臺北市立大安高級工業職業學校
109 學年度畢業生「傑出市長獎」申請表
申請類別 （申請三類請分別填寫送件）
□專業類（以工科技藝競賽為主）
□品德類(含社團活動、社會或學校服務學習、敬師孝親、助人義行、其他等)
□藝文體育類(含體育、技能、藝術人文、科學或創作等)
申 請 人 姓 名 班級 座號 類別
備註：1.「表現傑出優良事蹟」請以文字敘述方式詳述具體事蹟，並檢附個人簡歷及相關 佐證資料（影本即可），將其裝訂成冊一式 1 份，並附電子檔。
2.受推薦同學建議填寫「表現傑出事蹟暨相關佐證資料表」（如附件），以便於審查 委員查核，該表若不敷使用，煩請自行影印。
表 現 傑 出 優 良 事 蹟
推薦單位：
推薦人簽章：
附件 1
109 學年度「專業類」 、 「藝文體育類」傑出事蹟暨相關佐證資料
序號 獎狀編號 獲獎 時間
比賽
層級 競 賽 名 稱 得獎
名次 依據條文 計分 初審
例 臺教國署高字第1050092421 號 105.11.25 全國 全國高級中等學校工業類科學生
技藝競賽 第 1 名 1-2 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
15
總 分
備註:
1. 同一項目競賽，僅採計最高等級 1 次成績，不予累計。
2. 所列優良事蹟皆須附佐證資料，以主管教育行政機關主辦、常年、逐級之比賽為原則。
3. 本表若不敷使用，請自行影印。
臺北市立大安高級工業職業學校
109 學年度畢業生「傑出市長獎」品德類師長推薦函
備註：畢業生「傑出市長獎」申請表、「專業類」、「藝文體育類」傑出事蹟暨相關佐證資 料、品德類師長推薦函及績優表現項目表…之電子檔可逕上本校校網最新消息項 下載。
推薦學生姓名 班級 學號
具體 優良 事蹟
推薦人
簽章
附件 3
臺北市立大安高工業職業學校
109 學年度畢業生「傑出市長獎」品德類績優表現項目表
序號 項目 優良表現
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. 「項目」須寫明比賽或活動名稱，並註明個人組或團體組； 「優良表現」須寫 明獲獎名次或獲獎等第，可參考附件 5「績優表現項目參考表」填寫。
2. 本表若不足，請自行增列或影印。
109 學年畢業生「傑出市長獎」績優表現項目及積分參考表
1. 專業類/3.藝文體育
項目 項次 級等 得分 備註
技藝能、體育競賽 (個人賽)
1-1 國際賽
第 1 名 14 第 2 名 12 第 3 名 10
1-2 全國賽（臺灣區）
第 1 名 10 第 2 名 8
第 3 名 7
金手獎、佳作 6
1-3 市賽(含北區初賽)
第 1 名 6
第 2 名 4
第 3 名 3
佳作 2
科學展覽 (含專題競賽)
2-1 國際賽
第 1 名 14 第 2 名 12 第 3 名 10
2-2 全國
第 1 名(特優) 10 第 2 名(優等) 8
第 3 名 7
佳作 6
2-3 市賽
(含群科中心複賽)
特優 8
優等 6
佳作(優勝) 4
技藝能、體育競賽 (團體賽)
3-1 國際賽
第 1 名 12 第 2 名 10
第 3 名 8
3-2 全國賽
第 1 名 8
第 2 名 6
第 3 名 5
佳作 4
加分項目
4-1 技能檢定證照乙級以上 2
4-2
全民英檢中級以上 托福(TOEFL)57 以上 多益測驗(TOEIC)550 以上
1
4-3 體適能檢測金牌以上 1
4-4 小論文寫作優等以上 1
4-5 閱讀代言人 1
附件 5
項目 參考項目
品德楷模 總統教育獎、孝親楷模、敬師楷模、助人義行、優良學生代表 等。
社會及學校各項志工或 幹部
社會團體：如紅十字會志工、董氏基金會志工等。
學校團體：榮譽服務隊、樂旗隊、環保義工、司儀、音控、旗 手、學生自治會、社團、班級、實習工場等幹部。
服務學習表現 公共服務學習時數證明、保德信志工獎、多元學習護照認證等 服務證明。
師長推薦 需由師長填寫推薦函。
其他優良事蹟 請提供具體證明。
