心房顫動中風預防的替代治療 —左心耳封堵術
廖盈謹1,2 李易達3
佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 1內科加護病房 3心臟內科
2弘光科技大學護理研究所
摘 要
心房顫動 (Atrial fibrillation; AF) 是造成腦中風主要原因之一，而腦中風亦是導致全球殘 障失能的主要原因，進而增加家庭及社會成本。由此可知，預防心房顫動是相當重要的。臨 床上，口服抗凝血劑 Warfarin 一直是治療心房顫動的基石，但口服抗凝血劑容易有出血風 險、易受藥物及食物影響治療濃度，且需定期追蹤國際標準化比值 (International normalized ratio, INR)，常造成患者的不便。近年來，雖然新型口服抗凝血劑興起，但腎衰竭患者並 不適用，且抗凝血劑的性質仍不可避免內在出血的風險。因此，左心耳封堵術 (Left atrial appendage closure; LAAC) 進而發展以替代 Warfarin 治療出血風險高的心房顫動患者。本文主 要介紹心房顫動醫療處置、風險及左心耳封堵術的應用，期望可幫助醫護人員照護此類病人 的依據。
關鍵詞：心房顫動
(Atrial fibrillation)
口服抗凝血劑
(Oral anticoagulants)
左心耳封堵術
(Left atrial appendage closure)
前言
美國超過 230 萬成人患有心房顫動 (Atrial fibrillation; AF)，致使罹患中風風險增加五倍，
而中風是美國第三大死亡原因，也是導致嚴重 殘疾造成失能的主要原因1，在台灣，腦血管疾 病為 105 年國人十大死因的第四位，共 11,846 人死亡 (50.4%)，其中又以腦中風死亡人數居 多，亦是國人成人殘障的主要原因2。九成的 腦中風與危險因子有關，其中一個原因就是心 律不整，而心房顫動是最常見的心律不整，年 齡愈大，發生機會愈高，心房顫動時，會使左 心耳內血液流動不順暢，形成血栓，造成血管
栓塞。根據心房顫動血栓風險評估表的評分，
若超過 2 分的患者就應該終身服用抗凝血劑，
以降低腦中風的風險，但服用抗凝劑有諸多顧 忌，像是容易出血、病人服藥遵從性低或藥物 交 互 作 用 多3,4。 故， 左 心 耳 封 堵 術 (left atrial appendage closure; LAAC) 是 預 防 心 房 顫 動 所 導致中風的新選擇，對於非瓣膜性心房顫動患 者，90% 的血栓都生成於左心耳內1，因此如果 能將左心耳的開口封住，就可有效降低血栓栓 塞的風險。台灣於 2013 年由台大醫院首先引進 左心耳封堵術，近年本院也將開始執行左心耳 封堵術，醫護人員需對此技術有所了解，才能 提供完善的照護，故筆者身為重症單位專科護
聯絡人：廖盈謹 通訊處：彰化縣福興鄉彰鹿路6 段 736 巷 151 號 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院內科加護病房
理師，期望透過實證方式搜尋相關文獻，介紹 左心耳封堵術及注意事項，以提供臨床護理人 員照顧此類患者之依據。
心房顫動定義及病因
心 房 顫 動 是 心 律 不 整 的 一 種， 因 為 電 氣 傳導異常導致心房迅速而不規則的跳動，使血 液於左心耳內產生淤滯，進而形成血栓而導致 缺 血 性 中 風 或 全 身 性 栓 塞。 依 照 出 現 的 時 程 和表現可分為五種，包括：初診斷 (first-diag- nosed)、 陣 發 性 (paroxysmal)、 持 續 性 (persis- tent)、 長 期 持 續 性 (long-standing persistent)、
永久性 (Permanent)。初診斷為首次診斷者；陣 發性為小於 7 天內會自動回復正常心律者；持 續性為出現超過 7 天，或需要藥物或心臟電擊 以恢復心律者；長期持續性為出現超過一年以 上，考慮節律控制 (rhythm control) 者；永久性 即醫生與患者皆認同心房顫動已是不可逆，不 需再做節律控制3。最常導致心房顫動的病因 包括高血壓、心衰竭、瓣膜性心臟病、缺血性 心臟病、糖尿病、先天性心臟病 ( 心房間隔缺 損 )、肥胖、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸中止 症候群、慢性腎臟病等等。心房顫動臨床上通 常沒有症狀，但也可能出現心悸、胸悶、呼吸 短促、虛弱等，或是缺血性腦中風嚴重的後遺 症3,4。
心房顫動醫療處置及中風風險評估
預防心房顫動導致中風發生的治療方式，
包括口服維他命 K 拮抗劑 (Vitamine K antago- nist, VKA)，如，Warfarin 及新型口服抗凝血劑 (Novel oral anticoagulants, NOAC)，如 Rivaroxa- ban、Edoxaban、Apixaban、Dabigatran3,5。單獨 口服抗血小板藥物被證實治療心房顫動以預防 中風的風險效果不佳，而口服抗凝血劑 warfarin 有出血的風險，尤其是老人、有出血病史者，
使得許多人無法長期負荷使用口服抗凝血劑6、 且藥物易受藥物及食物影響治療濃度，患者必 須定期抽血追蹤國際標準化比值 (International normalized ratio, INR) 在 2-3 倍， 以 調 整 藥 物 劑量。雖然新型的抗凝血劑有好的療效及安全 性，但就算如此，抗凝血劑的性質仍不可避免 內在出血的風險1,7。所以如何評估心房顫動患 者未來中風的風險，以給予最佳的治療方式，
是非常重要的。
臨床上已開發數個評估工具，評估是否需 要使用抗凝血劑治療心律不整以預防中風，目 前 最 常 用 工 具 是 CHADS2及 CHA2DS2-VASc score ( 表 一 )1,3,8。CHADS2評 分 可 顯 著 預 測 心 房 顫 動 的 風 險， 亦 可 作 為 藥 物 使 用 的 標 準 以預防降低腦中風的風險9，包括評估心臟衰 竭 (Congestive heart failure)、高血壓 (Hyperten- sion)、 年 紀 (Age >75 years)、 糖 尿 病 (Diabe-
表一：缺血性腦中風中風風險及出血風險分層評估表 (CHADS2, CHA2DS2-VASc, HAS-BLED scores )
CHADS2 CHA2DS2-VASc HAS-BLED
危險因子 分數 危險因子 分數 危險因子 分數
C 心衰竭 1 C 心衰竭 1 H 高血壓 1
H 高血壓 1 H 高血壓 1 A 不正常肝、腎功能 (1 個 1 分 ) 1 /2
A 年齡≧ 75 歲 1 A2 年齡≧ 75 歲 2 S 中風 1
D 糖尿病 1 D 糖尿病 1 B 出血 1
S2 曾經中風或短暫性腦缺血 2 S2 曾經中風或短暫性腦缺血 2 L 不穩定的 INR 1
V 血管疾病 1 E 年長者 (>65 歲 ) 1
A 年齡 65-74 歲 1 D 藥物或酒精 (1 個 1 分 ) 1 /2
Sc 性別 ( 女性 ) 1
資料來源： Camm, A. J., Colombo, A., Corbucci, G., Padeletti, L. (2014). Left atrial appendage closure: a new technique for clinical practice. Heaart Rhythm, 11(3), 514-521.
tes)、腦中風病史 (history of Stroke/transient isch- emic attack)，其中缺血性中風或短暫性腦缺血 發作 (transient ischemic attack, TIA) 患者因再中 風風險高，計分為 2 分，其餘 4 項各為 1 分，
分 數 0 分 為 低 風 險，1 分 為 中 度 風 險，≥ 2 分 為高度風險。而 CHA2DS2-VASc 分級在原有的 CHADS2危險因子外，再將血管疾病 (Vascular disease；心肌梗塞、週邊血管疾病或主動脈斑 塊 )、年紀 (Age :65-74 歲 ) 及性別 (Sex category;
female gender) 等納入風險的計分。每一項增加 的危險因子計算為 1 分，且年紀超過 75 歲者改 給 2 分，分數 0 分為低風險，1 分為中度風險，
≥ 2 分為高度風險1,3,8。根據美國心臟病學會 / 美國心臟協會指引建議有中風病史 / 短暫腦缺血 發作或 CHA2DS2-VASc 評分≥ 2 分的患者需使用 抗凝血劑治療9，但長期服用抗凝血劑有出血的 風險，包括顱內 ( 每年 0.3%-0.8%) 或顱外出血 ( 每年 2.13-3.09%) 應謹慎考慮抗凝血治療。故 可以用 HAS-BLED 評分 ( 表 1) 對出血進行客觀 評估，其是根據是否存在高血壓，肝或腎功能 異常，中風病史，出血，INR 不穩定，年齡大 於 65 歲以及使用促進出血的藥物或酒精過量來 計算，評分 > 3 表示出血風險高，因此患者可能 不適合使用抗凝血劑，或是建議密切監測和抗 凝劑量調整1,8。由此可見，雖然抗凝血劑仍然 為中風預防策略，但終身服用抗凝血劑會增加 出血風險、中斷使用期間會增加中風的風險、
增加成本及重大生活改變11。
在 非 瓣 膜 性 (nonvalvular) 心 房 顫 動 的 患 者中發現 90% 的血栓及瓣膜性 (valvular) 心房 顫動患者 57% 的血栓發生在左心耳 (left atrial
appendage, LAA) 7，若能將封堵裝置植入左心 耳， 形 成 一 個 屏 障， 將 左 心 耳 入 口 堵 塞， 就 能避免血栓流出，造成中風，因此左心耳封堵 術可作為無法使用口服抗凝血劑患者的替代療 法。
左心耳封堵術之介紹
左心耳是從左心耳伸出的耳狀小囊，為左 心耳的一部分，其形狀不規則，略似三角形，
依其解剖結構特徵，可分成仙人掌形 (cactus)、
風向袋形 (windsock)、菜花形 (cauliflower)、和 雞翼形 (chicken wing) ( 圖一 )。因左心耳內壁凹 凸不平，所以容易形成血栓11。
目前常見的左心耳封堵裝置有三種，包括 WATCHMAN、Amplatzer Amulet 及 LARIAT ( 圖 二 )；WATCHMAN 裝 置 (Boston Scientific Corp., Maple Grove, Minnesota)， 具 有 自 我 膨 脹的鎳鈦合金框架，且會倒鉤固定，有五種尺 寸，大小為 21-33 毫米，不適用於直徑 <40 毫 米 的 左 心 耳 口， 將 此 裝 置 永 久 植 入 左 心 耳 開 口 或 略 遠 離 左 心 耳 開 口， 以 防 止 潛 在 栓 子 隨 血 流 離 開 左 心 耳；Amplatzer Amulet (St. Jude Medical, Minneapolis, MN) 是一自動擴張鎳鈦合 金裝置，周圍具有穩定導線圍繞著及連接近端 盤及腰部；LARIAT (SentreHEART Inc, Redwood City, CA) 是一種圈套系統，用事先固定成圓形 的縫線套上左心耳並綁住，將血栓有效地排除 在循環外，封堵裝置的選擇與左心耳的型態有 關1,8,12,13。
左 心 耳 封 堵 術 建 議 用 於 腦 中 風 風 險 評 估 為高度風險以上的心房顫動患者 (CHADS2或
圖一：左心耳型態示意圖。C1：仙人掌形(cactus)，C2：風向袋形(windsock)，C3：菜花形(cauliflower)，C4：雞翼形 (chicken wing)。
資料來源： Naksuk, N., Padmanabhan, D., Yogeswaran, V., & Asirvatham, S. J. (2016). Left atrial appendage embryology, anatomy, physiology, arrhythmia, and therapeutic intervention. JACC Clin Electrophysiol, 2(4), 403-412.
CHA2DS2-VASc 評分≥ 2 分 )，且不適合長期服 用抗凝血劑或出血高風險的患者 (HAS-BLED≥ 3 分 )10，目前，台灣衛生福利部健保給付左心 耳封堵術只限於非瓣膜性心房顫動，且曾經有 嚴重出血不能使用抗凝血劑病人，或病人自費 使用14。至於左心耳封堵術的禁忌症，包括，
病 人 腦 中 風 風 險 評 估 為 低 風 險 者 (CHA2DS2- VASc=0 分 )、 瓣 膜 性 心 臟 病 的 血 栓 在 左 心 耳 腔室內而非左心耳、其他需要長期或終身服用
抗凝血劑者 ( 如，裝置有機械性瓣膜、肺栓塞 等 )、使用 Warfarin 無絕對禁忌者、心房中隔 缺損或心臟卵圓孔未閉合併有房間隔瘤 (atrial septal aneurysm，ASA) 等無法執行心臟中隔穿 刺術者，因為封堵術過程會執行心房中隔穿刺
15,16。
左 心 耳 封 堵 術 大 多 在 病 人 全 身 麻 醉 下 進 行，醫師在經食道超音波檢查左心耳內無血栓 及測量左心耳大小後，以心導管方式，從股靜 圖二：左心耳封堵裝置示意圖。(A & B)：Watchman 裝置；(C &D)：Amplatzer Amulet裝置；(E & F)：Lariat裝置。
資料來源： Chanda, A. & Reilly, J. P. (2017). Left atrial appendage occlusion for stroke prevention. Progressin cardiovascular disease, 59, 626-635.
脈穿刺進入心臟，再透過 X 光及食道超音波導 引，進行心房間隔穿刺術，最後將裝置植入左 心耳16。植入後病人必須轉至加護病房密切觀 察生命徵象及有無合併症發生，包括心包膜積 液、假性動脈瘤、裝置栓塞、動靜脈廔管、心 臟破裂、出血或因為手術造成中風等16,17,18。
目 前 國 外 研 究 顯 示， 左 心 耳 封 堵 術 已 是 一個安全性很高的手術，Belgaid 等學者 2016 年 PREVAIL 試驗以前瞻隨機性探討心房顫動 患 者 以 左 心 耳 封 堵 術 及 長 期 Warfarin 治 療 比 較的研究中，提到左心耳封堵術整體手術成功 率 由 之 前 PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage Scheme for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) 試驗 90.0% 增加 至 PREVAIL (WATCHMAN LAA Closure Device in Patients with Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy) 試 驗 95.1% (p=.04)，
研 究 中 亦 提 到 心 包 膜 積 液 從 1.6 % 降 至 0.4%
(p=.027)， 需 要 心 包 穿 刺 由 2.9% 降 至 1.5%
(p=.36)。類似的研究也出現在 Holmes 等學者 2015 年 探 討 左 心 耳 封 堵 術 及 Warfarin 治 療 心 房 顫 動 以 預 防 中 風 的 統 合 分 析 研 究 中。 而，
Kleinecke 等學者 (2017) 及 Parikh 等學者 (2019) 也分別探討左心耳封堵裝置之 Amplatzer Amulet 及 LARIAT 成 效。Kleinecke 等 學 者 (2017) 探 討心房顫動患者使用 Amplatzer Amulet 臨床性 能的研究中，提到納入 50 位受試者中有 49 位 (98%) 患者手術成功，只有一例患者出現設備 栓塞，其次以食道心臟超音波追蹤 50 位患者中 的 38 位裝置是否密合，結果顯示所有患者裝置 都是密封的，並追蹤 12 個月後的成效，得到有 7 位患者死亡，但都與該裝置無關。Parikh 等學 者 (2019) 探討非瓣膜性心房顫動患者，接受左 心耳封堵術 (LARIAT) 的長期預後研究中，指 出使用 LARIAT 患者發生血栓栓塞事件 (1.9%
vs 24%，P <.001)、出血事件 (9.2% vs 24.4%，
P = .03) 和死亡率 (5.6% vs. 20%，P = .01) 皆顯 著低於未使用者 LARIAT。雖然，左心耳封堵 術在國內仍屬於嶄新的手術，但國外有研究顯 示經驗豐富的操作者 (96.3% 植入成功 ) 和新操
作者 (93.2% 植入成功 ) 之間的併發症發生率並 沒有顯著差異，由此可知，此裝置新手醫師亦 可容易執行17。而，術後患者必須接受抗血栓 藥物治療，包括，1. 使用 Warfarin 並維持 INR 在 2-3 倍之間及使用 Aspirin (81 mg) 達 45 天；
2. 追 蹤 經 食 道 心 臟 超 音 波， 確 定 內 皮 細 胞 生 長覆蓋完整，且蓋住左心耳封堵器及預後良好 後，停用 Warfarin，並增加 Clopidogrel (75mg) 及 維 持 Aspirin (81-325 mg) 達 6 個 月；3. 停 用 Clopidogrel 並持續使用 Aspirin (325 mg)6.16。
左心耳封堵術之成效
以目前臨床結果，左心耳封堵術成效評估 主要是探討是否降低腦中風的風險及降低合 併症的發生。國外研究顯示左心耳封堵術對於 缺血性中風的預防及術後發生全身性血栓並 不劣於 Warfarin，且兩組事件發生率都低18。 Holmes 等學者，2015 年探討左心耳封堵術替代 Warfarin 治療心房顫動以預防中風的統合分析研 究中提到，左心耳封堵術較 Warfarin 可顯著降 低出血性腦中風 (0.15 vs. 0.96 events/100 patient- years [PY]; hazard ratio [HR]: 0.22; p= .004)、
心 血 管 / 不 明 原 因 死 亡 (1.1 vs. 2.3 events/100 PY; HR: 0.48; p= .006)， 及 非 手 術 程 序 造 成 出 血 (6.0% vs. 11.3%; HR: 0.51; p= .006)，不過在 任何原因造成中風或全身性栓塞兩組沒有顯著 差異 (1.75 vs. 1.87 events/100 PY; HR: 1.02; 95%
CI: 0.62 to 1.7; p= .94)，但，在缺血性腦中風發 生率方面，左心耳封堵術組顯著多於 Warfarin 組 (1.6 vs. 0.9 and 0.2 vs. 1.0 events/100 PY; HR:
1.95 and 0.22; p= .05 and .004)。Reddy 等學者，
2017 年 PREVAIL 及 PROTECT AF 試驗五年研 究的成果中，顯示左心耳封堵術用於非瓣膜性 心房顫動預防中風的治療較 Warfarin 治療可降 低主要出血，尤其是出血性腦中風及死亡率，
但預防缺血性腦中風方面，兩組類似。而 Alli 等學者 2013 年隨機探討非瓣膜性心房顫動使用 左心耳封堵術及 Warfarin 治療生活品質的研究 中顯示，使用左心耳封堵術生活品質顯著高於 Warfarin。
結論
腦中風會導致日常生活失能，造成半身癱 瘓、語言困難及吞嚥困難等，而需要依賴家人 的照護，患者除了疾病造成的不便，心理亦覺 得自己變成家人的負擔，進而產生沮喪、低自 尊及憂鬱情形3。因此預防造成腦中風的主要 原因之一：心房顫動就顯得相當重要，為了讓 高出血風險、服藥依從性低，而無法長期服用 抗凝血劑的患者，也可以有效治療心房顫動以 預防中風的發生，LAAC 被發展出來替代無法 使用抗凝血劑的非瓣膜性心房顫動病人。近年 研究顯示，LAAC 的安全性及成功率已顯著提 高，雖然此裝置與 Warfarin 相比未必能降低腦 中風的發生率，但其可顯著降低出血性腦中風 及死亡率，並可顯著提升生活品質。因此，如 果患者有使用 Warfarin 的絕對禁忌，LAAC 治 療被認為是合理替代方案。
雖然，目前臨床上多以不需定期血液監測 且與食物交互作用甚少的新型口服抗凝血藥物 (Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants, NOAC) 代替傳統口服抗凝血藥物 Warfarin 來預 防非瓣膜性心房顫動造成的中風22，但目前尚 缺乏有關 NOAC 與左心耳封堵術之研究，故無 法進一步探討兩者於預防心房顫動所導致中風 之成效，實屬本文之限制。加上，LAAC 在國 內仍屬於嶄新的技術，故期望透過本文介紹，
可提供醫護同仁未來在照顧此類病人時之參 考。
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The Alternative Treatment of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Left Atrial Appendage Closure
Ying-Chin Liao
1,2, and Yi-Da Li
31
Medical Intensive Care Unit,
3Division of Cardilogy, Department of Internal Medicine, Dalin Tzu Chi Hospital, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation;
2
Hungkuang University Graduate School of Nursing
Atrial fibrillation (AF) is one of the major causes of stroke, and the leading cause of serious disability in the global, which in turn increases family and social costs. This shows that prevention of atrial fibrillation is very important.
Clinically, the oral anticoagulants Warfarin has been the cornerstone of atrial fibrillation, but oral anticoagulants is not benign and carries the risk of bleeding, drug-drug and drug-diet interaction, and require regular monitor of the international normalized ratio (INR) often causes inconvenience to the patient. In recent years, although novel oral anticoagulants have been newly developed. However, renal failure patients are not suitable, and the nature of anticoagulants is still inevitably risk of internal bleeding. Therefore, left atrial appendage closure (LAAC) has been developed to replace Warfarin in patients with atrial fibrillation who have a high risk of bleeding. This article focuses on the medical treatment of atrial fibrillation, risk, and the application of left atrial appendage closure techniques, and hoped that this article provides knowledge related to LAAC which can help medical staff in taking care of atrial fibrillation. (J Intern Med Taiwan 2019; 30: 361-367)
