口腔病理科 On-Line KMU Student Bulletin
原文題目(出處)： Oral Paracoccidioidomycosis:A Case without Lung Manifestations (The Journal of Contemporary Dental Practice,Volume8,NO.5,July1,2007)
原文作者姓名： Miguel Gustavo Setubal Andrade；Alena peixoto Medrado
；Igor Costa de Brito；Sflvia Regina de Almeida Reis 通訊作者學校： The Bahla foundation for the development of science in
Salvador –BA,Brazil 報告者姓名(組別)： Intern E組 洪弘祐 報告日期： 2007.10.12
內文：
¾ Introduction：
9 Paracoccidioidomycosis 是一種deep granulomatous systemic mycosis，致 病菌是Paracoccidioides brasiliensis(巴西副球孢子菌)。
9 Paracoccidioides brasiliensis的主要抗原是glycoprotein 43，所引發的免疫 反應是屬於細胞免疫反應。巨噬細胞會對初期細胞免疫做出反應，避免 宿主組織受到寄生入侵。
9 通常肺部是最初感染的部位，但此真菌可以透過血液或淋巴散播到許多 器官，產生第二病灶區，特別好發在mucosa membranes，lymph node以及 skin(但這些位置的感染也有可能沒出現肺部的感染，這類案例通常視為 Paracoccidioides brasiliensi對組織直接接種導致)。
9 口內感染通常會出現潰瘍，表面出現類似桑葚狀的顆粒外觀，主要症狀 有搔癢，疼痛，燒灼感。
¾ Case report
9 年齡/性別：58歲 黑人男性
9 治療單位：the Oral Medicine Service of the Dental School at the Foundation for the Development of Science.
9 居住地：Salvador,Bahia,Brazil for 20years
9 主訴：He complained of diffuse lesions in the oral cavity that had evolved over a period of two years
9 病況：The patient denied painful symptoms.No lung alterations,productive cough,or fever were observed.
9 Oral habits：Smoking and tobacco for more than six years
9 口外檢查：Some facial asymmetry as a result of edema in the lower lip and lymphadenopathy
9 口內檢查:Three ulcerated,mulberry-like granulomatous lesion
最大的lesion位於口底，延伸到inferior alveolar edge以及the inferior oral vestibule
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其他兩個lesion分別位於superior alveolar edge 以及hard plate
臨床診斷：paracoccidioidomycosis and SCC 9 X-ray finding：
Panoramic radiograph：no signs of bone lesions in the jaws
Radiograph of the thorax＆CT:no areas of nodular infiltration
9 Anti-HIV serology and Mantoux reaction： to evaluate the presence of co-infections
→negative.
9 Biopsies and microscopic evaluation：
在結締組織方面，除了可以看到multinuclear giant cells和 coagulation necrosis之外，還可以看到緻密的lymphocytic 和 polymorphonuclear 的浸潤
A special stain for fungus: The Grocott-Gomori method→
positive
9 病人隨後被轉到local pneumology
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center近一步對肺部做檢查:結果顯示整個呼吸道是正常的，肺部切片檢 查也沒有發現fungus的存在。
¾ Treatment
9 Ketoconazole 400mg/day was prescribed for the patient.
9 經過兩個月給藥治療後，口內病灶區已經完全消失，治療持續6個月。一 年後追蹤治療情形，患者健康狀況良好，沒有任何復發性感染的症狀。
¾ Discussion
9 Paracoccidioides brasiliensis通常生長在湖泊跟河邊富含蛋白質的潮濕土 壤跟陸地。根據溫度的變化會有yeast跟mycelium的型態變化。
9 菌絲體的形態會以吸入的方式從呼吸道進入宿主體內造成感染。然後在 體內37度的溫度，會以yeast的型態生長；室溫下，轉變成mycelium的型 態並且產生分生孢子(conidia)。
9 McEween et al利用老鼠做實驗，讓他們吸入Paracoccidioides brasiliensis 的孢子後，發現在12小時到達肺泡，並且轉變成yeast。 然後在試管實驗 利用溫度的控制來達到這項轉變，結果發現細胞壁的polymeric links從 beta-glucan變成了alfa-glucan，可能要避免beta-glucan引起宿主的發炎反應 (beta-glucan是一種可以促進免疫力的多醣體，能增加巨噬細胞的力量)。
9 巨噬細胞因為Paracoccidioides brasiliensis細胞壁的組成物而被活化，產生 TNF-alfa、IL6以及IL10。IL6可以降低TNF-alfa的毒性，並且刺激B淋巴球 去合成抗體。IL10會降低pro-inflammatory cytokine(促炎性細胞激素)的活 性。這些cytokine之間的平衡，會讓這個疾病處於慢性長期且沒有系統性 症狀的狀態，像是發燒以及食慾缺乏。
9 Paracoccidioides brasiliensis的感染在南美洲是一個地方性的問題，特別是 在巴西，可能是因為氣候的因素影響它的地理分布。在這些好發區域，
將近10％的人處於被感染的危險，大部份又以那些嗜菸酒、免疫力低落 以及成年男性的族群最多。
偏好感染男性的原因：可能是因為女性有beta-estradiol female hormone可以有保護的作用，避免此菌從hyphal form轉變成致病的 yeast form。
9 臨床上此病又分為急性、亞急性、慢性三種類型。通常急性的進展很快
，會侵犯網狀內皮系統，主要是影響較年輕的個體；較常見的大部分還 是慢性型態，主要是成年男性，通常病程發展都需要數年以上。
9 臨床口內的病灶區典型為帶有顆粒表面的潰瘍，其他臨床表徵包括大面 積的mucous membrane 出現點狀、出血性的erosion，這些表徵類似一些 maligmant neoplasia ，像是squamous cell carcinoma。本case因為有 抽菸、嚼菸葉的習慣，所以臨床診斷才把SCC考慮進去。但事實上，臨床 可以發現病灶部沒有侷限在一個解剖位置，而是在三個不同的位置(the floor of mouth、alveolar edge、hard palate)，這時就要強烈考慮 Paracoccidioidomycosis的可能。
9 Histopathological feature：
Grocott-Gomori stain technique
Steering-wheel appearance(Mickey Mouse ear) of budding yeast
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9 過去的研究報告指出，大 多的chronic form都有肺 部的感染病灶出現，但是本篇報告的case，不管是透過內視鏡、X-ray
、肺部切片檢查都沒有發現病灶以及Paracoccidioides brasiliensis 的存在。所以部份作者認為Paracoccidioides brasiliensis可以直接在oral mucous membranee感染。不過儘管如此，就算沒有明顯的呼吸道感染症狀
，還是必須做肺部的檢查，因為Paracoccidioides brasiliensis有可能在lung septa繁殖，且沒有造成顯著的病灶。
9 Sulfonamides, itraconazole, ketoconazole是用來治療
Paracoccidioidomycosis 合適的用藥。不過當地的健保只提供ketoconazole 這種antifungal drug。治療過程包括長時間的治療協議，定期追蹤非住院 病人的病況。從病人被診斷出來到痊癒為止，要持續接受六個月的藥物 治療，期間要定期追蹤並且評估肝臟功能，如果都是正常的，才能確定 我們使用的藥是有效的，且沒有對肝臟產生傷害性的副作用。
¾ Summary
9 根據臨床特徵、放射線影像以及病理發現，對Paracoccidioidomycosis 和SCC做出鑑別診斷。
9 Firobronchoscopic examination 顯示整個呼吸道正常；pulmonary biopsy也沒有發現fungus存在；最後診斷是Paracoccidioidomycosis，也 成功完成治療。
9 這是一個系統性疾病口腔病灶的典型例子，牙醫師是最早能發現病灶位置
，並且去評估病人的狀況。
題號 題目
1 下列關於Paracoccidioidomycosis，何者正確?
(A) 好發於女性以及免疫力低落的族群 (B) 致病菌是Paracoccidioides brasiliensis
(C) 通常透過吸入方式感染，感染部位侷限在肺部 (D) 盛行在東南亞
答案(B) 出處：Oral＆Maxillofacial PATHOLOGY p203~204
題號 題目
2 下列有關Paracoccidioidomycosis，何者錯誤?
(A) 特殊染色可以使用PAS method
(B) 如果造成adrenal involvement，會導致hyperadrenocorticism (C) 顯微鏡下可以看到steering wheel狀的budding yeasts (D) 雌性激素會抑制此菌無法轉變成致病的yeast form 答案(B) 出處：Oral＆Maxillofacial PATHOLOGY p203~204
