行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
影響結核病病患死亡之相關因素探討
研究成果報告(精簡版)
計 畫 類 別 ： 個別型 計 畫 編 號 ： NSC 99-2410-H-040-004- 執 行 期 間 ： 99 年 08 月 01 日至 100 年 07 月 31 日 執 行 單 位 ： 中山醫學大學醫療產業科技管理學系（所） 計 畫 主 持 人 ： 李亞欣 共 同 主 持 人 ： 蔡文正、龔佩珍 計畫參與人員： 碩士班研究生-兼任助理人員：王鈺淳 碩士班研究生-兼任助理人員：賴永譁 公 開 資 訊 ： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 100 年 10 月 31 日
中文摘要： 結核病(Tuberculosis, 簡稱 TB)是向來是台灣公共衛生界一直關 心的焦點問題之一。許多研究發現縱使各項措施陸續實施，結 核病之死亡率仍舊高居不下，一直維持在每十萬人口 4 人左 右，仍高出 WHO 定義之每十萬人口 2 人之標準。因此，本研 究希望瞭解影響台灣結核病病人死亡之相關因素。 本研究利用 2003 年至 2008 年健保資料庫門診處方及治療明細 檔、住院醫療費用清單明細檔、醫事機構基本資料檔、承保資 料檔等進行分析，新增結核病病患篩選以 ICD-9CM 前三碼為 010-018 之編碼為主，共計有 144,841 名新增肺結核病患。除描 述性與雙變項分析外，研究利用邏輯斯迴歸了解影響肺結核病 人死亡之相關影響因素，依變項為結核病病患是否死亡，自變 項包括病患特性、醫院特性與疾病特性等。 研究結果發現台灣地區 2004 年到 2008 年，共計有 32,166 人 死亡，總死亡率為 22.21%，平均存活天數為 354.63 天。而病 患在不同年齡、性別、分局別、都市化程度、主要照護醫院層 級、醫院屬性、合併症程度、有無重大傷病、即有無中斷治療 等之就醫結核病患，其死亡率有顯著差別。在存活天數部份， 病患在不同性別、年齡、分局別、都市化程度、主要照護醫院 層級、醫院屬性、合併症程度、有無重大傷病、即有無中斷治 療等之就醫結核病患，其肺結核病患之存活時間有顯著差別。 而影響結核病病患是否死亡之相關因素有病患之性別、年齡、 投保薪資、投保分局別、醫院層級、醫院權屬別、重大傷病、 合併症程度、與有無中斷治療。 現今台灣結核病以有 DOTS 系統、論質計酬方案、與個案管 理師的介入，應該可以改善城鄉差距與病患中斷治療之情形。 現今的重點可能轉變成病患自身的生活習慣及就醫習慣等養 成，將是相關單位仍須重視的部份。
英文摘要： Tuberculosis has been an important topic in public health controlling and
preventing in Taiwan. The mortality rate for TB in Taiwan was around 3.5 per 100,000 population in year 2008, which is much higher than the WHO’s requirement which should be lower than 2 per 100,000 population. Many research concluded that the mortality rate for TB in Taiwan did not significant improved after several policies implemented. Therefore, the study is going to explore the risk factors for death in Tuberculosis in Taiwan.
The study used National Health Insurance Research Database (including Inpatient expenditures by admissions (DD), Ambulatory care expenditures by visits (CD), Registry for contracted medical facilities (HOSB), Registry for beneficiaries (ID)) to evaluate the trend of mortality rate for tuberculosis in Taiwan. Descriptive analysis, bivariate analysis and logistic regression analysis was conducted to find the risk factors for death in TB in Taiwan for
years 2004 to 2008. Logistic regression analyses was performed to estimate the probability of death from treatment. The independent variables included in the analysis will be patients characteristics (gender, age, etc.), hospital characteristics, and disease
characteristics (major disease, comorbidity index, default experience…etc.).
During years 2004 and 2008, total of 144,841 new TB cases with 32,166 patients died. The mortality rate was 22.21%, and average survival days were 354.63 days. Patients with different age, gender, different city (city development level), different hospital (hospital ownership, hospital level), and different disease characteristics (comorbidity level, interrupt from treatment, with major illness) will have different mortality rate and survival days. From regression analysis, the study found that patients ‘age, gender, insured amount, patients’ location, hospital characteristics (hospital ownership, hospital level), and disease characteristics (comorbidity level, interrupt from treatment, with major illness) will affect patients’ mortality rate.
Since DOTS system, pay-for-performance system, and case manager system were came into the standard treatment procedure in TB, the interruption rate, mortality rate of TB will be improved. The important issues in decreasing TB’s mortality rate will be improve patients’ knowledge and habits, including compliance with
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z 前言
結核病在我國歸屬於第三類法定傳染性疾病，歷年來衛生署疾病管制局對於結 核病之案例都有詳細之登錄與追蹤作業，我國多年來結核病的防治雖有傲人的成 果，但年發生率每十萬人口 64.84 人，比起美國每十萬人口 6.00 人，瑞典每十萬 人口 5.00 人高出許多；年死亡率亦有每十萬人口 5.81 人（疾病管制局 90 年結核 病防治年報，2003），距離世界衛生組織所訂定結核病之控制標準：「結核病死亡 率為每十萬人口2 人以下」，尚有一段距離。 肺結核在公共衛生上為必須通報之傳染病，其醫療照護方式應以個案管理為導 向，以彰顯治療成效及避免傳染擴散。為避免傳染源流動及抗藥性結核病菌的出 現，健保局於2004 年 1 月開始實施肺結核論質計酬計畫，2007 年已將結核病論質 計酬計畫列於支付標準中，以鼓勵醫療院所提供整體性照護以提升結核病患照護 品質，降低病患失落及中斷治療的情況發生，使肺結核能確實完治，同時，可節 省醫療資源之浪費並提高醫療利用之效率。而在2006 年 1 月起，開始於全台各地 實施「都治計畫」，希望藉由「送藥到手、服藥到口、吃完再走」的措施，提升結 核病的完治率。另外在2007 年疾管局結合五個專業結核病醫療照護團隊，組成「多 重抗藥性結核病醫療照護體系」，並配合「進階」都治計畫(DOTS-plus)，期望控制 多重抗藥性結核病疫情，能在2015 年前達到肺結核感染和死亡人數減少一半的全 球性目標。 但許多研究發現縱使各項措施陸續實施，結核病之死亡率仍舊高居不下，一直 維持在每十萬人口4 人左右。蔡文正等人(2005)發現實施結核病論質計酬支付制度 前後，其結核病死亡率並無減緩趨勢，反而實施之後，其死亡率有增加之趨勢。 而楊欣田等人(2008)也發現台灣實施都治計畫，並沒有有效的降低結核病之死亡 率。因此，本研究希望瞭解影響台灣結核病病人死亡的相關因素。2
z 研究目的
1. 比較 2001 年至 2006 年歷年結核病病患死亡率及平均存活時間。 2. 分析在不同個人特質(性別、年齡)與地區特質(分局別、都市化程度)，探討 肺結核病患其死亡率及平均存活時間是否有差異。 3. 分析在不同醫療院所特性(醫院層級、醫院屬性)，探討肺結核病患其死亡 率及平均存活時間是否有差異。 4. 分析病人不同疾病特性(共併症、中斷治療等)，肺結核病患死亡率與平均 存活時間是否有差異。 5. 瞭解影響結核病死亡率之相關因素。z 文獻探討
一、國內肺結核現況 在肺結核的通報方面，自1997 年起採取強制通報，若未經通報，則不給付其 肺結核治療費用。因此在肺結核發生率方面，從民國1996 年肺結核發生率為每十 萬人口54.1 人，至 2002 年時，肺結核發生率提升為每十萬人 74.6 人，而漸漸降 低至2007 年之每十萬人口 63.2 人（疾病管制局流行病學專區，2008）。在結核病 患完治率與失落率方面，依照疾病管制局的2004 年世代追蹤統計資料發現，2004 年痰塗片新案通報之結核病人共計5764 人，結核病病患完成治療比率為為 61%， 雖比鄰近亞洲國家日本之 57%高，但卻比中國(91%)及南韓(80%)低許多；而死亡 率方面，2004 年痰塗片新案通報中，死亡率為 23.4%，可說居世界之冠，與美國、 日本、中國、韓國之9%、9%、1.7%、與 2%相比，接高出許多。而在肺結核的整 體死亡率方面，1947 年，台灣地區結核病死亡率為每十萬人口 294.44 人，死亡人 數18,533 人，占總死亡 16.23%。1952 年，結核病死亡率為每十萬人口 91.56 人， 為第3 位死亡原因。經數十年的努力，1985 年，結核病首度排出十大死因之列； 1986 年起，死亡率更降至每十萬人口 10 人以下。惟其後結核病死亡率下降趨緩， 2006 年時，結核病死亡率為每十萬人口 3.7 人，死亡人數 832 人，占總死亡 0.72%， 居死亡原因第13 位 （行政院衛生署，2005）。3 行政院衛生署為了加強結核病防治工作，在2001 年將結核病防治體系和其他 防疫體系整合在一起，建構結核病診療網、結核菌檢驗網、以及加強現有公共衛 生工作網的功能，希望藉由這三個網路環環相扣，發揮整體防疫團隊的力量，共 同對抗結核病這個危害民眾健康最嚴重的頭號殺手，使台灣的結核病流行儘快得 到控制，維護國民的健康（江英隆，2001；疾病管制局 90 年結核病防治年報，2003； 索任，2003）。 二、影響肺結核治療死亡之因素 Nájera-Ortiz 等人在 2008 年在墨西哥進行一項結核病病患死亡因素之調 查，結果發現，老年人、教育程度低、居住在偏遠村落、治療曾經中斷、與 沒有加入DOTS 計畫的病患比較容易死亡。 俄羅斯有研究針對六家醫院中460 位結核病病患進行研究，研究發現病 患兩側肺部皆有癌侵犯、X 光片指出胸腔有受損、就診時症狀已超過 4 個星 期、有貧血紀錄、與有藥物注射記錄的病患，其死亡率顯著比其他病患高 （Kourbatova et al., 2006）。 英國有研究指出（Elender et al., 1998），居住地的擁擠度、病患貧窮程度、 有無AIDS 等將會影響結核病病患的死亡率。但該研究指出，病患種族的不同 並不會影響死亡率的高低。 許多研究接顯示HIV 之結核病病患其死亡率都顯著的高於一般結核病病患。 美國有研究利用某家醫學中心1995 年至 2001 言結核病資料分析，發現有 AIDS 的 結核病病患其死亡率顯著高於沒有AIDS 的結核病病患。而病患有無結核病腦膜炎 病歷及有無其他傳染病也會影響結核病病患之死亡率。Nunn 等人更指出 HIV 陽性 病患，其死亡率是HIV 陰性病患之 3.8 倍，而其研究也進一步發現，HIV 陽性病 患大多於結核病治療一個月內死亡，但其死因都是因為非結核病之感染(Nunn et al., 1992)。 Pablos-Mendez 等人於 1996 年在紐約針對死亡之結核病病患進行研究，研究 發現，因結核病死亡之病患，其平均治療時間為6.2 個月，病患有 AIDS、有抗藥
4 性、或沒有治療的病人，其死亡機率比沒有的病人來的高。有遵照醫師建議的治 療時間之內沒有死亡的病人，其確實遵守治療程序的病人其死亡率顯著較低。 另有研究指出（Zachariah et al., 2002），結核病病患的營養成分充足度也會影 響病患的死亡率。結核病發現時，若病患的營養成分越缺乏者，其死亡率越高。 研究發現，10.9%的營養成分嚴重缺乏的病患在治療第一個月內死亡，而中度營養 成分缺乏的病患，有6.2%在治療的第一個月內死亡。研究另外也指出，結核病病 患的BMI 值也會影響病患死亡率。 有研究針對醫院中住院病人的後續觀察進行結核病病人死亡之影響因素，結 果發現，就診時營養不良者、年齡大於60 歲之病患、有使用免疫抑制劑、病患到 院時有呼吸困難症狀者，接會影響結核病病患之死亡率（Rao et al., 1998）。 到目前為止國內對於肺結核疾病管理的相關研究報告僅蔡文正等人在 2006 年 進行結核病論質計酬專案對於病患完治率、平均完治時間與死亡率進行分析探討， 結果發現論質計酬專案對於結核病病患之完治率以及平均完治時間之提升有顯著的 影響，但對於死亡率的改善卻沒有顯著的幫助。而同年，楊欣田等人（2006）也發 現結核病都治計畫對於結核病病人之死亡率沒有提升，因此本研究想針對結核病死 亡率來進行進一步探討。瞭解歷年來結核病死亡率之趨勢，以及真正瞭解台灣影響 結核病病人死亡率之原因，並分析都市與偏遠地區其肺結核病人及多重抗藥性肺結 核病患之趨勢以及相關影響因素，以作為衛生單位主管機關於政策修訂時之參考依 據。
z 研究方法
研究對象與資料來源 本研究針對 2004 年至 2008 年新增結核病病患進行分析，新增結核病病患篩 選以ICD-9CM 前三碼為 010-018 之編碼為主。2004 年至 2008 年台灣地區共計有5 144,841 名新增肺結核病患。研究透過利用 2003 年至 2008 年健保資料庫門診處 方及治療明細檔、住院醫療費用清單明細檔、醫事機構基本資料檔、承保資料檔 等，瞭解結核病病患死亡率、及影響死亡率之相關因素。 變項說明 新增結核病病患 由健保資料庫門診處方及治療明細檔與住院醫療費用清單明細檔可知 2004 年至2008 年新增之結核病患資料，2004 年新增病患定義為 2003 年無因結核病而 就醫之相關醫療紀錄之病患。 結核病病患特性 由健保資料庫門診處方及治療明細檔、住院醫療費用清單明細檔、與承保資 料檔可知病人性別、病人年齡(出生年月日)、病人就醫日期等相關資料。 主要照護醫院之機構特性 由健保資料庫醫事機構基本資料檔可得知病人主要照護醫院之醫院層級及醫 院屬性等相關資料。醫院層級可分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層院所等； 醫院屬性包括公立醫院、私立醫院、財團法人其他醫療機構等。 疾病特性 共病程度：病人的共病程度部分，研究將按 Charlson 合併症指標 (Charlson comorbidity index)概念所發展出的 ICD-9-CM code 版本。臨床合併症指標
包含 17 項疾病診斷分類，並考慮權重計算出的數值。數值愈高者，表示
病患的合併症愈多。17 項的疾病診斷分類中，權數為 1 分者包括急性心 肌梗塞、心臟衰竭、末梢血管疾病、腦血管疾病、癡呆症、慢性阻塞性肺
6 部疾病、關節類的疾病、胃及十二指腸之疾病以及慢性肝病及肝硬化；權 數為2 分者包括糖尿病、慢性病發症的糖尿病、半身麻痺或其他麻痺性徵 候群、腎的疾病以及腫瘤；權數為 3 分者包括肝膿瘍及慢性肝病之後遺 症；權數為6 分者包括其他及未明示位置之惡性腫瘤以及人類免疫不全病 毒感染。 中斷治療：由健保資料庫門診處方及治療明細檔與住院醫療費用清單明細 檔可知病患是否有中斷治療之記錄。根據WHO 定義，病人的治療中斷連 續2 個月（或以上）之病患為中斷之病歷。研究將根據病患所有門住診記 錄定義其是否有中斷治療之狀況。 重大傷病：重大傷病部分則根據門診處方及治療明細檔與住院醫療費用清 單明細檔是否符合免部分負擔規定之重大傷病之代號定義。 都市化程度之定義 1. 都市地區：都市化地區分類定義參考行政院主計處統計地區標準分類 (2008)，以北、中、南區屬大都會區之中心都市為代表，即以台北市、 台中市、台南市與高雄市等四個城市為本研究之都市地區，人口約600 萬人。 2. 偏遠地區：本研究參考中央健保局「2008 年西醫基層總額支付制度醫 療資源缺乏地區改善方案」所公告之西醫醫療資源缺乏地區之條件： 甲、以2008 年 6 月底每鄉鎮每位西醫師服務投保人口數或在籍人口 數大於3,500 人、應排除都市化分級表第 1~4 級之鄉鎮。 乙、都市化分級表第8 級之所有鄉鎮。 丙、都市化分級表第7 級之鄉鎮，但每位西醫師服務投保人口數或在 籍人口數大於2,500 人之鄉鎮並位處偏遠不便地區。
7 丁、其他經評估確屬醫療需求鄉鎮。 戊、未實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」之 鄉鎮為範圍。 己、綜合上述，共計 99 個鄉鎮為本研究偏遠地區之研究地區，人口 約240 萬人，詳見附錄一。 分析方法 在描述性統計分析方面，本研究以描述性分析瞭解2004 年至 2008 年結核病 患死亡率及平均死亡時間，並以百分比及平均數呈現。在推論性統計方面，利用 t-test 及 ANOVA 分析在不同年齡、收入、分局別、都市化程度、主要照護醫院之 醫院層級、醫院屬性、合併症程度、有無重大傷病、即有無中斷治療等之就醫結 核病患，其死亡率及平均存活時間是否有差異。 本研究將進一步應用邏輯斯迴歸瞭解影響結核病病人是否死亡之相關因 素。研究依變項為2004 年至 2008 年觀察期間中個案是否死亡，自變項則包含個 人基本因素（如性別、年齡、收入、分局別、都市化程度等）、機構特性（如醫 院層級、醫院權屬別等）、疾病相關因素（如合併症程度（comorbidity）、重大傷 病、中斷治療等）等因素，以了解影響肺結核病人死亡之相關影響因素。 研究架構 本研究架構為探討影響結核病患完治相關因素之架構
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z 結果
描述性統計 基本特性(表一) 2004 年至 2008 年，台灣地區共計有 144,841 名新增肺結核病患，其中 61.16% (N=88,572)為男性，所有病患平均年齡為 57.2 歲，以 71 歲以上之老年 病 患 占 大 多 數(34.6% ，N=50,118) 、而以 31-40 歲之 人 數為最 少 (9.34% ， N=13,525)。在投保薪資部分，以依附人口或薪資在 22,800 元以下之 84.52% (N=122,415)為最多。而民眾的居住地區發現，以台北分局與南屏分局之人數為2004-2008
結 核 病 病
患 是 否 死
亡
結核病病患特性 *性別 *年齡 *婚姻狀況 *收入 *都市化程度 *分局別 主要照護醫院之機構特性 *醫院層級（醫學中心、區域醫院、地區醫 院、基層診所） *醫院權屬別（公立、私立醫院） 疾病特性 *重大傷病 *合併症程度(comorbidity) *有無中斷治療 …9 最多，分別佔了 26.9% (N=38961)與 23.68 (N=34,295)，以東區分局之 6.66% (N=9,649)為最少。若以都市化發展來看，都市化程度最低(第 8 級及第 0 級)之 兩組都市之肺結核病患人數最少，以都市化程度最高之第1、2、3 級之肺結核 病患人數為最多。 而病人的相關疾病特性部分，在144,841 人中，8.17% (N=11,836)之病患曾 有中斷治療之紀錄。此外，97.8% (N=141,651)之病患沒有重大傷病。而疾病共 併症部分，絕大多數的肺結核病患並無共併症(N=139,318, 96.19%)。 在主要照護醫院特性部分，以在醫學中心治療之民眾為最多，共有45,210 人(35.88%)，以基層醫療院所之 22,574 人為最少(15.59%)。其中，53.22% (N=77,087)之病患在私立醫院就診為最多。 死亡率/平均存活天數 根據表二得知，台灣地區2004 年到 2008 年，各年新增的肺結核病患人數 分別為32,591 人、32,989 人、32,235 人、26,039 人、與 20,987 人，而觀察至 2008 年為止，共計有 144,841 人死亡，總死亡率為 22.21%，而歷年之死亡率 則分別為 25.27%、28.27%、24.59%、18.54%、與 8.81%。在存活天數部分， 在2004 年至 2008 年之新增肺結核病患平均存活天數為 354.63 天。 雙變項分析 研究進一步分析病患在不同性別、年齡、收入、分局別、都市化程度、主 要照護醫院層級、醫院屬性、合併症程度、有無重大傷病、即有無中斷治療等 之就醫結核病患，其死亡率及平均死亡時間是否有差異。 死亡率(表三) 研究發現，病患在不同年齡、收入、分局別、都市化程度、主要照護醫院 層級、醫院屬性、合併症程度、有無重大傷病、即有無中斷治療等之就醫結核 病患，其死亡率有顯著差別。男性病患死亡率為 25.74% (N=22,801)顯著高於
10 女性病患之16.61% (N=9,342)，而 71 歲以上之病患其死亡率(43.1%)為最高， 而以30 歲以下之 4.04%為最低。在投保級距部分，投保薪資在 22,800 元以下 之病患其死亡率為 25.43%為最高，而有投保薪資越高其死亡率逐漸下降之趨 勢。在民眾居住地區部分，而北區分局之死亡率為最低為 16.53%，而以南屏 分局之27.4%為最高；而都市化程度越高，其死亡率有越低之趨勢，以都市化 程度第 1 級之 17.99%之死亡率為最低。在主要照護醫院部分，醫學中心之死 亡率為 27.93%為最高，其次為地區醫院之 23.55%，而以基層院所之 8.56%為 最低。在民眾相關疾病特性部分，有重大傷病之病患死亡率為 51.94%，顯著 高於沒有重大傷病病患之 21.54%。而疾病共併度越高，其死亡率有逐漸提高 之趨勢。而有中斷治療病患死亡率為 29.02%，顯著高於沒有中斷治療之病患 (21.60%)。 存活時間(表四) 研究發現，病患在不同性別、年齡、分局別、都市化程度、主要照護醫院 層級、醫院屬性、合併症程度、有無重大傷病、即有無中斷治療等之就醫結核 病患，其肺結核病患之存活時間有顯著差別。男性病患之平均存活天數為 359.67 天，顯著高於女性病患之 342.39 天。而 30 歲以下及 70 歲以上之病患其 存活天數為最低，分別為317.12 天與 336.34 天，而以 41-60 歲之病患其存活 天數為最長。在居住地都市化程度部分，以居住在最偏遠之第0 級與第 8 級之 存活天數為最長，分別為 399.34 天與 383.33 天，而以都市化程度最高之第 1 級之存活天數為最短，為362.74 天。若以投保分局別來看，以中區分局之 385.67 天為最長，而存活天數最短為南屏分局之328.23 天。在醫院特性部份，醫院層 級越高，其病患存活天數越短，醫學中心之310.03 天為最短，其次為區域醫院 之345.58 天。而醫院之病患存活天數顯著低於診所病患之存活天數，而以私立 醫院之334.42 天為最低。在病患疾病特性部份，有重大傷病卡之病患，其存活 天數(315.43 天)顯著低於沒有重大傷病卡之病患(356.76 天)。而共併度為 1 之
11 病患其存活天數為最高(450.54 天)。而病患有中斷治療之存活天數為 494.89 天，顯著高於沒有中斷治療(337.83 天)之病患。 邏輯斯迴歸 研究進一步分析影響病患死亡之相關因素(表五)，發現病患之性別、年齡、 投保薪資、投保分局別、醫院層級、醫院權屬別、重大傷病、合併症程度、與 有無中斷治療會影響結核病病患是否死亡。女性病患死亡機率較男性病患低， 為男性病患之0.711 倍。病患年齡越大，其死亡機率為高，相較於 30 歲以下之 病患，71 歲以上之病患之死亡率為其之 12 倍之多。而投保薪資部分，投保薪 資越高，其死亡率越低，最高薪資組(110,101 元-150,000 元)之死亡率為投保薪 資在22,800 元以下病患之 0.121 倍。在投保分局別中，相較於台北分局，北區 與中區分局之死亡率較低，但南區、南屏分局與東區分局則高於台北分局。在 醫院層級部份，相較於醫學中心，區域醫院之死亡率為醫學中心之0.795 倍， 地區醫院為醫學中心之0.951 倍。而私立醫院之死亡率顯著低於公立醫院。在 病患疾病特性部份，有重大傷病卡之病患其死亡率為未領有重大傷病病患之 3.866 倍。共併度為 1 之病患其死亡率為沒有疾病共併病患之 0.761 倍。而有中 斷治療之民眾，其死亡率為沒有中斷治療民眾之1.283 倍。
z 討論
死亡率 根據研究結果，台灣男性肺結核病患死亡率顯著高於女性，此結果與過去 多篇研究結果相符(Diwan & Thorson,1999；Kurasawa, 1990；Van der Werf et al., 1990；Hino et al., 2007)。男性死亡率高於女性死亡率，其可能原因歸納有基因 關係(Kurasawa, 1990)、男性有較高的中斷治療比例(Van der Werf et al., 1990)、 男性尋求醫療協助的時間較女性長(Hino et al., 2007)、與男性生活習慣如抽12 菸、喝酒等(Hino et al., 2007)。而現今台灣治療結核病以進入團隊治療，當中 個案管理師的角色顯得格外重要。針對中斷治療的情形，應可透過個管師的管 理顯著的改善。此外，針對即時尋求醫師協助與改善生活習慣等，醫院、政府 應多進行衛教宣導。 而年齡亦會影響肺結核病患死亡機率，研究發現年齡越大其死亡機率越 高，此結果與過去多篇研究結果相符(Nájera-Ortiz et al., 2007；)。可能原因為 老年人可能健康狀況不如年輕人，甚至是服藥後的副作用造成較高的中斷治療 比率，進而增加死亡率(Tsai et al., 2010；Nichter, 1994)。此外，很多老年人居 住在偏遠地區，增加了就醫的困難度，因此可能造成病情延誤或中斷治療的結 果。台灣在 2006 年開始全面實施 DOTS，預期應該可以降低因居住偏遠造成照 護不周的狀況。 研究發現投保級距會影響肺結核病患死亡機率，投保級距最低族群其死亡 率最高。台灣的投保級距是依照個人薪資所得來計算，因此結果亦可解釋成薪 資多寡會影響肺結核病患死亡機率。其原因可能為社經地位較低之民眾，其工 作環境與居住環境較差，增加併發症的機率(Lönnroth et al., 2009)。也有可能工 作性質造成延遲就醫或是因急於返回工作崗位而中斷就醫的情形，因此增加了 死亡的機率。 研究另發現相較於其他層級之醫療院所，醫學中心的死亡率最高。其可能 原因在於醫學中心的疾病嚴重度較高，許多較嚴重的病患或是有其他併發症的 病患，可能會從其他層級的醫療院所轉介至醫學中心，間接造成醫學中心的死 亡率較其他醫療機構高。 而醫院權屬別之不同亦會影響死亡率，公立醫院比起私立醫院擁有較高的 死亡率。過去雖然有研究指出公立醫院可能因為由政府直接管理或擁有較多的 政府補助等，其照護結果(結核病的完治率等)比私立醫院較佳 (Li et al., 2010； Chang et al., 2004)。但本研究結果卻不盡相同，可能原因在於許多偏遠地區並 無私立醫院設立，完全仰賴公立醫院，而本研究先前也指出越偏遠的地方其死
13 亡率有越高的趨勢結果相符合。 另外有一個有趣的結果，發現沒有共併症的病患，其死亡率竟然高於共併 度1 之病患。可能原因為沒有其他共併症的病患會輕忽自己的身體狀況，因此 可能會延誤就醫的時機。而相較於共併度1 的病患，可能會較重視身體的變化， 尊醫性也會較高，因此死亡率較沒有共併症的病患來的低。 平均存活天數 研究發現女性的平均存活天數少於男性，可能原因在於許多女性礙於傳統 社會對於肺結核的既定印象，會延誤就醫的時間，導致病情非常嚴重的時刻才 就醫，通常可能就無法完全治癒。 另外由投保分局別與都市化程度來看，發現居住在都市化程度較高的病 患，其存活天數較低。此結果可由中斷率來解釋，先前研究指出，社經地位越 高者，其中斷比率較高(Liam et al., 1993；Johansson et al., 1999；Demissie et al., 2003)。可能原因在於都市地區大多屬於白領階級，許多白領階級礙於面子， 不願意讓同僚或是家人知道自己罹患肺結核，因此可能會在病灶結束後私自停 止治療，而沒有完成整個結核病的療程，進而造成死亡率的增加，而存活天數 的降低。 而醫院層級別越高，其病患平均存活天數越短。此可能原因與死亡率類 似。醫院層級別越高，可能處理的病患嚴重程度越高，而存活天數相對的就較 低。而在醫院權屬別部份，公立醫院的存活天數比私立醫院長。可能原因在於 過去有許多家公立醫院，如台南胸腔病院、台中署立醫院等，專門處理肺結核 疾病，因此擁有較多的經驗，可能也增加了病患的存活天數。 而跟死亡率相同的有趣結果，發現共併度1 的病患，其平均存活天數較沒 有共併症的病患來的高。可能原因也是因為有共併症的病患本身警覺性較高， 而且尊醫性也較強，進而增加了存活的機率與時間。 研究限制
14 1. 本研究礙於經費，無法購得門診處方醫令明細檔、住院醫療費用醫令清單 明細檔，因此無法進行多重抗藥性肺結核病人的研究。 2. 本研究礙於人力經費，無法長時間至衛生署進行戶籍登記資料合併，因此 無法進行病人族裔、婚姻狀況、教育程度、工作狀況、收入、居住縣市鄉 鎮別等研究。 3. 本研究為次級研究，只能依照健保資料庫現有的變項進行相關研究。
z 結論與建議
本研究發現影響病患死亡之相關因素有病患之性別、年齡、投保薪資、投 保分局別、醫院層級、醫院權屬別、重大傷病、合併症程度、與有無中斷治療。 現今台灣結核病以有DOTS 系統、論質計酬方案、與個案管理師的介入，應該 可以改善城鄉差距與病患中斷治療之情形。現今的重點可能轉變成病患自身的 生活習慣及就醫習慣等養成，將是相關單位仍須重視的部份，透過大眾傳播媒 體的推廣與各式各樣民眾的教育，讓病患及早就醫及增強尊醫性，將可以大幅 改善肺結核病患中斷率與死亡率的狀況。而多重抗藥性結核病病患在台灣仍不 在少數，因此建議日後可進行多重抗藥性病患的相關研究，找出影響多重抗藥 性病患的相關因素，將可讓結核病的防治更完善。15
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17 表一、基本特性(N=144,841) TB病患特性 主要照護醫院特性 性別 醫院層級 男 88572 61.16 醫學中心 51974 35.88 女 56239 38.84 區域醫院 40571 28.01 遺漏值 30 地區醫院 29722 20.52 年齡a 基層院所 22574 15.59 30歲以下 21149 14.60 醫院權屬別 31-40歲 13525 9.34 公立醫院 45210 31.21 41-50歲 18464 12.75 私立醫院 77087 53.22 51-60歲 19955 13.78 公立診所 14394 9.94 61-70歲 21630 14.93 私立診所 8135 5.62 71歲以上 50118 34.60 財團法人診所/其他機構 15 0.01 投保級距 22800元以下 122415 84.52 22801-28800元 5769 3.98 疾病特性 28801-36300元 5643 3.90 重大傷病 36301-45800元 5596 3.86 無 141651 97.80 45801-57800元 2354 1.63 有 3190 2.20 57801-72800元 1824 1.26 合併症程度 72801-87600元 565 0.39 0 139318 96.19 87601-110100元 339 0.23 1 5153 3.56 110101-150000元 336 0.23 2 105 0.07 居住地都市化程度b 3 147 0.10 第0級 438 0.30 6 118 0.08 第1級 19291 13.32 中斷治療 第2級 32614 22.52 無 133005 91.83 第3級 21703 14.98 有 11836 8.17 第4級 11879 8.20 第5級 20182 13.93 TB病患是否死亡 第6級 15970 11.03 未死亡 112675 77.79 第7級 15145 10.46 死亡 32166 22.21 第8級 7619 5.26 投保分局別 台北分局 38961 26.90 北區分局 16092 11.11 中區分局 24896 17.19 南區分局 20948 14.46 南屏分局 34295 23.68 東區分局 9649 6.66 註：a.平均年齡57.18±21.51歲 b.第1級表都市化程度最高 變 項 N % 變 項 N %
18
表二、 2004-2008年各年新增TB病患是否死亡情形
N % N % 2004年 24355 74.73 8236 25.27 32591 25.27 2005年 23663 71.73 9326 28.27 32989 28.27 2006年 24307 75.41 7928 24.59 32235 24.59 2007年 21212 81.46 4827 18.54 26039 18.54 2008年 19138 91.19 1849 8.81 20987 8.81 總計 112675 77.79 32166 22.21 144841 22.21 註：死亡率：該年新增TB病患死亡之比率 死亡率 是否死亡 未死亡 死亡 年度 總計19 表三、TB病人死亡率之差異 N=112675 % N=32166 % n χ2值 P值 TB病 患 特 性 性別 1660.91 <.0001 男 65771 74.26 22801 25.74 88572 女 46897 83.39 9342 16.61 56239 年齡 21454.82 <.0001 30歲以下 20295 95.96 854 4.04 21149 31-40歲 12500 92.42 1025 7.58 13525 41-50歲 16861 91.32 1603 8.68 18464 51-60歲 17474 87.57 2481 12.43 19955 61-70歲 17030 78.73 4600 21.27 21630 71歲以上 28515 56.90 21603 43.10 50118 投保級距 4795.64 <.0001 22800元以下 91284 74.57 31131 25.43 122415 22801-28800元 5348 92.70 421 7.30 5769 28801-36300元 5420 96.05 223 3.95 5643 36301-45800元 5336 95.35 260 4.65 5596 45801-57800元 2311 98.17 43 1.83 2354 57801-72800元 1769 96.98 55 3.02 1824 72801-87600元 545 96.46 20 3.54 565 87601-110100元 333 98.23 6 1.77 339 110101-150000元 329 97.92 7 2.08 336 居住地都市化程度 730.31 <.0001 第0級 347 79.22 91 20.78 438 第1級 15820 82.01 3471 17.99 19291 第2級 25608 78.52 7006 21.48 32614 第3級 17718 81.64 3985 18.36 21703 第4級 9078 76.42 2801 23.58 11879 第5級 15348 76.05 4834 23.95 20182 第6級 11923 74.66 4047 25.34 15970 第7級 11164 73.71 3981 26.29 15145 第8級 5669 74.41 1950 25.59 7619 投保分局別 1505.17 <.0001 台北分局 31623 81.17 7338 18.83 38961 北區分局 13432 83.47 2660 16.53 16092 中區分局 20130 80.86 4766 19.14 24896 南區分局 15494 73.96 5454 26.04 20948 南屏分局 24898 72.60 9397 27.40 34295 東區分局 7098 73.56 2551 26.44 9649 Chi-square Test 變 項 TB病人是否死亡 未死亡 死亡
20 表三、TB病人死亡率之差異 (續) 主 要 照 護 醫 院 特 性 醫院層級 3460.71 <.0001 醫學中心 37458 72.07 14516 27.93 51974 區域醫院 31853 78.51 8718 21.49 40571 地區醫院 22723 76.45 6999 23.55 29722 基層院所 20641 91.44 1933 8.56 22574 醫院權屬別 3018.71 <.0001 公立醫院 33437 73.96 11773 26.04 45210 私立醫院 58621 76.05 18466 23.95 77087 公立診所 12926 89.80 1468 10.20 14394 私立診所 7676 94.36 459 5.64 8135 財團法人診所/其他機構 15 100.00 0 0.00 15 疾 病 特 性 重大傷病 1669.47 <.0001 無 111142 78.46 30509 21.54 141651 有 1533 48.06 1657 51.94 3190 合併症程度 108.41 <.0001 0 108565 77.93 30753 22.07 139318 1 3874 75.18 1279 24.82 5153 2 59 56.19 46 43.81 105 3 77 52.38 70 47.62 147 6 100 84.75 18 15.25 118 中斷治療 346.39 <.0001 無 104274 78.40 28731 21.60 133005 有 8401 70.98 3435 29.02 11836
21
表四、TB病人存活天數之差異
N 平均天數 標準差 t 值 / F值 P值 TB病 患 特 性 性別 3.69 0.0002 男 22801 359.67 383.04 女 9342 342.39 376.78 年齡 40.83 <.0001 30歲以下 854 317.12 388.55 31-40歲 1025 358.02 398.64 41-50歲 1603 417.12 412.45 51-60歲 2481 401.56 395.44 61-70歲 4600 399.67 396.80 71歲以上 21603 336.34 370.87 投保級距 1.69 0.0954 22800元以下 31131 354.31 381.07 22801-28800元 421 330.24 372.18 28801-36300元 223 370.77 388.58 36301-45800元 260 417.07 411.80 45801-57800元 43 296.21 349.78 57801-72800元 55 435.20 439.45 72801-87600元 20 272.60 314.59 87601-110100元 6 360.33 408.29 110101-150000元 7 366.00 247.78 居住地都市化程度 3.15 0.0014 第0級 91 399.34 385.98 第1級 3471 362.74 380.51 第2級 7006 344.56 374.88 第3級 3985 362.00 382.47 第4級 2801 344.58 384.30 第5級 4834 356.60 387.92 第6級 4047 357.36 381.14 第7級 3981 344.75 371.28 第8級 1950 383.33 400.60 投保分局別 18.06 <.0001 台北分局 7338 358.13 373.91 北區分局 2660 370.22 390.35 中區分局 4766 385.67 404.54 南區分局 5454 366.70 387.77 南屏分局 9397 328.23 366.42 東區分局 2551 341.75 381.63 T-test / ANOVA Test 變 項 平均存活天數 (死亡與第一次TB就醫之間隔天數)22
表四、TB病人存活天數之差異 (續)
主 要 照 護 醫 院 特 性 醫院層級 296.05 <.0001 醫學中心 14516 310.03 350.10 區域醫院 8718 345.58 381.46 地區醫院 6999 402.12 403.82 基層院所 1933 558.45 433.03 醫院權屬別 204.45 <.0001 公立醫院 11773 353.04 386.23 私立醫院 18466 334.42 365.99 公立診所 1468 551.70 429.03 私立診所 459 578.16 442.59 財團法人診所/其他機構 0 -- --疾 病 特 性 重大傷病 4.75 <.0001 無 30509 356.76 383.18 有 1657 315.43 342.82 合併症程度 22.87 <.0001 0 30753 351.00 379.62 1 1279 450.54 414.07 2 46 237.76 271.85 3 70 272.96 340.58 6 18 356.78 283.50 中斷治療 -23.00 <.0001 無 28731 337.86 377.34 有 3435 494.89 385.5223
表五、影響肺結核病患死亡之相關因素
迴歸係數 Odds Ratio P-value
截距 -2.638 <.0001 TB病 患 特 性 性別 男(參考組) 女 -0.341 0.711 0.690 0.733 <.0001 年齡 30歲以下(參考組) 31-40歲 0.725 2.064 1.876 2.271 <.0001 41-50歲 0.799 2.224 2.038 2.426 <.0001 51-60歲 1.102 3.010 2.773 3.267 <.0001 61-70歲 1.546 4.691 4.341 5.069 <.0001 71歲以上 2.534 12.605 11.722 13.553 <.0001 投保級距 22800元以下(參考組) 22801-28800元 -0.582 0.559 0.503 0.621 <.0001 28801-36300元 -1.117 0.327 0.285 0.376 <.0001 36301-45800元 -1.023 0.360 0.316 0.409 <.0001 45801-57800元 -1.817 0.163 0.120 0.221 <.0001 57801-72800元 -1.583 0.205 0.156 0.270 <.0001 72801-87600元 -1.456 0.233 0.148 0.368 <.0001 87601-110100元 -2.119 0.120 0.053 0.271 <.0001 110101-150000元 -2.115 0.121 0.057 0.257 <.0001 居住地都市化程度 第0級(參考組) 第1級 -0.069 0.934 0.724 1.203 0.596 第2級 -0.006 0.994 0.771 1.282 0.965 第3級 0.061 1.063 0.824 1.372 0.637 第4級 0.096 1.101 0.851 1.424 0.463 第5級 0.101 1.106 0.856 1.428 0.440 第6級 0.045 1.046 0.810 1.351 0.731 第7級 0.096 1.101 0.852 1.422 0.464 第8級 0.104 1.110 0.856 1.439 0.433 投保分局別 台北分局(參考組) 北區分局 -0.068 0.934 0.878 0.993 0.030 中區分局 -0.086 0.918 0.870 0.969 0.002 南區分局 0.084 1.088 1.028 1.151 0.003 南屏分局 0.247 1.280 1.218 1.345 <.0001 東區分局 0.199 1.220 1.140 1.306 <.0001 變 項 TB病人是否死亡 95% CI
24
表五、影響肺結核病患死亡之相關因素 (續)
主 要 照 護 醫 院 特 性 醫院層級 醫學中心(參考組) 區域醫院 -0.229 0.795 0.768 0.824 <.0001 地區醫院 -0.047 0.954 0.917 0.992 0.019 基層院所 -0.345 0.708 0.273 1.841 0.479 醫院權屬別 公立醫院(參考組) 私立醫院 -0.130 0.878 0.851 0.905 <.0001 公立診所 -0.634 0.531 0.204 1.382 0.195 私立診所 -0.864 0.422 0.161 1.102 0.078 財團法人診所/其他機構 -7.885 <0.001 <0.001 >999.999 0.880 疾 病 特 性 重大傷病 無(參考組) 有 1.352 3.866 3.572 4.185 <.0001 合併症程度 0(參考組) 1 -0.274 0.761 0.709 0.816 <.0001 2 0.510 1.665 1.073 2.584 0.023 3 0.542 1.719 1.191 2.482 0.004 6 -0.104 0.901 0.528 1.539 0.703 中斷治療 無(參考組) 有 0.249 1.283 1.225 1.344 <.0001國科會補助計畫衍生研發成果推廣資料表
日期:2011/10/30國科會補助計畫
計畫名稱: 影響結核病病患死亡之相關因素探討 計畫主持人: 李亞欣 計畫編號: 99-2410-H-040-004- 學門領域: 醫務管理無研發成果推廣資料
99 年度專題研究計畫研究成果彙整表
計畫主持人：李亞欣 計畫編號： 99-2410-H-040-004-計畫名稱：影響結核病病患死亡之相關因素探討 量化 成果項目 實際已達成 數（被接受 或已發表） 預期總達成 數(含實際已 達成數) 本計畫實 際貢獻百 分比 單位 備 註 （ 質 化 說 明：如 數 個 計 畫 共 同 成 果、成 果 列 為 該 期 刊 之 封 面 故 事 ... 等） 期刊論文 0 0 100% 研究報告/技術報告 0 0 100% 研討會論文 0 0 100% 篇 論文著作 專書 0 0 100% 申請中件數 0 0 100% 專利 已獲得件數 0 0 100% 件 件數 0 0 100% 件 技術移轉 權利金 0 0 100% 千元 碩士生 2 2 100% 博士生 0 0 100% 博士後研究員 0 0 100% 國內 參與計畫人力 （本國籍） 專任助理 0 0 100% 人次 期刊論文 0 1 100% 研究報告/技術報告 0 0 100% 研討會論文 0 0 100% 篇 論文著作 專書 0 0 100% 章/本 申請中件數 0 0 100% 專利 已獲得件數 0 0 100% 件 件數 0 0 100% 件 技術移轉 權利金 0 0 100% 千元 碩士生 0 0 100% 博士生 0 0 100% 博士後研究員 0 0 100% 國外 參與計畫人力 （外國籍） 專任助理 0 0 100% 人次其他成果
