附註：自付價格以醫院最後異動價格為主
特材代碼 英文名稱 中文名稱 廠牌 醫院
單價 健保
給付價 病患自
付差額 CBC04APDCBM4 IN PACT ADMIRAL DEB
CATHETER 4*120*130 愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊
導管 "MEDTRONIC" 70000 28773 41227 CBC04RASFASB RANGER DCB OTW
4.0X30MM, 135CM 藍吉紫杉醇塗藥周邊氣球導管 "BOSTON
SCIENTIFIC" 70000 28773 41227
CBC04ZPTX1CK
PTX DRUG ELUTING PERIPHERAL STENT
6mmx8cm 周邊血管支架 "COOK" 78000 28773 49227
CBP06ELUT1BK
ORSIRO ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 2.25/13
歐禧樂西羅莫司冠狀動脈塗藥
支架系統2.25/13 "BIOTRONIK" 69266 14099 55167 CBP06ELUT1TM NOBORI 2.25-14 諾博樂冠狀動脈塗藥支架系統 "TERUMO" 71566 14099 57467
CBP06ELUT3BS
BIOMATRIX FLEX DRUG ELUTING CORONARY STENT SYSTEM BMX2208
拜美翠弗雷絲藥物釋放冠狀動
脈支架系統 "BIOSENSORS" 72900 14099 58801
CBP06ELUT4AB XIENCE XPEDITION DES
2.25X12 mm 賽恩斯征艾諾莉茉斯冠狀動脈
塗藥支架系統 2.25X12 mm "ABBOTT" 72900 14099 58801
CBP06ELUT5AB XIENCE XPEDITION DES
2.50X48 mm 賽恩斯征長型艾諾莉茉斯冠狀
動脈塗藥支架系統 2.5X48 mm"ABBOTT" 72900 14099 58801
CBP06ELUT5M4 DES RESOLUTE
INTEGRITY 22508X 律動英泰爾釋放型冠狀動脈支
架系統 "MEDTRONIC" 72900 14099 58801
CBP06ELUT7SB
PROMUS PREMIER ELUTING STENT MR 8 x 2.25
博謨適帕米爾冠狀動脈塗藥支
架系統 MR 8 x 2.25 "BOSTON
SCIENTIFIC" 72900 14099 58801
CBP06ELUT9SB
SYNERGY
(8x2.25mm)EVEROLIMUS -ELUTING CORONARY STENT SYSTEM
新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗
藥支架系統 (8x2.25mm) "BOSTON
SCIENTIFIC" 72900 14099 58801
CDVPB18HPVCM Hakim Programmable
Shunt, with prechamber 霍金斯可調式引流閥，含前室 "MEDOS" 59500 7127 52373 CDVPB23838CM Hakim Programmable
Shunt, Right angle 霍金斯可調式引流閥，直角型 "CODMAN" 59500 7127 52373 CDVPB423SSM4 STRATA NSC VALVE
SHUNT,STANDARD 體外腦脊髓液調壓閥套組(無抗
虹吸)標準型 "MEDTRONIC" 60625 7127 53498 CDVPB428SSM4 STRATA VALVE
SHUNT,STANDARD 體外腦脊髓液調壓閥套組(抗虹
吸)標準型 "MEDTRONIC" 67500 7127 60373
CDVPBPGAV1AE
ADJUSTABLE SHUNT SYSTEM,AESCULAP- MIETHKE
可調式腦脊髓液分流系統 AESCULAP 67500 7127 60373
FALSNMULT2A1 LENS,ASPHERIC
INTRAOCULAR ACRYSOF多焦點非球面軟式單片型人工
水晶體 ALCON 60625 2744 57881
FALSNT0RC2A1
TORIC SINGLE-PIECE NATURAL
INTRAOCULAR LENS
散光矯正單片型軟式人工水晶
體 ALCON 46890 2744 44146
FALSNWAVE1A1
INTRAOCULAR LENS,ACRYSOF HOA
SINGLEPIECE 軟式人工水晶體（單片型） ALCON 32744 2744 30000
FALSNWAVE7B9
ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC INTRAOCULAR
LENS 恩視非球面人工水晶體 "BAUSCH&LO
MB" 33950 2744 31206
FBHHCCERA1AE BICONTACT CERAMIC
FEMORAL HEAD 陶瓷人工股骨頭 "AESCULAP" 21000 4352 16648 FBHHCCERA2Z1 CERAMIC HEAD,BIOLOX
DELTA 螺釘固定式陶瓷骨球 "ZIMMER" 47469 4352 43117 106年7月
臺 中 榮 民 總 醫 院 健 保 部 分 給 付 品 項
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特材代碼 英文名稱 中文名稱 廠牌 醫院
單價 健保
給付價 病患自
付差額 106年7月
臺 中 榮 民 總 醫 院 健 保 部 分 給 付 品 項
FBHHCCERR3Z1
CERAMIC FEMORAL HEAD, BIOLOX OPTION 32mm
鈦合金百優螺釘固定式陶瓷骨
球 ZIMMER 71416 4352 67064
FBHLCCERA2Z1 TAPER LINER,BIOLOX
DELTA 螺釘固定式陶瓷髖臼內杯 "ZIMMER" 64200 4018 60182
FBHPCCERA1S2
OSTEONICS TRIDENT CERAMIC ACETABULAR SYS
鈦合金包覆陶瓷全人工髖關節
組 STRYKER 99396 39396 60000
FBHPCCERA3Z1
TOTAL HIP
SYSTEM,BIOLOX DELTA IT
螺釘固定式陶瓷人工髖關節系
統 "ZIMMER" 144396 39396 105000
FBHRCCERA3Z1
REVISION TOTAL HIP SYSTEM,BIOLOX DELTA IT
重建型螺釘固定式陶瓷人工髖
關節系統 "ZIMMER" 157796 52796 105000
FBHRCCERE5Z1
BIOLOX OPTION ON PE REVISION TOTAL HIP SYSTEM
重建型鈦合金陶瓷骨球超耐磨
內襯髖關節組 "ZIMMER" 121371 52796 68575
FHP02A3DR1M4 IPG A3DR01 ADVISA MRI
OUS MKT - SMO 美敦力艾維莎核磁共振MKT植
入式心臟節律器 "MEDTRONIC" 162500 93833 68667 FHP02ARFDRST SJM ACCENT DDDR
GENERATOR 艾森雙腔型心臟節律器(遠距功
能) ST JUDE MED 130950 93833 37117
FHP02DDRADM4 PACEMAKER ADAPTA DR+MVP
雙腔房室生理感覺心律調節器
（不含電導線） MEDTRONIC 128162 93833 34329 FHP02EN1DRM4 IPG EN1DR01 ENSURA
DR MRI OUS MR - SMO 美敦力安信諾核磁共振MR植
入式心臟節律器 "MEDTRONIC" 141250 93833 47417
FHP02MR224ST
ACCENT MRI DDDR PM2224 PULSE GENERATOR
艾森雙腔核磁共振心臟節律器 "SJM" 153000 93833 59167
FHP02ZEDRUST
ZEPHYR DDDR
IMPLANTABLE CARDIAC
PULSE GENERATOR SJM 神風植入式心臟節律器 "SJM" 138541 93833 44708
FHVD173TFXED
VALVE- PERIMOUNT MAGNA EASE VALVE- 19MM-AORTA VALVE
沛旅旺EASE生物瓣膜-主動脈
瓣19MM EDWARDS 187500 43613 143887
FHVD1CSTRCST TRIFECTA VALVE 19MM 翠翡塔組織瓣膜 19MM SJM 178250 43613 134637 CBP06ELUT6M4 DES RESOLUTE ONYX
20008X 律動歐尼克斯冠狀動脈塗藥支
架系統 MEDTRONIC 72900 14099 58801
CBP06ELUT2TM
ULTIMASTER 2.25-09 SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM
阿提瑪斯特冠狀動脈塗藥支架
系統 "TERUMO" 72900 14099 58801
CBP06ELUT9SB
SYNERGY EVEROLIMUS- ELUTING CORONARY STENT SYSTEM
新能吉艾諾莉茉斯冠狀動脈塗
藥支架系統 "BOSTON
SCIENTIFIC" 72900 14099 58801
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