腦中風病人的處置及照護

88  Download (0)

Full text

(1)

腦中風病人的處置及照護

台中榮總腦中風中心 個管師 廖月鳯

2013//10/12

(2)

台灣腦中風現況

台灣十大死因中,腦血管疾病名列第3

每年有68000人發生中風(發病率︰300人/每十萬人))

每年約有12596人死於中風,每小時約有1.5人死於中 風。(死亡率︰55.2人/每十萬人)

每年約有17000人會因為中風

而導致日常生活失能,

是成人殘障的第一要因

中風及其併發症的醫療花費佔健保支出第2名

(3)

腦中風的定義

世界衛生組織(1988)

急性發生局部神經性損傷且持續超過24小時,推測由血 管病變所引起

又稱為腦血管意外(cerabrovascular accident;

CVA)

主要因為腦血流受阻,造成神經性缺損或腦部缺氧或缺 血,導致暫時性或永久性腦功能異常

(4)

腦中風類型

Cerebral ischemia

腦缺血

Cerebral thrombosis(血栓性)

Cerebral embolism(栓塞性)

Cerebral hemorrhage

腦出血

Intracerebral hemorrhage

Subarachnoid hemorrhage

Transient ischemic attack

暫時性腦缺血發作

(5)

腦灌流

Cerebral blood flow (CBF)

Average CBF 50 ml/100 g/min

<20 mL/100 g/min: ischemia without infarction

<16 - 18 mL/100 g/min: infarction within an hour

0 ml/100 g/min:

30 seconds: brain metabolism is altered

1 minute: neuronal function may cease

5 minutes: cerebral infarction

(6)

缺血性腦中風

(7)

中風處置

Hydration

IV Thrombolysis

IA thrombolysis

Anti-Platelet: Aspirin, plavix

Stroke survey

Rehabilitation

(8)

醫院緊急醫療能力分級

重症醫院評鑑需符合

-完成Brain CT時間應70%達成小於30分鐘完成

-完成Brain CT病歷紀錄(判讀)時間應小於45分鐘 應70%達成

-有適應症之缺血性腦中風病患經告知後應施打血栓溶 解劑應達50%

-完成藥物施打時間應50%達成60分鐘內完成

(9)

急性腦中風病人的輸送

救護技術員(EMT)

接受有關急性腦中風處置的教育訓練

確定發病時間並做初步判斷,將病人送上救護車後,立 即與醫院急診室連絡

(10)

病人到院

(11)

急性腦中風病人急診室的處置

檢傷人員

判斷是否為中風

驗血糖

確認發病時間,是否小於 3小時

發病在 4 小時以內者,立即通知腦中風治療小組成員,

啟動血栓溶解劑治療機制

(12)

如何判斷中風-FAST

若有其中一個異常且此異常為新發生者,則有72%的可能性 為腦中風,3個皆為異常則有大於85%的可能性為腦中風

台灣腦中風學會(2008)

(13)

三小時定義

從明確發作時間算起

若無明確發作時間, 以最後確定正常的時間算起

睡覺中發生的stroke, 以睡覺時間算起, 或以半夜起來 上廁所還是正常的時間算起

(14)

Case 1

• 兒子早上6點一起吃飯

發現媽媽流口水、口

齒不清,剛剛在煮飯

時還好好的…

Case 2

• 兒子早上6點起來發現

媽媽流口水、口齒不

清,昨天晚上10點睡

前還好好的…

Case 3

• 兒子早上6點起來發現

媽媽流口水、口齒不

清,昨天晚上10點睡

前還好好的,而且清

晨5點有聽到她起來上

廁所的聲音…

(15)

中風小組群呼系統

(16)

中風小組群呼

(17)

送急救室

推入急救室進行緊急處置

掛上「中風急救」標示牌

(18)

急性腦中風病人急診室的處置

醫師

以最快的流程做確定診斷

病史詢問、神經檢查(含NIHSS)

開立檢查單、ECG

CXR

安排電腦斷層檢查

若判讀結果均符合用藥準則,向病人及/或家屬解釋

血栓溶解劑治療的利弊

(19)

急診救護及病患評估

病患到達十分鐘內完成 ( 10- 15 min )

評估急救ABCs,生命跡象

以鼻套管供應氧氣 2L/min

設立靜脈注射管道及採血(20號針頭)

(CBC, Cr, Na, K, blood sugar, GPT, CK, CKMB, PT, aPTT)

檢查血糖:按照症狀進行治療

做十二導程心電圖,看有無心律不整

進行一般性神經學篩選評估((Glasgow昏迷指數、NIHSS)

確立開始的時間及症狀2小時內到院,可能進行血栓溶解劑 治療者,安排CT掃描

CT單

抽血單

One touch

EKG

Chest x ray

(20)

血液檢驗袋標示

(21)

腦部影像檢查-出血 v.s 缺血

CT+ CTA + CTP

電腦斷層檢查(computerized tomography, CT)

電腦斷層血管攝影(computed tomographic angiography CTA)

電腦斷層血流灌注掃描(computed tomographic

perfusion CTP )

(22)

CT- 缺血v.s出血

無顯影劑注射的頭部電腦斷層攝影-可初步排除腦出血 或其他腦部病變

腦梗塞 腦出血

(23)

NIHSS 評估

NIHSS( National Institute of Health Stroke Scale)

美國國衛院腦中風評估表

從0分到42分

用於篩選適合施打rt-PA之病患

NIHSS:4~25分者符合施打標準

(24)

病人的收治

Inclusion criteria

年齡大於18歲

臨床懷疑是急性缺血性腦中風,中風時間明確在3 小 時內

腦部電腦斷層沒有顱內出血

(25)

中風特效藥:誰應該使用?

以下的YES 必須全都符合

Yes

 年紀Age 18 years or older

 中風嚴重程度Clinical diagnosis of ischemic

stroke causing a measurable neurologic

deficit (NIHSS 4-22)

 3小時以內Time of symptom onset well

established to be <180 minutes before

treatment would begin

(26)

中風特效藥:誰不可使用? (1)

絕對禁忌

□ 在治療前電腦斷層顯示有腦出血者

□ 即使電腦斷層正常,臨床診斷仍高度懷疑

是蜘蛛膜下腔出血。

□ 電腦斷層顯示多葉(multilobar)梗塞(低密

度區大於大腦半球的三分之一)

□ 曾有腦出血病史者

(27)

中風特效藥:誰不可使用? (2)

□ 無法控制的高血壓:經重覆測量,在治療

應該要開始時,收縮壓仍>185mmHg 或舒

張壓仍>110 mmHg。

□ 已知有腦部動靜脈畸形瘤、腦腫瘤、或腦

血管瘤存在。

□ 中風發作時,曾被目擊有抽搐發生。

□ 活動性內出血或急性創傷(骨折)

(28)

中風特效藥:誰不可使用? (3)

□ 有出血體質,包括但非僅限於下列情況:

血小板< 100,000/mm3

48小時內使用過肝素,造成aPTT超過實驗室正 常上限者

正常使用抗凝血劑(例如warfarin sodium) 使國 際標準值

(INR)>1.7倍或PT>15秒者(*)。

□ 最近三個月內有接受過顱內或脊椎手術,嚴重 頭

部外傷,或之前有中風史者

□ 近期內在無法壓迫處曾接受過動脈穿刺者。

(29)

相對禁忌/注意

最近經驗顯示在某些情況下,即使病患有一個以

上的相對禁忌症,經由謹慎的考慮與評估損益,

病患仍可能接受纖維蛋白溶解劑的治療。如果病

患有任何下列的相對禁忌存在,應仔細權衡tPA

的使用:

1. 中風的症狀很輕微或快速的好轉(自發性的改 善)

2. 14天內曾接受過大手術或有嚴重的外傷

(30)

3. 近期內有胃腸道或泌尿道的出血(21天內)

4. 近期內有心肌梗塞(3個月內)

5. 心肌梗塞後之心包膜炎

6. 血糖值異常(<50 或>400 mg/dL)

*在近期內沒有使用過口服抗凝血劑或肝素的病 人,

tPA的治療可以在凝血測驗結果得到之前就開 始。但若

INR>1.7或PTT超過實驗室正常值時就該停止治

療。

(31)
(32)

病人的排除條件

Exclusion criteria by history

最近3 個月內有中風、心肌梗塞或嚴重性頭部創傷

蜘蛛膜下腔出血或顱內出血等病史

近期內動過大手術或有嚴重創傷(14天),腸胃道 或泌尿道出血 (21 天)

過去7天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺

活動性內出血

中風發作時併發癲癇,且有發作後後遺症

懷孕或哺乳婦女

(33)

病人的排除條件

Exclusion criteria by laboratory tests

Persistent SBP> 185 mmHg or DBP>110 mmHg

接受口服抗凝血劑, INR>1.7

中風發作前48 小時內使用heparin,病人活化部份凝 血酶原時間(aPTT)值過高。

血小板< 100,000/mm3

臨床及/或影像術評估為嚴重之中風(電腦斷層大於 1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化)。

血糖 < 50 mg/dL 或 > 400 mg/dL

NIHSS <4 or NIHSS > 25

(34)

說明病情

判讀結果均符合用藥準則後,尚需向病人及/或家屬詳細 解釋血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風的利弊,並由病 人或家屬於告知書簽署同意或不同意治療

(35)
(36)

再次確認病人NIHSS: 4-25 分

(37)

血栓溶解劑

合成的組織胞漿素原活化劑

recombinate tissue-type plasminogen activator (rt-PA)

美國國家神經及中風疾病研究院( NINDS)發表臨床試驗

發現在發病3小時內使用合成的組織胞漿素原活化劑(rt- PA)可增加中風康復的機會或降低殘障等級,提升3成治 癒率

為目前唯一治療急性缺血性中風有直接療效的藥物

一百個於三個小時內使用這種血栓溶解劑治療的病人,將 會有六個病人(十倍於不用這種血栓溶解劑治療的病人),

可能引起腦部出血的危險,也可能會因而死亡,但是並不 會增加死亡率

(38)

治療醫囑

(39)

Actilyse

-分解血塊,重建通往腦部的血流

-每公斤體重0.6~0.9毫克(最大劑量為90毫克)

-以靜脈注射(IV bolus)投與

-總劑量的10%為起始劑量(在1分鐘內完成) ,餘60分鐘 內注射完成(IV pump)

血栓溶解劑

(40)

轉加護病房

(41)

血栓溶解劑治療之用藥後處置

需住在加護病房或有相同設施的病房單位至少24小時

24 小時內

不要給抗凝血劑或抗血小板劑

避免插鼻胃管,禁食24 小時

絕對臥床

IV N/S

SaO2 > 94 %, 2L/min O2(需要時)

EKG monitor

30 分鐘避免導尿

6 小時無小便且膀胱腫漲厲害時,則需考慮單導或留置 尿管

(42)

血栓溶解劑治療之用藥後處置

密切監視其血壓等生命徵象及昏迷指數

Q15min x 2 hr, q30min x 6 hr, q1h x 16 hr

BP > 180/105mmHg即需做處理,控制高血壓期間,

需每15 分鐘監測一次血壓至血壓穩定

用藥完後2 小時及24 小時追蹤NE & NIHSS

24 小時追蹤CT

注意有無出血傾向,尤其檢查穿刺處有無出血或血腫、在 淤青處做範圍記號、檢查尿液有無出血

神經學功能惡化(NIHSS增加4分以上),懷疑有腦出血

立即做電腦斷層檢查

檢測CBC、PT(INR)、APTT

packed RBC 4U, cryoprecipitate 6U、 FFP 2U、platelet 1U

(43)

追蹤Brain CT 24 hours later

Brain edema

Hemorrhagic transformation

(44)

容易造成腦出血的因素

劑量高於0.9mg/kg

高血壓未控制好(>185/110mmHg)

初始的神經學功能太差(NIHSS>25)

CT 有早期大片梗塞跡象或水腫現象

用藥之前有使用過 aspirin

血糖過高

(45)

出血的處置

腦出血或其他部位出血

立即停止

rt-PA

輸血

packed RBC 4U、 cryoprecipitate 6U、 FFP 2U、platelet 1U

緊急會診神經外科

(46)

黃金3小時→ 4.5小時?

美國腦中風學會公佈新的治療準則: 急性 腦梗

塞之血栓溶解治療可有條件放寬至4.5小 時

• 但以下這些情況還是要維持3小時規範

1. 80歲以上

2. 正在服用抗凝血藥物, INR 1.7以上

3. 症狀嚴重之腦梗塞(NIHSS 25分以上)

4. 曾有中風病史並合併有糖尿病(二者兼具)

(47)

超過了三小時,怎麼辦?

(48)

動脈血栓溶解治療

intra-arterial thrombolysis

適用於

1. Large artery occlusion

2. Time in 3-6 hours

(49)

動脈血栓溶解治療

以導管的方式直接將血栓溶解劑打入堵塞的 血管

ICA

Occluded artery Flow Restored by IA tPA

(50)

一般治療原則

(51)

中風病人的一般治療(1)

Dysphagia screen

• Stroke center/unit benefit patient most!

• 維持血壓,勿過度降血壓

– 90 mmHg < MAP < 130 mm Hg

–BP在要作血栓溶解劑者要降到185/110 以下

– 其它缺血性中風維持在220 / 120 以下即可,除非有其

它end-organ involved (如AMI, DAA, APE etc.)

– 首選用藥:Labetalol or Nicardipine

• 維持體液平衡: N/S 75-100 mL/h

• 絕對臥床休息並減少躁動

• 必要時給予鎮定藥物: morphine or diazepam

(52)

治療電解值不平衡

•治療高/ 低血糖: if >185 mg%

•勿過度換氣: arterial PCO2 30 to 35 mm Hg

•維持血氧及血液酸鹼值:

– ED/EMS: Give oxygen if SpO2 < 94%

– ICU: arterial PO2 >100 mm Hg; arterial pH 7.3 to 7.5

•呼吸器設定: 儘量用較低的PEEP

•治療抽搐: 不建議預防性給藥

•必要時給予維他命B1: thiamine 100 mg in alcoholism

(53)

下列情形可給予降腦壓藥物

– 在ICP Monitor 上昇或臨床症狀有IICP 時

– CPP = MAP-ICP. Keep CPP>60 at least!

– 神經學檢查持續惡化時

• 避免給予低張溶液

• 維持正常或低體溫

– 允許低體溫(33-36C),治療高體溫

• 48小時內開始營養支持

• Heparin 治療:不建議

(54)

送往中風科/深切治療部密切觀察

注射溶栓治療

接受腦部電腦掃描顯示證實非腦內出血

經由急症科醫生及中風科護士診斷為 急性中風而又適合接受溶栓治療的病人

若病人符合接受溶栓治療的時間

先由急症室分流護士作早期的評估和識別

疑似中風病人

溶栓治療運作流程

(55)

輸液

在急診室即需建立靜脈輸液注射管線

不宜注射低張性5%葡萄糖水,以避免血糖增加及加 重腦水腫

建議使用等張性液體,如生理食鹽水注射

ㄧ般建議可給予0.9%NS iv Keep 40-50㏄/hr for 24hrs,並定期監測血中電解質

意識障礙或吞嚥困難者,可先用鼻胃管餵食及補充水 分,視病況需要,應定期監測血中電解質

(56)

體溫

急性腦中風病人的體溫超過37.5ºC者

死亡率增加1%

考慮給予acetaminophen退燒

注意有無感染

檢查白血球數目及其分類

必要時提早使用抗生素治療

但預防性給藥並無確定療效

(57)

體溫-Fever

感染

Pneumonia(肺炎)

Urinary tract infections(尿道感染)

Gout attack(痛風發作)

Skin infection (phlebitis)靜脈炎

(58)

血糖

血糖每增加100 mg/dl時

復原機會減少24%

出血性腦梗塞的機會也會增加

電解質不平衡及其他的併發症

血糖在200 mg/dl以上時

重覆注射低劑量的Insulin

將血糖控制在150 mg/dl以內

血糖太低也會加重病情或與腦中風病情混淆

可用口服或注射10-20%葡萄糖

(59)

BP control

(60)

中風後高血壓

急性缺血性腦中風時,75%病人會有高血壓

收縮壓在220 mm Hg以下且舒張壓在130 mm Hg以 下時,可以不需要立即藥物治療

降低血壓可能使腦部的灌流壓力不足,更加重腦缺血

(61)

何時開始給藥仍須考慮患者之神經學狀態,中風之致病 機轉,吞嚥功能,合併存在之內科疾病。短期治療目標:

降低15%血壓,例如:180/110 mmHg=> 163/92 mmHg

急性缺血性腦中風穩定後((大約為一星期左右) ,再開 始給予長期降血壓藥物

避免給病人服用短效性鈣離子阻斷劑 nifedipine(Adalat)

長期血壓控制可考慮使用ACEI / ARB, 與利尿劑

高血壓處置

(62)

血壓控制治療原則

當血壓高時,排除並處理可能的原因 –病人躁動, 焦慮,不安,

–頭痛, 劇痛, 肢體壓迫疼痛 –小便滯留,膀胱鼓漲

–噁心, 嘔吐,

–呼吸窘迫, 缺氧, 氣管內管擺置不對 –顱內壓增高

–抽搐發作 –血糖過低

(63)

高血壓處置

Labetalol

收縮壓在220mm Hg或平均血壓在130 mm Hg以上

病人需血栓溶解治療,血壓 > 185/110 mm Hg

血栓溶解治療當中或之後,血壓 > 180/105 mm Hg

10-20 mg 靜脈注射1至2分鐘

可以每十分鐘追加劑量,總劑量以160 mg為上限

(64)

高血壓處置

Nitroprusside

舒張壓大於140 mm Hg

0.5-10 ug/kg/minute IV infusion

Nicardipine infusion

5 mg/h,

然後每5至10分鐘調整劑量 (最大量

15mg/h) 至理想之血壓後,減至3mg/h維持劑量

(65)

Brain edema & IICP

(66)

Brain edema & IICP

大腦梗塞之後的腦水腫及顱內壓升高

發生率為10-20%

Malignant MCA infarction within 24hrs

高峰約在第3-5 天出現

病人在第一星期死亡的主要原因

先兆: 頭痛、噁心嘔吐、視乳頭水腫

(67)

初步治療

頭部擺在正中位置,避免靜脈壓迫影響血液回流

病床頭側上升20~30 度

避免過度刺激病人,盡可能解除病人之痛楚與不適

矯正可能惡化腦壓原因如:發燒、缺氧、二氧化碳 堆積等

給予適度氧氣

保持正常體溫

Brain edema & IICP 的治療

(68)

注射高滲透性利尿劑(Glycerol)

有神經學症狀或有其影像證據時使用-腦水腫或出現塊 狀效應(mass effect)時才給予

維持滲透壓在300-320 mOsm/L

可以降低重度中風死亡率(C, Level 2-)

150~300 ㏄,一小時內靜脈滴注完成,Q4-6H(間 歇方式給藥,以防止反彈性顱內壓升高)

需監測血糖

必要時可使用furosemide 40 mg IV

追蹤檢查腎功能、鉀、鈉等電解質

Brain edema & IICP 的治療

(69)

開顱減壓術:

大腦半球之大梗塞

提高存活率明顯,約二人中,一人存活

改善腦組織血流,可以降低死亡率至30%

手術的時機目前也尚未有定論

早期研究適應症:

病人意識變差

出現腦脫疝

電腦斷層顯示厲害的塊狀效應引起腦 中線偏移

Brain edema & IICP 的治療

Midline shift 中線偏移

(70)

抗血栓藥物

(71)

抗血栓藥物

secondary prevention

Antiplatelet(抗血小板)

ASA

Clopidogrel

Aggrenox

Anticoagulants(抗凝血劑)

Warfarin

Dabigatran

•Oral aspirin (initial dose of 325 mg) within 24 to 48 hours of stroke onset is recommended for most patients

(Class I, Level A)

(72)

抗血小板-ASA

Aspirin(阿斯匹靈)

建議初劑量為150mg-325 mg

每日劑量50-325 mg 之間

即使中風發作已超過48 小時,仍應該使用以預防復發

75mg、160mg 及300mg 不會增加出血的危險

副作用包括:

增加出血時間(

已有出血問題的患者)

腸胃道的刺激(如腸胃道出血、活動性潰瘍)等

蕁麻疹3.5%、血管水腫4.5% 、或是氣喘發作

(73)

抗血小板-Clopidogrel (plavix)

Clopidogrel

預防血管事故上較阿斯匹靈稍佳

與阿斯匹靈合用的風險對受益比尚未被充分研究

可使用在無法使用阿斯匹靈或阿斯匹靈治療無效的病人

副作用

腸胃道的不良反應(如腹痛、消化不良、胃炎和便秘) 的發生率為27.1%。低於服用aspirin 的病人

(29.8%)

顆粒球減少症、再生不良性貧血、血小板減少症

(74)

抗血小板-Aggrenox

Aggrenox

複方錠劑

Aspirin(50 毫克)加上長效dipyridamole(400 毫克)

2 次服用/日

副作用:頭痛

(75)
(76)
(77)
(78)

抗凝血劑- warfarin(Coumadin)

缺血性腦中風初期的抗凝血劑皆不建議一般性或常規性 使用此類藥物治療急性缺血性腦中風

少數特別狀況的治療則另當別論

有持續性或偶發性心房纖維顫動及缺血性腦中風病人,

建議使用調整劑量的warfarin (目標INR 是2.5;範圍 為2.0-3.0) 治療(A, level 1++)

(79)

抗凝血劑- Dabigatran (Pradaxa)

新型抗凝血藥-普栓達(110mg和150 mg)

美國FDA發表資料,明確指出Dabigatran在減少出血性及 缺血性中風風險皆優於Warfarin

作用時間快,一天服用2顆,即可有效預防中風,不像 傳統抗凝血藥,需4~5天才有效

最重要的特色是療效穩定,不需要抽血監測,沒有與藥 物食物的相互作用

昂貴,一天藥價為116 元(一顆58 元,一天早晚各一 顆) ,每個月藥費需要 3480 元以上

民國 101 年6 月1 日起,若合乎健保局規定之病患,健保有給付

(80)

Dabigatran(直接凝血酶抑制劑)

1.限用於非瓣膜性心房纖維顫動病患,且須符合下列條件之一:

(1)曾發生中風或全身性栓塞。

(2)左心室射出分率小於40%。

(3)有症狀之心臟衰竭:收案前依紐約心臟協會衰竭功能分級為第二級 或以上

(4)年齡75歲(含)以上。

(5)年齡介於65歲至74歲且合併有糖尿病、高血壓或冠狀動脈疾病。

2.排除標準:

(1)病人曾有嚴重心臟瓣膜疾病。

(2)14 天內發生中風。

(3)收案前的6個月內發生嚴重中風。

(4)有增加出血風險的情況。

(5)肌酸酐清除率小於 30 mL/min。

(6)活動性肝病和懷孕。

NG不能用

(81)

Rivaroxaban

1.限用於非瓣膜性心房纖維顫動病患,限用15 mg及20mg錠劑且須符合 下列條件之一:

(1)曾發生中風或全身性栓塞。

(2)左心室射出分率小於40%。

(3)有症狀之心臟衰竭:收案前依紐約心臟協會衰竭功能分級為第二級 或以上

(4)年齡75歲(含)以上。

(5)年齡介於65歲至74歲且合併有糖尿病、高血壓或冠狀動脈疾病。

2.排除標準:

(1)病人曾有嚴重心臟瓣膜疾病。

(2)14 天內發生中風。

(3)收案前的6個月內發生嚴重中風。

(4)有增加出血風險的情況。

(5)肌酸酐清除率小於 30 mL/min。

(6)活動性肝病和懷孕。

NG能用

(82)

轉出普通病房

(83)

Stroke survey

TCD/angiography

CV

Lipid profile

DM survey

(84)

Rehabilitation

(85)

復健時機

腦中風分出血性及缺血性二種。一般而言,只要病人病 情穩定,神經學上沒有繼續惡化現象,則48小時後即可 開始復健治療。

腦梗塞(缺血性)之病人約發病後3~5天即可開始復健

腦出血之病人約在7~10天後開始復健

動靜脈瘤、血管瘤破裂致腦出血之病人則約在一個月 後開始復健

(86)

急性期復健

中風發生一週內,治療目標以床邊復健為主

重點在於維持血壓、心跳等生命徵象的穩定

預防肺炎或嗆咳的發生

預防臥床所引起的造成併發症

褥瘡

提供正確的姿勢(擺位)

維持關節活動度(被動性關節運動)

預防肢體僵硬、肌肉攣縮(製作副木)

反射張力變強

肢體水腫

(87)

Thank you

(88)

Figure

Updating...

References

Related subjects :