Taipei Medical University Institutional Repository:Item 987654321/4268

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(1)私立台北醫學大學口腔醫學院牙醫學系碩士班碩. 士. 論. 文. 台北市長期照護機構老人咀嚼能力與口腔健康相關生活品質之探討. Chewing ability and oral health related quality of life among institutionalized elderly in Taipei city. 指導教授：李勝揚教授共同指導教授：蔡恒惠教授吳秀英助理教授. 研究生：顧建娟撰. 中華民國九十六年六月.

(2) 致. 謝. 終於畢業了!完成自己不可能的任務。回想過去從牙科臨床工作再踏入學校進修，雖然進階學習過程備感艱辛，但是獲益良多。新世紀的發展，必須要有新的思維，為了要提升口腔的醫療品質及健康照護服務的多元化，都必須要有很好的政策及管理基礎架構。毅然的考進牙醫學系研究所的學術領域，就是希望跟隨研究者的精神，來確立未來口腔健康政策及管理的方向及目標，這是在研究所生涯中最大的感觸。因此，要感謝林哲堂院長及李勝揚所長，開創招收口腔衛生學系畢業學生，進入牙醫學系的研究所，培養口腔健康衛生政策管理人才，希望未來也能貢獻於牙醫界，推展口腔健康政策的執行。兩年的學習過程中，要特別感謝公衛所莊老師，在研究過程的指導，學妹們:賀蒙、怡麟、松樺、宛尹、薇方等，在問卷方面的協助；還有親愛的牙醫師們:聖偉、家泓、凱榮、建陽、雅甄等，在口腔健康檢查方面的協助。更要感謝李勝揚所長、吳秀英副局長、姚振華老師、蔡恒惠老師的論文指導，讓我的研究生生涯中蓬蓽生輝，倍感榮焉! 我也要感謝家人讀書期間，對我全力的支持，不僅可以和孩子們共同學習讀書的樂趣，而且一起成長。謝謝曾經培養我，在牙科領域發展的老闆，黎達明主任及巫春和主任；牙科 13 年的臨床工作經驗，奠定的基礎，讓我順利拿到碩士學位。最後，我滿懷期待另一個開始，牙科醫療團隊的合作，創造新的牙醫界奇蹟!. 建娟 2007/07/24 I.

(3) 論文摘要論文名稱：台北市長期照護機構老人咀嚼能力與口腔健康相關生活品質之探討. 私立台北醫學大學口腔醫學院牙醫學系碩士班研究所研究生姓名：顧建娟畢業時間：九十五學年度第二學期指導教授：李勝揚(牙醫學系系主任). 中文摘要本研究的主要目的是在探討長期照護機構內老人，其口腔健康生活品質之現況與其相關因子。本研究針對台北市兩家安養護中心，以立意取樣方式，收集橫斷式資料，個案均為 65 歲以上意識清楚，可接受口腔檢查及問卷訪談之住民，共 224 位。資料包含有臨床資料與問卷調查。臨床資料有齒列狀況、牙周狀況、咬合狀況及贗復狀況。問卷內容有基本人口學特性、身體疾病功能狀況及進食狀況及老人口腔健康生活品質測量。結果顯示，整體口腔健康相關生活品質平均分數 50.07(±7.90)，. II.

(4) 50 分以下者佔 44.2%，多變相複迴歸分析顯示，在控制人口學因素後，以咬合分類、進食的種類及失能程度和口腔健康生活品質分數有顯著相關，預測整體口腔健康生活品質的總解釋變異量 17.5％。若更進一步將整體口腔健康生活品質分為三個功能層面(生理、社會心理及疼痛不適)，咬合分類在生理功能層面有較大影響力，納入其他變項，共可解釋 30.2%的變異性。在其他心理社會及疼痛不適的層面解釋力較少。影響老年人的口腔健康相關生活品質，以咬合分類指標(Eichner index)是影響的重要因素，建議使用客觀及自評的口腔健康評估量表，提早發現失能老人潛在的口腔咀嚼的問題，做為口腔重建及照護介入計劃的依據。關鍵詞: 咀嚼能力、咬合對數、Eichner 分類、長期照護、老年人、口腔健康相關生活品質. III.

(5) Abstract Title of Thesis：Chewing ability and oral health related quality of life among institutionalized elderly in Taipei city. Author：Chien-Chuan Ku Thesis directed by：Sheng-Yang Lee. The purpose of this research was to assess the oral-health related quality of life among the institutionalized elderly and to identify its relevant factors. Cognitively coherent residents in two institutions in Taipei were recruited into the study using a convenient sampling technique and cross-sectional data was collected. A total of 224 subjects participated in this study. Demographic characteristics, chronic conditions, physical function, cognitive function, and geriatric oral- health related quality of life assessment (Geriatric Oral Health Assessment Index； GOHAI) were collected through face-to-face interviews, while information regarding dentition status, periodontal status, occlusion status and prosthetic status were collected through clinical examination. Results showed that the average GOHAI score was 50.7 out of 100, with 44.2% of subjects scored less than 50. Multivariate linear regression showed that, after controlling for demographic characteristics, the Eichner index, kinds of eating food and functional dependency are significant predictors of GOHAI scores. The model explained 17.5% of. IV.

(6) the total variance. Examining the three domains (physiological, social, and discomfort) of GOHAI individually, results showed that the Eichner index was highly correlated with the physiological domain of GOHAI, but not with the social or discomfort domains. The model explained 30.2% of the variance in the physiological domain. Eichner index is the most important predictor of oral-health related quality of life among the institutionalized elderly. Dental health policy should emphasize on using an objective and self-reported assessment for screening subjects in need of early intervention.. Key word: chewing ability, pair of occluding, classified as Eichner index, long-tern care, elderly, oral health related quality of life. V.

(7) 目. 錄頁. 致. 謝 ……………………………………………………….. 數 I. 中文摘要 ……………………………………………………….. II. 英文摘要 ……………………………………………………….. IV. 錄 ……………………………………………………….. Ⅵ. 圖表目次 ……………………………………………………….. Ⅷ. 目. 第一章緒論第一節研究背景……………………………………….. 第二節研究目的……………………………………….. 第三節名詞定義……………………………………….. 第二章文獻查証第一節長期照護的界定……………………………….. 第二節老人口腔健康狀況.............................................. 第三節國內、外照護機構老人口腔健康狀況……….. 第四節咀嚼能力之相關研究………………………….. 第五節口腔健康相關生活品質之研究.......................... 第六節咀嚼能力與口腔健康生活品質……………….. 第三章研究材料與方法第一節研究架構……………………………………….. 第二節研究設計及工具……………………………….. 第三節研究變項的操作行定義及測量方法………….. 第四節統計分析……………………………………….. 第四章分析與結果第一節樣本人口學特性描述………………………….. 第二節口腔健康與咀嚼能力狀況…………………….. 第三節口腔健康生活品質之相關分析……………….. 第四節影響口腔健康生活品質之因素迴歸分析…….. VI. 1 4 5 8 11 13 15 19 23 24 25 30 38 39 42 44 46.

(8) 第五章討論第一節重要發現與討論……………………………….. 48 第二節研究限制……………………………………….. 52 第六章結論與建議第一節結論…………………………………………….. 54 第二節建議…………………………………………….. 55 參考資料中文部份 ……………………………………………… 56 英文部份 ……………………………………………… 57 附錄附錄一人體試驗志願書…………………………………73 附錄二老人口腔健康檢查表……………………………75 附錄三老人口腔健康評估表……………………………77 附錄四專家會議討論名單………………………………78. VII.

(9) 圖表目錄頁數第一部份圖圖 1-3 Eichner 分類………………………………………….61 圖 3-1 研究架構圖……………………………………………62 第二部份表表 3-3. 研究變項之操作型定義與測量方法………………..63. 表 4-1. 人口學特性分布情形表……………………………..66. 表 4-1-1 口腔健康生活品質分數及分項統計分析…………...67 表 4-2. 口腔健康狀況及咀嚼能力分布情形表……………..68. 表 4-3. 口腔健康生活品質與基本人口學相關性分析……..69. 表 4-3-1 口腔健康生活品質與口腔健康狀況、咀嚼能力相關性分析………………………………………….70 表 4-4-1 預測口腔健康生活品質總分迴歸分析……………...71 表 4-4-2 預測口腔健康生活品質的生理功能層面迴歸分析...71 表 4-4-3 預測口腔健康生活品質的社會心理功能層面迴歸分析……………………………………………..72 表 4-4-4 預測口腔健康生活品質的疼痛不適層面迴歸分析...72. VIII.

(10) 第一章、緒論. 第一節、. 研究背景. 台灣地區老年人口從 1993 年的 147 萬人，人口比例 7.1%，正式進入高齡化社會，均呈現逐年上升。至 2006 年總計 226 萬人口，佔總人口比例為 9.9%，老化指數 53.9%，依據經建會的推估至 2021 年，老年人將佔 14.4%。隨著高齡人口的增加，對於老人長期照護、養護及安養機構就養需求亦隨之增加。目前這些機構老年人的口腔健康狀況尚未受到重視，口腔疾病造成咀嚼功能的喪失，漸進的影響進食的能力，營養攝取不足之下，嚴重的威脅全身的健康狀況。世界各國同樣面臨人口老化的趨勢，基於對老化問題的重視， WHO 在 2002 年提出活躍老化（active aging）的觀念，為了使老化成為正面的經驗，長壽必須具備持續的健康、參與和安全的機會，並促進老年的生活品質。而口腔正是影響全身健康及生活品質的重要因素之一。老年人的口腔問題包括：口腔組織的老化、牙周病的惡化、牙根齲齒的增加、老年人特有的口腔黏膜疾病、全身性疾病造成口腔組織的變化、口腔癌及假牙適應問題等。在口腔健康研究調查時，口腔健康相關生活品質(Oral Health Related Quality of Life). 1.

(11) 是很重要的，近年來國外的學者紛紛提出許多影響生活品質的要素，研究也證實口腔健康較佳的老人有較好的生活品質。WHO 在 2003 年亦指出口腔疾病是一項嚴重的公共衛生難題，其對個人及社會都造成相當大的影響，包括牙齒疼痛、咀嚼功能障礙、營養不良等，導致生活品質下降。其他相關的研究也指出，缺牙數過多會影響咬合的接觸，咀嚼能力的減弱會改變食物的選擇和營養狀況；咀嚼能力增加，可以增進腦部血液循環，進而促進老年人的全身性健康。同時，缺牙數過多，會影響自尊心的低落，導致逃避的心理，漸漸地與社會產生溝通障礙。因此，口腔的健康及身、心、社會的健康層面都有相互關係(Petersan et al., 2005)。有關於身體功能或心智功能障礙的老年人口，其咀嚼能力的評估，以及牙齒狀況與咬合能力，是否會影響日常生活功能及健康生活品質，在國內的相關研究相當有限。事實上，這些不同依賴程度的失能老人，不容易表達牙齒問題所造成的不適，受到家庭、社會經濟及身、心功能障礙等因素的影響，沒有得到足夠的牙科醫療資源，住在照護機構裡時間越久，口腔問題也就更加嚴重. (Jane,. 2005) 。假設這些意識清醒、只有部份失能狀況的老年人，在缺牙過多的情況下，仍有少數的咬合接觸牙齒數(pair of occluding. 2.

(12) contact)，在渴望咀嚼食物的需求之下，幫助他們改善咀嚼食物的能力，滿足個人食慾及咀嚼的舒適感，口腔的復健對老年人來說，將是相當有意義的事。日常生活功能狀況的評估是不容忽視的，尤其是健康行為要素及疾病狀況，兩者可以反映需要服務協助的需求及需求服務後的結果，過去的想法認為口腔疾病是獨立的疾病狀態，不需要考慮到影響個人的功能及口腔健康問題（Kathryn, 1990）。因此，發展包括心理、社會及功能性的口腔健康評估量表，能夠迅速及早的發現失能老人潛在的口腔咀嚼能力的問題，希望能提供未來老人牙醫學的標準化評量方法的重要參考或依據。研究的目的是要探討影響長期照護老人的口腔健康相關生活品質的因素及探討老年人的咀嚼能力與口腔健康生活品質的相關性。. 3.

(13) 第二節、. 研究目的. 本研究要驗證長期照護機構內的失能老人中，客觀的評估有功能的咬合對數、自然牙齒數會有較好的咀嚼能力，而關連到好的口腔健康生活品質。因此，針對台北市長期照護機構老人，經由口腔健康檢查及問卷訪查進行研究: 一、. 瞭解長期照護機構老人之基本人口學特性. 二、. 評估長期照護機構老人之牙齒咀嚼能力狀況. 三、. 探討影響機構老人口腔健康相關生活品質之因素. 四、. 探討機構老人人口特性、咀嚼能力與口腔健康生活品質之相關性. 4.

(14) 第三節、名詞定義一、咬合分類我們較常見的安格式分類(Angle’s classification)是由 Angle 於 1899 提出，主要應用於臨床治療方面，係由 Dr. E.H. Angle 所設計，藉由上、下顎第一大臼齒之前後咬合關係為依據，分為三類: Angle ClassⅠ、Angle Class Ⅱ、Angle Class Ⅲ，適用於評估青少年咬合不正與顱顏面之關係，對於流行學調查並不適合。另一個常見分類為，甘迺迪分類法(Edward Kennedy, 1925)，分類的功能是讓醫師溝通時可以直接了解不同缺牙區的型態可以立即分辨活動義齒是由牙齒支持或是牙齒與組織共同支持的。分類如下: 第一類為雙側無牙區位於既有自然牙的後方；第二類為一個單側無牙區位於殘存無牙區的後方；第三類為一個單側無牙區的前後都存有自然牙；第四類為位於殘存自然牙前方的一個單一但具雙側性（越過正中線）的無牙區。此分類是大家共通接受的可撤式活動假牙設計原則。本研究的咬合分類是以 1955 年 Eichner K. 所發展的咬合分類指標(Eichner index)作為基準(圖 1-3)，應用於評估咀嚼功能狀況。主要是依據後牙區的咬合對數牙來分類，評估兩側的小臼齒及兩側的大臼齒，咬合接觸在四個咬合對數的支持區(supporting zone)。共分為. 5.

(15) A、B、C 三類，A 類的咬合接觸維持在四個支持區，依據上下顎缺牙狀況又細分 A1、A2、A3。B 類的咬合接觸有失去一個以上的支持區，B1 只有三個支持區、B2 兩個支持區、B3 一個支持區、B4 只有前牙接觸。C 類無咬合接觸支持區，C1 上下顎各有留存牙、C2 只有單顎存留牙、C3 全口無牙。二、功能性齒列功能性齒列是以 WHO(1982)定義，至少有 20 牙齒，沒有活動假牙的幫助，仍然可以維持全身健康及功能，在生物學上重要的關係在咀嚼及吃東西。有許多的研究也證實，有功能性牙齒數會影響食物選擇，及營養狀況(Murray et al., 2003)。三、口腔健康相關生活品質(Oral Health Related Quality of Life) 口腔健康生活品質測量在近年是口腔健康調查的重要組成，健康相關生活品質(HRQOL)主要關鍵在於，身體和心理的健康可能伴隨著老化、疾病或功能狀態的改變而產生變化，它提供有關介入及確認與監測疾病對老年人身體和心理健康的影響(賴正全；朱嘉華, 2000)。Levi(1987)提出老化的發生有三個要素:生物的、心理的和社會的因素，口腔健康測量必須全面考慮包涵這三個要素。同時， Jacobs & Dessens 建議選擇測量工具必須基於內容一致性和執行測量目標的一致性(Locker et al., 2001)，本研究是使用由 Kathryn 於. 6.

(16) 1990 年研究發展的老人口腔健康生活品質評量 (Geriatric Oral Health Assessment Index；GOHAI)，經由效度及信度的工具評估口腔疾病影響老年人或人口群的相關生活品質之測量。. 7.

(17) 第二章、文獻回顧本章節乃依據研究主題，針對國內外的文獻整理，分為四個章節:一為長期照護的界定，二為老年人的口腔健康，三為國內外照護機構老人口腔健康狀況，四為咀嚼能力之相關研究，五為口腔健康生活品質之相關研究，六為咀嚼能力與口腔健康生活品質之相關研究。. 第一節、長期照護(Long-term care)的界定一、長期照護之定義長期照護是不容易定義的，主要是因持續性、急性及長期性的照護分界不清楚。健康照護系統在多樣性的機構設置後，增加提供多種的慢性照護方式，代替過去醫院的急性照護觀念。最常見的是 1987 年 Kane 所提出的定義，身心功能障礙者，在一段長時間內，提供一套包括長期性的醫療、護理、個人、與社會支持的照顧；其目的在促進或維持身體功能，增進獨立自主的正常生活能力。以低技術性的服務協助，身、心功能障礙者減少、使恢復及補償其失能狀況，服務包括協助基本的日常活動能力(activity of daily living，ADLs)，例如:洗澡、穿衣、進食等個人照護需求。以及工具性日常生活活動（instrumental activity of daily living，IADLs），包含煮飯、洗衣、作輕鬆家事、購物、理財、外出活動、打電話、遵醫囑服藥等，與認. 8.

(18) 知功能（cognition）程度指記憶、定向、抽象、判斷、計算及語言能力。至少一項以上的 ADLs 或 IADLs 功能不全者，即為長期照護的對象。(Kane & Kane, 1998) 美國聯邦政府定義，針對慢性病或精神病患所提供的包括診斷、治療、復健、預防、支持與維護等一系列的服務，其服務包含機構式與非機構式的照護，目的在提昇受照顧者最佳的身、心、社會功能狀態。在衛生署的定義之下，除了提供綜合性及連續性的服務，其內容可以從預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以至社會性的服務;其服務對象不僅是病患本身，更應考慮到照護者的需求。二、長期照護服務體系之分類長期照護的發展及規劃，依據地區的不同，會有不同的型態。目前台灣地區長期照護模式主要包括機構式照護及社區式照護。主管機關為衛生行政及社會福利行政，另又有獨立的退輔會體系成立榮民之家，主要照顧獨居之榮民。依三大服務體系分為: (1)醫療服務體系:以慢性醫療及技術性護理服務為主，包括慢性病院、護理之家、居家照護、日間照護等機構 (2)社會福利體系:以日常生活照顧服務為主，包括安養機構、養護機構、日間托老、在宅服務及文康服務等。. 9.

(19) (3)榮民體系:以提供慢性病床、安養及養護之床位給年滿六十五歲孤苦無依又無法自我照顧的榮民，包括榮民醫院或榮民之家。近年來老年人口的快速增加，機構及財政的問題未能達到理想化，目前正積極推動在地老化政策，讓我們的老人家及身心障礙者，都可以在自己熟悉的環境中得到完整照顧，延長他們居住在社區的時間，增進他們獨立尊嚴的生活。根據世界主要國家發展經驗，均改變過去興建機構的策略，希望能讓老人家留在家庭或社區中時間越長越好，以提升老人生活品質。內政部積極研修老人福利法，設定「在地老化」(aging in place)為國家建設長期照護體系之目標，也就是建立有效的社區長期照護體系(呂&吳, 1998)。三、長期照護機構現況依據 2006 年 8 月底，內政部統計台灣地區 65 歲以上老年人口計有 226 萬人，佔總人口之 9.9%，老化指數 53.9%，均呈逐年上升之現象。目前我國的老人長期照護、養護及安養機構計有 960 所，可供進住人數為 59,282 人，實際進住 44,634 人，使用率為 75.29%。依機構類別分以養護機構最多(853 家)，其次為安養機構(62 家)及長期照護機構(30 家)。(內政部, 2007). 10.

(20) 第二節、老年人的之口腔健康狀況世界衛生組織 2005 年在全球口腔健康宣言中，提出未來二十年的挑戰，是健康及社會政策執行者，即將面對急速發展的慢性疾病在老年人族群。然而，慢性疾病及大部分的口腔疾病就是最常見的危險因子，特別是過去研究所證實的高缺牙齒率、齲齒盛行率、牙周疾病盛行率、乾口症及口腔癌，尤其是無牙狀態，普遍的發生在世界各地。(Petersen et al., 2005) 英國從 1968 年開始有老人口腔健康預防的概念，研究調查從 1968-1998 年，超過 80%的人是無牙，65 歲以上老人齲齒的盛行率 50%，機構內 79%。(Murray et al., 1997) 2001 美國國家衛生局，在美國老年人的口腔健康衛生統計，也明白顯示牙痛、進食困難、無牙症、口腔贗復物及多重用藥，將嚴重影響 65 歲以上老年人的生活品質。缺牙的狀況，在 1993 年有 1/3 非住機構 65 歲以上老人完全無牙。假牙裝置方面，從 1988-94 年， 92%老人有上、下全口假牙。口腔疾病狀況，1988-94 年將近三分之ㄧ的老年人有未治療的自然牙齲齒及牙根性齲齒。牙周疾病盛行，從 25-34 歲只有 6%罹患者到 41%的 65 歲以上的老年人，增加的比率並非老年人會有較嚴重的牙周病，而是疾病的後果(例如:骨質流失、牙齦萎縮)。(Clemencia et al., 2001). 11.

(21) Avlund(2004)，在瑞士調查超過 80 歲以上有失能狀況老人，低的心智功能分數(≦23)及日常工具需要活動依賴者有高危險的牙冠齲齒；而中度心智功能障礙及身體功能失能者有高危險的牙根性齲齒。在流行病學調查中高的社經地位及已開發國家，存在至少 20 顆以上的功能性牙齒比例較高，齲齒及牙周病是主要的牙齒拔除因素之一。相對地，在進步中的國家研究發現老年人缺牙的盛行、牙科醫療利用及醫療照護的發展有限，要建立提升老年人的口腔健康及生活品質政策滯礙難行。因此，世界衛生組織/國際牙醫聯盟在訂定 2000 年的目標中，將重點放在減少老年人的無牙率，希望保留更多的功能性牙齒，以促進各個國家及區域之老年人的口腔健康狀況。. 12.

(22) 第三節、國內、外照護機構老人口腔健康狀況台灣地區於 2003-2005 年，全國性的老人口腔狀況調查中，報告顯示 65 歲以上老人齲齒指數(DMFT index)為 15.70(±5.43)、填補率 43.55%、剩餘牙齒數 14.35。全口無牙盛行率 13.3%，女性高於男性 (國健局, 2006)。長期照護機構內住民的口腔健康調查，目前未有全國性調查規劃，因此少數地域調查結果做為參考。一、台灣地區長期照護機構老人口腔健康狀況蔡秀霞(2004)在高雄縣市的長期照護機構口腔狀況調查發現， 601 位 70 歲以上老人，平均齲齒指數 21.29，全口無牙率為 20.13%，牙周疾病率 93.9%，齲齒盛行率 92.2%，有 20 顆牙以上者為 36.8%，缺牙齒顆數平均 14.81 顆，且較少提供住民口腔衛生的照護，其口腔健康狀況普遍不良。劉秀麗(2005)，調查台南市榮民之家 267 位住民，主要口腔健康問題為缺牙，齲齒指數 2.10 顆，缺牙指數 9.47 顆，牙周病盛行率 60.3%，假牙贗復需求率 35.2%，依賴程度 70 分以下的失能老人，缺牙顆數、齲齒指數則愈高，牙齒現存顆數愈少。二、國外長期照護機構老人口腔健康狀況在美國 1995-97 年，有 52%住在護理之家 75 歲以上老人是全口無牙；1995-97 年 80%的護理之家老人有全口假牙，18%沒有假牙。. 13.

(23) Weyant(1993)，調查研究 650 位退伍軍人照護之家，發現牙冠齲齒者佔 93%，牙根齲齒佔 56.24%，高比例的牙齦流血及牙結石，平均牙齦附連喪失與牙根性齲齒有中度相關。 Samaranayake(1995)等，針對 147 位長期照護機構老人，調查口腔疾病盛行狀況，結果發現 65%超過 80 歲以上的老人，心智功能障礙者居多，52%的人配戴全口假牙，35%的人抱怨口乾症狀，45%的人有戴假牙不適的問題。有嚴重口腔疾病及假牙衛生差的人，需要足夠的牙科照護需求改善機構老人的生活品質。 Petteri(2004)等人，對芬蘭長期照護機構老人調查口腔健康及治療需求，有 42％的人無牙，無性別及年齡上的差異；41%有活動假牙裝置，但是有四分之一的人需要重新製作及修復; 口腔衛生普遍差，51%的人需要牙周病治療，42%的人需要牙齒拔除。 Jane Chalmers (2005)從失智老人口腔衛生照護的文獻回顧中，實證發現他們的口腔衛生差，最有可能的危險因素是: 唾液分泌減少、藥物作用、慢性病狀況、吞嚥及進食問題、功能依賴、口腔清潔協助、很少使用牙科治療。經臨床醫師一致認同，預防性的口腔照護策略可達到有效的問題改善。建議制定標準的口腔監測工具，可以作為入院前及常規的評估口腔健康狀況。. 14.

(24) 第四節、咀嚼能力之相關研究咀嚼功能的測量有包括:咀嚼能力(masticatory ability)、咀嚼效力和效能(masticatory efficiency and performance)、咬合力 (occlusal force)及齒列狀態(dentition state)等。就內容來說，咀嚼能力是個人自我評估咀嚼功能；咀嚼效力是咀嚼反覆動作的次數或是食物變成微粒大小所需的時間，然而，咀嚼效能指的是:當給予咀嚼動作次數或時間時，食物微粒大小和分佈情形；咬合力則是測量咬 (biting)和咀嚼(chewing)時，所使用的咬合力量。齒列狀態的研究從 1950 年被証實，齒列狀況的退化會影響咀嚼的能力。它包括:齒列的狀況、上下顎的移動及活動力量及咬合關係、自然牙齒數及咬合對數牙齒等。曾經有研究使用嚐試食物時，評估咀嚼效率(chewing efficiency)及齒列狀態之間的關係(Helkimo et al., 1978)，發現咬合對數牙齒的數量是接近關連到咀嚼的效力，而且少於 20 顆牙齒有比較差的咀嚼效力。一、咬合狀況對咀嚼能力之影響缺牙影響咀嚼功能，亦是評估老年人咀嚼能力的因素之ㄧ，但是有效的評估咀嚼的能力，必須多方面的考慮功能性的齒列(Takata, 2006)。過去很多研究發現缺牙過多會減少咬合力，而咬合功能的減少是造成進食、吞嚥困難及改變食物選擇的原因，和無齒症者營養. 15.

(25) 狀況變壞(Shimazaki,2001)。評估老年人的咀嚼功能時，咬合狀況是很重要的因素，對於存留自然牙齒數少的失能老人來說，有足夠的咬合接觸牙齒對數，就能影響進食的能力。 Eichner (1955)，以咬合分類應用於評估咀嚼能力，依據後牙區的咬合對數牙來分類，觀察兩側的小臼齒及兩側的大臼齒，咬合接觸在四個咬合對數的支持區域(supporting zone)。兩側後牙區有較多的咬合對數，相對的會有較高的咬合分數(Eichner score)，即表示有好的咀嚼功能(mastication capacity)。(Swobota et al, 2006) 只有評估缺牙的數量，並不能作為重新考慮贋復牙齒，改善咀嚼能力之依據。Miura (1998)的研究評價老年人的咀嚼能力，使用自評咀嚼能力量表、咬合力量(bite force)及客觀的咬合分類(Modified Eichner’s classification)，提高了咀嚼能力評估的信效度(0.76 及 0.95)。結果發現咀嚼能力的分數有顯著關連到缺牙數、最大咬合力及咬合接觸面，尤其是後牙的咬合狀態。 Österber &Tsuga (2002)學者，研究 80 歲老人咀嚼的能力關聯營養和食物的種類，使用咬合狀況、咬合力及自評咀嚼能力量表。結果發現咬合力、咬合分類及牙齒數量有顯著相關，全身健康狀況差和牙齒數列減少者會有比較多的咀嚼問題。 Sarita et al.(2003)，以短牙弓者之咀嚼能力的調查，結果發現有. 16.

(26) 完全的小臼齒對數及至少有一對大臼齒可以提供足夠的咀嚼能力；較短的牙弓，只有 3-4 對的小臼齒咬合接觸和不對稱的牙弓長度，咀嚼能力會減損特別是硬的食物；極短的牙弓，只有 0-2 對的小臼齒咬合接觸，會有嚴重的咀嚼能力失能。二、身體功能對咀嚼能力之影響 Miura(1997)等學者，研究咀嚼能力與老年人日常活動能(ADL) 之關係，使用自評咀嚼能力量表，換算成咀嚼能力分數。結果發現咀嚼能力分數與缺牙數比較起來，咀嚼能力與不同依賴程度的老人有強烈的相關性。類似的研究 OW(1997)等人，研究結果較好的咀嚼能力與全身健康狀況、20 顆以上的牙齒數有顯著相關，但是與假牙的裝置無關。 Shimazaki(2001)，以世代研究方法追蹤 7 年三家不同護理之家的老人，除了缺牙會影響功能性齒列咀嚼食物和營養狀況，還會損害老人的全身性健康。研究結果全口無牙且沒有假牙裝置有顯著差異在身體及心智功能障礙者及比較高的死亡率，無牙的老人與全身性疾病惡化有相關。 Avlund(2001)，研究 75-80 歲有身體功能障礙老人，沒有或較少的牙齒，會相關於自評咀嚼障礙及有身體功能障礙者，預防老年人的失能狀況，應該從口腔健康及功能限制方面改善。. 17.

(27) Miura(2005)等人，研究觀察 3 年時期，失能老人的全身健康狀況和咀嚼能力改變之間的關係。結果顯示，咀嚼能力的改變與全身健康狀態、現存牙齒數及咬合力有顯著相關。研究發現全身健康狀況，也是最有效的預測在咀嚼能力的改變因素。 Peltola(2005)等人，在芬蘭以功能性齒列、咬合分類指標及分數 (Eichner index 及 score)，來評估比較機構老人進食的困難程度。結果發現 55%的老人咀嚼能力很差，最大因素是無牙及沒有配戴活動義齒。咀嚼能力較好的人，與輕度依賴的老人及較高的咬合分數有相關。研究建議使用咬合分類指標(Eichner index)，能夠早期判斷咀嚼能力差的失能老人，關注他們咬合狀況。. 18.

(28) 第五節、口腔健康生活品質之研究世界衛生組織對於健康下的定義為:「健康為身體的、心理的及社會的一種完全安寧幸福的狀態，而不僅是沒有疾病和衰弱而已」。 Drewnowski＆Evans(2001)指出，老年人的健康和功能除了受生物學的衰退、人口學的統計、社會環境因素之影響外，運動和飲食習慣在維持和促進老人的健康生活品質(health-related quality of life； HRQOL)上也扮演極為重要的角色。(賴正全等,2002) 健康相關的生活品質測量，可以了解個人受到健康問題或特定疾病影響，對身體功能、心理症狀等健康層面之主、客觀感受。該量表通常用於醫療、健康需求或介入後評估。(劉,2005) 一、口腔健康相關生活品質測量口腔健康相關生活品質測量工具有很多，最常使用包括 OHIP14 及 GOHAI。OHIP14 同樣具有很好的信效度，主要涵蓋七個感覺要素，包括:功能限制、身體疼痛、心理健康、活動限制、心理限制、社交限制、障礙因素等。Locker(2002)等人，使用比較 OHIP14 及 GOHAI 兩種測量表，針對長期照護中心之老人，進行口腔健康相關生活品質的探討。研究者認為由於 GOHAI 量表，其內在效度一致性及分項的分數比較平均使用在評估口腔功能、疼痛和心理社會影. 19.

(29) 響會比 OHIP 的測量性好。所以在選擇何種量表時，要針對研究的對象及專一性的問題做考量。老人口腔健康生活品質評量 (Geriatric Oral Health Assessment Index；GOHAI)，於 1990 年由 Kathryn，以口腔功能狀態為基礎，根據臨床症狀及文獻探討所發展出十二項題目，作為口腔健康自評問卷測量。內容包括:(1)你經常因為牙齒或假牙問題限制所吃的食物種類或數量；(2)你經常有咬或咀嚼食物困難；(3)你常常能夠順利地吞嚥食物；(4) 你經常因為牙齒或假牙妨礙說話； (5) 你經常能夠正常吃東西不會感到口腔不舒服；(6) 你經常因為牙齒或假牙而限制與人交往；(7) 你經常對牙齒、牙齦或假牙的外觀感到滿意或愉快；(8) 你經常用藥物減緩口腔的疼痛或不適；(9) 你經常擔心或憂慮牙齒、牙齦或假牙問題；(10) 你經常因為牙齒、牙齦或假牙問題，感到緊張或不自在；(11) 你經常因為牙齒或假牙問題，在別人面前吃東西，感覺不舒服；(12) 你經常會牙齒或牙齦對冷、熱、甜，刺激敏感。測量工具有五個功能:描述、篩選、評估、監測及預測。題目的描述適合老人所知道的知識，容易選擇回答項目，篩選的工具便宜實用，目標性的評估可以減少診斷困難及建議適當的介入，同時測量可以使用在預測結果。主要問題評價涵蓋口腔症狀、社會心理和. 20.

(30) 功能性等三個要素，在信度分析比較，內部一致性 Cronbach’s α 係數為 0.79, 項目量表相關系數 0.38~0.70。二、影響口腔健康相關生活品質之因素 McGrath(2002)，研究大不列巔的不同年齡人口群的口腔健康相關生活品質測量，較老的年齡、低的社經地位及 20 顆以上牙齒數是主要的影響生活品質因素。雖然 McGrath 研究證實超過 20 顆以上的牙齒顆數，會相關較好口腔健康狀況影響在生活品質，但是 Tkata et al.(2006)的研究認為，只有計算牙齒顆數是不足夠的。同時，他們發現身體功能失能的老人，會關聯到牙齒的減少，適當的活動牙齒裝置可以改善生活品質。 Steele (2004)，研究比較英國及澳洲兩個國家不同地區，影響口腔健康生活品質的因素，使用 OHIP 量表訪問調查。研究發現 70 歲以上老人顯示較好的生活品質分數，在英國少於 17 顆牙齒數及在澳洲少於 21 顆牙齒數者有較差的生活品質分數，所有年齡群中超過 25 顆牙齒者生活品質分數較好，不同的文化背景也會影響口腔健康生活品質。 Wong MC(2005)，研究 223 位社區老人，採用老人口腔健康評量表(GOHAI)。結果發現缺牙及配戴全口假牙不是主要影響口腔健. 21.

(31) 康生活品質的因素。相反的不合適的部分活動假牙會影響口腔健康生活品質。 Sowoboda(2006)等人，研究調查社區老人的口腔健康檢測及問卷訪視經 4 年追蹤結果，平均年齡 72.7(±4.7)歲，女性佔 55.6%。所有受檢老人平均牙齒數 21.5(±6.9) 顆，有 8.5 對咬合對數，32%咬合分類為 A 類者。功能性齒列對不同種族中，沒有顯著相關，功能性齒列及齲齒是主要影響老年人的口腔健康生活品質因素。外來移民中國人在生理功能及憂慮方面有顯著影響。. 22.

(32) 第六節、咀嚼能力與口腔健康生活品質有許多研究關於咀嚼的效力或能力，被認為是決定進食品質的最大部份因素，而且也證實會關連到老年人的日常活動功能、全身性健康及生活品質(Österber, 2002)。老年人因為牙齒數量及假牙的問題，會造成咀嚼能力受到影響，而改變或選擇較軟、纖維質少的食物。在北歐(Nordic Research on Ageing)研究，功能能力的定義是從生理、心理學及社會觀點來看。評估口腔問題，可以讓老年人意識到口腔健康會影響他們的日常生活品質(QOL)。 McGrath(1999)研究老人族群認為口腔健康重要性的區別，結果發現有 72%老人認為是重要的，比較多是影響在功能進食及舒適感。當研究評估老人的口腔健康需求時，需要考慮到社經地位及性別的顯著差異性。在日本 MIURA(2000)，使用咀嚼能力的自平測量，咀嚼能力有顯著差異在生活品質分數。 Takata(2006)等人，研究 80 歲老人咀嚼能力與生活品質之相關性，結果發現牙齒數目與生活品質(QOL)沒有相關性，咀嚼能力特別在功能性方面，與生活品質(QOL)有顯著相關。. 23.

(33) 第三章、材料與方法本章節將描述整個研究設計及方法，包含研究架構、研究對象、研究工具、資料收集、研究之操作行定義與測量及資料分析等。. 第一節、. 研究架構. 國去曾有研究指出功能性齒列及齲齒會影響老人的口腔健康相關生活品質(Swoboda et al, 2006)，因此提出本研究架構(參考圖 3-1) 去探討人口學特性及口腔健康和咀嚼能力狀況，對老人口腔健康相關生活品質之影響。. 24.

(34) 第二節、. 研究設計及工具. 本研究觀察期從 96 年 3 月至 4 月，採橫斷式研究(cross-section study)進行探討咀嚼能力與口腔健康相關生活品之關係。以下將分別說明研究對象、研究工具、研究調查、資料處理。一、研究對象依照目前台灣地區長期照護機構發展現況，本研究選擇社會福利體系下，公設民營的老人安養中心包括至善老人安養中心、兆如老人安護中心共兩所。此類型之機構，收容對象以安養、養護及失智老人為主，住民人數多且同質性高，提供照護服務方式亦相同。為了能確實表達不同失能狀況之老人的咀嚼能力，以及日後能夠追蹤比較，因此以立意取樣選擇配合度高、牙科醫療支援少，與研究者能維持良好互動關係之機構。取樣以機構內「住民」為受訪對象，限定年齡 65 歲以上老人，再以分組年齡為樣本數。選擇意識清楚可以用國語或台語溝通者、具有基本進食能力者(非插鼻胃管者)。為避免影響問卷回答的有效率及回收率，因此不包含中、重度以上之失智老人。預計回收調查人數 300 人。. 25.

(35) 二、研究工具本研究以口腔檢查表及結構性問卷作為研究工具，內容是參考國內外文獻，依據研究目的及架構擬定口腔檢查表及問卷表，並於研究開始前三個月共同與專家學者經信效度檢驗修訂而成。 1. 口腔檢查表: 內容項目是參考世界衛生組織(WHO) “口腔健康調查”方法與指引(Oral. Health Surveys - Basic methods",. Geneva 1997)之調查格式制定，包括:牙齒列狀況、牙周狀況、咬合狀況、贗復狀況及需求等項目。 2. 結構性問卷:問卷題目以個案容易理解及回答為主，項目包括: 基本資料(性別、年齡、教育程度)、社會經濟狀況、個案罹患疾病型態、日常生活活動功能評估表、心智功能量評估表、簡單營養狀況、口腔衛生習慣、牙科就醫利用情形等部分。 3. 口腔健康相關生活品質之測量，是採用老人口腔健康生活評量表(Geriatric Oral Health Assessment Index；GOHAI)，參考英文量表下載自美國護理協會(ANA)老人照護技能的公佈網站 (GeroNurseOnline.org)，經原作者 Kayser-Jones 同意許可下，就題目內容逐項翻譯成中文並修訂成符合國內之通順用語，例如 (1)你經常因為牙齒或假牙問題限制所吃的食物種類或數量，修訂為「你會因為牙齒或假牙問題，改變或選擇想要吃的食物. 26.

(36) 種類或數量嗎」；(2)你經常有咬或咀嚼食物困難嗎，修訂為「你經常有無法咀嚼食物的困擾嗎?」。經由不同領域專家學者，針對內容討論在不失原義之下，研究者綜合各專家意見，確認問題理解度及容易回答尺度，力求內容涵蓋周詳，順利完成問卷的內容效度。三、研究調查研究開始分四階段進行，包括前置作業、行前訓練、正式調查 1.前置作業收集有關台北市長期照護機構之名稱種類及性質，經與專家學者討論遴選適合本研究之機構，並於 96 年 1 月期間，參與研究團隊事先進行機構參觀及拜訪，並讓機構主管了解研究目的、調查時間及進行方式。經由正式公文行文至機構後，並取得照護機構之許可及協助，於調查開始實施前一週訂定訪查時間表，並公佈於機構內公佈欄，邀請家屬或個案本人登記並簽署同意接受調查。 2.行前訓練為確保訪員熟悉問卷內容且以相同方式進行訪談，故由研究者對同一批的人員進行訪前訓練，訓練內容包含:訪談的目的、問卷內容說明、問卷內容標準訪視方式、談話技巧、外觀觀察及. 27.

(37) 自身安全問題。正式進行調查前，先行問卷測試，以立意取樣選取 50 位住民進行訪前測試，對問卷用詞語意不清或答題選項有誤之處，於測試後做完整的修正及定稿。在口腔檢查資料收集方面，為達到檢查數據有效性及一致性，研究者與口腔檢查之牙醫師與專家學者共同研討檢查標準及方法，並實際進行操作演練，讓檢查方法及工具力求客觀性及標準化。同一住民每次檢查之牙醫師均為同一組人，確保各項口腔檢查準確及判斷的一致性，以統一標準的記錄方式，減少誤差。 3.正式調查開始研究團對於正式檢查前，先行說明檢查目的，並由受檢個案或家屬簽署同意書後，分組進行口腔檢查。檢查前，預先告知個案摘除活動假牙，以利檢查確實，必要時應先漱口。檢查工具是使用可拋棄式平光口鏡、牙周專用探針(CPI prob)及輔助光源 (手電筒)等，按照檢查項目順序調查並紀錄之。口腔檢查完後接著進行結構式問卷訪談，由研究人員，說明問卷訪談的目的並測試簡易心智量表，了解個案智能狀況，確認個案是否可有效回答問卷；接著根據問卷題目逐項訪談住民或主要照顧者。訪談過程中以研究對象為主，照顧者為輔。檢查或訪談過程中，若有不適情況不願受檢或拒絕回答問題，可立即中止檢查及訪. 28.

(38) 談，給予適當安撫。接受檢查及完成訪談者，贈送潔牙用具加強口腔衛生觀念，並予鼓勵。四、資料處理完成的檢查表及問卷分別將由研究者整理完成之資料統一進行譯碼，再將資料輸入電腦。以統計軟體 SPSS15.0 版套裝軟體進行資料處理及分析。分析前先進行問卷資料除錯，並檢查資料遺漏值及跳答部分是否出現異常代碼，更正後再進行資料分析確認符合邏輯性。. 29.

(39) 第三節研究變項的操作型定義及測量方法本研究各項操作行定義及測量方法如下(請參考表 3-1): 一、咀嚼能力評估 1.齒列狀況口腔檢查內容是以世界衛生組織(WHO)網站“口腔健康調查”方法與指引(Oral. Health Surveys - Basic methods", Geneva 1997)之. 定義為基準，紀錄齒列狀況，符號代表包括:「0 健康 Sound」、「1 齲齒 Decayed」、「2 牙齒填補 Filled」、「3 缺牙 Missing」、「4 牙套/牙橋 Crown/Bridge」、「5 殘根 Residual root」、「9 不紀錄」等。診斷標準: 健康 Sound: 代表健全的牙齒，沒有齲蝕、填補紀錄及磨損。但是當牙冠有下列缺損時也記錄健康: (1) 像粉筆般的白色斑點。 (2) 有褐色或粗糙的斑點，以 CPI 探針探測時，感覺不是軟化。 (3) 在牙釉質上染色的小窩或溝裂縫處，沒有可見的已破壞的牙釉質或 CPI 探針探測時，小窩溝裂縫處或底部無軟化的感覺。 (4) 中度或重度的氟斑齒症，其牙釉質呈現黑色、光亮、堅硬並有小窩存在的區域。. 30.

(40) (5) 磨耗所造成的牙齒缺損。齲齒 Decayed:在溝裂縫或光滑牙齒表面有明顯的渦洞、牙釉質破壞，可探測到軟化之底部或窩壁，依發生部位分別記錄牙根或牙冠齲齒。牙齒上若有一個或一個以上永久性填補物，且有多處齲蝕破壞，不管是原發性或繼發性齲齒，皆紀錄於此項項目。牙齒填補 Filled:牙冠或齒頸部有一個或一個以上永久性填補物，同時沒有齲齒發生，則紀錄之。缺牙 Missing:因檢查對象為老年人，其造成缺牙之經驗無法判斷，因此以其他原因缺牙(Missing,for any other reason)之項目紀錄之。若是全顎無牙，將代表符號劃直線連接(例如:3----3)。牙套/牙橋 Crown/Bridge:包括牙橋支台齒的固定牙套、因齲齒製作的牙冠或非因齲齒製作的牙冠面貼片鑲面及植牙支台之牙冠，皆紀錄於此項。殘根 Residual root:牙冠或牙根因齲齒嚴重破壞，造成牙冠斷裂，只剩殘留牙根，則紀錄為殘根。不紀錄:若有不明確診斷項目，可記錄在 9 並須註明原因。 2.牙周狀況(社區牙周指數 CPI) 指標:牙周狀態以三個指標作評鑑，及牙齦出血、牙結石、與牙周. 31.

(41) 囊袋。工具:以國際標準之 CPI 牙周探針，含 0.5mm 圓球尖頭，從球尖端起往上有四格黑色刻度，分別為 3.5mm、5.5mm、8.5mm 和 11.5mm 檢查六個區域:依牙齒數區分為 18-14、13-23、24-28、 38-34、33-43、44-48 等六區。只有兩顆或更多牙齒存在而沒被表示拔除時，此六區都應被檢查。指標牙齒:每區兩顆後臼齒需配對檢查，如果少一顆後臼齒不可以小臼齒代替。以第一大臼齒先檢查，缺牙時才以第二大臼齒為檢查。第三大臼齒不予紀錄。檢查與紀錄:指標牙齒或是在區域存留牙齒都沒指標牙齒，則在適當位置記錄最高點。符號如下:「0」代表健康，「1」代表牙周探測時有出血，「2」代表有結石，囊袋 < 3.5mm，「3」代表 5.5mm >囊袋 >3.5mm，「4」代表囊袋 >5.5mm，「X 」該區牙齒少於兩顆或缺牙，「9」不紀錄。 3.咬合狀況依據本研究評估需求，並參考國內外文獻，建立適合老年人之口腔咀嚼能力狀況評估，項目包括:全口咬合接觸及咬合對數。以上、下顎有無咬合接觸區域，分為「全部咬合接觸」、「部分咬合接觸」、「只有前牙咬合接觸」、「只有後牙咬合接觸」、「有剩餘牙齒、無咬合接觸」及「全口無牙」等。依據咬合接觸區域，計算後牙的任何一對小臼齒或大臼齒咬合對數，以咬合分類指標. 32.

(42) (Eichner index；Eichner K., 1955) ，紀錄咬合接觸之對數分類，主要分 A、B、C 三類。診斷標準如下: 「A1」表示後牙所有咬合接觸，維持四個咬合支持區；「A2」表示有單顎側缺牙，仍維持四個咬合支持區；「A3」有雙顎側缺牙，仍維持四個咬合支持區；「B1」雙顎側缺牙，只有三個支持區；「B2」只有二個支持區；「B3」只有一個支持區；「B4」後牙區無對咬牙，只有前牙咬合接觸；「C1」雙顎側缺牙，沒有咬合接觸支持區；「C2」單顎側無牙；「C3」全口無牙。經由以上分類轉換成序列尺度為咬合分數(Eichner score) 從“A1”代表 9 分 “C3”代表 0 分，分數越高代表咀嚼能力越好。 4.贗復牙齒狀況及需求贗復牙齒狀況牙醫師於檢查牙齒齒列狀況後，依據個案實際有、無配戴贗復物，分別記錄上、下齒顎贗復種類，代表符號意義為:「0」無贗復物、「1」牙橋、「2」一個以上的牙橋、「3」局部活動假牙、「4」同時有牙橋和局部活動假牙、「5」全口活動假牙、「9」不紀錄。配合研究變項分析，區分為「0」無活動假牙、「1」有單顎活動假牙佩戴、「2」有雙顎活動假牙佩戴。贗復需求狀況. 33.

(43) 檢查者依據個案上、下齒顎牙齒缺損情形，評估是否有口腔重建贗復需求，並紀錄建議贗復物之種類。代表符號意義為:「0」無贗復需求、「1」需要一個單位贗復物、「2」需要多個單位贗復物」、「3」需要聯合一個或多個單位贗復物」、「4」需全部贗復物(代替所有牙齒)、「9」不紀錄。研究分析變項時，僅區分為「0」無贗復需求、「1」有贗復需求兩組。 5.功能性牙齒數功能性牙齒數是以至少有 20 顆的自然牙齒存留數作為測量標準，根據相關研究，咬合對數的牙齒數及超過 20 顆牙齒以上會相關於咀嚼效力(Helkimo et al.,1978)；近年在日本，研究 80 歲老人至少有 20 顆牙齒留存，會影響老年人全身健康及口腔狀況之間的關係(Takata et al.,2006)。本研究根據牙齒檢查狀況，將健康牙齒數、齲齒數、已填補及固定牙套之支台齒數，計算為功能性牙齒總數。控制調整變項為「1」0-19 顆牙齒數、「2」 20 顆以上牙齒數等兩組。二、口腔健康相關生活品質口腔健康相關生活品質的測量，是使用老人口腔健康評量表 (Geriatric Oral HealtAssessment Index；GOHAI)，量表內容有 12 道題目，問題評估涵蓋生理功能、心理社會功能和疼痛不適等三大. 34.

(44) 要素(Kathryn, 1990)。包括: 生理功能(改變選擇食物種類、咀嚼食物困擾、舒適地吞嚥、妨礙說話)、心理社會功能(影響與人交往、外觀的滿意、擔心牙齒、感覺不自在、緊張不舒適)，疼痛不適(吃的不舒服、口腔的疼痛、冷熱刺激敏感)。每個問題有五個答案，“1”分代表總是、“2”分代表經常、“3”分代表偶而、 “4”分代很少、“5”分代表從不。依回答尺度計算分數，其中第 3、7 題為反向題，需改變記分方式。總分數範圍為 12-60 分，分數越高表示口腔健康生活品質越好。Kathryn 以測量結果的生活品質總分數，分為 57-60 分為「好的」、51-57 分為「中度的」、50 分以下為「不好的」口腔健康相關生活品質。三、控制變項 1. 基本人口學特性人口學變項包括:年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、家庭月收入。年齡分為 65-74 歲、75-84 歲、85 歲以上等三組；教育程度則有不識字、小學、中學以上等三組；婚姻狀況分為有配偶 (現在同住或不同住)、無配偶(包括現在喪偶、離婚或不曾結婚) 二組。 2. 身體功能及疾病狀況罹患疾病狀況:包括高血壓、心臟病、糖尿病、中風、巴金森氏. 35.

(45) 病、癌症、慢性支氣管及氣喘等肺部疾病、關節炎或風濕病等，訪者逐項詢問是否患有該疾病，再詢問「是不是經醫師診斷」，回答「1」是，才算確定有以上疾病。失能程度: 本研究是以日常生活活動能力(ADL)作為身體功能失能狀況的評估工具(Katz,1963)，最常使用評估日常活動功能的工具為巴氏量表(Barthel Index)，評估項目有:進食、洗澡、個人衛生清潔、穿衣、大小便控制、如厕、移位、室內走動、爬樓梯能力等 10 項。每項以完全獨立、需要協助及完全依賴分為 2~4 級，每等級 5 分，總分可為 0-100 分。0-20 分為完全依賴，21-60 分為嚴重依賴，61-90 分為中度依賴，91-95 分為輕度依賴，100 分為完全獨立 (Mahoney& Barthel ,1965) 。依據失能程度區分為:「1」完全獨立、「2」輕度失能、「3」中度失能、「4」重度失能。認知功能障礙:認知功能評估是採用簡短認知功能評估量表 Short Portable Mental Status Questionnaire(SPMSQ)，此量表內容包含六個向度：意識、記憶力、定向力、注意力、思考、及一般知識，總共有 10 題屬於記憶性的問題，答對得分 1 分、答錯得分為 0 分，總分範圍為 0-10 分(Pfriffer,1975)，分數越高表示認知功能越好。10 題中答錯 6 題(含)以上即為有認知功能障. 36.

(46) 礙。分別以「0」代表有障礙、「1」無障礙 3. 個案飲食狀況訪者依據個案對食物的喜好及進食能力狀況，選擇機構內提供之飲食的種類，分別以「1」普通飲食、「2」軟食:包括麵食、稀飯及食物切碎、「3」半流質飲食:包括以果汁機打碎」等項目紀錄之。. 37.

(47) 第四節、統計分析資料分析本研究資料收集以 Excel 建檔，並採用 SPSS 15.0 版套裝軟體進行資料分析，樣本為常態分佈的狀況下，使用方法包括:描述性統計、單因子變異數分析及多變相迴歸分析。單變相分析以人數、百分比、平均值及標準差等方式描述基本人口變項、牙齒狀況、咬合分類、贗復及需求狀況與口腔健康生活品質評量之分佈情形。雙變相分析以 T 檢定及單因子變異數分析自變項對依變項平均數的影響。多變相分析以多變項迴歸( regression)，控制其他可能影響之變項，分析咀嚼能力與口腔健康相關生活品之關係。. 38.

(48) 第四章、研究結果研究期間共有 242 位個案接受完整的口腔檢查，其中排除：重聽，無法語言表達者 6 人，嚴重認知障礙者 7 人，拒絕訪談者 5 人，最後共計 224 位個案納入研究進行分析探討。本章共分為三節，分別針對單變相、雙變相、多變相分析結果進行描述。. 第一節樣本人數基本特性描述表 4-1 呈現了本研究個案之基本人口學特性、身體功能與疾病狀況、失能及口腔健康生活評量。一、人口學特性在基本人口學變項方面，完成口腔檢查及問卷人數合計為 224 人，平均年齡加減一個標準差為 82.8± 6.8 歲。以年齡組距作區分結果呈現: 60-79 歲者佔 28.1%；研究個案以 80-89 歲人數居多，佔 57.1%；90 歲以上，佔 14.7%。女性者(51.3%)多於男性(48.7%)。在婚姻狀況方面以有無配偶為代表性，結果呈現有配偶者(42%)少於無配偶者(57.6%)。另外在個案之教育程度方面中學以上者佔 64.7%、小學程度為 22.3%、不識字者為 12.1%。二、身體功能及疾病狀況個案日常生活活動能力，完全獨立者居多，佔 54.9%。以失能程度來區分:有 5.4%為輕度失能者，中度失能者佔 17%，重度失能. 39.

(49) 者 22.3%。疾病狀況方面，經醫師診斷罹患慢性病數以 0-1 項者居多 51.3%，其次具有 2-3 項疾病者佔 41.5%，超過 4 項以上之個案僅佔 7.1%。而在罹患疾病的種類上，其中以有罹患高血壓疾病者(53.1%) 居多；其次為糖尿病者，佔 23.7%；心臟病者，佔 29.0%；關節炎或風濕性關節炎者 16.1%；曾經中風者，佔 15.6%；肺部疾病者佔 5.4%。認知功能方面，本次研究個案有障礙者(13.4%)較少，無認知障礙者(85.7%)為多數。三、進食種類狀況個案飲食狀況，依據每日進食種類分為:進食普通飲食者，佔 67%；進食軟食(含切碎蔬菜、肉類)者，佔 27.7%；進食半流質飲食 (含果汁機打碎食物)者，佔 4.9%。四、老人口腔健康相關生活品質狀況筆者進一步對老人口腔健康評量表(GOHAI)做分析評估，表 4-1-1 呈現 GOHAI score 以及分項統計分析之結果。老人口腔健康評量表全部樣本人數的老人口腔生活品質測量，總分數從 27 分至 60 分，平均分數加減一個標準差為 50.07±7.90 分。以量表內容所涵蓋的三方面要素作分析:在生理功能方面，個案之分數範圍從 6-20 分，平均為 15.18(±4.24)分；心理社會方面，分數範圍從 8-25 分，平均. 40.

(50) 為 21.60(±3.35) 分；疼痛不適方面，分數範圍從 6-15 分，平均為 13.13(±2.07) 分。總括來說，利用老人口腔健康評量表(GOHAI)對個案之口腔健康做評估，總分在 57-60 者(好的生活品質)佔 29.5%； 51-57 分者(普通的生活品質)佔 26.3%；評量分數在 50 分以下者(不好的生活品質)佔 44.2%。. 41.

(51) 第二節口腔健康及咀嚼能力狀況受測個案之口腔健康以及咀嚼能力狀況分別以牙齒、牙周狀況、功能性牙齒以及咬合分類、活動假牙裝置之分佈情形在表 4-2 中呈現。一、牙齒、牙周以及功能性牙齒狀況牙齒健康方面: 個案之齲齒(D)平均數加減一個標準差為 0.82 顆(±1.49)，缺牙(M)數 15.64 顆(±9.93)，填補(F)數 5.06 顆(±5.77)，齲齒指數(DMFT index)21.51 顆(±8.19)。牙周狀況以囊袋深度做分類: 牙周囊袋小於 3.5mm 者，佔 20.3%；囊袋大於或等於 3.5mm 者，佔 52.7%居多。另外在功能性牙齒列方面，少於 20 顆牙齒以下者(58.5%)，較大於或等於 20 顆牙齒以上者(41.5%)為多。活動假牙佩戴情形，無活動假牙配戴者居多，佔 43.8%；其次雙顎有活動假牙者 37.9%，只有單顎活動假牙者 18.3%。贗復牙齒需求狀況中，無贗復需求者佔 58.9%，有贗復需求者佔 41.1%。二、咀嚼能力狀況依據後牙咬合接觸及對數分為 A、B、C 三類，以作為評估有無功能性之咬合狀況之依據。在全部樣本人數中，屬於 C 類者佔 43.3% 最多，其次 B 類者佔 33.5%，A 類者佔 23.2%。另外，筆者為評估. 42.

(52) 功能性牙齒結合有無活動假牙裝置狀況，將功能性牙齒數量與有無假牙配對分組:少於 20 顆牙齒且無活動假牙者，佔 14.7%；少於 20 顆牙齒且有單顎活動假牙者，佔 10.3%；少於 20 顆牙齒且有雙顎活動假牙者，佔 33.5%；有 20 顆牙齒以上且無活動假牙者，佔 29%；有 20 顆牙齒以上且有活動假牙者，佔 12.5%。相較之下，有活動的假牙配戴者居多數。. 43.

(53) 第三節口腔健康生活品質之相關分析根據過去的研究所提出的可能影響口腔健康生活品質的因素，本節將以雙變相分析探討人口學特性、身體功能及健康狀況、飲食狀況及口腔咀嚼能力狀況等面向與口腔健康生活品質的關係。表 4-3 及表 4-3-1 中，以生理功能、心理社會功能、疼痛不適三個層面及老人口腔健康生活品質測量總分等連續變項，分別以單因子變異數分析不同類別變項之間的差異性。結果顯示，在生理功能層面，以婚姻狀況為無配偶者之平均分數 14.58(±4.43)，較有配偶者低(16.04±3.82)；教育程度則以不識字者平均分數 13.59(±4.68)較其他分組低；有認知障礙者平均分數 13.63(±4.94)低於無障礙者，並且皆達到統計上顯著差異(P＜0.05)。人口特性中的年齡及性別，在口腔健康生活品質總分及三個層面上，平均分數差距甚少，並無顯著的差異存在。另外在個案的失能程度、是否曾經罹患中風及進食狀況，分別在生理功能及生活品質兩方面之總分，達到統計上顯著差異(P＜ 0.001)。其中，失能程度及進食狀況，也分別在心理社會功能及疼痛不適兩層面，有顯著性(P＜0.05)。失能程度分組方面，以重度 (12.74±4.24)中度失能(13.07±4.61)者，有較低的生理功能及生活品質總分分數；中度失能者(19.89±4.26)在心理社會功能分數較低；輕度. 44.

(54) 失能者(11.58±2.74)，在疼痛不適分數較低。曾經有罹患中風者較無罹患者，在生理功能及生活品質總分兩方面有顯著差異。個案飲食方面，以進食軟食者(13.01±4.21)及進食半流質飲食者(11.18±4.16)與普通飲食患者相較，在生理功能、生活品質總分(P＜0.001)以及心理社會功能(P＜0.05)等方面上有顯著的差異。疼痛不適方面，以進食軟時者(12.54±2.18) 較顯著，分數低於其他進食種類。由以上得知，大部份人口學特性間的差異在生理功能層面上較為顯著，影響的程度其次為口腔健康生活品質總分，而在心理社會功能及疼痛不適之層面，人口學變項間之差異性較少。筆者進一步對咀嚼能力等方面做分析於表 4-3-1 中呈現，結果顯示，在少於 20 較大於 20 顆牙齒數、咬合分類 C 較 AB 類及少於 20 顆牙齒且無活動假牙佩戴較其他變項，在口腔健康生活品質總分有顯著差異(P＜0.05)，另外在生理功能方面之差異也達統計上的顯著水準(P＜0.001)；在心理社會層面，僅有咬合分類分組間有顯著差異 (P＜0.05)；在疼痛不適層面，各個變項分數無顯著差異性。由以上得知，咀嚼能力在生理功能層面及口腔健康生活品質總分有較多的差異及相關，而心理社會及疼痛不適方面，在各個有關口腔健康狀況變項間比較沒有明顯差異。. 45.

(55) 第四節影響口腔健康相關生活品質之因素迴歸分析本節是以多變項複回歸分析，使用線性迴歸模式預測人口學特性、咀嚼能力等變項，對口腔健康生活品質之影響。在表 4-4-1、 4-4-2、4-4-3、4-4-4，分別以 Model 1:先置入控制人口學變項、Model 2:單獨分析咀嚼能力變項、Model 3: 置入所有人口學及咀嚼能力變項，比較分析影響因子在預測生理功能、心理社會功能、疼痛不適等三個面向及整體口腔健康生活品質的解釋力。如表 4-4-1，預測整體口腔健康生活品質迴歸分析，當控制人口學變項時 Model 1，結果顯示:進食的種類、不同失能程度間及有無罹患中風疾病有顯著差異，可有效解釋口腔健康生活品質 16.9％的變異量(F=6.59,P<0.001)，其中以進食的種類預測力較佳 (β=-0.26,P<0.001)。Model 2 顯示:咬合分類分組、0-19 及 20 顆以上功能牙齒數、功能性齒數及有無活動假牙佩戴等有顯著性，咬合分類的預測力最高(β=-0.36,P<0.01)，有效解釋口腔健康生活品質 8％的變異量(F=7.20，P＜0.001)。Model 3 顯示結果，經過共變排除效果，咀嚼能力因素可以削弱人口學因素對整體口腔健康生活品質的解釋力(β 值下降 0.02 及 0.24)，其中以進食的種類的標準迴歸系數最大，總解釋力提高到 17.5％(F=5.26，P＜0.001)。表 4-4-2，在預測生理功能之層面，Model 1 以進食的種類、不. 46.

(56) 同的失能程度預測力最高(-β=-0.28,P<0.001)，有效解釋力 27.2％的變異量(F=11.29，P<0.001)。 Model 2 的結果，咬合分類分組的預測力最高(β=-0.44,P<0.001)，有效解釋力 14％的變異量(F=12.55， P<0.001)。Model 3 的比較中，不同失能程度、有無罹患中風、進食的種類與咬合分類分組的預測力降低，達顯著水準。影響因子以咬合分類分組在生理功能層面預測力最高(β=-0.29,P<0.01)，總解釋力提高到 30.2％(F=8.85,P<0.001)。表 4-4-3，在社會心理層面，咀嚼能力僅有咬合分類分組有預測力(β=-0.29,P<0.01)，控制所有基本人口變項及咀嚼能力之因素，雖然 β 值下降並未達顯著差異。表 4-4-4，在疼痛不適之層面，只有不同的失能程度有影響力(β=-0.21,P<0.05)。. 47.

(57) 第五章、討論. 第一節重要發現與討論研究結果驗證咀嚼能力會影響老年人的口腔健康生活品質測量。整體的口腔健康生活品質平均分數 50.07(±7.90)(總分 60 分)， 50 分以下人數佔 44.2%。在三個功能層面，以疼痛不適分數最低 13.1 分，心理社會功能最高 21.60 分，生理功能分數 15.18 分。國外類似的研究，比較不同種族的人對口腔健康生活品質之影響，口腔健康生活品質平均分數 52(±7.14)比我們調查分析的較高，有可能是研究的比較年齡群不同(65-74)及文化背景的不同。比較相似的是，外來移民的中國人相較於其他國家的人，會有較低口腔健康生活品質分數。一、人口學特性與口腔健康生活品質的影響在我們的研究對象，由於是居住在都市的環境，二分之ㄧ的人教育程度較南部縣市高，身體功能狀況及慢性疾病較輕。雙變項分析結果，不同的失能程度、有無罹患中風疾病與進食的種類比較有顯著差異在生活品質總分和生理功能方面(P<0.001)，其次為無配偶者、低的教育程度、有認知障礙者，在生理功能有顯著差異。心理社會及疼痛不適層面，只有失能狀況與進食的種類有顯著差異。當. 48.

(58) 這些相關因素進入回歸分析，以進食的種類對整體口腔健康生活品質及生理功能方面的影響最大，其次為失能程度，總解釋變異量為 16.9%。進食種類的不同是因為個案有吃的困難，選擇較軟及切碎的食物是因為口腔功能改變的需求，而且失能程度較嚴重者，也會有進食的困難，因此表現在整體的口腔健康生活品質影響最大。在 Avlund 的研究，80 歲依賴程度的老人，有咀嚼困難的風險比是 1.7-1.8 倍。因此，功能的限制及口腔問題與老人的生活品質會相關聯。意外的是年齡及性別在本研究並沒有顯著相關口腔健康生活品質，這和國內相關研究是一致的(劉,2005)，顯然高齡的老年人在沒有功能障礙的影響下，仍然可以有很好的口腔健康生活品質。二、功能性牙齒列、咀嚼能力與口腔健康生活品質的影響平均齲齒數(0.82)相較於國內的研究調查是比較好的，與牙周囊袋的大小都沒有顯著差異在口腔健康生活品質。相關分析 0-19 功能牙齒數、咬合分類為 C 類及功能牙齒數且無活動假牙裝置者，顯著相關在生理功能層面(P<0.001)的生活品質分數較低。有類似的研究在日本及歐洲國家，以簡單的計算後牙的咬合對數及功能性牙齒數，評估口腔功能狀態與咀嚼能力的關係，自評有咀嚼困難者，功能性咬合對數有顯著相關。因此，功能性牙齒及 Eichner index 常常被作為功能性指標(Tkata et al., 2005；Petteri et al., 2004；Österberg et. 49.

(59) al., 2002；Sarita et al., 2002)。在我們的研究，咬合分類為 C 類者 (43.5%)，0-19 顆功能牙齒數(45.5%)者，與芬蘭的研究(Petteri) 比較，長期照護機構老人咬合分類 C 類(40%)，無功能牙齒數 46%， 1-20 顆功能牙齒數 44%。相較之下，他們的全口無牙者較多，較少的功能性咬合對數會有咀嚼食物的困難。就影響因素而言，迴歸(multiple regressions)的結果，咀嚼能力中以咬合分類對口腔健康生活品質及生理功能方面的影響最大，功能性牙齒及假牙裝置次之。同時也發現，咀嚼能力的解釋力分別在口腔健康生活品質 8%及生理功能方面 13.5%，提高為 17.5%及 30.2%。換言之，個案的咀嚼能力因素中，咬合分類為 C 類者，進食軟食及半流質飲食者，其口腔健康相關生活品質越差。非意料中的是，在預測心理社會方面，咀嚼能力因素中，只有咬合分類為主要影響因素(β=-0.29,P<0.01)控制其他因素後並無顯著差異。疼痛不適方面，只有失能程度有影響力((β=-0.21,P<0.05)。這和國外相關研究並不一致，Swoboda(2006)在他們的研究，齲齒、咬合對數及咬合分類有顯著相關口腔健康生活品質，移民居住的中國人整體口腔健康生活品質分數低，影響在生理功能及憂慮方面較顯著性(R²=0.20， 0.13,P<0.001)。研究結果比較不同種族之人口特性及齲齒、牙周疾病、功能性齒列對整體口腔健康生活品質總預測力 32%，生理功能. 50.

(60) 24%，社會心理 27%，憂慮不適 21%。由此可見，老人口腔健康生活品質量表在國外是很有效的測量方式。. 51.

(61) 第二節研究限制本研究樣本是以立意取樣選擇台北市兩家公辦民營長期照護機構做初步探討，並未涵蓋台北市所有長期照護機構的受訪者，因此結果會有所差異，故日後研究應該選擇不同地區、公立或私立機構等作比較。其次，研究對象是選擇意識清楚、願意接受口腔檢查者，以安養的老人居多，其他有失能程度的老人無法得到家屬同意接受調查，故所得數據可能高估。社區老人和機構老人的生活方式不同，對生活品質的需求也可能會有所差異，能夠進一步探討社區老人的口腔健康生活品質，或許可以得到很高的預測效果。本研究所用的老人口腔健康生活(GOHAI)英文評量表，在國外已經有不少研究結果，年齡層不只限於老年人，結果在各項 Cronbach’s α 直達顯著水準，國內尚未有相關研究使用此量表，無法在國內的文化背景下作比較。特別是心理社會及疼痛不適兩方面的預測效果，研究結果並沒有顯著，針對牙齒少及有無假牙裝置的老人，是我們想要探討的。可能是因為橫斷式的調查，無法了解他們過去發生情形，當問到「口腔問題是否使用藥物緩解疼痛」、「冷熱敏感性問題」，回答以「避免敏感食物的碰觸就好了」表現較不重視日常生活飲食的品質。相關心理社會問題「對於牙齒問題限制與人交往」、「在別人面前吃東西感覺不自在」、「外觀是否感到滿意等」，因為長 52.

(62) 期在機構生活型態一致，等待老死的心理因素，並沒有有太大的感受在自我形象的滿意度，與人接觸、逃避的心裡都隱藏在含蓄的文化情結，這和國外的文化相比較，可能有差異的。. 53.

(63) 第六章、結論與建議. 第一節結論咀嚼能力和身體功能的失能，同樣是在功能上的減損而影響到整體口腔健康生活品質。Petteri (2004)進食對長期照護機構的老人來說，是最大的生活享受，當考慮到生活品質的好壞，有能力咀嚼食物是很重要的。有許多研究也證實，以後牙咬合接觸作為咬合分類指標，顯示較多的後牙咬合對數會有好的咀嚼功能，關連到老年人會有較好的生活品質。因此，為了能夠及早發現失能老人潛在的口腔咀嚼的問題，必須要建立包括心理的、社會的及功能性的口腔健康評估量表。經由本研究的探討以咬合分類(Eichner index)作為老人的咀嚼能力評估及老人口腔健康生活品質量表(GOHAI)，可以提供老人口腔健康的標準化評量方法的重要依據。. 54.

(64) 第二節建議研究調查的發現可以提早預防，這些老年族群在進食、咀嚼、吞嚥等功能方面有某些程度的損失及障礙時，能夠提早提供口腔照護及復建，避免口腔疾病的惡化，而影響全身性的健康、疾病的惡化、甚至死亡率(Shimazaki, 2001)。現階段的長期照護機構，雖然有部分的醫療團隊進駐機構，協助改善身體功能的失能及疾病控制，但是口腔的醫療及照護資源是缺乏的。在高雄地區(蔡,2004)曾經調查，機構住民牙醫利用率 17.11%，未看過牙醫者 82.88%，口腔衛生狀況普遍不良。然而現階段的口腔健康政策，並沒有實施在長期照護機構，有些機構設立在偏遠地區，在就醫的不便利之下，口腔疾病的問題未受重視，對於基本的生活品質更無法提升。因此，建議衛生行政單位與口腔醫療團隊合作，參考全面的口腔監測模式(TOHPS)提供機構老人口腔健康的評估，做為口腔重建及照護介入計劃的依據，有效的提供老人社會福利政策的實施。. 55.