國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書
(＊)
被 保 險 人
（ 事 故 者 ）
資 料
保單號碼 學號 班 級 科 別
姓名 身分證字號 出生日期
年 月 日 (＊)居住
住 所 地 址 □□□
(＊)聯絡電話 ( ) 分機 手機 電 子 郵 件
(＊)申請類別 □非意外事故(疾病)(1) □意外事故(傷害)(2) (＊)申請日期 年 月 日
(＊)事故原因 (＊)事故日期 年 月 日
(＊)申請項目 □死亡(A) □全殘(1 級)(K) □殘廢(2~11 級)(B) □重大疾病(特定傷病)(C)
□防癌(G) □醫療實支(F) □醫療日額(燒燙傷)(E) □殘廢生活補助金(N)
(＊)保險金 領取方式
（未勾填給付方式，一律 以禁背支票支付）
□匯撥至受益人帳戶 □禁止背書轉讓支票
□現金
□取消禁止背書 轉讓支票
(選取左列 2 項給付方式者，以櫃枱親領、受益人為 7 歲以下或外籍人士為限)
匯撥方式 請加填此欄
戶名 身分證字號
金融機構
(分行) (中文名稱)
行庫局號
代號 帳號
受 益 人
(法定代理人) ： (親自簽名)
1.大專院校學生團體保險，除身故保險金受益人外，其他保險金受益人一律為學生本人。2.教育部及內政部兒童局招標之中等學校以下 學生團體保險，受益人為被保險人學籍所載之法定代理人或家長。但被保險人已成年者，其醫療保險金或殘廢保險金受益人得為本人。
3.非屬上述第二項之幼童團體保險，除身故保險金受益人外，其他保險金受益人一律為學生本人，但受益人為未成年人時，得選擇匯款 至法定代理人帳戶(需另檢附關係證明文件)，並於本公司將款項匯入法定代理人帳戶時，視為已對受益人給付。
注意事項
1. 申請死亡保險金且受益人有數人時，限選擇同一領取方式；受益人逾 2 人時請另填背面附件(一)。
2. 凡因匯款帳戶錯誤、變更、撤銷等原因致無法完成轉帳者，本公司得逕行改以禁止背書轉讓支票給 付。
3. 依保險契約條款約定，受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病 歷調查同意書，其費用由本公司負擔。
4. 各項理賠給付所需申請文件請詳見後頁，惟給付項目仍以保險契約條款之約定為準。
(＊)投保學校證明欄
投 保 學 校 關防/學保專用章
學 校 代 號
本申請書所載被保險人確係本校學生 並已參加學生團體保險，特此聲明。
校 址 □□□
電 話
校 ( 園 、 所 ) 長
或 職 務 代 理 人 職章
經 辦 人 員 簽章
(＊)服務人員(送件人)基本資料
送件人姓名 單位代號 送件人 ID
聯絡電話
(僅供本次案件聯繫使用) 市話：( ) 分機： 手機：
學團險專用
含大專學團 (＊)=必填欄位
303001 00003
303002 00003
各項理賠給付所需申請文件
給付項目
申請文件
醫療保險金 殘廢保險金 生活補助金 身故保險金
專案補助重大手術保 險金(限接受保險費補
助之學生專用)
學團專用理賠申請書 V V V V V
醫療診斷書 V V
醫療費用收據 V（註 3） V（註 3）
殘廢診斷書 V
死亡診斷書或
相驗屍體證明書 V
除戶戶籍謄本 V
受益人戶籍謄本（註 4） V V（註 5） V
學籍資料(或入學資料影本)
(請蓋經辦人職章) V（註 6） V（註 6）
保險費補助之身分證明 V
註 1：大專院校學生團體保險，除身故保險金受益人外，其他保險金受益人一律為學生本人。教育部及內政部兒童局招標之中等學校 以下學生團體保險，受益人為被保險人學籍所載之法定代理人或家長。但被保險人已成年者，其醫療保險金或殘廢保險金受益 人得為本人。非屬前述招標之幼童團體保險，除身故保險金受益人外，其他保險金受益人一律為學生本人，但受益人為未成年 人時，得選擇匯款至法定代理人帳戶(需另檢附關係證明文件)，於本公司將款項匯入法定代理人帳戶時，視為已對受益人給付。
註 2：「投保學校證明」欄可以具備完整學校名稱字樣之橡皮章代替學校印信(關防或學保專用章)。 「
註 3：請領醫療保險金者，須檢附診斷書及醫療費用收據（若以收據副本或影本代，須請原醫療院所加蓋院方關防或其他專用章為證。
註 4：戶籍資料必須能證明受益人與被保險人之關係。
註 5：請領生活補助金之戶籍資料必須能證明被保險人殘廢滿週年仍生存。
註 6：申請死亡及殘廢保險金時，國小以上學生須檢附學籍資料，幼稚園與托兒所幼童須附入學資料。
註 7：依保險契約條款約定，受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病歷調查同意書，其費用由本 公司負擔。
註 8：理賠流程：備齊上述文件送至學校承辦人員→投保學校蓋章認證→本公司服務人員至學校取件→理賠金匯撥至受益人帳號(支票 則由本公司服務人員轉送受益人)→理賠簽收回條交本公司服務人員。
國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書附件(一)
事故者基本資料
(*)姓 名 (*)身分證字號
(*)事故日期 年 月 日 (*)出生日期 年 月 日 保險金給付方式
領取方式
□匯撥至受益人帳戶（請填下列帳戶資料） □禁止背書轉讓支票
□現金
□取消禁止背書 轉讓支票
(選取左列 2 項給付方式者，以櫃枱親領、受益人為 7 歲以下或外籍人士為限)
帳戶資料
戶名 身分證字號
金融機構
(分行) (中文名稱)
行庫局號
代號 帳號
戶名 身分證字號
金融機構
(分行) (中文名稱)
行庫局號
代號 帳號
受益人: (親自簽名) (親自簽名) (親自簽名) _____________________ ____________________ ______________________
法定代理人： (親自簽名) (親自簽名) (親自簽名)
(監護人) _____________________ ____________________ ______________________
學團險專用 含大專學團
303004 00002
303004 00002
