。K
2 0 0 4 _ 0 5 致: 香港北角百褔道四號 香港教師中J心諮詢管理委員會秘書處香港教師中 J 心
申請加入「香港教師中心教育團體名單」表格 本團體欲參與香港教師中心的工作，請將本團體加入香港教師中心教育團體名單 之內 。 本團體及聯絡人的資料如下: 團體 註冊名稱 (中文) (英文) 通訊地址 註冊類別 豁免註冊/公司/社團註冊/工會* 註冊號碼 註冊日期 立 成旨 體 宗 團的 請附上團體的註冊文件、章程副本及應屆執委會名單各一份 現有會員總數 人，其中一一一一人乃註冊教師，或豁免註冊者。 教育團體類別選擇(請於下列各項中選擇一項) 本團體申請加入 口師資培訓機構口辦學團體及學校議會 口校長圖體 口教師工會 口其他教育團體 申請加入上述類別原因: 口學科團體 口教育評議及研究團體 當~ li育!ff/IJ;去不適用者。K
1 0 0 4 _ 0 多 聯絡人(團體須填寫執委會其中三名委員的有關資料) 有關收集個人資料聲明 : 這份表格內填報的個人資料，是供香港教師中心諮詢管理委員會，用作審批申請; 存檔之用。在這份表格填報個人資料，純屬自願性質。如未能揖供某些資料 ，可能會影響申請的審批 。 (一) 姓 名 (中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 電話: 住址 電話: (二) 姓 名 (中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 電話: 住址 電話: (三) 姓 名 (中文) (姓名電碼) 在團體內的職位 職業 辦公地址 電話: 住址 電話: (↑專十/并牛/女十)~(英文)Dr.lMr./Ms.)*
教師註冊號碼(如適用) 傳真: 電郵: 傳真: 電郵: (博士/保衛女士戶(英文) Dr.lMr.lMs.)*
教師註冊號碼(如適用) 傳真: 電郵: 傳真: 電郵: 過;士/件:些/女士)~(英文)Dr./Mr.lMs.)*
教師註冊號碼(如適用) 傳真: 電郵: 傳真: 電郵: 本人聲明此表格所載的資料屬實。若資料與事實不符，教師中心有權取消本會的團體會員資格。 年 請刪去不適用者 簽署 姓名 在團體內的職位 日期。K
1 0 0 4 _ 0 5 τ。: Secretαriat 01 Advisory M.αnαgement Committee (AMC),Hong Kong Teαchers I Centre,
4PαkFukRoα忌~ North Point, Hong Kong.
HONG KONG TEACHERS' CENTRE
Application for “Inclusion in the List of Educational Organisations of the
Hong Kong Teachers' Centre"
Our organisation would 1ike to participate in the work of the Hong Kong Teachers' Centre and
should be grateful if our organisation is incJuded in the List of Educational Organisations of the
Hong Kong Teachers' Centre. Details of our organisation and contact person are as follows: .
n 0 .E & ••• a ca --•• a n a e-r
o
ρ 』 LH TRegistered name (in Chinese) (in English) 戶 uv puv n e d n O OAS PDEJ ee TATA Id
o-尸Lm 副 Registration type Registration No.exempted from registration / limited company / society / trade union*
Registration Date Registered aims of
the organisation
Please append to this form a copy each of the registration document
,
theconstitution of the organization and the name list of the executive committee.
Total membership individuals, ofwhom a total of are registered teachers
at present or are teachers who are exempted 企omregistration.
Choice of Educational Organisations Category (Please indicate only one choice) Our organisation would like to be classified as
口 Institutionof Teacher Education 口 School Groups & Sponsoring Bodies
口 Organisationsof School Heads 口 Teachers' Unions
口 Subject-related organisations 口 EducationalCommentary & Research Organisations
口 OtherEducational Organisations
Reasons for your choice of organisations category:
。K
1 0 0 4 _ 0 多Contact Persons (Please fill in the information ofthree members ofthe Ex郎utiveCommittee)
Personal Information Collection Statement: The personal data provided in the application form will be used by the Advisory Management Cormnittee of the Hong Kong Teachers' Centre for the p叮pose of vetting applications. The provision of personal data in this application form is volwltary. The lack of certain information may affect the vetting of the application.
(A)
Name (in Chinese (in English) (code of Chinese name, if any)
Position in the organisation
Occupation Teacher registration number (if applicable) Office address
(Dr/Mr/Ms)
Tel. No. Fax No. E-mail Home address
Tel. No. Fax No. E-mail
(B)
Name (in Chinese 一一一一 (in English) (code of Chinese n位ne， ifany)
Position in the organisation
Occupation Teacher registration number (if applicable) Office address
(Dr/Mr/Ms)
Tel. No. Fax No. E-mail Home address
Tel. No. Fax No. E-mail (C)
Name (in Chinese
(code of Chinese name, if any) Position in the organisation
Occupation Office address
(in English) (Dr/Mr/Ms) Teacher registration number (if app1icable)
Tel. No. Fax No. E-mail Home address
Tel. No. Fax No. E-mail
1 declare that, to the best of my knowledge, the information provided on this application form is true and accurate Otherwise, the Hong Kong Teachers' Centre reserves the right to cancel the membership ofmy organisation.
Signature Name in BLOCK LETTERS
ne 昀倒 叫 D Fa . l n a OD VA O 戶 UV LU φML n ••• A n o
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