前言
在失明的人口中，老年人佔了一半 以上的比例。老年人在身體和行動上比 年輕人更需要照顧，因此老年視力喪失 的 問 題 對 其 本 身 、 家 庭 顯 得 格 外 的 重 要 ， 而 老 年 人 的 視 力 喪 失 對 於 生 活 功 能 、 獨 立 性 甚 至 情 緒 上 都 有 很 大 的 影 響。老年視力喪失有相當多的原因，其 中最主要的原因有四項：老年性黃斑部 病變、白內障、青光眼和糖尿病視網膜 病變。對於第一線的醫師，若能及早發 現老年病人視力的問題，及早提供諮詢 或轉介至眼科，對於預後將有很大的幫 助。本文重點除介紹常見老年人視力喪 失的原因、治療和預防的方法外，針對 老 人 常 見 的 其 他 眼 科 疾 病 也 將 加 以 介 紹。眼睛的老化
隨著年紀增長，眼睛和其周圍的結 構也跟著老化，隨之而來的是各種眼睛 1 臺大醫院家庭醫學部 住院醫師 2 臺大醫院眼科部 主治醫師 3 臺大醫院家庭醫學部 主任關鍵字: elderly, eye disorder/condition, ophthalmic
賴韻如1 王一中2 邱泰源3
老人常見之眼部疾病及相關
照護
疾病的產生，以下依照各部分描述眼睛 老 化 及 其 可 能 產 生 的 疾 病 狀 況(morbid condition)： 1) 眼瞼： 其功能除了可以保護眼球外還可以 防 止 角 膜 過 於 乾 燥 。 但 隨 著 年 齡 增 長 ， 眼 瞼 會 因 為 真 皮 層 逐 漸 脫 水 而 變 薄 ， 慢 慢 的 失 去 張 力 。 因 為 上 述 原 因，眼皮老化鬆弛(dermatochalasis)，特 別 是 上 眼 皮 ， 就 成 了 老 人 常 見 的 問 題，輕則影響美觀，嚴重的話可能會影 響到周邊的視力。此外，眼瞼失去張力 下 垂 在 下 眼 瞼 就 可 能 造 成 眼 瞼 外 翻 (ectropion)，將使結膜直接暴露在外，除 了造成結膜慢性發炎也會造成溢淚、乾 眼 ， 甚 至 角 膜 發 炎 。 下 眼 瞼 內 翻 (entropion)也是老人常見問題，主因是下 眼 瞼 鬆 弛 ， 使 眼 輪 匝 肌 向 上 捲 疊 所 致，會導致睫毛倒插刮傷角膜。以上不 論是上眼皮老化鬆弛，下眼瞼外翻或內 翻都可以用手術的方式加以改善。 2) 淚液： 淚液主要由淚腺所製造，用於保護 角膜及眼瞼內層。DeRoetth, Paschides等人發現淚液的製造從40歲之後就開始遞 減。與20歲時所製造的淚液相比，50歲 只 剩 下 一 半 ， 而8 0 歲 時 只 剩 下 四 分 之 一 。 這 個 現 象 會 造 成 角 膜 的 磨 損 、 乾 眼、新生血管的產生甚至結疤。此外，與 淚腺一同製造淚液的瞼板腺(meibomian gland)和杯狀細胞(goblet cells)的分泌也 會隨年齡而減少，因而造成淚液減少，而 且其成分也會改變。 3) 角膜： 角膜是眼睛兩大屈光結構之一(另一 個是水晶體)。隨著年紀增加，角膜會減 少其透明度，此外，形狀的些微改變也會 造成散光的發生。造成老年人角膜疾病的 原 因 包 含 了 感 染 、 代 謝 疾 病 、 淚 液 減 少 、 過 度 或 加 重 退 化 、 腫 瘤 等 原 因 。F u c h s ’ 角 膜 失 養 症 ( F u c h s ’ dystrophy)是其中一種常見發生於老人的 角膜疾病，是一種體染色體顯性的遺傳疾 病，女性發生的機率是男性的2.5倍。高 親水軟性隱形眼鏡、結膜瓣遮蓋術及板層 角 膜 移 植 術 均 可 緩 解 因 F u c h s ’ Dystrophy引起之眼角膜上膜病變的疼 痛，但若要恢復視力則需要角膜移植。另 外，在老人也很常見的就是角膜老年環 (cornea arcus senilis)。角膜老年環是角膜 周邊部基質內類脂質沈著，其病變位於角 膜 周 邊 部 且 多 呈 白 色 環 形 ， 寬 約 1mm，邊界清楚，與角膜緣之間有一透 明角膜帶分隔，長伴隨脂質代謝異常。此 種角膜變性一般不影響視力，無須治療。 4) 瞳孔︰ Lowenfeld等人發現瞳孔會因為年 齡增長而逐漸縮小，使得光線到達視網 膜的量減少，進而影響到老人的閱讀和 行動等生活功能。此外，Morgan也發現 老 人 的 瞳 孔 對 於 光 線 改 變 的 反 應 也 較 慢。 5) 水晶體︰ Weale等人發現隨著年齡增加，水晶 體開始從晶瑩剔透慢慢變黃，而到達視 網膜的光線量也因此減少。比較20歲的 年輕人，60歲的老人光線到達視網膜的 量僅是20歲的三分之一而已。老視或稱 老花眼(presbyopia)是最常見的眼睛老化 表現。其原因可能是水晶體及關聯配套 調節組織的調節功能(accommodation)因 外 囊 漸 失 彈 性 ， 以 致 睫 狀 肌 雖 然 收 縮，但水晶體不會變形（若變厚使得凸 透鏡作用加強而可見近物），因此使眼 睛 失 去 對 近 距 離 目 標 敏 銳 聚 焦 的 能 力 ， 而 最 常 造 成 的 就 是 閱 讀 上 的 困 難。Pointer等人發現老花眼的危險因子 包括年齡、矮小身材、糖尿病、心血管 疾病、遠視和一些藥物。老花眼的治療 最常用的方式就是配戴鏡片，從單焦點 鏡片(只能看近)、雙焦點鏡片(鏡片分隔 成兩半，上半看遠，下半看近)、三焦點 鏡片(鏡片分三層，上半看遠，中部看中 距離，下半看近)、漸進多焦點鏡片(中間 無隔線，看起來與單焦點鏡片一樣，較 美觀，從遠到近每個距離都可看)。此外
還有雙焦點的隱形眼鏡。最新治療老花眼 的概念是單視矯正(monovision)，可由兩 種方法達成，一種是配戴隱形眼鏡，也就 是一隻眼睛戴看遠的隱形眼鏡，而另一隻 則配戴看近的隱形眼鏡。另一種方式是用 手術，通常是選擇non-dominant eye矯正 使可以看近的東西。另一個跟水晶體老化 息息相關的疾病是白內障，將在老人視力 喪失段詳述。 6) 玻璃體︰ 玻 璃 體 隨 著 年 齡 的 增 長 會 慢 慢 液 化、萎縮甚至剝離，另外“飛蚊”（玻璃 體混濁）也會變多。玻璃體出血(vitreous hemorrhage)是增生性糖尿病視網膜病變 的後遺症，造成玻璃體中呈現一塊塊雲霧 狀。 7) 視網膜︰ 如同底片般，視網膜包含了感光受 器，包含了錐狀和柱狀細胞，錐狀細胞大 都分布在中心窩，可感受紅、綠、藍不同 的顏色，而柱狀細胞則分布在視網膜較邊 緣的地方，主要感應黑、白兩色。老年人 的視網膜疾病包括了黃斑部病變、糖尿病 視網膜病變、視網膜剝離、中心視網膜動 /靜脈阻塞等。產生視網膜靜脈阻塞的危 險因子包括高血壓、青光眼、遠視和先天 性中心網膜靜脈異常等，可分非缺血性及 缺血性兩種，會造成嚴重視力喪失的是缺 血性者，需要全網膜雷射光凝固法預防新 生血管青光眼的發生。中心網膜動脈阻塞 的原因多是來自心臟或頸動脈的血栓造成 的。急性無痛性的嚴重視力喪失是其特 徵 ， 黃 斑 部 會 出 現 所 謂 的c h e r r y r e d spot，其視神經會逐漸萎縮。網膜缺血連 續90分鐘以上網膜功能即很難恢復，平 躺、眼球按摩、降眼壓藥物、氧氣及前房 穿刺術等是目前較常使用的治療方式，但 效果均不佳。據統計發生中心網膜動脈阻 塞後五年內的死亡率高達40%，死亡的主 因是急性心肌梗塞。因此臨床醫師對於中 心網膜動脈阻塞病患之心肌梗塞危險因子 應更嚴格監控。 8) 視神經︰ 視神經包含了視網膜神經束，它負責 將 投 射 到 視 網 膜 的 影 像 傳 達 到 大 腦 皮 質。影響到視神經的疾病狀況包括青光 眼、多發性硬化症和腦腫瘤等。 9) 視野︰ 16~60 歲的人視野缺損的盛行率約 3%，而60~65歲則多出一倍，因此隨著年 齡，視野缺損的人口也越多。Johnson and Keltner(1986)對於駕駛人作調查，發現在 調整性別和年齡後，兩眼視野缺損者所發 生交通事故的機率是正常者的兩倍。因此 老年人視野缺損所致的駕車安全問題不啻 是個重要的課題。
老人視力喪失
有研究針對台北市65歲以上的老人視力障礙的盛行率及其原因作調查，結果 發現受檢者視力障礙的比例為1.9%。本 研究老人視力障礙最常見的原因是白內障 ( 5 1 . 3 % ) ， 其 次 是 視 網 膜 相 關 疾 病 (33.3%)。其中視網膜疾病與老人視力障 礙有極明顯的相關性。以下將分別介紹造 成老人視力障礙的幾個常見病因，包括白 內障、老年黃斑部病變、青光眼和糖尿病 視網膜病變等。 1) 老年黃斑部病變(age-related macular degeneration, AMD) AMD是五十歲以上視力喪失常見的 原因，它是一個黃斑部退化造成中心視力 喪失的疾病，臨床上可分為非滲出性與滲 出性兩種。非滲出性AMD約佔八成，視 力 減 退 較 輕 微 且 進 展 較 慢 ， 而 滲 出 性 AMD雖然只佔兩成，但卻佔了九成急性 嚴重不可回復的中心視力喪失，除此之 外 ， 有 的 滲 出 性A M D 還 會 有 影 像 變 形 、 看 到 閃 光 和 顏 色 對 比 性 減 低 等 症 狀。非滲出性AMD有一成會發展成滲出 性AMD，發展的時間可從幾個月到幾年 不等。贅疣結節（drusen）是AMD臨床 上最早可觀察的特徵之一，位於網膜色素 上皮下的黃白色圓形塊狀物。而滲出性 AMD的網膜變化包括了網膜色素上皮剝 離及脈絡膜新生血管。 AMD的危險因子最重要的當然就是年 齡，其他的包括性別（女性多一些）、種 族（西方人較多）、遺傳因素、吸菸、心 血管疾病、膽固醇和高血壓等。 視力喪失會造成老人生活活動功能 的 降 低 ， 舉 凡 作 家 事 、 臉 部 表 情 的 辨 認，甚至跌倒骨折的機率都因而提升。造 成延遲診斷AMD有一些原因，包括它的 盛行率不如白內障這麼高，大部分的老人 對於視力減退都認為是老化的結果或認為 是原先的白內障惡化因而未積極就醫。有 鑑於此，老年人即使無症狀也應該每一到 兩年就接受一次眼科的追蹤檢查。 治療方面，非滲出性AMD目前並無 有效的治療方法。滲出性AMD的治療方 法最普遍的是雷射光凝固治療，其他的如 光動力療法、經瞳孔熱療法到比較近期的 抗血管生長因子療法，其中抗凝血因子療 法可使視力改善，而前幾項療法只能使視 力惡化趨緩或趨穩定。 飲食療法也是個熱門的話題，包括 抗氧化維他命及礦物質。目前認為是因為 光線進入眼睛會產生自由基，而抗氧化維 生素或礦物質則可以協助清除自由基使之 不致破壞視網膜細胞，而其中的植物色素 特定存於人類眼睛黃斑部的只有葉黃素 (lutein)和玉米黃質(zeaxanthin)。美國國 家衛生研究院(NIH) 於2001年發表了一個 長 達 五 年 的 研 究 ， 研 究 名 稱 為A g e -Related-Eye Disease Study (AREDS)，這
是個收集了11個醫學中心4,757名病人的 隨機分配雙盲前瞻性研究。此研究將黃斑 部病變病人依嚴重度分為四大類，第一類 為無老年黃斑病變，第二、三、四類則為 輕度、中度、嚴重老年黃斑病變。讓病人 隨機服用抗氧化配方組、安慰劑組、鋅劑
組及抗氧化加鋅劑組。其中抗氧化配方組 每日服用Vitamin C 500 mg、Vitamin E 400 IU及β carotene 15mg，抗氧化配方 組其中部分人會再服用鋅劑80mg及2mg 氧 化 銅 ， 鋅 劑 組 則 只 服 用 鋅 劑80mg及 2mg氧化銅。鋅在眼睛的濃度比其他器官 來得高，且其在視網膜的濃度會隨著年齡 而遞減。臨床觀測結果發現在早期老年性 黃斑部病變中，抗氧化劑等營養補充物並 無顯著效益，但對於中度及重度者服用抗 氧化劑加鋅劑或只服用鋅劑都可顯著降低 發展為嚴重老年黃斑部病變的危險性。因 此建議在中度及重度老年黃斑部病變的病 人和因老年黃斑部病變造成單眼視力喪失 的人，應該考慮要長期服用抗氧化劑加鋅 劑。2006年的一篇Cochrane meta-analysis review探討了八篇隨機對照臨床試驗，其 中也包含了2001年的AREDS，其結論是 抗氧化劑和鋅的使用可以延緩老年黃斑部 病變的惡化。對於健康人服用抗氧化劑或 鋅早在1999年的cochrane meta-analysis review所獲沒有證據支持服用抗氧化劑或 是鋅劑可以延緩或預防老年黃斑部病變之 結論。雖然如此，仍然有一些大型的病例 對 照 研 究 ， 如 著 名 的 美 國Eye Disease Case-Control Study(EDCC)及Harvard Study發現服用高劑量的葉黃素及玉米黃 質可顯著降低產生老年性黃斑部病變的危 險性，因此他們建議每人每日服用6mg的 葉黃素及玉米黃質用於預防老年黃斑部病 變。我們日常生活中只要多吃蔬菜就是一 個很好的因應方式，菠菜含有豐富的葉黃 素，每週吃五次菠菜是個不錯的選擇，其 他蔬菜包含深色蔬菜中的芥藍菜、甘藍 菜、蕪菁菜、萵苣和花椰菜，瓜類中的胡 瓜、南瓜、黃瓜和玉米，水果中的奇異 果、葡萄、柑橘、柿子都含有豐富的葉黃 素。另外被提到可能對老年黃斑部病變可 能 有 預 防 效 果 的 還 包 括 類 先 黃 素 ( b i o f l a v o n o i d s ) 、 花 青 素 (anthocyanidins)、硒(selenium)、銀杏 (ginkgo biloba)等。 2)白內障(cataract) 白內障是水晶體渾濁所致，依型態 老年性白內障可分為核性、皮質性和後囊 性白內障，初期症狀包含看亮的背景時有 固定的黑影、單眼複視、遠視或老花減 輕。水晶體後囊被渾濁時，在強光下會有 視力模糊和畏光的現象。白內障的後期症 狀則會有視覺模糊和視力喪失的情況。造 成白內障的原因雖然大部分都是老化衰退 所致，但包括發炎、外傷、糖尿病、紫外 線傷害等都有可能造成白內障。老年性的 白內障大多是核性或後囊性白內障，其臨 床特徵如以前老花眼突然可看清楚、高度 近視者在中年時近視加深等均屬有核性白 內障的可能。然而，太過熟的白內障有一 些風險，例如因為水晶體中的蛋白質變性 吸水使之膨脹，有可能造成續發性青光 眼，而若蛋白質滲出水晶體則有可能造成 葡萄膜炎及青光眼。 治 療 白 內 障 的 方 法 仍 以 手 術 為 主 流，最常做的是晶體乳化術，人工水晶體
有 分 傳 統 的 透 明 的 和 新 型 的 黃 色B l u e F i l t e r w i t h h i g h o r d e r a b e r r a t i o n reduction-AcrySof IQ，後者被聲稱主要 的好處包括老年人的水晶體有變黃的趨 勢，所以已經適應黃色。此種人工水晶體 可以濾掉藍光，而藍光正是傷害視網膜最 深 的 光 ， 有 可 能 促 成 老 年 黃 斑 性 病 變 。此人工水晶體有較好的品質和較少之夜 間眩光問題。但對於新型的人工水晶體的 長期效果仍待研究。另外還有一種多變焦 人工水晶體，其可以改善傳統開完刀後因 人工水晶體不能變焦造成的麻煩，它可以 看遠和看近，但 10~15%病人會因眩光效 果而不能接受。 3)青光眼(glaucoma) 青光眼為失明的三大主因之一，所 謂青光眼乃因眼壓升高或是視神經血流異 常超過視神經所能忍受的程度，而壓迫視 神經，使視神經纖維部分壞死（眼底視神 經 盤 凹 陷 的 比 例 變 大 ） ， 合 併 視 野 缺 損。眼壓維持恆定為保持眼球呈現完整球 形的需要，主要靠房水的產生與循環排出 以維持恆定。房水由睫狀體分泌入後房後 流 過 水 晶 體 與 虹 膜 間 的 細 縫 ， 穿 過 瞳 孔，進入前房，在前房循環後經前房隅角 的 小 樑 組 織 網 進 入 薛 氏 管(S c h l e m m's canal)再經鞏膜的房水靜脈而排出眼球 外，經由上鞏膜靜脈而回到全身之血液循 環。青光眼的危險因子有許多，其中包括 基因和特別要注意的類固醇，長期點類固 醇眼藥水，可在幾個星期內就產生青光 眼 ， 因 此 在 處 方 類 固 醇 前 最 好 先 量 眼 壓。青光眼依其隅角情況分為隅角開放性 青光眼及隅角閉鎖性青光眼。約百分之 九十的青光眼為隅角開放性青光眼，近視 的人比較可能是屬於這種，其特點為通常 沒 有 症 狀 ， 且 中 心 的 視 野 並 不 受 到 影 響，所以初期並無症狀，但眼壓慢慢增高 壓迫到老年時有一半以上視神經已萎縮甚 至造成明顯的視野缺損。造成的主因是小 樑網組織的硬化使前房水無法順利流到薛 氏管再流出眼球外。隅角開放性青光眼早 期診斷很重要，特別是高度近視者，40 歲後要每年作眼壓及眼底檢查。 隅角閉鎖性青光眼的原因為虹膜根 部的隆起接觸掩蓋小樑網狀組織使得房水 無法順利排出。此種青光眼在東方人發生 率遠較西方人為高。東方人眼球較白人 小，進入中老年，水晶體核開始硬化增 厚，前房相對變淺，夜間瞳孔略散大時虹 膜根部會阻塞小樑組織網使眼壓升高。初 期患者可能覺得夜間眼睛悶脹，長時間反 覆發作，可能造成隅角粘連而無法緩解使 眼壓持續升高。當急性隅角閉鎖發作無法 自然緩解時就會導致急性青光眼發作，此 時患者眼睛會異常脹痛，還有其他包括視 力模糊、光線下有虹視、頭痛、噁心、嘔 吐等症狀，理學檢查時發現眼球很硬且瞳 孔中大、沒有反射。若未能及時就醫則可 能使虹膜擴約肌麻痺、虹膜萎縮甚至視神 經萎縮。 青光眼的治療藥物可分為抑制房水 產 生 及 促 進 房 水 排 出 速 率 加 速 等 兩 大
類。抑制房水產生的眼藥包括β交感神經 阻斷劑和碳酸酐酶抑制劑，而後者的降眼 壓效果不如前者，一般作為二線用藥。促 進 房 水 排 出 的 眼 藥 則 有 擬 副 交 感 神 經 劑，其中的pilocarpine有縮瞳作用所以對 慢性隅角閉鎖性青光眼的緩解有其使用價 值 ， 此 外 還 有 α2 擬 交 感 神 經 劑 ， 如 brimonidine既可以促進房水排出也可以 抑 制 房 水 生 成 。 另 外 ， 還 有 擬 前 列 腺 素，其主要作為促進房水由上脈絡脈腔排 出，效果很強，一天一滴即可。 若藥物控制不佳或即使眼壓已控制 但視神經仍持續惡化時，雷射和手術即下 一步治療的方式。雷射的方式有最常使用 的雷射虹膜穿孔術和其他術式包含雷射周 邊虹膜成形術、雷射小樑成形術、雷射睫 狀 體 破 壞 術 等 ， 而 手 術 則 有 小 樑 切 除 術 、 非 穿 透 性 小 樑 切 除 術 、 隅 角 切 開 術、導管植入手術等。 4)糖尿病視網膜病變(DM Retinopathy) 糖尿病的視網膜病變是一種血管病 變，其可能的原因為長期高血糖引發血管 內皮細胞的受傷造成的。糖尿病視網膜病 變可分為兩種，一種是非增生性者，另一 種是增生性者。非增生性者是網膜病變包 括微小血管瘤、視網膜內點狀出血、視網 膜水腫、硬滲出物、視網膜靜脈擴張及念 珠狀變化…等。非增生性視網膜病變造成 視力不好的原因主要有兩種，一種是網膜 內 的 微 血 管 阻 塞 造 成 缺 血 性 黃 斑 部 水 腫，另一種是因為視網膜血管的滲透性增 加造成黃斑部水腫。一旦發現有非增生性 視網膜病變則要每三個月追蹤一次，因為 有可能進展為增生性視網膜病變。當增生 的纖維血管超出內限界膜時則稱為增生性 糖尿病視網膜病變，其主要的併發症為視 網膜前纖維血管被玻璃體牽引，進而引發 玻璃體出血、視網膜剝離、裂孔等。治療 主要以雷射治療為主，主要是針對臨床上 有意義的黃斑水腫及高危險性增生性糖尿 病視網膜病變為主。
結語
老年人常因為眼睛各部份結構的老 化造成多種疾病狀況。而年齡是視力喪失 的一個重要的危險因子，因為舉凡白內 障、黃斑部病變、青光眼及糖尿病視網膜 病變等與視力喪失有關的疾病盛行率都隨 著老化而增加。有些疾病如白內障經過手 術的治療即可恢復，但大部分的疾病如黃 斑部病變、青光眼及糖尿病視網膜病變就 無法恢復，但可能藉由藥物、飲食療法及 危險因子的控制延緩疾病的進展。老年人 的 視 力 問 題 可 能 造 成 生 活 活 動 功 能 障 礙、行動問題、獨立性喪失，甚至認知功 能也會受影響。另外，對於視力不佳的老 年人居家環境的改善也很重要，例如避免 昏暗的燈光及避免雜物堆放於走道等都是 避免跌倒的方法。照護老人的靈魂之窗不 只是眼科專科醫師的責任，基層醫師也可 以發揮預防、早期發現、早期治療和早期 轉介的功能。參考資料
1. Evans JG, Williams TF, Beattie BL et al: Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 5th ed. Oxford University Press, 2000:863-93.
2. Patricia TH: Common eye diseases of elderly people: Idendifying and treating causes of vision loss. Gerontology. 2003;49:1-11.
3. Evans JR, Henshaw K: Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007 Issue 2.
4. Christine K, Cassel CK: Geriatric Medicine: An Evidence Based Approach. 4th ed. New York: Springer, 2003:883-92. 5. 周清光：青光眼。許紋銘等編：臨床實用眼 科學。初版。台北市：合記出版社，2003： 207-21。
