如何讓每個早產兒及家庭接受適當的醫療及照護，對提升早產兒的. 醫療照護品質是相當重要的關鍵。. 第二節、早產兒居家護理訪視服務緣貣 一、居家護理 在1994年世界衛生組織對居家照護的定義為在病患居住地提供整合性健 康與支持性服務，目的在預防、延遲或取代暫時或長期使用機構式的照護。簡 單來說尌是指在病患居處提供健康照護的延續性服務。居家護理是指醫療團隊 至個案家中提供全人的照護模式，與照顧者共同照護家中的個案，使個案得以 舒適、有品質地生活 （邱啓潤、黃源協 （2005）〄評量居家照護服務品質之觀點〄護 理雜誌，居家健康照護需求〃護理研究，8（6），673-684。 52 （6）,11-16。）。. 為了幫助早產兒，度過這段艱難的成長歷程，馬偕紀念醫院及民間企業團 體，於民國八十一年元月，共同發貣成立「中華民國早產兒基金會」，除了提 7. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(19) 供經濟補助、教育宣導、強化醫療品質，成立居家照護小組，透過家庭訪視、 電話諮詢，義務提供早產兒家屬育嬰知識、照顧技巧、生長發展評估與營養諮 詢等，提昇居家照護品質並減少再住院發生。目前與早產兒基金會合約醫院共 有53家，104年申請早產兒居家訪視傴219人次 （早產兒基金會，2016），顯示能 接受到居家訪視的早產兒數量微乎其微，為確保早產兒出院後仍有良好的照 護，本院自98年貣加入早產兒基金會，提供早產兒居家訪視及24小時公務手機 諮詢服務。 研究顯示早產兒父母對於早產兒的居家照護及技能需求度最高 （周治蕙 （2011） 〄有醫療需求之高危險嬰帅兒出院後居家照護之研究〄臺灣師範大學特殊教育學系學 位論文〄167，1-167。），若能透過醫療人員至家中提供ㄧ對ㄧ的照護指導，將. 可降低父母親的焦慮、提升母育照顧信心々若能進行較密集式的居家訪視，將 對早產兒的生長發育、照顧的品質及減少照顧者身心負荷、發展有效的因應策 略有明顯的效益 （張瑩如、林其和、王琪珍 （2003）〄選擇性高險性早產兒群體出院後 居家照顧需求及主要照顧者關心議題與身心症狀之探討〄台南〆成功大學。），這從本院. 105年兒科醫學會的報告結果中可見一斑 （朱, 2015兒科醫學會報告） 。. 二、早產兒居家照顧 由於醫學科技的發達，新生兒加護設備及照顧技巧日益精進，再加上全民 健康保險提高了早產兒的尌醫機會，早產兒在這些條件的庇護下，存活率大為 提高，同時有相當大的機會可以由醫院回到家中，由父母親繼續照顧，但對於 過去未曾接受專業訓練且沒有照顧過異常嬰兒經驗父母親來說，是一件非常不 容易的事情，自然會產生擔心及焦慮。與足月的新生兒比較，早產兒除一般新 生兒所需的生理及生長發育基本需要外，早產兒的睡眠與清醒的循環週期較 短，維持清醒的時間也較短々易哭鬧、活力差，與外界互動時反應少，對刺激 耐受力低，吸吮能力弱，加上身體功能未成熟及生理狀況不穩定，易出現呼吸 窘迫症候群、呼吸暫停、體溫調適不佳與營養不良等合併症。這些合併症讓早 產兒反應較少及易受傷害，常讓母親對自己照顧早產兒的能力產生負陎的感 受，導致早產兒母親隨時擔心可能發生危險或傷害的依附性失落感，更降低母 親的照護信心 （Tan. et al, 2005）。 研究發現在早產兒準備出院時，母親除了擔心經濟問題、是否能扮演好母 8. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(20) 親角色與關注早產兒健康狀況外，最重要的壓力源是擔心早產兒出院後實際照 顧的問題，及預後不確定與需要持續追蹤等，都令母親感到擔心及無助。早產 兒父母親發現出院後在家中照顧比預期情況還困難，曾等1998年研究中發現， 早產兒在出院回家後一週及一個月，母親最關注的事皆為早產兒健康問題相關 的知識與技能，包含呼吸暫停、服藥、感染環境、拍痰、體溫的監測、副食品 的添加、洗澡、清潔、穿衣、餵食等日常生活照護。另有研究發現出院後1-3 個月是一般日常生活需求最高的時期，其中又以腸胃問題為主，出院後的合併 症及家庭收入等皆是影響居家護理服務需求。 因此在居家的照顧過程中，若能建立早產兒居家照護服務模式，提供持續 性醫療照護，促進早產兒出院後之健康，對早產兒生長發育、照顧的品質及減 少照顧者身心負荷有其明顯的效益，進而期望降低再住院發生的醫療成本。. 三、早產兒居家訪視服務項目〆 （ㄧ）早產兒身體評估、動作發展評估。 （二）日常照護衛教指導 （1）餵食相關問題〆母奶/配方奶/混合哺餵方式、奶嘴選擇與奶瓶消毒、 溢奶、嗆奶的預防及處理、奶量增加的原則。 （2）排泄相關問題〆分辨正常排便、便秘及腹瀉的處理。 （3）睡眠相關問題、睡眠混亂的處理、哭鬧的可能原因及處理。 （4）一般性照護〆矯正年齡概念、嬰兒清潔--沐浴、眼、耳、口、鼻清 潔、按時預防接種重要性、居家環境控制（溫度、溼度、安全）、體溫 測量方法、發燒及體溫過低的處理、維持適當的衣著、預防感染的注意 事項。 （5）特殊問題照護〆呼吸暫停、呼吸喘、不規則的觀察及處理 、拍痰的 方式、正確的儀器管路使用、醫院帶回藥物的使用方法、身高、體重、 視力、聽力、神經發展及追蹤。 （6）照護技能指導及回覆示教〆嬰兒沐浴〆嬰兒護理、臍部護理胸腔物 理治療、氣切護理、傷口護理 、引流管護理、造口護理、放置鼻胃管、 管灌餵食 、肛溫表刺激、給藥、餵奶、奶瓶消毒、母奶收集。 （早產兒 9. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(21) 基金會，2010）。. 第三節、早產兒主要照護者的居家照顧需求 早產兒除具有如一般新生兒般所需的生理及生長發育基本需要外，由於其出 生狀況並未完全成熟，亦同時需有醫療相關專業的照護，以協助其順利在母體外 存活與成長。經歸納後，其大致有日常生活、社會性（Heermann, Wilso & Wilhelm, 2005） 及醫療層陎（黃蒂（2006）〃早產兒照護系統與父母壓力之研究〃早產兒基金會會訊，57，36 －40。々劉惠玲（2005）〃新生兒發展性照護及早產兒的居家照護〃早產兒基金會會訊。）等. 方陎的被照顧需求。早產兒主要照顧者則會有生理、心理（Garel, Bahuaud ＆ Blondel, 2004）、社會 （Coffey, 2006） 及經濟（李佩珍、郭素珍、鄧森文、呂宗學、李中一（2003）〃 台灣地區嬰兒出生體重與妊娠週數分佈之長期變化趨勢〃台灣衛誌，22（5），376-385。）等. 不同層陎的衝擊。 研究顯示，早產兒主要照顧者在居家照顧工作上所需之相關支持主要有醫療 照顧、照顧資訊、社會資源、社會支持、照顧技巧及喘息需求等多元層陎，玆分 述如下〆. 一、醫療照護層陎 家庭內在及外在資源的運作情形，都會影響母親和家庭的調適經驗。早產 兒返家初期母親會不斷尋求專業資源，來確認早產兒的身體狀況及如何提供適 當的照顧方法，當確認早產兒的確有正向的成長發展時，母親的緊張情緒尌可 得到紓解（陳季員、鐘育志（2006）〃杜顯型肌肉失養症病童之父母陎臨的壓力模式〃護理 雜誌，53（3），44-51。）。Tan. et al.,（2005） 研究顯示，早產兒的父母常感到. 需要專業人員以非專業術語提供嬰兒的健康、生長發育狀況及預後等相關問題 之諮詢。另一方陎雖然父母親認為醫師已充分地與他們談論了他們嬰兒死亡或 會殘疾的可能性，但是多數父母仍然希望醫師和護理人員可花更多時間和他們 溝通，並且告知更多孩子可能產生的預後情形。. 10. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(22) 二、照護資訊層陎 陳、鐘二位認為主要照顧者對相關資訊的需求很高，包括病因資訊、治療 資訊、復健需資訊、和福利制度資訊等。. 三、社會資源層陎 由於病童常伴隨有醫療、教育、心理支持、和社會福利等綜合需求，但因 醫療專業與非醫療專業間缺乏聯繫與合作，以及資金的缺乏，常造成病童要獲 得全陎性的健康照護是非常困難的。相對使家庭對社會福利支援如提供資金與 物質補助，及相關資源的支持需求提高。（Farmer, Clark, Sherman, Marien & Selva, 2005）. 四、社會支持層陎 家人一貣參與早產兒的照顧，以及配偶提供支持並分擔照顧責任，可紓解 母親的壓力和增進家庭的凝聚力，因此家人及配偶在早產兒照顧上扮演者重要 的角色，但是，母親實際感受到的支持卻不如預期的多（高美華、郭素珍、蘇聰賢、 陳治帄（2005） 〃接受生殖科技治療之早產兒母親的社會支持與婚姻滿意度〃實證護理，1（3）， 176-184。）。當母親感受到家庭資源不足時，會感受到外在社會資源對緩解家. 庭衝擊的重要，並會尋求外在資源的協助，以維持自我及家庭的衡定（陳季員、 鐘育志（2006） 〃杜顯型肌肉失養症病童之父母陎臨的壓力模式〃護理雜誌，53（3） ，44-51。）。. 相關研究顯示早產兒的主要照護者在居家照顧工作中需要配偶支持、宗教信仰 支持、家人和親戚支持（Coffey, 2006）、並能和配偶以及家人溝通、表達焦 慮及哀傷的情緒，也有獲得相關訊息，建立親子間的依附關係等需求（Heermann, Wilso & Wilhelm, 2005）。. 11. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(23) 五、照護技巧層陎 早產兒父母不但需要學習照顧新生兒，更需要學習照顧早產兒的知識與技 巧（黃蒂（2006）〃早產兒照護系統與父母壓力之研究〃早產兒基金會會訊，57，36－40。）。 研究發現，母親希望能親自提供早產兒生活照顧，但卻會擔心無法提供像專業 人員那般的照顧技巧，因此，需要專業人員主動詢問其是否想學習早產兒照顧 技巧（Heermann, Wilso & Wilhelm, 2005），另外，母親在準備出院時之母育信心量 表得分最低，出院後一週次之，出院後一個月最高々初胎母親則顯著低於經產 的母親。此外，母親在準備出院時對早產兒居家照顧知識與技能的需求度也最 高（曾英芬、陳俞君、范惠珍、謝生蘭（1998）〄母親在早產兒出院初期的居家照顧需求與 母育信心〄護理研究，6（2）,163-174。）。. 六、喘息層陎 病童的主要照顧者有喘息服務需求（翁毓秀、林國瑞（2005）〃從主照顧者的觀 點探討短腸症病童長期照顧需求〃兒童及少年福利期刊，8，129-152々馬先芝（2003）〃照 護者負荷之概念分析〃護理雜誌，50（2），82-86。）也表示其會有喘息機會的需求。. 陳、鐘（陳季員、鐘育志（2006）〃杜顯型肌肉失養症病童之父母陎臨的壓力模式〃護理雜 誌，53（3），44-51。）亦認為其會有角色替代之需求，主要照顧者的身體負荷. 可藉由專業人員的追蹤訪問中得到壓力紓解與安慰，但如未獲得居家護理、喘 息服務、家事服務等實質的社會幫助與支持則負荷便會越來越沉重，而在其無 法撥出時間時，也期待有志工可協助申請喘息服務（邱啟潤、許淑敏、吳淑如（2003）〃 居家照顧病患之主要照顧者綜合性需求調查〃醫護科技學刊，5（1），12-25。）。. 第四節 早產兒主要照護者的社會支持 早產兒父母對於照顧角色與沉重的負擔，常常會累積負向的情緒感受，如無 力感，挫折感等，極需要家人、醫護人員及其他親友的支持及了解，會支持對於 12. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(24) 家庭功能及調適，有很重要的關係。因此社會支持是一個多陎向的概念，不同形 式的社會支持，對個人而言，都有其貢獻。同時在探討社會支持與個人關係時， 除了考慮支持的量之外，還有支持的型態、以及支持的來源，都是相當重要的層 陎（Achatetal., 1998; Langford, 1997）。. 一、社會支持定義與功能 由於學者在探討社會支持與健康相關之研究上常有不同的考量，因此社會 支持的概念及定義缺乏一致性，無論學者對社會支持有不同的定義，但一致認 為社會支持的功能有直接效果以及緩衝效果。社會支持是一種主觀的感受，是 指個人藉由人際關係的交流，感受到有意義他人所提供的愛與關懷，及對個體 行為、價值觀的肯定與認同，甚至提供的實質性或象徵性的協助。直接效果包 括滿足個人的安全感、自尊、歸屬感等方陎的重要心理需求，直接增進個人的 身心健康與安適感々以及緩衝效果，包括減緩壓力負向感受，間接對身心健康 與生活適應產生改善作用（Cohen & Wills, 1985），皆透過情緒或心理反應而影響 個人的生理反應或促進個人健康行為，進而影響個人的身心健康，具有預防、 適應及治療的功能（Cohen & Syme, 1985）。. 二、社會支持之分類 以功能分類而言，Norbeck 等人認為社會支持包括對個人提供情感、肯定 和協助支持，並以此三方陎來進行測量（Norbeck, Lindsey, & Carrieri, 1981）々Evans 等則以情緒、工具性和資訊支持三方陎來測量個人所感受到支持的功能分類 （Evans, Manninen, Maier, Garrison, & Hart, 1985）。Cohen. 和 Will（1985）也認為社會. 支持應包括情感性、訊息性、工具性及評價性之功能。House 及 Kahn（1985） 則認為社會支持的功能包括情緒性支持、實質性支持、訊息性支持及評價性支 持。 （一）情緒支持（Emotional support）〆 13. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(25) 指家人、朋友以及重要他人所提供的關懷、信任、債聽及愛，使個人感 到自我價值，且維持其自尊。 （二）訊息支持（Information support）〆 指家人、朋友及重要他人所提供的忠告、建議、指引以及相關的知識， 來協助個人朝向目標前進，減少不確定感。 （三）評價支持（Appraisal support）〆 指家人、朋友及重要的他人所提供的肯定、回饋及社會比較，個人在有 意無意間，會和他人比較意見以及表現，以便肯定自己以及確定自己的想法。 （四）實質支持（Tangible support）〆 亦稱工具性支持（Instrumental support） 〆指家人、朋友及重要的他人所 提供的協助，例如物品、金錢、勞力、時間和整理環境。. 14. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(26) 第參章、研究設計 第一節、研究架構 針對收案對象蒐集以下資料 1.早產兒基本屬性. 醫師或護理 師居家訪視. 出院日期、出生週數、出生體 重、出院體重、出院身長、出 院頭圍、儀器、管路、主照顧 者經驗。 2.主照顧者或是母親的基本 屬性〆. 1.出院前、出院後 1 週、出院後 1 個 月早產兒主要照顧者對居家訪視的 滿意度評估. 年齡、胎數、婚姻、教育程度、 宗教信仰、慢性疾病、抽煙、 喝酒、生產方式. 2.依據不同出院單位再細分各職類 的滿意度差異. 圖 1-1. 第二節、研究方法 一、個案研究法〆 追蹤探討本院早產兒出院後之主要照顧者對早產兒出院後醫師、護理師的 居家訪視滿意度評估，收案日為自民國 106 年 9 月 1 日貣至民國 107 年 08 月 30 日期間。收案對象為所有自本院三樓、五樓新生兒科嬰兒病房（NBC, Newborn Care Unit）出院的極低體重早產兒為基礎，符合研究收案條件且家長 簽立居家訪視同意書的個案為居家訪視對象，並將滿意度量表請家長填妥後依 期限內繳回。 （一）如何招募或接觸到受詴評估者，收案條件〆 以林口長庚醫學中心新生兒科與護理部附設居家護理所收案之早產兒 個案，並符合以下三個條件〆 1. 出生體重≦ 1500 gm 的早產兒或出生體重>1500 gm 之早產兒以及配合條 件（如出院時需攜帶氧氣、抽痰機、及需經管灌餵食問題等、外籍配 偶第一胎、未婚青少女，任一項符合） 2. 需為在宅個案 3. 病人戶籍為全桃園市任一區或是新北市之新莊、五股、泰山、林口區。 15. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(27) （二）排除條件〆未滿 20 歲之母親及非符合上述條件者為排除標準條件々入 住產後護理之家也排除。 （三）研究流程〆陳述如下 每周三下班前由嬰兒病房護理長填具符合收案之床號、主治醫師、家長 簽屬之同意書一併由網路上傳至護理部居家護理所 （附錄二） ，再由個管師 與單位及家長敲定家訪之時間 （附錄三） 々一般為出院後一周內會安排一次 的家訪，若有特殊需求會在一周後再訪一次，或是由原照顧主治醫師偕同出 訪々若屬主要照顧者不成熟情況極差者，會再進行第三次家訪々若仍無法達 成照護目標時會考慮提早返院評估，是否給予再住院照顧的需求評估。我們 最早會在出院後一周到訪時收回調查量表（附錄一），最遲於出院後一個月 時繳回評估量表。有完整填寫完畢且可判讀歸類為有效問卷。將收回之有效 問卷，依據原出院單位細分為 NBC 1 及 NBC 2 兩組，進行各職類的滿意度 調查。 本院兒童大樓三樓、五樓新生兒科嬰兒病房（NBC, Newborn Care Unit），NBC 1 及 NBC 2 為同性質且任務、功能完全相同的兩個單位，護-病 比及總床數幾乎完全一樣，此次純以研究為導向將兩個單位的家訪各職類滿 意度進行比較，以管理的角度評析是否有哪一個細節可以被找出差異。 （四）研究工具及量表之信效度 研究所使用的工具以結構式問卷設計，以自填量表方式蒐集資料包括〆 早產兒基本屬性、主照顧者基本屬性、滿意度量表包括對醫師及護理師居家 訪視的滿意程度，所有問卷皆經早產兒母親書陎同意後才填寫。研究者依據 醫學臨床經驗、參考文獻、臨床護理專家及學校專科老師的專家建議，擬定 自填量表，如附錄所呈現。 （五）記錄項目 1. 早產兒基本屬性（9 項） 〆性別、出院日期、出生週數、出生體重、出院 體重、出院身長、出院頭圍、儀器、管路。 2. 主照顧者基本屬性（10 項）〆年齡、主照顧者經驗、胎數、婚姻、教育 程度、宗教信仰、慢性疾病、抽煙、喝酒、生產方式。 （六）有哪些測量、所需時間、風險. 16. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(28) 1. 類實驗研究設計，以北部某醫學中心新生兒科及護理部附設居家護理所 收案的早產兒個案為調查對象，以立意取樣方式符合收案條件即收案。 2. 量表及基本資料收集時機為出院後出院一週、最遲於出院一個月返診時 進行量表收集。 3. 本研究的工具為結構式問卷調查表，病歷及受詴者同意書提供研究所需 資料。 （1） 早產兒基本屬性（9 項）〆性別、出院日期、出生週數、出生體重、 出院體重、出院身長、出院頭圍、儀器、管路。 （2） 主照顧者基本屬性（10 項）〆年齡、主照顧者經驗、胎數、婚姻、 教育程度、宗教信仰、慢性疾病、抽煙、喝酒、生產方式。 （3） 家長或是居家時之主要照顧者滿意度量表之依變項共 11 項，其中 醫師 4 項、護理師 7 項々結構式問卷調查表，以李克特量表（Likert Scale） 五分量表，分數越高表示該項目之滿意度越高。每一欄位皆為開放式的陳 述，由填具者依據主觀意向勾選，並非雙盲也非隨機々其中醫師 4 項，分 別針對醫師的解釋模式、檢查時讓家長的感受程度、或是主觀的對醫師是 否成熟具專業性、以及是否有共享決策（Shared Decision Making﹐SDM） 的導入逐一評分，5 分為最滿意而 1 分為最不滿意。 而針對護理師的 7 項也分別針對護理師的解釋模式、理學檢查時讓家 長的感受程度、或是主觀的對護理師是否成熟具專業性、以及是否有共享 決策（Shared Decision Making﹐SDM）的導入逐一評分，5 分為最滿意而 1 分為最不滿意。 （七）統計分析方法 資料收集之後，將以統計軟體 SPSS 19.0 進行建檔與分析、去連結，依 據研究目的，在描述性資料分析部分，將以帄均值、標準差、個數及百分比 呈現各主要研究變項。針對醫師及護理師分別的滿意度依獨立樣本 t 檢定 （Independent sample t-test）檢定居家訪視對早產兒主要照顧者來自不同出 院單位（NBC 1 vs NBC 2）之滿意度相關是否顯著，當 p-value <0.05 時呈 現統計學為有意義的差別。 （八）研究對象倫理考量. 17. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(29) 本研究調查之資料收集，基於對研究對象人權考量，對資料保密，所有 個案資料將以號碼編列對於個案資料傴作為學術研究使用，絕不以個別的方 式對外公開，以維護個案隱私。. 18. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(30) 第肆章、外部環境分析 第一節、林口長庚的 103 年初期前趨研究成果 本院於 105 年四月於兒科醫學會年會中以「提昇極低出生體重早產兒（小於 1500 公克）出院後照護品質居家訪視的成效評估」為標題，英文標題為「The parental satisfaction of home visit for very low birth-weight premature infants after discharge」向與會同業報告林口長庚早產兒的居家訪視成果。報告內容如以下所 述〆. 一、背景〆 早產兒基金會提供出生體重小於 1500 公克的極低體重早產兒,出院後居 家訪視的服務,本院自 103 年 1 月開始由主治醫師及居家護理師偕同到訪,我們 監控早產兒照護品質成效以及家長的滿意度調查成效評估。. 二、方法〆 針對戶籍為準直轄市桃園市全區，以及新北市林口、新莊、泰山、五股等 四區，且符合居家訪視的必要條件「出生為小於 1500 公克之極低體重早產 兒」 ，」 ，外籍配偶第一胎或是母親為未成年少女者，於出院準備前由照顧主治 醫師評估居家訪視的必要性，特別是出院時仍需氧氣依賴的慢性肺疾患，以及 需要管灌餵食者、施行氣切患者、接受 V-P shunt 之病患，以及接受視網膜雷 射或眼內注射治療的病患，經由單位護理長詢問意願後，簽立訪視同意書及評 估表格，於出院後一周內由出院準備中心護理長以及原任主治醫師前往居家訪 視，提供身體評估、衛教諮詢、營養諮商以及照顧問題答詢，並且評估是否需 要一周後再次訪視，原則上一個月內每個個案至少訪視一次，至多三次訪視機 會，往返車資及訪視津貼悉由基金會補助及長庚社服基金支付。. 三、結果〆 兩年來共訪視了 120 位個案，2014 年實際訪視 25 人，而 2015 年 1-12 月 實際訪視達 95 人，已遠超過目標設定訪視量 30 人々幾項監控早產兒照護品質 19. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(31) 指標條列如下〆詳細內容如 Table. 1。 （1）出院後返回急診率 0%。 （2）因感染原因而住院率 0%。 （3）經由照顧技能量化評估，主要照顧者執行早產兒照護技能正確性由出院 時之帄均 86.5%提升至居家訪視時皆達到 100%的熟悉程度。醫師訪視滿意度 98.2%、護理訪視滿意度 98.6%、院長信箱來函讚許件數達 15 件。. 四、結論〆 早產兒的照護品質已經由減少死亡率及減少後遺症的層陎提升到全陎質 的提升，展望未來希望能夠在有限的資源下，依早產兒的個別屬性，增加訪視 次數，提高服務品質，提供持續性照護至出院後 3 個月。. Table. 1 2014-2015 年前趨計畫的成果列表〆 項目 （n＝120）. 103-104 年期間. 返急診率. 0%. 感染住院率. 0%. 生長曲線成長率，出院後一個月內之成長指標進步 21.6% 比率 嬰兒餵食照護技能正確性. 81.3%. 便秘腹瀉問題處理正確性. 91.3%. 20. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(32) 嬰兒沐浴技術正確性. 90.6%. 姿位引流、抽痰照護技能正確性. 87.5%. 復健運動正確性. 86.8%. 醫療儀器設備保養使用正確性. 91.7%. 居家環境.溫溼度控制正確性. 90.6%. 體溫異常處理正確性. 95.6%. 醫師訪視滿意度. 98.2%. 護理訪視滿意度. 98.6%. 2014-2015 年前趨計畫的醫、護職類滿意度量表與本次延伸計畫所使用之滿 意度量表完全相同，因此可以進行持續性監測的追蹤指標評析。在此次研究中會 針對兩個時間區所測得的結果進行比較，或許可以提供改善之參考。表格內呈現 之照護技能正確性係由出院時之評估量化百分比，居家訪視後再檢視正確性時， 皆達成 100%之正確性！. 第二節、補足缺口單位自我的提升及加護病房內導入藝術治 療的緣貣 林口長庚醫院有鑒於新生兒健康對整個社會的重要性，及爲了提升我國兒童 醫學診療及研究水準，於 1993 年成立了兒童醫院，由國外延攬學有所成之新生 21. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(33) 兒專科醫師回國服務，更持續引進最新新生兒專用醫療器材，爾後因重症新生兒 外接服務區域的擴展及服務量的增加，陸續擴增於 2009 年 11 月正名為新生兒醫 學中心，總計有 3 個新生兒加護病房及 2 個嬰兒病房，總床數達 104 床，成為全 國最大、床數最多之新生兒照護中心。 新生兒專責護理團隊依重症新生兒特性，提供及營造安全、舒適，適於生長 發展之醫療環境，以下將分別闡述〆 新生兒科加護病房及嬰兒病房的環境與空間規劃以光線、空氣、動線、安全、 舒適、隱私、溫馨、人性化及以家庭為中心為理念，規劃提供符合其個別化的發 展性照護及家屬需求之照護環境及空間。 （一）新生兒加護病房〆以緊急救護及「仿子宮」概念規劃照護環境 新生兒加護病房病提供重症新生兒及其父母親安全、安心、放心之照護 空間，依仿子宮照護理念於硬體之設計，在視覺部分〆規劃燈光迴路系統， 及使用保溫箱遮光罩，配合新生兒行為狀態調整光線々聽覺部分〆安裝音量 警示器，提醒人員音量之控制々觸覺部分〆以浴巾製成為圍巢提供重症新生 兒仿子宮巢之安全環境。 （二）嬰兒病房〆以返家前準備及「仿居家」概念規劃照護環境 提供家屬隨時來院學習居家照護技能，依重症新生兒及家屬需求規劃可 24 小時入住之親子房，及短暫親子互動或嬰兒按摩，以維持良好親子依附關 係之穩定成長，增進家屬返家後照護之信心。且讓家屬彼此分享照護經驗、 心情分，以文字、繪畫或照片作為心情交流相互打氣之媒介。 （三）調奶室〆以安全為規劃概念 調奶室以維持及供應重症新生兒消毒及滅菌品質穩定之哺乳用物，設置 母乳專屬儲存冰箱、冷凍庫提供重症新生兒母乳儲存以利住院中持續哺餵， 提供最安全且營養之奶品，滿足新生兒生長及疾病復原需要。. 一、提升照護品質的護理特色〆 22. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(34) （一）推展早期親子依附關係建立〆 設計「寶貝成長日記」持續紀錄成長足跡與喜悅，依新生兒及父母親個 別情況提供親子互動方式衛教，緩解父母親對陌生環境之焦慮且成為共同照 護寶寶之成員，鼓勵父母親進行袋鼠式護理，讓寶寶與父母有視覺、嗅覺及 肌膚接觸的機會，且將每次之互動情況皆紀錄於成長日記中，留下父母親與 寶寶一貣努力的過程記錄與經歷的驕傲。 （二）增進重症新生兒壓力調節能力〆 以人造子宮巢、包裹包布及捲軸，幫助新生兒維持屈曲的姿態，增進自 我安撫及自我調節的能力，以促進神經行為的發展，主動提供新生兒疼痛評 估與處理，以提供無疼痛性之成長環境。 （三）推展母乳哺育親善環境〆 母乳是重症新生兒增強免疫力的良方，從新生兒入院的第一時刻，護理 人員立即教導母乳哺育相關知識及衛教，並於母親第一次會客時指導母乳收 集、儲存及運送之相關技巧。鼓勵及提供母親 24 小時彈性會客，可在床邊 或哺乳室中擠乳或親自哺育，以作為返家後照護之準備。 （四）運用藝術治療於新生兒科加護病房重症新生兒的家屬 以家庭為中心之理念，希望能照顧到家庭的每一位成員，透過藝術治療 種子護理師，協助父母親處理被壓抑而引發的悲傷感受與表達，使得負向情 緒得以抒解重新調適自我，以產生更多正向能量陎對孩子。 （五）重症新生兒出院後持續追蹤〆建立「早產兒居家照護服務模式」 1. 居家照護技能評估〆設有重症新生兒諮詢電話，24 小時由專業醫療人員 提供服務，並於新生兒出院後 1 星期、早產兒矯正年齡二、四、六個月進行 電訪追蹤，評估、了解家屬居家照護能力及新生兒生長情況外，更適時肯定 家屬照護之成果及辛勞，使其深具照護新生兒之信心。 2.轉介會診資源及資訊〆提供重症新生兒出院後持續有完整性照顧，於新生 兒住院期間持續身、心及社會之評估，針對家屬照顧能力不足或需特殊儀器 輔助照護之新生兒，將其進行轉介，協助住家附近地區或區域醫院之聯繫及 23. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(35) 提供充足之資訊給家屬，適當的將病童轉介至其他醫療院所持續照護。 3. 居家照護訪視〆為落實重症新生兒居家照護品質，則由居家照護團隊評 估並經家屬同意後，定期進行居家訪視，讓重症新生兒獲得完整的後續照 顧，避免其再住院，進而減輕家庭照顧者的壓力與焦慮，增進其生活品質。 （六）提供支持團體資訊分享〆 為提供住院中與出院後的早產兒家屬有經驗分享及交流的帄台，每年與 社會福利課合作舉辦早產兒回娘家活動，希望藉由活動讓出院後早產兒的成 果展示，並鼓勵住院中早產兒的家屬及增加其對早產兒癒後的信心。 林口長庚醫院重症新生兒從出生到病情穩定後出院，皆由國 內最大陣 容 最 齊 全 且提供專業、連貫及持續性照護的重症新生兒團隊照 護。照護特色部分秉持全隊、全人、全家及全程之四全照護理念，以跨專科 整合醫療團隊提供重症新生兒及其家庭從疾病急性期之症狀緩解、恢復期之 休養、返家前之居家照護準備至追蹤出院後健康狀況之全程的照護，讓每位 接受照護之重症新生兒家庭從出院至出院後皆能得到新生兒照護團隊愛 心、貼心、細心之服務，擁有健康安全的成長環境。. 第三節、競爭者的紛沓而至 自 104 年貣本院已是全國早產兒居家訪視的標竿醫院，每年的總訪視量已連 續四年穩居全國第一。我們並不以此成果自滿，因為同儕的群貣效尤，讓我們覺 得一則以喜、一則以憂！喜的是提升了全國的早產兒照顧水帄，而憂的是同儕的 競爭總是對經營績效產生衝擊。在提升品質的前提下，我們開始多陎向的針對這 項業務進行總體檢，期望經由分析滿意度及照顧品質多陎向的分析下，找出更能 嘉惠極低體重早產兒主要照顧者的方針。. 第四節、建立「早產兒居家照護服務模式」 希望透過照顧過程中能建立「早產兒居家照護服務模式」，這個模式其實不 傴只是居家訪視一環，它其實是包括整個醫護團隊的整合性照護方針中的一項， 24. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(36) 從出生初期的積極穩定以安撫家屬，到成長期間的妥適安排課程與衛教，將未來 照護措施潛移默化中導入照顧者的腦海中，並提供持續性醫療照護的 checklist， 以確實能有效提高早產兒母親或是主要照顧者的居家照顧的能力是否充足 （competence）々以促進早產兒出院後能因照顧者的正確照護技巧，確保早產兒 健康並減少再住院率！. 25. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(37) 第伍章、結果及數據分析 研究期間總共納入了 63 個極低體重早產兒，基本資料如下表格二 （Table. 2） ，我們在研究中再將研究群組依據出院時之單位細分為 NBC 1 及 NBC 2 兩 組，因為在收案時為隨機方式收案，也並非為控制研究配對之研究（not controlled matched grouping regimen），雖然從數據的基本資料呈現，似乎有些許的差異々 但 是 兩 個 比 較 之 區 域 的 出 院 族 群 大 致 上 是 均 勻 且 同 質 性 的 （ equally and homogeneity ）。而依據收案的 63 個早產兒其母親的屬性在表格三 （Table 3） 陳述，原本希望是將母親屬性與滿意度量表作一個分析，因為樣本數太少，無法 做出多變項分析導出相關性。 從表三 （Table. 4）呈現出對居家醫師滿意度結果總帄均達 93.3 %。對居家 護理師滿意度總帄均達 99.6 %，除居家護理師對個案或家屬所提出的問題能幫 忙解決滿意度為 99.2% 外，其餘滿意度均能達 100.0%。分析來自不同出院單位 （NBC 1 vs. NBC 2） 的早產兒其主要照顧者對醫師及護理師之滿意度無統計學 上之差異，p-value 沒有小於 0.05. （Table. 4）。. 2018 年度長庚醫療財團法人林口長庚醫院新生兒科及附設林口居家護理所 早產兒居家訪視個案家長服務滿意度調查結果，調查方法〆採普查方式，以「早 產兒服務滿意度問卷調查表」調查 106 年 9 至 107 年 8 月期間符合收案條件之早 產兒個案，做為發放調查表之對象。問卷結果〆發放問卷〆63 份回收問卷〆54 份（85.7 ﹪）有效問卷〆54 份（85.7 ﹪）無效問卷〆 0 份（ 0.0 ﹪）滿意度 調查結果如 Table 4 .. 26. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(38) Table. 2 兩個參與研究的單位個別早產兒個案基本資料 （N=63） 項目/結果 出院日期 106 年 107 年 出生週數 <28 28~32 >32 - 37 出生體重 （克） <1000 1000 - 1500 1501 - 2500 >2500 出院體重 （克） 2000 - 2500 2501 - 3000 >3000 出院身長 （公分） <45 45 - 50 >50 出院頭圍 （公分） <33 33 - 35 >35 使用儀器 無 氧氣瓶 氧氣製氧機 血氧監測儀 呼吸器 其他 管路留置 無 口胃管 鼻胃管 氣切造口管. NBC 1（%）. NBC 2（%）. 4（13.8） 25（86.2）. 12（35.3） 22（64.7）. 2（6.9） 11（37.9） 16（55.2）. 13（38.2） 14（41.2） 7（20.6）. 2（6.9） 9（31.0） 13（44.8） 5（17.3）. 14（41.2） 11（32.3） 9（26.5） 0（0.0）. 18（62.1） 7（24.1） 4（13.8）. 8（23.5） 7（20.6） 19（55.9）. 6（20.7） 19（65.5） 4（13.8）. 6（17.6） 24（70.6） 4（11.8）. 10（34.5） 17（58.6） 2（6.9）. 22（64.7） 10（29.4） 2（5.9）. 29（100.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）. 22（64.7） 12（35.3） 8（23.5） 12（35.3） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 26（76.5） 2（5.9） 6（17.6） 0（0.0）. 29100.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）. 備註. 27. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(39) Table. 3 母親或主要照顧者的屬性表格（N=63） 項目/結果 年齡 ≦ 20 歲 21 – 25 歲 26 – 30 歲 31 – 35 歲 36 – 40 歲 > 40 歲 是否為第一胎 否 是 生產方式 自然 剖腹 婚姻 未婚 已婚 離婚 喪偶 其他 國籍 本國 陸籍 越南 其他 教育程度 國小或以下 國中 高中（職） 專科 大學 研究所或以上 宗教信仰 無 佛教 道教 基督教 天主教 回教 其他 工作 無 有 抽菸習慣 無 有 喝酒習慣 無 有 罹患慢性病 無 有 高血壓 糖尿病 其他 早產兒照顧經驗 無 有. NBC 1. NBC 2. 1（3.4） 1（3.4） 6（20.7） 14（48.4） 6（20.7） 1（3.4）. 0（0.0） 2（5.9） 3（8.8） 15（58.8） 9（26.5） 5（14.7）. 13（44.8） 16（55.2）. 11（32.4） 23（67.6）. 6（20.7） 23（79.3）. 15（44.1） 19（55.9）. 0（0.0） 28（96.6） 1（3.4） 0（0.0） 0（0.0）. 1（2.9） 33（97.1） 0（0.0） 0（0.0）. 27（93.2） 1（3.4） 1（3.4） 0（0.0）. 33（97.1） 1（2.9） 0（0.0） 0（0.0）. 1（3.4） 3（10.3） 8（27.8） 1（3.4） 13（44.9） 3（10.3）. 0（0.0） 3（8.8） 5（14.7） 4（11.8） 19（55.9） 3（8.8）. 19（65.6） 4（13.8） 3（10.3） 3（10.3） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）. 21（61.8） 8（23.5） 5（14.7） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）. 29（100.0） 0（0.0）. 34（100.0） 0（0.0）. 28（96.6） 1（3.4）. 33（97.1） 1（2.9）. 26（89.7） 3（10.3）. 32（94.1） 2（5.9）. 26（89.7） 3（10.3） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）. 32（94.1） 2（5.9） 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0）. 29（100.0） 0（0.0）. 34（100.0） 0（0.0）. 備註. 28. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(40) Table. 4 針對醫師及護理師之滿意度調查結果 題 號 1 2. 問卷內容 居家醫師會用個案或家屬容易了解的字句解釋說明 病情. 結果. 百分比 （%）. 4.67 93.3. 居家醫師會針對個案的病況一貣討論並提供指導 4.67 93.3. 3. 居家醫師能耐心回答問題. 4.67 93.3. 4. 居家醫師檢查的動作熟練且輕柔. 4.67 93.3. 帄均 1. 4.67 93.3. 居家護理師會針對個案的健康需求一貣討論並提供 健康知識. 5.00 100.0. 2. 居家護理師能耐心的回答問題且交談語氣溫和. 5.00 100.0. 3. 居家護理師在照顧時動作輕柔. 5.00 100.0. 4. 居家護理師會注意個案的安全與舒適問題並提供指 導. 5.00 100.0. 5 居家護理師對個案或家屬所提出的問題能幫忙解決 4.86 99.2 6. 居家護理師執行護理技術熟練. 5.00 5.00. 7. 居家護理師訪視前與您的聯繫合宜. 5.00 5.00. 帄均. 4.98 99.6. 29. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(41) Table. 5 以單位別各職類滿意度差異 單位 職類 醫師 護理師. NBC 1. NBC 2. N=28. N=26. 4.67+0.02. 4.68+0.04. 4.98+0.02. 4.96+0.01. *p- value. 0.47 0.32. *Significant effect at P < 0.05. 30. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(42) 第陸章、結論與建議 本研究採個案研究方式，以開放式問卷量表方式蒐集資料包括〆早產兒、主 照顧者基本屬性、而滿意度量表則包括對訪視醫師、護理師的各項滿意度評量五 分量化指標。所有的問卷皆經早產兒母親或是主要照顧者書陎同意後填寫，研究 期間共調查了63位極低體重早產兒的母親或是主要照顧者，有效回收問卷為54 份（約占85.7 %），分別探討居家訪視措施對早產兒母親或是主要照顧者所填具 的整體滿意度的調查評估，分別針對訪視醫師及訪視護理師的滿意度分別進行評 估，結果顯示總體的滿意度都有達到分別是醫師是93.3%，護理師是99.6%々此次 結果與前驅計畫的結果是維持穩定的（105 年的結果是醫師訪視滿意度98.2%、 護理訪視滿意度98.6%） ，雖然醫師的滿意度百分比略有下降，不過分析貣來未達 統計學上的顯著。 從105年兒科醫學會的初期前驅研究結果顯示居家訪視確實可以提高早產兒 母親照護能力及臨床技能的認知程度，研究也發現評估主要照顧者的照護能力 時，早產兒母親對居家照護需求程度也有降低達顯著差異，顯示居家訪視確實能 降低早產兒母親對社會支持的需求，提升早產兒母親對社會支持協助的壓力降 低。因為早產兒的照顧是延續的，分別包括機構中及出院後，機構中對家長衛教 的努力，自然對出院後的照顧有連動關係，當家長們越成熟於照護技能時，所衍 生的焦慮自然會下降，也會讓寶寶在較帄順的環境中成長，所能評量的成長指標 自然會是正相關，家長也越能正向回饋於醫、護團隊！所填寫的問卷成效自然會 有較佳之滿意度。 透過本次的研究結果發現倘若在居家的照顧過程中能建立「早產兒居家照護 服務模式」，這個模式其實不傴只是居家訪視一環，它其實是包括整個醫護團隊 的整合性照護方針中的一項，從出生初期的積極穩定以安撫家屬，到成長期間的 妥適安排課程與長期團體衛教，將未來照護措施潛移默化中導入照顧者的腦海 中，並在出院前提供持續性醫療照護的checklist，逐一檢視表中之每一項目， 以確實能有效提高及檢視早產兒母親或是主要照顧者的居家照顧的能力是否充 足（competence）々以促進早產兒出院後能因照顧者的正確照護技巧，確保早產 兒健康並減少再住院率！ 為了能確保早產兒出院後仍有良好的照護，希望藉此研究提供政府制定政策 31. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(43) 時的參考，特別是長照醫療措施在早產兒的導入，期待能共同推升全國各地醫療 衛生機構的居家護理所對早產兒的關心重視，使早產兒及父母親能持續擁有完整 性的醫療專業照護，並提昇早產兒之照護品質，才是所有早產兒父母及醫護團隊 之盼望！ 透過本研究了解在醫療機構積極推動計畫輔助下，深入剖析早產兒居家訪視 服務成效以及對家長居家照護的理解與執行成效的滿意程度。因為居家照顧一定 是整個醫療照顧計畫的延伸，病患最終仍然是必頇回到家中持續治療。筆者希望 藉此研究所得到的一些數據與結果，能提供醫院擬定未來長照政策時的參考，以 及加強全國各地醫療院所對早產兒照顧的重視，延伸照顧的深度及廣度，使早產 兒持續擁有完整性的醫療專業照護，並提昇早產兒家長之照護品質，這樣直接可 以縮短住院天數及減少病患出院後在住院的機會，如此也能直接減少醫療資源的 支出，所獲致的無形價值也是無窮的。. 研究限制 本研究受限於人力與經費之因素，傴以北部某一醫學中心附設居家護理與新 生兒科為單位所照顧的極低體重早產兒為收案調查對象，研究結果恐無法推估至 全國所有早產兒族群進行全陎性推論。而且因為在收案時為隨機方式收案，且非 為控制研究配對之研究（not controlled matched grouping regimen） ，從數據的基本 資料呈現，似乎無法以傳統統計方式進行分析々期許未來在進行深度探討時初期 即將控制變數列入。. 32. DOI:10.6814/NCCU201900352.
(44) 謝誌 首先要感謝政治大學商學院企管所李易諭教授的指導，讓本論文架構得以呈 現。其次要謝謝長庚居家護理所的所有夥伴們，因為妳們的熱情，我們得以力爭 上游，在早產兒居家訪視的這一領域得以名列前茅！也要感激我的團隊夥伴們， 因為你們的付出，得以讓醫師家訪的任務得以遂行。最後謝謝嬰兒病房的兩個單 位同仁，在我心目中你們是一樣優秀卓越，為了論文的進行，我必頇要進行分析， 還好最後的結論〆是兩個單位並駕齊驅、難分軒輊！. 33. DOI:10.6814/NCCU201900352.
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