臺中市西屯區協和國民小學 110 學年度體育班招生簡章
壹、 依據：教育部「高級中等以下學校體育班設立辦法」。
貳、招生班級數與學生數：五年級招收班級數 1 班，學生數為 20 人，正取 20 人，備取 6 人。
参、招生項目：
項目 正取人數 備取人數 資格限定 附則
體操 2 2 限女生 ＊各項目應試人員若成績未達標準，則 不予錄取。
＊各單項若有招生不足之情況，名額經 本校術科甄選委員會決議後，可相互 流用，最多補足 20 人。
足球 12 2 男女不拘 跆拳道 6 2 男女不拘
肆、報考資格：凡設籍在臺中市之國小四年級學生均可報名。（不受學區限制）
伍、報名日期：110 年 5 月 3 日（星期一）～ 5 月 7 日（星期五）。
（每日上午 9:00 至 11:30；下午 14:00 至 16:00 止）
陸、報名地點：本校學務處體育組，電話：（04）23588022 轉 722。
校址：臺中市西屯區安和路 99 號。
柒、報名手續：親自或委託辦理（通訊報名恕不受理），填寫報名表、繳交本人最近六 個月內二吋半身正面脫帽相片一式二張（背面請書寫姓名，貼在報名表及 准考證上）、體育班學生家長同意書、委託報名同意書（如有委託才需要）、
健康聲明切結書和入選証明暨轉學申請書。
捌、甄試日期及地點：110 年 5 月 12 日（星期三）13:20 前於本校操場司令台報到點名，
13:30 開始測驗。
玖、甄試內容：
一、專長項目測驗（100％）：
（一）足球：
1、60 公尺直線跑（20％）。 2、足球盤球（30％）。 3、分組比賽（50%）。
（二）體操：
1、側翻內轉（40％）。 2、前手翻（30％）。 3、後軟翻（30％）。 （三）跆拳道：
1、基本動作【前抬腿、旋踢、下壓】（50％）
2、太極【一場】（50％）。
拾、錄取標準：由本校術科甄試委員共同開會決定錄取標準，未達錄取標準者，不予錄取。
拾壹、放榜及報到：
一、放榜日期：110 年 5 月 13 日（星期四）公告於本校網頁。
（本校網址
http://www.xhes.tc.edu.tw/~xheswww/homepage/index.html）。
二、報到日期：110 年 5 月 17 日（星期一）～ 5 月 20 日（星期四）16:00 前於學務處 體育組報到，逾時不受理。
拾貳、附則：
一、若有心臟病、脊椎畸形發展不適於運動學習者，為顧及健康，報考前請慎重考慮。
二、凡違反本校體育班相關規定，就學期間(包括寒、暑假集訓期間)不服從管教，或 藉故不參加訓練或出賽，或經本校體育班發展委員會審議，認定適應不佳且情節 嚴重者，經轉介本校輔導室輔導無改善，則依下列規定辦理轉班或轉學；一旦轉 班或轉學，不得再轉回本校體育班。
(1)設籍本校之學生依本校編班處理要點辦理。
(2)非本校學區之學生，應返回原學區學校或額滿改分發學校就讀。
三、本校將視本班各招生項目之學生需求情況，於本學年度第一學期末重新評估是否 於寒假辦理轉學考收插班生。
拾参、本簡章經 陳報臺中市政府教育局准予核備後實施，修正時亦同。
臺中市西屯區協和國民小學 110 學年度體育班學生入學甄試報名表 准考證號碼：*__________(打*地方請勿填寫)
姓 名 性 別 □男
□女
(照片黏貼處) 出生
年月日 中華民國________年________月________日生 原學校
名稱
臺中市 國民小學
戶籍 住址
市 縣
區市
鄉鎮 村
里 路
街 段 巷 弄
號 樓 之
家長或 監護人
姓 名
年 齡
職 業
關 係
聯絡
電話 住宅： 手機： 辦公室：
報考項目 □足球 □體操 □跆拳道
體育班入學測驗時間表 110 學年度臺中市協和國民小學體育班
學生入學甄試
准 考 證
5 月 12 日(星期三)
13:00-13:20 考生報到、暖身操 [報到地點：本校操場司令台]
准考證號碼：*_______________
學生姓名：___________________
報名組別：___________________
注意：1.遵守試場應考規則
2.考生必須每節攜帶准考證應考 (照片黏貼處)
13:30-14:30 分組測驗（專長測驗）
備註
1.參加體能及分組測驗請自 行準備運動服裝及運動 鞋。
2.逾時 15 分鐘不到者，以棄 權論。
體育班學生家長同意書
本人子女 經協和國小 110 學年度體育班甄選考試錄取，進 入貴校體育班就讀，願遵守體育班相關規定。
一、本人子女願意遵守學校體育班課程學習及配合專項訓練之相關規定。
二、本人子女若有毀損校譽及不遵守校隊相關規定，經學校體育班發展委員 會會議決議予以退隊處理時，家長不得異議。
三、對於適應不良或無法配合訓練、出賽之學生，經溝通無效後，學校得輔 導其轉班或轉校。一旦轉班或轉學，不得再轉回本校體育班。
此致
臺中市西屯區協和國民小學
家長簽名：
學生簽名：
中 華 民 國 1 1 0 年 月 日
委 託 報 名 同 意 書
立委託書人 因故確實無法親自報名 貴校
110 學年度體育班甄選入學，特委託
代為辦理報名手續。
此致
臺中市西屯區協和國民小學
委 託 人： （簽章）
住 址：
電 話：
身分證統一編號：
受 委 託 人： （簽章）
住 址：
電 話：
身分證統一編號：
（需檢附委託人及被委託人雙方之國民身分證正本）
中 華 民 國 110 年 月 日
健康聲明切結書
敝子弟 參加 【臺中市西屯區協和國民小學】110 學年度體育班甄選入學考試，確定無患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇 症或重大疾病等不適體育訓練之情形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願 意依學校之決定，辦理轉班或轉學，絕無異議。
※備註(旅遊史及接觸史調查)：
敝子弟 參加【臺中市西屯區協和國民小學】舉辦 之體育班招生入學考試，確定於 110 年 4 月 28 日（考試當日前 14 日）
以後未曾前往衛生福利部疾病管制署公告之二級以上流行地區，亦非 屬衛生福利部須「居家隔離」及「居家檢疫」之對象，倘有不實，願 自負相關法律上責任。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
中 華 民 國 1 1 0 年 月 日
【非本校考生，需填寫此單】
【第一聯：學校存查聯】
臺中市西屯區協和國民小學 110 學年度體育班學生入學甄試 入選證明暨轉學申請書
查學生__________（___年___月___日生，原就讀______市__________國小 ____年____班）經入學甄試獲選加入本校體育班；敬陳同意出具證明書，俾利 以免遷戶籍模式，逕向原校辦理轉學手續至本校就讀。
體育組長： 註冊組長： 校長：
學務主任： 教務主任：
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【非本校考生，需填寫此單】
【第二聯：學生收執聯】
