氫離子幫浦阻斷劑與腎病之關聯
張育霖 陳進生 黃文威
郭綜合醫院 內科部
摘 要
氫離子幫浦阻斷劑是醫療上常被使用的藥物。它是一前驅藥物，於胃的壁細胞轉變成活 化狀態，不可逆的綁定氫 / 鉀三磷酸腺苷酶 (H+-K+ ATPase)，即胃的氫離子幫浦，而抑制胃酸 分泌。近十幾年，氫離子幫浦阻斷劑在美、法等世界各地用量愈來愈大。它有效控制胃酸相 關疾病，但其副作用的疑慮也陸續被提出。雖無大型隨機前瞻型研究，但新近多篇設計良好 的回溯型世代及病例研究還指出氫離子幫浦阻斷劑與腎病有關，對急性腎損傷、慢性腎臟病 等，風險比為 1.1 至 4.35。也有研究指出高劑量與長期使用氫離子幫浦阻斷劑和腎病傷害程 度有關。雖受限於回溯型研究的未臻完善證據力，但這些研究提醒我們在長期使用氫離子幫 浦阻斷劑時應留意病人的腎功能變化。氫離子幫浦阻斷劑可能經由多種機轉包括：急性間質 性腎炎、低血鎂症、內皮細胞受損等對腎造成傷害，導致急性腎損傷、慢性腎臟病及末期腎 病變。目前無指引列出長期使用氫離子幫浦阻斷劑在腎功能的必要追蹤項目，但我們仍應留 意。在無明確適應症或病人症狀已獲改善後，應將氫離子幫浦阻斷劑減量、降階或停止。仍 待陸續研究釐清氫離子幫浦阻斷劑與腎病的因果關係，期能更適當調整對應共病的治療與相 關追蹤，以利人類健康。
關鍵詞：氫離子幫浦阻斷劑
(Proton pump inhibitor)
急性間質性腎炎(Acute interstitial nephritis, AIN)
急性腎損傷(Acute kidney injury, AKI)
慢性腎臟病
(Chronic kidney disease, CKD)
前言
1989 年 omeprazole 上 市， 它 是 一 前 驅 藥 物，於胃的壁細胞轉變成活化狀態，不可逆的 綁定氫 / 鉀三磷酸腺苷酶，即胃的氫離子幫浦，
而抑制胃酸分泌1。隨後多種氫離子幫浦阻斷劑 被研發出，為臨床常被處方的藥物。
依據美國食品藥品管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 許 可， 氫 離 子 幫 浦 阻 斷
劑 用 以 治 療 胃 食 道 逆 流 疾 病、 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍、 病 態 高 胃 酸 分 泌 疾 病 如 柔 林 格 症 候 群 (Zollinger-Ellison syndrome)，搭配抗生素治療 幽門桿菌，也用來預防非類固醇類消炎藥 (Non- steroid anti-inflammatory drug, NSAID) 導 致 的 消化性潰瘍及出血2。基於美國胃腸協會 (the American Gastroenterological Association, AGA) 的醫學指引，巴瑞特食道症 (Barrett’s esophagus) 病人需長期服用氫離子幫浦阻斷劑3。
聯絡人：張育霖 通訊處：台南市民生路二段22 號 11 樓內科醫局 郭綜合醫院內科部
氫離子幫浦阻斷劑徹底性改革了對胃食道 逆流疾病及消化性潰瘍的治療，減少其併發症 及住院，也改善胃酸相關疾病者的生活品質！
它也成為預防非類固醇類消炎藥導致的潰瘍與 出血及治療幽門桿菌上的黃金準則4。
近十多年，在美國5、法國6、中國7等世 界各地，氫離子幫浦阻斷劑用量大幅增長。且 相較指引建議，高劑量及延期使用者增加8。
氫離子幫浦阻斷劑在過往被認為是安全的 藥 物， 偶 有 輕 微 副 作 用 如： 頭 疼、 脹 氣、 腹 瀉、 便 秘、 噁 心 及 皮 疹 等。 但 近 年 的 研 究 顯 示：它可能增加骨折、困難梭菌感染、低血鎂 症、社區型肺炎及失智症的風險。新近研究還 發現氫離子幫浦阻斷劑與急性間質性腎炎、急 性腎損傷 (acute kidney injury, AKI) 及慢性腎臟 病 (chronic kidney disease, CKD) 有關9。
氫離子幫浦阻斷劑與腎病關聯的研究
慢性腎臟病是個快速增長的健康問題，盛 行 率 超 過 10%， 在 高 風 險 族 群 的 盛 行 率 超 過 50%10。藥物是重要的醫源性腎傷害原因之一，
藥物引起的腎毒害 (drug-induced nephrotoxicity, DIN)，包括來自社區或住院的治療，佔急性腎 損傷的 18 - 27%11。最早於 1992 年即有病例報 告指出氫離子幫浦阻斷劑與急性間質性腎炎及 急性腎損傷有關12。陸續許多研究都提出氫離 子幫浦阻斷劑與腎病有關13。
因 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 有 它 的 重 大 治 療 用
處，涉及醫學倫理，不易進行包含其適應症但 不使用此藥的大型隨機研究。且隨機型臨床研 究的取樣對象單純化，設計時往往排除年老、
複雜疾病、多重用藥的病例，可能不足以發現 真正臨床應用時會發生的副作用。相較之下，
以真實世界 (real-world) 病例為收集對象的大型 觀察型研究可提供關於氫離子幫浦阻斷劑潛在 風險的重要資訊14。
依 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Develop ment and Evaluation) 系 統 來分級證據效力，觀察型研究中世代研究與病 例對照研究的證據力遜於隨機對照研究。但若 考量文獻證據升級因素如：一、效應值很大，
二、劑量 - 效應關係，三、偏差 (bias) 或干擾因 子 (confounding factor) 對治療的效應影響低15， 當 研 究 設 計 及 分 析 得 宜 時， 可 提 升 其 證 據 效 力！觀察型研究的品質還可參考紐卡索渥太華 評分 (The Newcastle-Ottawa Scale, NOS)，如考 科藍合作組織 (Cochrane Collaboration) 即採用它 作評斷工具16。
關於氫離子幫浦阻斷劑與腎病的關聯，迄 今無大型隨機對照研究，但有多篇大型觀察型 世代研究經調整干擾因子，且研究品質達紐卡 索渥太華評分 7 分以上，其發現足以提醒我們 氫離子幫浦阻斷劑者對腎病的影響 ( 表一 )。
Lazarus 於 2016 年 發 表， 從 美 國 社 區 動 脈 粥 樣 硬 化 風 險 研 究 (Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study) 收 錄 10,482 位、 估
表一：近年探討氫離子幫浦阻斷劑者與腎病關聯的大型觀察型研究
研究 Lazarus 等17 Lazarus 等17 Xie 等18 Arora 等19 Peng 等20 Hart 等21
型態 世代研究 世代研究 世代研究 病例對照 病例對照 世代研究
年份 2016 2016 2016 2016 2016 2019
人數 10482 248751 193591 76462 7616 101795
使用氫離子幫 浦阻斷劑者較 未使用氫離子 幫浦阻斷劑者 的風險比
急性腎損傷：
1.49
慢性腎臟病：
1.35
急性腎損傷：
1.31
慢性腎臟病：
1.22
血清肌酐濃度倍 增：1.53 eGFR 下降超過 30%：1.32 末期腎病變：1.96
慢性腎臟病：
1.10
末期腎病變：
1.88
急性腎損傷：
4.35
慢性腎臟病：
1.20 研究品質
(Newcastle – Ottawa Scale)
Selection: 4 Comparability: 2 Outcome: 4
Selection: 4 Comparability: 2 Outcome: 4
Selection: 4 Comparability: 2 Outcome: 4
Selection: 4 Comparability: 2 Exposure: 4
Selection: 4 Comparability: 2 Exposure: 4
Selection: 4 Comparability: 2 Outcome: 4
算腎絲球過濾率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ≥ 60 mL/min/1.73 m2的 病 人， 追 蹤 13.9 (median) 年。 調 整 變 量 (adjustment variables) 之 分 析 發 現， 起 始 即 使 用 氫 離 子 幫 浦阻斷劑者較未使用氫離子幫浦阻斷劑者發生 急性腎損傷的風險比為 1.64 (95% 信賴區間為 1.22-2.21，p < 0.001)，研究期間曾使用氫離子 幫浦阻斷劑者較未使用氫離子幫浦阻斷劑者發 生急性腎損傷的風險比為 1.49 (95% 信賴區間 為 1.25-1.77，p < 0.001）。起始即使用氫離子幫 浦阻斷劑者較未使用氫離子幫浦阻斷劑者發生 慢性腎臟病的風險比為 1.50 (95% 信賴區間為 1.14-1.96，p = 0.003)； 研 究 期 間 曾 使 用 (time- varying ever-use analysis) 氫離子幫浦阻斷劑者較 未使用氫離子幫浦阻斷劑者發生慢性腎臟病的 風險比為 1.35 (95% 信賴區間為 1.17-1.55，p <
0.001)。
Lazarus 從老年健康系統收錄 248,751 位腎 絲 球 過 濾 率 ≥ 60 mL/min/1.73 m2的 病 人 作 研 究，追蹤 6.2 (median) 年。調整變量之分析發 現，使用氫離子幫浦阻斷劑者較未使用氫離子 幫浦阻斷劑者發生急性腎損傷的風險比為 1.31 (95% 信賴區間為 1.22-1.42，p < 0.001)。使用氫 離子幫浦阻斷劑者較未使用氫離子幫浦阻斷劑 者發生慢性腎臟病的風險比為 1.17 (95% 信賴 區間為 1.12-1.23，p < 0.001)；研究期間曾使用 氫離子幫浦阻斷劑者較未使用氫離子幫浦阻斷 劑者發生慢性腎臟病的風險比為 1.22 (95% 信 賴區間為 1.19-1.25，p < 0.001)。每日服用 2 次 氫離子幫浦阻斷劑者發生慢性腎臟病調整風險 比 (adjusted risk ratio) 為 1.46 (95% 信賴區間為 1.28-1.67) 較每日服用 1 次氫離子幫浦阻斷劑者 調整風險比為 1.15 (95% 信賴區間為 1.09-1.21) 高。
與 使 用 組 織 胺 第 二 型 受 體 阻 斷 劑 比 較，
使用氫離子幫浦阻斷劑者在 ARIC 組發生慢性 腎臟病的調整風險比為 1.39 (95% 信賴區間為 1.01-1.91，p < 0.001)；在老年健康系統組發生 慢性腎臟病的調整風險比為 1.29 (95% 信賴區間 為 1.19-1.40，p < 0.001)。
使用組織胺第二型受體阻斷劑較未使用組
織胺第二型受體阻斷劑無較高慢性腎臟病風 險：在 ARIC 組的調整風險比為 1.15 (95% 信賴 區間為 0.98-1.36，p = 0.10)；在老年健康系統 組的調整風險比為 0.93 (95% 信賴區間為 0.88- 0.99，p = 0.03)17。
Xie 於 2016 年發表，從美國退伍軍人部國 家資料庫 (Department of Veterans Affairs national databases)， 追 蹤 5 年， 比 較 173,321 位 新 使 用 氫離子幫浦阻斷劑者與 20,170 位新使用組織胺 第二型受體阻斷劑在腎的影響。氫離子幫浦阻 斷劑組相較織胺 H2 拮抗劑組發生估算腎絲球過 濾率 <60 ml/min per 1.73 m2增加風險比為 1.22 (95% 信賴區間為 1.18-1.26) 及慢性腎臟病增加 風險比為 1.28 (95% 信賴區間為 1.23-1.34)。
使用氫離子幫浦阻斷劑治療的病人明顯增 加血清肌酐濃度倍增的風險為 1.53 (95% 信賴區 間為 1.42-1.65)，eGFR 下降超過 30% 的風險為 1.32 (95% 信賴區間為 1.28-1.37) 及末期腎病變 的風險為 1.96 (95% 信賴區間為 1.21-3.18)。研 究還發現氫離子幫浦阻斷劑使用時程 (duration) 與腎病發展有分級相關。上述結果顯示使用氫 離子幫浦阻斷劑增加慢性腎臟病事件、慢性腎 臟病發展與末期腎病變的風險18。
Arora 於 2016 年發表，從美國紐約州北退 伍軍人健康照顧網絡資料系統 (Veterans Affairs Health Care Upstate New York (VISN2) network data system)， 分 析 2001 年 4 月 至 2008 年 4 月 99,269 位病例。初始無慢性腎臟病的 76,462 位 病人中，終有 19,311 位罹患慢性腎臟病，罹病 者中有 24.4% 使用氫離子幫浦阻斷劑。99,269 位病人在最後有 11,758 位死亡，分析發現使用 氫離子幫浦阻斷劑的病人較無使用氫離子幫浦 阻斷劑的病人有較高風險罹患慢性腎臟病 ( 風 險比為 1.10，95% 信賴區間為 1.05-1.16) 及死亡 ( 風險比為 1.76，95% 信賴區間為 1.67-1.84)19。 Peng 於 2016 年 發 表， 從 台 灣 國 家 健 康 保 險研究資料庫 (Taiwan National Health Insurance Research Database, NHIRD)， 分 析 2006 年 至 2011 年 3,808 位腎病患者且新診斷末期腎病變 者與 3,808 位對照組 ( 腎病但非末期腎病變者 ) 間，氫離子幫浦阻斷劑與末期腎病變的風險關
聯。 在 腎 病 患 者， 使 用 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 者 有明顯高風險發生末期腎病變 ( 調整風險比為 1.88，95% 信賴區間為 1.71-2.06)20。
Hart 於 2019 年發表，從西紐約健康維持組 織 (Health Maintenance Organization, HMO)，分 析 1993 年至 2008 年間的資料。分在急性腎損 傷隊列的 93,335 位病人中，16,593 位使用氫離 子幫浦阻斷劑，其急性腎損傷發生率明顯高於 未使用氫離子幫浦阻斷劑者 ( 每千人年 36.4 比 3.54 人，p < 0.0001)，使用氫離子幫浦阻斷劑者 發生急性腎損傷的經調整風險比為 4.35 (95% 信 賴區間為 3.14-6.04，p < 0.0001)。分在慢性腎臟 病隊列的 84,600 位病人中，14,514 位使用氫離 子幫浦阻斷劑，其慢性腎臟病發生率明顯高於 未使用氫離子幫浦阻斷劑者 ( 每千人年 34.3 比 8.75 人，p < 0.0001)，使用氫離子幫浦阻斷劑者 發生慢性腎臟病的經調整風險比為 1.20 (95% 信 賴區間為 1.12-1.28，p < 0.0001)21。
Karn 於 2017 年跨 5 個研究含 53 萬多位病 人的整合分析 (meta-Analysis) 發現：相較無氫 離子幫浦阻斷劑者，使用氫離子幫浦阻斷劑者 發生慢性腎臟病及末期腎病變的風險比為 1.33 (95% 信賴區間為 1.18-1.51)。使用組織胺第二型 受體阻斷劑者與慢性腎臟病的發生無關 ( 風險比 為 1.02，95% 信賴區間為 0.83-1.25, p<0.001)。
相較使用組織胺第二型受體阻斷劑者，使用氫 離子幫浦阻斷劑者發生慢性腎臟病的風險比為 1.29 (95% 信賴區間為 1.22-1.36)22。
N o c h a i w o n g 回 顧 2 0 1 6 年 1 0 月 3 1 日 前 110 篇研究氫離子幫浦阻斷劑者與腎病關聯的 全 文， 篩 選 出 9 篇 觀 察 研 究 ( 含 11 個 世 代 研 究 )，於 2018 年發表其整合分析：
一、急性間質性腎病
相較未使用氫離子幫浦阻斷劑者，使用氫 離子幫浦阻斷劑者明顯增加急性間質性腎病風 險 比 為 3.61 (95% 信 賴 區 間 為 2.37-5.51，p <
0.001)。
二、急性腎損傷
相 較 未 使 用 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 者， 使 用
氫離子幫浦阻斷劑者明顯增加急性腎損傷風 險 比 為 1.44 (95% 信 賴 區 間 為 1.08-1.91，p <
0.013)。相較使用組織胺第二型受體阻斷劑者，
使用氫離子幫浦阻斷劑者亦明顯增加急性腎損 傷風險比為 1.32 (95% 信賴區間為 1.17-1.51，p
< 0.001)。
三、慢性腎臟病
相較未使用氫離子幫浦阻斷劑者，使用氫 離子幫浦阻斷劑者發生慢性腎臟病風險比為 1.36 (95% 信賴區間為 1.07-1.72，p = 0.012)。相 較使用組織胺第二型受體阻斷劑，使用氫離子 幫浦阻斷劑者發生慢性腎臟病也有較高風險比 為 1.28 (95% 信賴區間為 1.24-1.33，p < 0.001)。
但在次族群包括參與病人多於 10,000 人者及年 齡大於 62 歲者，氫離子幫浦阻斷劑的使用與慢 性腎臟病風險無關。
四、末期腎病變
相較未使用氫離子幫浦阻斷劑者，使用氫 離子幫浦阻斷劑者有較高風險發生末期腎病變 風險比為 1.42 (95% 信賴區間為 1.28-1.58，p <
0.001)。
須注意的是：使用氫離子幫浦阻斷劑與否 對於急性腎損傷及慢性腎臟病的分析，其異質 性程度為中至高度。以 GRADE 系統評估證據 強度 (strength of evidence (SOE)) 基於研究限制 及仍具干擾因子等原因，在急性腎損傷及慢性 腎臟病的證據強度是低度，在急性間質性腎病 及末期腎病變的證據強度是不足。Nochaiwong 的研究指出氫離子幫浦阻斷劑可能增加腎病風 險，尤其對於急性腎損傷及慢性腎臟病。但他 也提到這些研究結果受收錄研究品質未臻完善 且具異質性而影響其效力9。
Derk 於 2017 年 的 回 溯 分 析 2007 至 2010 年北歐健康照護資料庫，排除估算腎絲球過濾 率 <15 mL/min/1.73 m2者，對約 10 萬名新使用 氫離子幫浦阻斷劑及約 9 千 5 百名新使用組織 胺第二型受體阻斷劑病人追蹤其腎功能約 2.7 年。發現使用氫離子幫浦阻斷劑者較使用組織 胺第二型受體阻斷劑者在肌酐 (creatinine) 值升
至兩倍的風險比為 1.26 (95% 信賴區間為 1.05- 1.51)；估算腎絲球過濾率降 30% 以上的風險比 為 1.26 (95% 信賴區間為 1.16-1.36)。使用氫離 子幫浦阻斷劑者發展至末期腎病變的風險比為 2.40 (95% 信賴區間為 0.76-7.58)；急性腎損傷的 風險比為 1.30 (95% 信賴區間為 1.00-1.69)。累 積氫離子幫浦阻斷劑使用與慢性腎臟病發展呈 等差相關 (graded association)23。
Rodríguez-Poncelasm 於 2018 年 發 表 的 回 溯 世 代 研 究， 分 析 2005 至 2012 年 間 西 班 牙 46,541 位病人，發現標準劑量氫離子幫浦阻斷 劑者比無使用氫離子幫浦阻斷劑者有較高風險 發生慢性腎臟病 ( 風險比約為 1.4)，高至兩倍劑 量氫離子幫浦阻斷劑者發生慢性腎臟病風險比 為 1.92 (95% 信賴區間為 1.00-6.19)。使用氫離 子幫浦阻斷劑三至六個月發生慢性腎臟病的風 險比為 1.78 (95% 信賴區間為 1.39-2.25)，使用 氫離子幫浦阻斷劑多於六個月發生慢性腎臟病 的風險比為 1.30 (95% 信賴區間為 1.07-1.72)。
研究顯示使用氫離子幫浦阻斷劑對發生慢性腎 臟病的風險隨使用高劑量或多於三個月而增 加24。
科 學 界 判 斷 事 物 間 因 果 關 係 的 依 據 之 一 是 希 爾 準 則 (Hill Criteria)。Vaezi 於 2017 年發 表，以希爾準則的 9 項標準評估長期使用氫離 子幫浦阻斷劑與一些被報告的副作用間的因果 關係：長期使用氫離子幫浦阻斷劑與對急性間 質性腎炎的關聯，有微弱強度 (strength)，有時
序性 (temporality) 及實驗性 (experiment)，但無 一致性 (consistency)、特異性 (specificity)、生物 梯度 (biological gradient)、合理性 (plausibility) 及類比性 (analogy)，在連貫性 (coherence) 不可 考。長期使用氫離子幫浦阻斷劑與對腎衰竭的 關聯，有微弱強度，有時序性，但無一致性、
特 異 性、 生 物 梯 度、 合 理 性、 實 驗 性 及 類 比 性，在連貫性不可考。Vaezi 認為觀察型研究 不論如何精心設計，仍存在著系統性偏差及攪 亂因子。貿然依據這些資料作因果判定會有迷 失25。
氫離子幫浦阻斷劑可能導致腎病的 機轉
一、急性間質性腎炎
氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 造 成 急 性 間 質 性 腎 炎 的 確 切 機 轉 仍 未 明， 與 病 人 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑使用劑量及時程無關26，可能牽涉多種機轉 ( 圖 一 )， 包 括 藥 物 及 其 代 謝 物 的 直 接 毒 性、
免疫反應等。氫離子幫浦阻斷劑會調變免疫系 統：( 一 ) 升高胞內體 pH 值而抑制胞噬作用的 抗原呈現；( 二 ) 影響白血球從血管移至發炎處 及使嗜中性球移動附著於內皮細胞；( 三 ) 升高 溶小體 pH 值而降低胞內黏連分子的表現27。在 omeprazole 造成急性間質性腎炎的病理組織中 可見到輔助性 T 細胞 17(Th17) 引導的發炎28。
急性間質性腎炎可導致急性腎損傷29，急 性間質性腎炎多可在移除傷害因子後復原，但
圖一：氫離子幫浦阻斷劑可能導致腎病的機轉。
氫離子幫浦 阻 斷 劑
急性間質性腎炎
慢性腎臟病
末期腎病變 低血鎂症
內皮細胞受損
藥物及其代謝物的直接毒性 調變免疫系統
反覆AIN加速腎間質的纖維化
活化NFkB 分泌趨化激素 損害溶小體功能而破壞蛋白質穩態
增加超氧陰離子，減少一氧化氮 減少細胞增生
分泌介白素8
急性腎損傷
Geevasinga 追蹤氫離子幫浦阻斷劑引起的 28 位 急性間質性腎炎病人，發現在移除氫離子幫浦 阻斷劑後 3 至 6 個月，雖腎功能進步但估算腎 絲球過濾率大多仍低於原始值30。氫離子幫浦 阻斷劑與反覆急性間質性腎炎加速腎間質的纖 維化，導致慢性腎臟病9。
二、低血鎂症
氫離子幫浦阻斷劑的使用與低血鎂症的發 生有關31。
Tin 從 動 脈 粥 狀 硬 化 風 險 之 社 區 研 究 的 13,226 位年齡 45-65 歲參與者的追蹤資料發現低 血鎂症 (< 0.7 mmol/l) 與慢性腎臟病及末期腎病 變的發生明顯相關32。
培養於低鎂環境的內皮細胞很快活化核因 子活化 B 細胞輕鏈增強子 (NFkB)，NFkB 的活 化變動生物激素網絡，分泌趨化激素 (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted, RANTES)、介白素 8 (interleukin 8) 及血小板衍 生生長因子 (platelet derived growth factor) 而導 致動脈粥樣硬化，造成內皮細胞失能33。
三、內皮細胞受損
內皮細胞長期接觸 esomeprazole 會：( 一 ) 損害溶小體功能而破壞蛋白質穩態 (proteosta- sis)；( 二 ) 損害內皮細胞功能，增加超氧陰離子 (superoxide anion)，減少一氧化氮 (nitric oxide, NO)；( 三 ) 減少細胞增生，加速內皮老化。血 管老化可能是氫離子幫浦阻斷劑增加心血管疾 病、腎衰竭及失智風險的機轉之一34。
對策
氫離子幫浦阻斷劑的啟用多符合適應症，
但因少有指引明確限定療程，故常在適應症已 消除後仍被延用35。當氫離子幫浦阻斷劑被合 宜使用時，其效益勝過風險。但當氫離子幫浦 阻斷劑被不當使用時，其效益有限或不再，甚 至造成副作用。
使用氫離子幫浦阻斷劑的適應症可依據台 灣 健 保、 美 國 衛 生 藥 物 管 理 局 及 美 國 胃 腸 學 會等指引。如何適當的減量或停止氫離子幫浦
阻斷劑使用，目前指引不多，可參考 2017 年 加 拿 大 Farrell 等 提 出 的 臨 床 應 用 指 引， 依 病 人個別病史及病情調整治療。對於胃食道逆流 疾 病 或 食 道 炎 未 達 等 級 C 及 D 的 病 人， 在 連 續使用氫離子幫浦阻斷劑超過 4 周者，可減藥 (deprescribing) 治 療。 減 藥 方 式 包 括： 一、 停 藥 (stopping)； 二、 降 階 (stepping down) 轉 成 組織胺第二型受體阻斷劑；三、減量 (reducing dose) 包括間歇 (Intermittent use) 及依需求調劑 量 (“on-demand” dosing) 等。這期間亦衛教病人 需配合非藥物的生活調整，如：減少誘發物及 刺激食物、減重、避免於就寢前 2 至 3 小時內 進食等。於調藥 4 週後、12 週後，依氫離子幫 浦阻斷劑對病人的適應症、效用 ( 是否氫離子幫 浦阻斷劑對病人症狀的控制為其它藥難以取代 ) 及可能的危害之間取平衡點，評估應繼續、降 量或停藥36。
使 用 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 者 常 具 共 病 (comorbidities) 如 高 血 壓、 糖 尿 病、 心 血 管 疾 病， 也 常 併 用 其 它 藥 物， 從 觀 察 及 回 溯 型 研 究 往 往 無 法 完 全 排 除 擾 亂 變 異 (confounding variables) 及偏差4。依多篇研究發現，氫離子幫 浦阻斷劑被使用於年老、多重共病及多樣用藥 的病人時，各種腎病的風險皆提升9。所以我們 應持續研究氫離子幫浦阻斷劑與腎病間的明確 機轉、共病的影響、其他藥物的干擾等，秉持 證據醫學精神，凝聚共識，指引我們在各種共 病病人於多高劑量及多久療程需監測腎功能。
結論
氫離子幫浦阻斷劑在治療胃酸相關疾病是 不可或缺的藥物。氫離子幫浦阻斷劑被正確使 用時，其治療效益勝過風險。但當氫離子幫浦 阻 斷 劑 被 不 當 使 用 時， 其 提 升 的 風 險 應 受 注 意！
許多研究提醒我們長期使用氫離子幫浦阻 斷 劑 會 引 發 腎 病， 但 因 大 多 為 回 溯 及 觀 察 研 究，難免受固有偏誤及干擾因子的影響，證據 力等級多為低或很低，尚不能就此確定因果關 係。期待未來經更多研究釐清氫離子幫浦阻斷 劑引發腎病的確切關聯，對應病人身體狀態、
考量共病，能掌握氫離子幫浦阻斷劑的功效，
精準調整治療及追蹤腎功能，以利人類健康。
參考文獻
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