國立成功大學邁向頂尖大學計畫
出國報告書
參加 2016 年第 21 屆世界愛滋病會議心得報告
The 21th International AIDS Conference (AIDS 2016)
服務機關：國立成功大學
姓名職稱：陳嬿今 博士班研究生 派赴國家：Durban, South Africa
出國期間：2016 年 7 月 18 日至 7 月 21 日 報告日期：2016 年 7 月 20 日
中 華 民 國 104 年 08 月 15 日
目錄
摘 要... 3
Abstract ... 4
壹、目的 ... 5
貳、過程 ... 7
參、心得與建議 ... 10
摘 要
2016 年第 21 屆國際愛滋病會議 (The 21th International AIDS Conference, AIDS 2016)今年強調之重點為強調愛滋人權、提倡平等 (access equality right now)，大會重點圍繞在下列四點：一、提升女性、
跨性別、性工作者以及在國家政策下被忽視的年輕族群抗病毒藥物治 療治療，；二、愛滋病治癒；三、預防即是治療(treatment as prevention) 期待在 2030 年透過 UNAIDS 90-90-90，其意涵為 90%知道感染狀態、
90%持續接受抗病毒藥物治療、90%接受抗病毒藥物治療後達到病毒 測不到，以達到中止愛滋病傳播；四、暴露前預防性給藥(Pre-exposure prophylaxis, PrEP)以及其他生理性預防工具；五、與 HIV 相關之非傳 染性疾病，例如心血管疾病、高血壓、糖尿病、認知功能不全者。在 大會中本人以海報型式發表論文「Incidence of Neurological Disorders among HIV-Infected Individuals with Universal Health Care in Taiwan, 2000 through 2010」，在會議期間亦透過參與不同的議程討論，獲得 目前在全球在愛滋病治療及預防的重點，以及隨著愛滋感染者年齡老 化，未來面臨之新挑戰，如：心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾 病、肺癌等，其中所獲得的相關資訊也能提供無法出國之健康照顧專 業同仁及專家學者做為從事臨床照顧、實務教學或學術研究之參考。
Abstract
This year, the 21th International AIDS Conference (AIDS 2016) emphases on the human rights to promote access health system equality right now. The overall, the General Meeting focus on the four points as following: Firstly, to enhance the female, transgender, sex workers and neglected young adult within national policies antiviral therapy treatment;
Secondly, toward to AIDS cure; Thirdly, treatment as prevention was expected in 2030 through UNAIDS 90-90-90, it means 90% of all living with HIV will know their HIV status, 90% of all living with HIV will receive antiretroviral therapy, 90% of all living with HIV will have viral suppression; Fourthly, the Pre-exposure prophylaxis (PrEP) and other physiological prevention tools; Finally, as the HIV infection as a
manageable disease, there were five non-communicable diseases common in HIV, such as cardiovascular disease (CVD), hypertension (HT),
diabetes mellitus (DM), cognitive dysfunction. In this conference, I presented a poster which title as「Incidence of Neurological Disorders among HIV-Infected Individuals with Universal Health Care in Taiwan, 2000 through 2010.」During the length of meeting, I also participated in various meeting to discuss, and got the currently AIDS treatment and prevention knowledge in the worldwide. This is a new challenge for aging in HIV-infected persons in the future, such as CVD, HT, DM, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and cancer. In such information could provide new scientific information for professional colleagues and experts in HIV clinical care.
壹、目的
第 21 屆世界愛滋病會議(21th International AIDS Conference, AIDS) 為全球每二年一次的世界性愛滋病會議，今年會議參與人數估計超過 1,8000 多人。根據世界衛生組織的統計，截至 2014 年底超過 3 億四 千九百萬人感染 HIV，早期接受抗病毒藥物治療可讓死亡率降低達 42% (從 2004 年的每年約 2 千萬人死亡到 2014 年降至每年約 1 千兩 百萬人)；另外也下降新感染率(於 2014 年新感染 HIV 人數約 2 千萬 人)。是故今年的會議重點為”呼籲愛滋人權、提倡平等(access equality right now)”，致力於提升全世界抗病毒藥物治療(improving access to antiretroviral treatment)，尤其仍然無法接受治療以及 HIV 照顧的族 群，以及運用實質的策略達到 2030 年終止愛滋病的傳遞，本次會議 內容強調於四大方向：
一、 提升全世界抗病毒藥物治療(improving access to antiretroviral treatment)，初估全世界約有 60%比列的感染者仍無法接受治 療，其中包含了女性、跨性別、性工作者以及在國家政策下被 忽視的年輕族群，根據聯合國資料顯示，在南非以及東非將近 有 75%新感染者為青少女，其年齡介於 10-19 歲之間。
二、 愛滋病治癒：全世界正致力於研究可根除愛滋病之策略，但目
前仍處於策略形成期，期待未來有更進階的策略。不過因為使 用抗病毒藥物治療對於控制 HIV 傳遞以及降低致死率有很重要 的實質貢獻，例如：在南非，因為接受抗病毒藥物治療讓感染 者的存活年限提升 10 年，從 2004 年的 52 歲提升至 2014 年的 62 歲。目前一個小型前驅研究(共招募 61 位病人)，試著採用單 顆藥物治療 Atripla (efavirenz, tenofovir and emtricitabine)，一周 三次，正在比較是否可持續維持體內病毒達到測不到。
三、 診斷即接受治療，達到 2030 年終結愛滋病。此結論來自於整合 35 個國家之跨國際型隨機研究名為 START study，此研究總觀 察期約三年，結果指出即早使用抗病毒藥物治療(CD4 > 500 counts)相較於延遲治療(等 CD4 降到 350 counts 才接受治療)，
可降低 53%發展成嚴重的疾病以及死亡率，因研究結果顯著於 期中報告時即停止；與另一個因研究效果很好中途中止之研究 (HPTN 052)結果相呼應，在觀察 1.7 年期間，發現早期使用抗 病毒藥物可降低 96%正負伴侶間 HIV 傳播。另外也透過
90-90-90，90%知道感染狀態、90%持續接受抗病毒藥物治療、
90%接受抗病毒藥物治療後達到病毒測不到，以達到中止愛滋 病傳播。
四、 暴露前預防性給藥(Pre-exposure prophylaxis, PrEP)以及其他生
理性預防工具。
五、 與 HIV 相關之非傳染性疾病，例如心血管疾病、高血壓、糖尿 病、認知功能不全者。
貳、過程
本人於 7/18 參加大會討論「Reversing the impact of HIV & AIDS on women and girls: Balancing the scale」，從 UNAIDS 2016 年的資料 得知，在全球新診斷 HIV 感染者其年輕女性(12-24 歲)相較於 15-24 歲的男性其新感染率多了 6% (Female: 20%; Male: 14%)；在非洲地區 其年輕女性感染者感染率相較於男性更多了將近 13%，相較於全球而 言，年輕女性在非洲的感染率是全球的 2 倍。在系列以女性為主的議 題探討下，大致上有三個方向的討論：(1)抗病毒藥物的使用多以男性 為考量：可以看到已發展國家，其相關抗病毒藥物試驗研究其受試者 大多以男性為主，也就是說大部分在抗病毒藥物使用的副作用、劑量 均以男性為考量，女性通常是被排除在這些資料之外；(2) 臨床藥物 試驗仍缺乏女性參與：從一篇抗病毒藥物臨床研究系統性文獻中得 知，女性參與臨床藥物試驗僅占 19.2%，有可能的原因是因為很多藥 物試驗在一開始就會排除懷孕者、哺餵母乳者以及目前正使用避孕藥 等等，是故從 2001-2004 年至 2008-2011 年，女性涵括於研究試驗當
中僅提升 3.4% (18.2% versus 21.6%)；(3)女性感染者若合併口服避孕 藥使用，需考慮與抗病毒藥物之間的交互作用：WHO 最新 2016 年 6 月，對於懷孕以及哺餵母乳女性第一線治療建議為，固定劑量以及一 年一次，優先建議藥物為 EFV+TDF+3TC；另外若是使用 PIs, EFV 以 及 EVG/c-based 藥物要注意會與口服避孕藥有交互作用，有研究顯示 使用這些抗病毒藥物會降低或增加女性感染者其血中荷爾蒙、正腎上 腺素濃度；因而降低口服避孕藥的效果，另外若是增加血中雌性激素 或者是黃體素，有可能會有相關副作用，如血栓栓塞等。WHO 治療 指引建議，若婦女合併使用口服避孕藥可以優先選擇在臨床上較無顯 著交互作用之藥物，如 PI 類(ATV, LPV, DRV, RTV)、NNRTI 類(EFV, NVP, ETR), INSTI 類(EVG/c)；(4)年輕女性在生理上有其脆弱性感染 HIV：從 National AIDS and STI Control Programme (NASCOP)中得 知，在肯亞女性其一生之性伴侶相較於男性為少，但其罹患 HIV 的 盛行率遠高於男性，例如男女其一生均只有一位性伴侶，但女性感染 HIV 的機率高於男性四倍，盛行率女男比為 4.6：1.2。另外年紀輕、
懷孕以及單純皰疹病毒 II 型，者其都會增加女性感染 HIV 的機率。
本人在大會發表海報論文 (附件一)，因抗病毒藥物治療效果好，
感染者存活年限與非感染者已無差異，感染者因老化引發相關共病，
例如：心血管疾病、癌症、骨折/骨質疏鬆、慢性阻塞性肺部疾病、
肝臟疾病、腎臟疾病、認知功能下降(McCutchan JA et al., AIDS 2007) 等，已引起全球在愛滋病領域專家的關注。本文章結果與過去文獻有 一致結論，McCutchan JA 等 2007 年招募 433 位已進展為愛滋病(AIDS) 患者研究結果顯示，超過 1/4(27%)的感染者在初次評估其神經精神症 狀有功能不全(impairment)，與非感染者相比超過兩倍之風險，但是 經由抗病毒藥物治療超過三年，其神經精神功能會慢慢恢復。
在海報發表過程，遇到從馬來西亞來的臨床藥師，其對於神經精 神症狀也很有興趣的，彼此交流神經精神症狀在愛滋感染者研究心 得，其中其對於本研究中之各項神經精神症狀之定義感興趣，談論相 關長期使用抗病毒藥物與憂鬱的相關等(附件二)。
本人在會議期間亦積極參與不同的小組討論，其中大部分以「愛 滋相關非傳染性疾病預防、介入措施」為主軸，總體而言，因為愛滋 病毒造成身體持續慢性發炎，進而產生感染者與年齡相關之共病，從 研究中可見，若感染者未使用抗病毒藥物且病毒量超過十萬，其 CD8+
T cell 相較於非感染者以及有使用抗病毒藥物且病毒量小於 75 者，會 有顯著不正常的高比率；另外在體內身體發炎指標，如 IL-6(發炎)或 者是 D-dimer(血管凝集)也是可以作為預測在十年後，感染者產生共 病(心血管疾病、癌症、靜脈栓塞、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、認 知功能不全等)以及死亡的指標；另外目前也有進行臨床隨機的試驗
(PEPRIEVE)，初步似乎可以期待 Stations 降低免疫的活化。而目前全 球也正呼籲施行與 HIV 相關非傳染疾病之照護整合模式(如：優化轉 介服務系統，建立智慧照護系統，去集中化；提升病人自我照護技巧 等)，其微觀以病人以及家庭為中心，再到社區，最後再到健康政策 的施行，另外也提倡於疾病診斷初期，可進行糖尿病、高血壓的篩檢。
所得之相關資訊，可為日後臨床服務、教學與研究收集了不少可貴的 教材與資訊。
參、心得與建議
此次參與議程的討論中有幾點重大的獲得：
1. 對於懷孕以及哺餵母乳女性第一線治療建議為，固定劑量以及一 天一次，優先建議藥物為 EFV+TDF+3TC；另外若是使用 PIs, EFV 以及 EVG/c-based 藥物要注意會與口服避孕藥有交互作用，有研 究顯示使用這些抗病毒藥物會降低或增加女性感染者其血中荷爾 蒙、正腎上腺素濃度，因而降低口服避孕藥的效果；若婦女合併 使用口服避孕藥可以優先選擇在臨床上較無顯著交互作用之藥 物，如 PIs 類(ATV, LPV, DRV, RTV)、NNRTI 類(EFV, NVP, ETR), INSTI 類(EVG/c)
2. 未來應積極提升女性、跨性別、性工作者以及在國家政策下被忽 視的年輕族群，其接受抗病毒藥物治療可及性(improving access to
antiretroviral treatment)，初估全世界約有 60%比列的感染者仍無 法接受治療。
3. 目前全球的愛滋病防治仍積極尋找解藥，雖解藥目前尚處於形成 期，但全世界仍積極採取不同方式降低愛滋疾病負擔，如減少服 藥頻率、次數，以及採用肌肉注射降低服藥頻率以及副作用。
4. 在大會中參與一場會議討論，主題是”Assessing the HIV care continuum in CCASAnet: progress in clinical retention, ART use, and viral suppression”，此研究描述跨國型感染 HIV 世代(結合七大地 區，包含 Mexico, Honduras, Haiti, Peru, Brazil, Chile, Argentina)，
於 2003-2012 年間 HIV 照護中其規律回診、抗病毒藥物使用以及 病毒量抑制之比率，其中對於三項結果指標定義如下：1.規律回 診：一年有兩次回診，且兩次大於 90 天；2.抗病毒藥物使用：在 使用抗病毒藥物年間，有大於一次以上的回診。3.病毒量抑制：
每年最後一次的病毒量<200，且每年有大於一次的回診。研究結 果顯示，其規律回診率為 73.3%(65688/89557)，且逐年上升；抗 病毒藥物使用為 83.2%(57312/68877)，亦有逐年上升趨勢，病毒 量抑制為 70.8%(42932/60640)且逐年上升。深入以存活分析得 知，影響規律回診之危險因子為女性以及靜脈毒癮患者(IDU)；以 40 歲為參考組，發現<40 歲者較不會接受抗病毒藥物治療；且小
於 40 歲者，也不易達到病毒量抑制。結論是在規律回診提醒中應 加強針對女性以及 IDU 患者，而在抗病毒藥物治療以及病毒量抑 制，應深入了解年輕感染者面臨的困境。
期待國科會或其他教育行政機構，應建立更積極的制度，未來能 補助國內學者每年多次參與國際會議並發表論文，鼓勵學者多走向國 際，以台灣學者的身份發表論文，透過發表與學者間互相提問的互動 中，讓不同國家學者認識台灣愛滋病護理及臨床照顧經驗。
附件一 大會發表海報論文
